Három és fél évvel ezelőtt széleskörű szakmai egyeztetés után konszenzussal fogadta el a szakma és támogatta a kormány a Semmelweis tervet, többek között az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete (EGVE) is egyetértett a benne foglalt elképzelésekkel. Zombor Gábor most új stratégiával állt elő, amelyről Molnár Attila, az EGVE elnöke azt mondja, a Semmelweis terv ugyan jó irány volt, de nem jelentett végleges megoldást, ezért tehát tovább kell lépni. – Az államtitkár szerint hitelessé kell válni a politikai és gazdasági döntéshozók előtt, ha többletforrásokhoz akar jutni az ágazat, ezért a népegészségügyi mutatók javítását tűzte ki célul. Van türelme a döntéshozóknak kivárni ezt? – A népegészségügyi mutatók nagyon lassan változnak, jelentős javulást egyik napról a másikra nem lehet elérni. Eredményt a folyamat végén várhatunk, amihez viszont pénz kell. A párbeszédnek inkább arról kellene folynia, hogy a többletforrást hogyan tudjuk a népegészségügyi célok érdekében hatékonyan hasznosítani. – Például úgy, hogy egészségfejlesztési irodákat és szűrőpontokat alakítanak ki a kórházakban. – Nyilván ezt a tervet szakmai tartalommal is meg kell tölteni, majd forrásokat rendelni hozzá. Az intézményeknek erre nincs pénzük. – A jövő évi költségvetés tervezete ad okot reménykedésre? – Némi adósságrendezés várható. Azonban önmagában azzal, hogy ez megtörténik, az alapvető probléma nem oldódott meg. – Több pénzre számítottak? – Lényegesen többre. Érdemi szervezeti és strukturális átalakításhoz százmilliárd forint többletnek kellene lennie a kasszában, hiszen a belső tartalékokat az elmúlt években már feltártuk és kiaknáztuk. – Látnak olyan intézkedéseket, amelyek a kórházak tartozásainak áprilisi lenullázása után megakadályozza az adósság újratermelődését? – Egyelőre nem, és erről még nem történt egyeztetés sem az EGVE-vel, bár vannak javaslataink, amelyeket érdemes lenne végiggondolni. Például fontos lenne a HBCS szakmai revíziója, vagy a tvk újraosztása az intézmények között, amit nagyon régóta javasolunk. Itt azt is meg kell vizsgálni, hogy a tvk megállapítása óta milyen változások történtek az országban és az intézményekben. Azt tapasztaljuk, hogy igen jelentős volt a határokon belüli migráció keletről nyugatra, azonban ez az ellátók finanszírozásban nem tükröződik. – Ígéri az államtitkár is a tvk elosztás felülvizsgálatát… – Egyetértünk ezzel, de még nem elemeztük ki ezt a kérdést. Vannak olyan kórházak, amelyek az ellátási kötelezettségüknek maximálisan eleget téve adósságot termelnek, és vannak olyanok, amelyek kerülik ezt a magatartást, ezáltal jobb pozícióba kerülnek. Ezért nem csak az intézmények eladósodottságának mértékét és tvk kondícióit kell megvizsgálni, hanem egyidejűleg azt is, hogy mindehhez milyen, ténylegesen elvégzett egészségügyi szolgáltatások kapcsolódnak. A tvk-t egyelőre a bázis szemléletre alapozva osztják szét, miközben például a megyei kórházaknak vannak olyan feladataik, amelyek az ellátórendszer alacsonyabb szintjéről oda sorolódnak, és nem adhatók tovább. Régóta mondjuk, hogy a betegeket a szükségleteknek megfelelő, de ugyanakkor leggazdaságosabb ellátási szinten kellene gyógyítani, ebbe az irányba nem látunk mozgást. – Éppen most jelentett be az államtitkár, hogy megyei szinten átjárhatóvá