Az elmúlt időszakban több szakmai szervezet jelezte: baj van a kormány és az egészségügyért felelős államtitkárság kórházi struktúraátalakítási terveivel, és az ezt megalapozó módszertannal, amelyet az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) készített. Az Egészségügyi Szakmai Kollégium Menedzsment és Egészséggazdaságtan Tagozata – amely egyébként az egészségügyért felelős államtitkár tanácsadó testülete – az OEP útmutatójának visszavonását sürgeti. A Magyar Kórházszövetség (MKSZ) azt hangsúlyozza, hiba lenne az elmúlt években kialakított egészségügyi térségek és progresszivitási szintek felszámolása, hiszen ezekkel a módszertan nem számol. Az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete (EGVE) szerint a ráfordítások csak úgy optimalizálhatók, ha az orvosokat is érdekeltté teszik ebben, ám erre most sem törekszik a döntéshozó. Egy, az eLitMed.hu-nak nyilatkozó egészségügyi közgazdász – ugyanúgy, ahogy a Magyar Orvosi Kamara (MOK) elnöke – viszont türelemre int, hiszen úgy véli, még minden megváltozhat. Elsőként a Szakmai Kollégium Menedzsment Tagozata fogalmazott meg kritikát. Az OEP útmutatójában szereplő hiányosságokra és hibákra már januárban felhívta a figyelmet, és annak visszavonását sürgette. Sinkó Eszter, a grémium vezetője, egészségpolitikai elemző azt mondja, a szükségtelen kapacitásokat csak akkor szabad kivezetni a rendszerből, ha egyidejűleg megerősítik a mentőszolgálatot, a háziorvosi- és járóbeteg-szakellátást. Integrált szakellátási rendszerben kellene gondolkodni az EGVE szerint is, ez azonban – ahogy korábban – most is elmarad. Míg Molnár Attila elnök azt mondja, a kórházi kapacitások csökkentésével párhuzamosan dönteni kellene arról, milyen szabályok mentén terelhetőek át a betegek a szakrendelőkbe, dr. Ari Lajos, az egyesület korábbi elnöke is a holisztikus megoldásokat hiányolja. Hiába szánnak ugyanis pénzt például a nagyízületi protézisműtétek várólistáinak csökkentésére, ha ezzel egy időben nem jut többletkapacitás a kórházi rehabilitációra, ahol a beteget talpra tudják állítani. E nélkül a frissen operáltak állapota ugyanis nem javulhat érdemben, így a nagyértékű műtétekre fordított többletpénz sem hozhatja meg a megfelelő, elvárt eredményeket. A volt elnök felveti azt is, hogy továbbra sincs törekvés az egészségügyi és szociális ágazat feladatainak összehangolására. OEP útmutató: itt vannak a hibák Az OEP módszertana két nagyon fontos kérdésben hibás a MKSZ szerint – foglalja össze dr. Velkey György, a szervezet elnöke. A Semmelweis terv kiemelt eleme és eredménye volt a nyolc, egy-másfél milliós lakos ellátására kialakított egészségügyi régió felállítása, amelyeket kimerítő szakmai és logisztikai elemzéseket követően jelöltek ki, logikusan lefedve a spontán betegutakat. Ezt most megbontja a módszertan azzal, hogy a betegeket közigazgatási régiókba kényszeríti, amely ésszerűtlenebb betegmozgásokat feltételez. A másik neuralgikus pont a progresszivitási szintek kérdése, amelyre szintén nem ad választ az útmutató. Kiemelt centrumokra ugyanis nem csak a „C”, „D” és „E”, hanem az „A” és „B” kategóriákba sorolt szakmákban is szükség van, mert megfelelő kompetencia híján speciális beavatkozásokat megyei, vagy városi szinten nem tudnak elvégezni az orvosok. Jelentős, 5-25 százalékos betegmozgás detektálható a megyék között, nem lehet a betegeket arra kényszeríteni, hogy ott vegyék igénybe az ellátást, ahol annak színvonala nem megfelelő, ezért a kórházak közötti, indokolt átjárhatóságot meg kell hagyni – mondja Sinkó Eszter is, hozzátéve, ennek korlátozása a nemzetközi gyakorlathoz képest is visszalépés lenne. Világszerte összevonják a kockázatközösségeket, hiszen a nagyobb lakosságszám arányában jobban porlaszthatóak a költségek is – viszi tovább a gondolatot Ari Lajos. A megyei szervezési elv figyelmen kívül hagyja a környék adottságait, az utazási, földrajzi és demográfiai jellemzőket, amelyek a korábban kialakított egészségügyi térségi szervezésben érvényesülhettek. Az OEP útmutatója elégtelen, és nem segít abban, hogy a kórházak megfeleljenek a szakmapolitika elvárásainak – fűzi tovább Molnár Attila. A nullszaldós költségvetés megtartása a jelenlegi finanszírozási rendszerben teljesíthetetlen