– Miért épp orvosjogász lett, miért épp ezt a határterületet választotta? – Mikor az orvosi egyetemre jártam, úgy gondoltam, hogy igazságügyi orvostannal fogok majd foglalkozni, az sosem jutott komolyan eszembe, hogy belgyógyász vagy neurológus leszek. Akkoriban még kuriózum volt második diplomát szerezni, annyira el is csodálkoztak az ELTE Jogi Karán a felvételi kérelmemen 1988-ban, hogy felvételi nélkül felvettek, ráadásul nappali tagozatra. Ezután Amerikában és Bécsben is tanultam egy-egy félévet. Amerikában a Saint Louis Universityre jártam, amelyik az egészségügyi jogi képzést nyújtó egyetek közül akkoriban a legjobb volt. Nagyon megragadott az a gondolkodásmód, amivel ott találkoztam. Bécsben is hallgathattam olyan előadókat, akik már akkor is meghatározó szakemberek voltak az egészségügyi jog területén. Törekedtem arra, hogy képzett, művelt egészségügyi jogász legyek, a PhD dolgozatomat is jogi témából – az egészségügyi szolgáltatók ellen indított kártérítési eljárások tendenciáiból – írtam. A hosszú jogi képzés ellenére azonban az igazságügyi orvostanhoz mindig hű maradtam, sőt mostanában az egészségbiztosítási orvostan érdekel, hihetetlen fontos és érdekes területnek tartom a munkaképesség csökkenéssel kapcsolatos szakértői kérdéseket. – Amikor elkezdte a pályáját, belépett erre a területre, milyen tapasztalatai születtek? – Az egészségügyi jog területén bekövetkezett változásokat azzal a példával szoktam érzékeltetni, hogy akkoriban lefénymásoltam az összes egészségügyi jogszabályt, lefűztem egy dossziéba és beletettem a táskámba, s vittem magammal mindenhova, hogyha valakinek kérdése van, pontosan tudjak rá válaszolni. Ha ezt most akarnám megtenni, egy gurulós bőröndöt húznék mindig magam után …. Akkoriban publikációk sem igen voltak – ez a terület a jogászokat nem érdekelte, az orvosokban pedig rendkívül erős volt az elutasítás általában a joggal, illetve a jogászokkal szemben. Nekem ezért óriási előnyt jelentett, hogy a jogi kérdésekben az igazságügyi orvostani hátterem miatt az orvoskollégák jobban elfogadtak. Mára a joggal szembeni elutasítás úgy érzem, megváltozott, sokat enyhült. – Megváltozott? – Bizonyos fokú szemléletváltozás tapasztalható. Az orvostársadalom sokkal elfogadóbb a jog iránt. Nem gondolják már fölösleges tehernek vagy visszatartó erőnek, mert úgy érzik, az ő védelmüket is szolgálja. – Mennyire ismerik egyáltalán? – Dr. Kovács József bioetikus szokta nagyon találóan mondani, hogy úgy vannak az orvosok a joggal, mint a tinédzserek a szexszel: egymást kérdezgetik róla. Az orvoslás terén önálló jogi képzés nincs, az igazságügyi orvostan keretén belül oktatjuk a jogot, most már egyre nagyobb súllyal. Az igazságügyi orvostan tankönyvnek a fele jogi témájú, s az órák fele is az. De például az a generáció, akikből a jelenlegi orvosi vezető réteg kialakult, még alig kapott képzést ezen a téren. – Amikor az új egészségügyi törvény előmunkálatai zajlottak, részt vett ebben a műhelymunkában? – Kapócs Gábor vezette a törvény előkészítését, ez igen tanulságos időszak volt számomra. Néhány kollégámmal akkor az EU Phare programjának keretében dolgozunk, az uniós egészségügyi jogharmonizáció előkészítése volt a feladat, ehhez kapcsolódóan vehettünk részt a törvény előkészítésében. Ott lehettem minden egyeztetésen, ezeken rengeteget tanultam. Ilyen részletekbe menő egyeztetést, ami akkor a szakmák között zajlott, azóta sem láttam, nem éltem át, akkor ez a szellemiség igazán új volt – és ma is nagyon nagy szükség lenne rá. – Azt mondják, hogy ez az egészségügyi törvény „jogi implantátum”. – Sok szempontból olyan megoldásokat hozott, amelyek idegenek a gondolkodásunktól. Tipikus amerikai megoldás a kezelés visszautasítása esetén megkövetelt bírósági eljárás a betegágynál. Ha például kómában fekszik