teszik a fekvő- és járóbeteg kasszákat. – A kasszanyitás önmagában jó, azonban ahhoz, hogy ez jól és hatékonyan működjön, és ne a kisebb kasszák kárára történjen a forrásáramlás, mint a korábbi évtizedekben, komoly ösztönzőrendszert, vagy szigorú fiskális szabályozást kell kialakítani. – A kórházak és járóbeteg-ellátók terheit csökkentenék azzal, hogy a háziorvosoktól definitív ellátást várnak a jövőben. Mennyi idő után lenne érezhetően kevesebb beteg a magasabb szintű szolgáltatóknál? – Ez akár nagyon gyors folyamat is lehet, de a forrás önmagában kevés. Megfelelő ösztönzőrendszer híján a jövő évi költségvetésből erre szánt 10,5 milliárd forint nyom nélkül fog elfolyni. – A tervek szerint Állami Egészségügyi Ellátó Központokat (ÁEEK) hoznak létre, a megyékben ezek dönthetnek majd a kasszákról, beleszólásuk lesz az intézmények gazdasági irányításába. Hogyan értékeli ezt az EGVE? – Annyira izgalmasnak tartom ezt a feladatot, hogy nagyon szívesen részt is vennék egy ilyen pilotprogramban. Az alapelv, hogy a rendszer működtetése, a tulajdonosi funkcióval összefüggő döntések közel legyenek az intézményekhez, helyes. De tisztázni kell, hogy ki lesz a megyei központokban a primus inter pares, és elemezni azt, hogy melyek azok a feladatok, amelyek tulajdonosi döntést igényelnek, és melyek azok, amelyek a kórházak menedzsmentjének saját felelősségi körébe kell, hogy tartozzanak. – Utóbbiaknak adnának minél szélesebb hatáskört? – A napi operatív munkát érintő döntéseknek helyben kell maradniuk, mert azok elhúzódása komoly anyagi veszteségekkel jár, és itt kell határozni a működtetés kérdéseiről is, hiszen a kórházakban naponta keletkeznek olyan helyzetek, amikor a betegellátás biztonsága érdekében azonnal dönteni és intézkedni kell. A központosított beszerzéseknek első sorban az energia megvásárlásában van létjogosultsága, de az összes többi területen a térségi döntéshozatalt preferálnánk, akár önkéntes társulások révén, ami nagyobb rugalmasságot biztosítana. Az évente kiírt közbeszerzési eljárások drágábbak, hiszen a beszállítóknak az összes őket terhelő költséget egy éves megtérülésre kell beárazniuk. Árcsökkenést az hozhatna, ha hosszabb távon tudnának tervezni a kórházak és a beszállítók egyaránt, hogy a kapcsolódó költségeket több évre porlaszthassák. Ez jelentene némi megtakarítást, de generálisan ez sem képes önmagában megoldani a konszolidáció kérdését. – A most már biztosan szétbontásra ítélt Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) egyik utódszervezete, az ÁEEK tárgyal majd a beszállítókkal a kórházak adósságainak rendezéséről. Látnak ebben mozgásteret? – Alapvetően a jogi szabályozás, a kötelező késedelmi kamat és kezelési költség az, ami hátráltatja a megegyezést, a kórházak menedzsmentje egyébként most is mindent megtesz azért, hogy megfelelő alkukat kössön. Ha ez a mozgástér nem bővül, akkor ez egy nehéz és rögös út lesz... De megint csak adósságrendezésről beszélünk, és nem a konszolidációról. Ez utóbbinak egyik meghatározó eleme lehetne az egészségügyi szolgáltatások áfa-helyzetének a felülvizsgálata. Az adómentesítéssel sokat lehetne javítani a közfeladatot közpénzből ellátók helyzetén. A kormánynak végig kell gondolnia, milyen eszközök vannak a kezében, és ez is egy lehetőség. – Ágazati béremelésről