az intézmények számára. Sinkó Eszter erre még azzal is reflektál, hogy a szakmapolitika eltűnt az egészségügyből, helyébe a politika lépett, amely kizárólag gazdasági szempontok szerint tekint az ágazatra. Eközben a szakmai minimumot a túlterhelt orvosokon senki nem meri számon kérni, mert örülnek, ha egyáltalán valaki odaáll a műtőasztal mellé. Hiányzó szakmai szempontok Míg pénzügyi szempontokból folyamatosan, addig szakmai szempontok szerint nem tekintik át és nem elemzik a kórházak helyzetét – mondja Sinkó Eszter, aki szerint szükség lenne egy szakértői csoportra, amely orvosszakmai szempontból világítja át az intézményeket, gyógyító osztályokat. A belső, önkéntes vizsgálódásra alapuló elemzésnek semmiféle következményének nem szabadna lennie sem a kórházra, sem az osztályt vezető főorvosra nézve, viszont a tapasztalatokat, jó gyakorlatokat összegezve mindenki számára betartható, ajánlott szabályokat lehetne kidolgozni. Azoknak a protokolloknak és minimumfeltételeknek, amelyeket csupán a gyógyító osztályok harmada – vagy még kevesebb – tud betartani, nem sok értelme van az egészségpolitikai elemző szerint. A gazdasági vezetők orvosszakmai szempontokat nem mérlegelhetnek az eszközbeszerzéseknél, hiszen az ehhez szükséges kompetenciákkal nem rendelkeznek – folytatja az EGVE elnöke. Szerinte ezen a helyzeten várhatóan nem sokat javít az államtitkárságnak az a terve sem, hogy a nagyértékű beavatkozásokhoz szükséges eszközök, így például a nagyízületi protézisek beszerzését központilag az OEP-re bíznák. Ugyanis szakmai indokokra hivatkozva ezek a döntések megvétózhatók, bojkottálhatók. Hibás szemlélet a kórházak eladósodásáért kizárólag a gazdasági, műszaki területet okolni, és tőlük várni a helyzet megoldását – szögezi le Molnár Attila. A gyógyítás költséghatékonysága ugyanis az orvos-beteg találkozás pillanatában dől el, így az átalakítás csak akkor lehet hatékony, ha az orvost is érdekeltté teszik a ráfordítások optimalizálásában. Egy gazdasági vezető ugyanis nem kérdőjelezheti meg azt, hogy az orvos szakmailag mit tart elengedhetetlennek a megfelelő gyógyításhoz, legyen szó vizsgálatok elrendeléséről vagy eszközök beszerzéséről. A beszállítók elsőként nem a menedzsmentet, hanem az orvosokat keresik fel ajánlataikkal, akik azután kész tények elé állítva a gazdasági döntéshozót, a betegellátásra, gyógyításra hivatkozva igénylik a beszerzést. Nem lehet tartani a nullszaldót Soha olyan magas nem volt a kórházak adósságállománya, mint az államosítást követően, így leszögezhető, hogy a fenntartóváltás nem mentette meg az intézményeket – fogalmaz Sinkó Eszter. Erre utalnak a MKSZ legutóbbi adatai is, a kórházak lejárt határidejű szállítói állománya decemberben 69,6 milliárd forint volt. Velkey György úgy véli, az év végi kasszaseprés érdemben nem változtatott a kórházak eladósodottságán, és a szövetség 75 milliárd forintos tartozásállományt prognosztizál március végére. Így már most biztosnak tűnik, hogy a költségvetésben az adósság eliminálására szánt 60 milliárd forint kevés lesz, ráadásul a MKSZ soha nem kapott egyértelmű ígéretet arra, hogy ezt az összeget teljes egészében a kórházak kapják meg. A finanszírozásba olyan elemeket kell beépíteni Sinkó Eszter szerint, amelyek a befejezett ellátásra ösztönzik a szolgáltatókat, ezek most az alap-, és a járóbeteg szakellátásban egyaránt hiányoznak. Velkey György azt is hozzáfűzi, hogy az elvárások leginkább afelé tolják a menedzsmenteket, hogy azokat az ellátásokat vállalják be, amelyek nem okoznak veszteséget a kórháznak. Sok beavatkozás – ezek közül jó néhány népegészségügyi szempontból is fontos – most súlyosan veszteséges, és a tervekből nem olvasható ki, hogy ezek a szakmák direkt-, vagy bázisfinanszírozást kapnának a jövőben. A kórházi menedzsmentek eddig is, és most is az ésszerű gazdálkodásra törekedtek – szögezi le a MKSZ elnöke, aki szerint érdemi összegek átszervezéssel, racionalizálással, az intézmények közötti kapacitáselosztás megváltoztatásával már nem takaríthatóak meg. Az ágyak számát már 2012-ben is jelentősen csökkentették, az újabb redukálástól a MKSZ éppen úgy nem remél lényeges megtakarítást, mint az EGVE. Annyi ágyra van szükség, amennyit az ellátási szükséglet indukál, ez