a beteg, és a hozzátartozó úgy dönt, hogy ne lélegeztessék tovább, arról bíróságnak kellene döntést hoznia, méghozzá úgy, hogy kórház indítja a bírósági eljárást. Ez 13 éve benne van a jogszabályban, és nyilván minden nap születnek ilyen döntések – ha másként nem, hát úgy, hogy a kórház nem tesz eleget a hozzátartozók kérésének -, ám sosem indul bírósági eljárás. – Megszületett ez a rendkívül összetett és nagyon komoly, úttörő jellegű új egészségügyi törvény, amiről egyesek úgy vélik, hogy nem ment át a köztudatba… – Szerintem a betegjogok terén azért jelentős előrelépés történt. Szemmel láthatóan jobb lett például az orvosok tájékoztatási gyakorlata. Ebben persze az is közrejátszik, hogy nagyon sok pert vesztettek el szolgáltatók amiatt, hogy nem tájékoztatták megfelelően a beteget. Meggyőződésem egyébként, hogy egy jogszabály csak akkor találja meg az utat, akkor fogják alkalmazni, ha nagyjából azt írja le, amit az emberek amúgy is csinálnak, vagy legalábbis nagyfokú egyetértés van abban, hogy úgy kellene csinálni, ahogy a jogszabály előírja. Rákényszeríteni az orvostársadalomra semmit nem lehet –szerintem ez az elmúlt húsz év legegyértelműbb egészségpolitikai tanulsága. Erre rengeteg példát lehetne hozni, például az előbb említett életfenntartó kezelés visszautasítására vonatkozó szabályozást, vagy az indikáción túli gyógyszerrendelés rendkívül bürokratikus szabályozását, amit egyszerűen figyelmen kívül hagynak legtöbben, akik indikáción kívül rendelnek gyógyszert, hiszen nem tehetnek mást, a szabályozást nem lehet betartani. Vagy, hogy a betegek oldalán betartandó jogszabályokat említsük, előzetes jognyilatkozatot szinte senki nem tesz. – Ez az úgynevezett élő végrendelet, amit előre kell megírni? – Igen, ez egy lehetőség arra, hogy valaki még cselekvőképes állapotában visszautasítsa az életfenntartó kezelések alkalmazását arra az esetre, ha később elveszti a cselekvőképességét, és már nem tud döntést hozni. De ilyet szinte senki nem ír Magyarországon. Épp a napokban olvastam, hogy Németországban két millió ilyen nyilatkozatot tettek jogi szabályozás nélkül is, ott csak most született meg a szabályozás erre vonatkozóan. A magyar ember egyébként végrendeletet sem ír, miért gondoljuk, hogy épp élő végrendeletet írna? Sokan azt hiszik például, hogy, hogy az élettársi kapcsolat az kvázi házastársi viszony a különneműek között, pedig a hatályos jog szerint nem az, az élettárs például a törvényes öröklés rendje szerint – vagyis ha nincs végrendelet – nem örököl. Rengetegen élnek élettársi kapcsolatban, mégsem írnak végrendeletet – az élő végrendeletnek ilyen gondolkodásmód mellett szerintem nem nagyon van talaja. – A tájékozott beleegyezés fogalmát elfogadják a hallgatók? Nem egységes a tájékoztatáshoz való viszonyulás sem? + – Ebben óriásiak a kulturális különbségek. Angolul és németül is tanítunk a Semmelweis Egyetemen, az angol évfolyam nagyon vegyes, az indiaitól a Srí Lankai-ig mindenféle náció található közöttük, sok izraeli, skandináv hallgató is van. De a németek homogén közeget alkotnak. Én szoktam tartani az előadást a tájékozott beleegyezésről – a német hallgatók udvariasan unatkoznak, nem nagyon értik, mit kell erről annyit beszélni, mi ebben az erkölcsi probléma? „El kell mondani ezt meg ezt, és majd a beteg eldönti.” A magyar hallgatók viszont tele vannak ellenérvvel: „Nincs idő, minek elmondani, úgysem érti a beteg”. A görög hallgatók hozzánk hasonlóan sokkal kevésbé fogadják el - úgy tűnik, a déli államokban jobban él még a tekintélyelvű társadalom. – Szemléletváltozásra volna szükség? – Azt gondolom, hogy sok minden nagyon erősen rögzül a pályaszocializáció során – a jogalkotónak tudomásul kell vennie, hogy a szemlélet nem fog megváltozni egyik napról a másikra, csak azért, mert megjelenik a