egyenlőre nincs szó, jövőre kiterjesztik az ösztöndíjrendszert valamennyi rezidensre, és a rendszerből kilépő fiatal szakorvosok számíthatnak magasabb bérre 2016-tól. A többiek mindezt elviselik? – Béremelés nélkül nem fog menni. Elindult egy folyamat, ami a közepén megtorpanni látszik, ez pedig azt jelenti, hogy az eddigi erőfeszítések is kútba esnek. Az biztos, hogy erre forrás a költségvetésben nincs, esetleg a népegészségügyi termékadó többletbevétele szóba jöhet, mint lehetőség. A fiatal orvosok megtartására tett erőfeszítések méltányolandók, viszont ha az ő bérüket megemelik, de az idősebbekéhez nem nyúlnak hozzá, az kezelhetetlen feszültségeket okoz a rendszerben. – Az EGVE két éve mondja, hogy az intézmények gazdasági és műszaki személyzete rendre kimarad a béremelésekből, és sürgetik, hogy rájuk is gondoljon az ágazat vezetése. Értek el eredményt? – Már most sincs megfelelő mennyiségű és minőségű munkaerő ezeken a területeken, miközben a feladatok napról napra növekednek. A helyzet így folyamatosan romlik, hiszen a közszféra egyéb területein voltak bérrendezések, a jól képzett, gyakorlott szakemberek az egészségügyi intézményekből átvándorolnak az államigazgatásba. Ha százezer forinttal többet ajánlanak a munkavállalómnak, nem tudom visszatartani. A minimálbér azért a szakmai munkáért, és mindennapos felelősségért, amit a betegellátásban nekik is vállalniuk kell, megalázó. – Zombor Gábor nemrégiben deklarálta az állami és a magánszektor éles elkülönítését. Tisztább helyzet teremthető ezzel? – Elindulhat egy tisztulási folyamat, de vannak nyitott kérdések. Azt már tudjuk, hogy az orvosok közreműködői szerződéseire nem vonatkozik a bejelentés, de az ellátásban nagyon sok magánszolgáltató vesz részt szerződéssel, ellátási kötelezettséget jelentő közigazgatási határozat birtokában. Laborok, röntgenek, CT-k és MR-ek, betegszállítók és más szolgáltatók. A kiszervezett magánszolgáltatók kiváltása az államnak kétszer, háromszor annyiba kerülne, mint amennyiből a teljes konszolidációt meg lehetne oldani. – Van olyan szolgáltatás, amelyet érdemes lenne átvennie az államnak? – Erre nem tudom jó választ. Az a félő és problematikus, hogy a tisztán közfinanszírozott intézmény hogyan tesz szert a hiányait pótoló többletbevételre? Az OEP-el szerződött magánszolgáltató kompenzálni tud úgy, hogy a piacon értékesíti a szabad kapacitásait, amit visszaforgat a közfinanszírozott betegellátási tevékenységébe. Ha ez a többlet kiesik, azzal az alulfinanszírozott és tartozásokat halmozó kórházi struktúra növekszik, ennek pedig egyenes következménye, hogy egy idő után az adósság újratermelődésének folyamata felgyorsul, ráadásul újabb intézmények szállnak be ebbe a körbe. És itt kapcsolnék vissza a béremelések elmaradásához. Ha a kórház nem tudja a magánszolgáltatásokból származó többletfizetéssel érdekeltté tenni a dolgozóit abban, hogy közfeladatokat is ellássanak, lehet, hogy inkább az elvándorlást választják. – Évről-évre, amikor szembesülnek egy újabb szűkös költségvetéssel, elmondják, hogy több pénz kellene, mert már mindenki túl van a fenntarthatóság és teljesítőképesség végső határán, aztán minden marad a régiben, valahogy eldöcög az ellátás. Még négy év vegetálást el tud viselni az egészségügy? – Nem. eLitMed.hu, Tarcza Orsolya 2014-11-12