az év egyes időszakaiban több, máskor kevesebb – magyarázza Molnár Attila, aki rugalmasabb, és a kórházi menedzsmentekre bízott ágyszámgazdálkodással orvosolná ezt a helyzetet. Teljes gyógyító osztályok, vagy pavilonok bezárása nem csak a kiadási, hanem a bevételi oldalt is csökkentik, ráadásul a struktúra átszervezésének, az osztályok átalakításának is vannak költségei, amihez forrás kell. Nullszaldós költségvetés a jelenlegi finanszírozási szabályok mellett csak a betegellátás komoly korlátozásával érhető el, amit a szakpolitika ugyanúgy tilt, mint az eladósodást. Spóroljanak a béreken? Attól Velkey György is tart, hogy csak úgy lehet megfelelni a szigorú elvárásoknak, hogy az ellátás szakmai színvonalát csökkentik, vagy a kórházak gazdálkodásában 65 százalékos részarányt kitevő humánerőforráshoz nyúlnak. Ezt azonban nagyon aggályosnak tartaná, hiszen az, hogy a betegellátás még elfogadható minőségben működik, kizárólag a még itt dolgozók erőfeszítéseinek köszönhető. Ha őket munkakeresésre kényszerítik, vagy csökkentik a bérüket, nagy a veszélye, hogy a még itthon dolgozó orvosok, szakdolgozók nem a szomszéd megyében, hanem külföldön keresnek másik állást. Az egészségügyi intézmények gazdasági, műszaki személyzetének bérköltsége az ágazat ilyen irányú kiadásainak mindössze nyolc százalékét jelenti – viszi tovább a gondolatot Molnár Attila. Ha tízezer, minimálbéren bejelentett dolgozót elküldenek a háttérterületről, az mindösszesen 10 milliárd forintos megtakarítást jelenthet az ágazatnak. A feladatok esetleges kiszervezése többletköltséget róna a fenntartóra, ráadásként az egységes ágazati számviteli rend bevezetésével a szakpolitika elérte, hogy a kórházakban dolgozó szakemberek nem „csereszabatosak”, mert speciális ismeretekkel kell rendelkezniük. Azt már Sinkó Eszter veti fel, hogy azokban az intézményekben, ahová többlet TVK kerül, a személyzet létszámát is bővíteni kell. Azonban a létszámgazdálkodás nem intézményvezetői kompetencia, arról a fenntartó dönt, sokhelyütt a Gyógyszerészeti és Egészségügyi, Minőség-és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) által meghatározott dolgozói létszám a minimumfeltételeknek sem felel meg. Nem lesz halasztás A kórházak integrációjáról január utolsó hetében kezdtek egyeztetni azok a testületek, amelyekben a GYEMSZI, az OEP, az ÁNTSZ és az érintett intézmények és egyetemi klinikák vezetői kaptak helyet. Lezárult a második forduló is, amelyben a menedzsmenteknek arról kellett számot adniuk, hogyan kívánják megtartani az április 1-i adósságkonszolidációt követően a nullszaldójukat. Zombor Gábor egészségügyért felelős államtitkár egy januári sajtóbeszélgetésen úgy fogalmazott, február végéig eldől, hogy az áprilisban induló új struktúrában melyik intézmény milyen szerepre számíthat. Valamennyi, cikkünkben megszólaló szakértő úgy vélte, lehetetlenül rövid időt hagyott a döntéshozó az átalakításra, ebben az ütemben, és ilyen feltételek mellett nem kivitelezhető, hogy megfelelő, kiérlelt egyezségek szülessenek. Mindeközben az eLitMed.hu megbízható egészségügyi forrásból úgy értesült, fennáll annak a lehetősége, hogy az OEP módszertana – amely egy másik, lapunknak nyilatkozó egészségügyi közgazdász szerint jogi értelemben csupán tervezet, és valóban magában hordozza a kudarc lehetőségét – elbukik. A lefektetett irányok szerinte is hibásak, a megyei elosztás pedig a rendszerváltás előtti egészségügyi berendezkedésre emlékeztet. Azonban a folyamatban lévő egyeztetések tükrében még minden változhat, és az sem biztos, hogy áprilistól feláll az új struktúra. A tervek esetleges felpuhulására lehetett következtetni a MOK elnökének, Éger Istvánnak abból a kijelentéséből is, hogy a struktúra tényleges átalakítására csak valamikor novemberben kerül sor. A köztestület vezetőjének nyilatkozatára Zombor Gábor egy sajtóeseményen úgy reagált, február 20-án kapja kézhez a megyei egyeztetések adatait, valamint az OEP és a GYEMSZI javaslatait az ellátórendszer átalakításáról. Az államtitkárság struktúraváltásról szóló indítványa márciusban kerül a kormány elé, a GYEMSZI-utód Állami Egészségügyi Ellátó Központ (ÁEEK) pedig április elsején veszi át a kórházak adósságát. eLitMed.hu, Tarcza Orsolya 2015-02-20