Magyar Közlönyben egy új egészségügyi jogszabály. Nyilvánvalóan lassú folyamat oda eljutni például, hogy az elfogadott terápiás alternatívákat a betegnek el kell mondani, akkor is, ha az adott intézményben az valamilyen okból nem hozzáférhető. Ha a beteg nincs tisztában a lehetőségeivel, döntést sem tud hozni, ráadásul egy komoly betegség esetén óriási a tét, amikor eldől, hogy milyen kezelési formát alkalmaznak. A családban előfordult betegséggel kapcsolatban mi is voltunk már olyan helyzetben, hogy a kezelőorvos nem tájékoztatott arról a lehetőségről, ami végül – utólag visszatekintve – a legjobbnak bizonyult. Nálunk mindenki orvos a családban, szerencsére tájékoztatás nélkül is megtaláltuk a megfelelő terápiát és a megfelelő orvost hozzá, de egy egészségügyben járatlan beteg ilyenkor nagyon nehéz helyzetbe kerül. – Sokféle tévhit él a jogi szabályozás terén is? – Igen. Az adatvédelmi szabályoktól kezdve addig, hogy mit hogyan kell dokumentálni, hogy a beteg mit utasíthat vissza és mit nem, hogy ki cselekvőképes, ki nem – ezekkel a homályos fogalmakkal kapcsolatban roppant nehezen tájékozódnak a kollégák. Sokszor elcsodálkozom, hogy sokan a finanszírozási szabályokkal sincsenek tisztában. Igaz azonban, hogy az egészségügyi joganyag rendkívül bonyolulttá vált. Sokszor kellene röviden, tömören összefoglalnom például, hogy mi van akkor, ha a beteg korlátozottan cselekvőképes – honnan lehet ezt egyáltalán megtudni, ki egyezik bele a beavatkozásba ilyenkor, mi van akkor, ha a beleegyezésre jogosult nincs jelen, vagy nem egyezik bele – lehetetlen tömören összefoglalni, mert tele van a főszabály alóli kivételekkel. Egy olyan kollegának, akinek elsősorban értelemszerűen a szakmához kell értenie, és nem a joghoz, egy ilyen típusú helyzetnek a megoldása nagyon nehéz. Ráadásul a gyakorló orvosok a munkájukhoz sajnos a legritkább esetben tudnak jogi segítséget igénybe venni. – És a dokumentálás? Hiszen egy-egy kétes ügynél ezen múlik a döntés. – Kártérítési perekben, büntető eljárásokban gyakran látjuk, hogy a szakember ugyan nagyon szépen ellát egy beteget, igyekszik mindent megtenni, amit lehet, csak éppen elmulasztja megfelelően dokumentálni a történteket, és emiatt a későbbikben nehezen, vagy egyáltalán nem tudja magát kimenteni a felelősség alól. És az ellenkezőjét is látjuk: egy-egy esetben az ember érzi, hogy korántsem történt meg minden az ellátás terén. Ám a dokumentáció tökéletes, és így nincs fogás … – Hogyan védhetik meg magukat az orvosok? – Számos módja lenne annak, hogy a kórházak és az orvosok ügyesebben védjék meg magukat, mint ahogy mostanában teszik. A dokumentáció pontosabb vezetése alapvető jelentőségű – persze minden orvos nagyon leterhelt, örül, hogy meg tudja tenni a betegeivel, amit elvárnak tőle, az már nem fér bele, vagy csak nehezen, hogy mindent részletesen leírjon, informatív műtéti leírást készítsen például. Pedig egy jogi eljárásban az igazságügyi orvosszakértő és a bíró is a dokumentációból tud csak kiindulni. Mostanában sajnos nagyon „divatos” büntetőeljárást indítani az orvos ellen. Nagyon gyakran követik el azt a hibát ilyen esetben a kollégák, hogy jogi képviselő nélkül jelennek meg a rendőrségen, mert az első lépést nem kihallgatásnak hívják, hanem csak tanúmeghallgatásnak, és különben is az eljárás ismeretlen tettes ellen folyik, nem ellene. Aztán persze a rendőrségen olyan dolgokat mond szakember segítsége nélkül, amiből azután nagyon nehéz kikeveredni, és mire felocsúdik a meglepetésből, már vádemelési javaslattal az ügyészségen van az ügye, ami persze már nem ismeretlen tettes ellen folyik, hanem ő a gyanúsított. Gyakran látjuk szomorúan azt is, hogy kártérítési perekben a betegek oldalán felkészültebb csapat – ügyvédek, szakértők – tevékenykedik, mint a másik oldalon. Ezt persze nem lehet általánosítani, számos kórháznak kiváló a jogi képviselete – de nagyon szomorú nézni, ha egy olyan nagy összegű kártérítési ügyet veszt el a kórház, amit nem kellene. A kórházak még nem jöttek rá arra, hogy megérné képzett egészségügyi jogász és igazságügyi orvosszakértő csapattal dolgoztatni, és valóban felvenni a kesztyűt, alakítani a bírói gyakorlatot, nem elveszteni azokat a pereket, amiket nem kellene. Egy-egy kórház egyedül ezt nyilván nem tudja megtenni, de több kórház összefogva már igen. – Milyen tipikus ügyek vannak most? – A kártérítésben sajátos tendenciák látszanak. Nagyon magas kártérítési összegeket kérnek a betegek, és ezeket rendszerint meg is ítélik a bíróságok. Ha egyetlen beteg maradandó egészségkárosodása miatt havi sok százezer forintos járadék megfizetésére kötelezik a kórházat, akkor ez nagyon igazságtalannak tűnik a kórház számára. 550 forint a fejenkénti nyersanyagnorma a napi étkezésre, hogyan tudna kifizetni havi 800 ezer forintot kártérítésben egyetlen betegre? - kérdezi a kórház gazdasági vezetője. Sajátos, sajnos gyakran előforduló kártérítési szituáció, amikor például nem veszik észre időben, hogy valakinek daganatos betegsége van, pedig észre lehetett volna venni. És akkor a tipikus lehetetlen kártérítési kérdésfelvetést kell megválaszolni, hogy „mi lett volna, ha”? – Pedig a „volna, volna”, nem létező kategória… Mondhatni kifejezetten ellenjavallt ez a gondolkodásmód, mert ez az egyenes út a depresszió felé… – Régebben az onkológusok például sose jártak bíróságra, mert az onkológiai betegség természete olyan, amilyen: vagy meggyógyul, vagy nem. Most azonban egyre több az onkológiai betegséggel kapcsolatos kártérítési ügy, a népességszintű szűrés miatt pedig nem nehéz előre jelezni, hogy növekedni fog a mammográfiával kapcsolatos eljárások száma. A kártérítési jognak ez nagy dilemmája, és jelenleg jobbára úgy oldódik meg, hogy a jelentős bizonytalansági tényezőt – vagyis, hogy korábbi diagnózis esetén sem biztos, hogy a beteg meggyógyult volna, csupán a gyógyulás esélye volna statisztikailag magasabb – a szolgáltató kárára értékelik, tehát a beteg jár jól. Ezen a területen például lehet, hogy szemléletváltásra, differenciáltabb megközelítésre lenne szükség. – Többször hallani, hogy az onkológiai ellátás milyen magas szintű hazánkban. Abban a szakaszban, amikor még van remény… – Amennyire én rálátok erre, ez így van, szinte ugyanazokat az innovatív készítményeket alkalmazzák itthon is, mint amit például Ausztriában adnának. De ennek nyilvánvalónak az egészségügy más területei és betegei fizetik meg az árát – hiszen nálunk összességében sokkal kevesebb pénz jut egészségügyre, mint Ausztriában. Ilyen terület például az én tapasztalataim szerint a krónikus ellátás. Sokat járok krónikus osztályra a gondnokság alá helyezési ügyek kapcsán – gyakran szörnyű állapotokkal találkozom. Ha a beteg nem tud enni, nincs, aki megetesse, egyszer van naponta pelenkázás….Persze az ott dolgozók is tele vannak jogos panasszal: az az ápolónő, aki igen-igen nagy lelki megterhelés mellett minimálbér körüli fizetésért dolgozik ott, egyedül van ötven-hatvan önellátásra képtelen beteggel, nem elégedett a helyzetével, ami nyilván a légkörön is érződik, rányomja a bélyegét az ellátásra. – Talán azért is nem fél annyira az életfenntartó kezelésektől a magyar beteg, mert el sem jut odáig. – A szegény országokban inkább attól félnek az emberek, hogy nem kapják meg a megfelelő ellátást és nem feltétlenül attól, hogy száz napig kínozzák majd az intenzív osztályon. Azt látom, hogy a haldokló betegek ellátása tipikusan olyan terület, ahol spórolunk, hogy legalább elfogadható ellátást tudjunk nyújtani másban. Ám a járulékfizetés rendbetételéhez érdemben senki nem mert még hozzányúlni, történt ugyan némi előrelépés a jogviszony ellenőrzés bevezetésével, de ez csak a felszín. – Miért, hogyan lehetne hozzányúlni ehhez? – Nekem nem területem az egészségpolitika, de a járulékfizetési morál javítása nélkül érdemi reformokat elérni szinte lehetetlennek tűnik. És nagyon gyakran látjuk sajnos, hogy az a beteg követeli a leghevesebben, hogy mi minden jár neki, aki soha nem fizetett járulékot, vagy ha igen, messze nem a valós jövedelme után. Lassan talán azon is el kell majd gondolkodni, hogy fenntartható-e, hogy mindenki ugyanazt az ellátást kapja. Amennyire én erre rálátok, sok ország, Ausztria, Németország túllépett ezen, és ma már természetes a kiegészítő biztosítások rendszere, amelyek legálisan teszik lehetővé a magasabb színvonalú ellátás igénybevételét. Magyarországon a magán-ellátórendszer is számos anomáliával küzd - járóbeteg-ellátásra kialakult a magánszféra, de fekvőbeteg-ellátásra csak nagyon korlátozottan. Ha valakinek valóban súlyos betegsége van, nem nagyon tud a közfinanszírozott ellátás helyett a magán-ellátórendszerbe menni, hiába szeretne. – Még akkor sem, ha van pénze… – Egy pancreas-tumor ellátásához be kell menni a sebészeti klinikára, hiszen ott van szakmai szempontból kiemelkedő, európai színvonalú ellátás – de lehet, hogy nem lehet becsukni a férfi-női közös mellékhelyiség ajtaját, mert megint lelopták a kilincset róla. – Kik maradtak az ellátásban egyáltalán? – Épp az én korosztályom esik ki, tehát a negyvenesek, akiknek épp most kellene vinni a derékhadat, meghatározni a tendenciákat, tanítani a fiatalokat. És nemcsak azért esnek ki, mert külföldre mennek, bár valóban sokan találják meg a számításukat külföldön. Belföldön is nagyon sokan dolgoznak a gyógyszergyáraknál, főleg a nők, hiszen sokkal magasabb a fizetés, és nem kell ügyelni, sokkal kisebb a stressz. Amennyire tudom, az én egyetemi csoportomból ma már csak egyetlen csoporttársam dolgozik a közfinanszírozott ellátásban, ő pszichiáter, elég gyakran megfordulok az osztályán, hihetetlenül nehéz körülmények között dolgoznak. Nemrég volt évfolyam találkozónk – kevesen voltunk ott, de aki ott volt, mindenki a munkájáról beszélve csak sorolta a nehézségeket. Én úgy látom, az orvosok most jóval nehezebb körülmények között dolgoznak, mint harminc évvel ezelőtt mondjuk az én orvos szüleim. Akkoriban például az ápolás nem volt akkora probléma, mint most, ráadásul mostanában a középfokú ápolóképzés megszüntetése még tovább rontott a helyzeten. Egy egyetemet végzett ápoló egészen másként áll a dolgokhoz, holott az ápolásnak nagyon fontos eleme a pelenkázás, fürdetés, hajmosás, körömvágás is. Amíg volt középfokú ápolóképzés, kijöttek az ápolónők tizennyolc évesen az iskolából, és legalább addig, amíg nem szültek, maradtak az egészségügyben. Most meg kijönnek huszonhárom évesen, és diplomás ápolóként nem biztos, hogy az ápolásnak ezt a klasszikus részét akarják végezni. – De hát akkor ki csinálja? - Kevesen. Az új egészségügyi kormányzat, Szócska Miklós egyik első intézkedése az új minimumfeltétel jogszabály visszavonása volt, hiszen a jelenlegi helyzetben teljesíthetetlen. A minimumfeltételek teljesítése a legtöbb helyen nem a tárgyi, hanem a személyi feltéteken bukik meg. Most annyi pluszproblémával kell szembenézni, hogy én őszintén szólva, nem nagyon látom a kiutat, az anyagi források bővítése, a járulékfizetés kérdésének rendezése nélkül… – Ez lenne a probléma kulcsa? – Hogy tőlem, mint közalkalmazottól levonják a járulékot, az persze nem jelent semmit, mert ez csak a költségvetési pénzek ide-oda pakolása. De a gazdasági szférában, ahol sokan valótlanul minimálbérre vannak bejelentve, sokkal nehezebb a helyzet. Szócska Miklós nagyon óvatos, azt mondja, ha majd megszavazzák a költségvetést, meglátjuk… nem vagyok derűlátó, de reménykedem. NZS.