A hazai gyakorlatban a betegek többsége tájékozatlanul egyezik bele a gyógyszeres, invazív, vagy non-invazív terápiákba. Ez mindaddig nem okoz problémát, amíg a kezelés eredménye a beteg elvárásainak is megfelel, igaz, a hazai, igen rossz compliance és adherencia adatok is arra mutatnak, hogy az orvosi gyakorlatban nem valósul meg a tájékozott beleegyezés.

Az 1997-ben elfogadott, az egészségügyről szóló törvény lehetővé tette bizonyos helyzetekben az ellátás visszautasítását. Eszerint belátási képességgel rendelkező beteg kezelést csak akkor utasíthat el, ha betegsége az orvosi beavatkozás ellenére is rövid időn belül halálhoz vezet.

Radikális paradigmaváltás zajlik az egészségügyben a betegtájékoztatás terén – így vélekedik dr. Kovács József bioetikus, a Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézetének professzora. Mondja ezt annak ellenére, hogy a Magyar Hospice-Palliatív Egyesület szervezésében megrendezett orvosi továbbképzésen arról is beszélt, túlnyomó részt még ma is az egyszerűsített, Hippokratészi tájékoztatást részesítik előnyben a magyar orvosok. Tradícióiktól idegen a tájékoztatás, és míg a jogszabályt könnyű, a gondolkodást nehéz megváltoztatni: az orvostudomány története a hallgatás története.

Elegendő jót akarni a betegnek, akit nem kell bevonni a gyógyításával kapcsolatos döntésekbe, hiszen majd a végén úgyis hálás lesz, hogy bevált a kezelés – ez a paternalisztikus orvos-beteg kapcsolat alaptétele. Így a legtöbb orvos az alkalmazott terápiák előnyeiről és hátrányairól, a lehetséges alternatívákról nem beszél páciensével, aki ezért nem is kerülhet döntési helyzetbe. A fiatal kollégák az idősebbekről másolják a betegtájékoztatás meglehetősen elavult filozófiáját, amely szerint leginkább a szakma dönti el, mennyit kell elmondani a betegnek. A boietikus azonban úgy véli, ez a tájékozott beleegyezés modern elveivel nem egyeztethető össze.


Nincs tájékozott beleegyezés


Az egészségügyi szolgáltatók a beleegyező nyilatkozatok aláíratásával letudják törvényben előírt kötelezettségüket, azonban ami az intézményekben folyik, az sokszor a tájékoztatás karikatúrája – mondta Kovács József. Az előre elkészített tájékoztató anyagokat sokszor közvetlenül a beavatkozás előtt adják oda a betegnek, aki ekkor abba már rég beleegyezett. Így azok aláírását üres formaságnak érzi az orvos és a beteg is, sokan végig sem olvassák ezeket. Igaz, joguk van visszalépni a paternalisztikus orvos-beteg kapcsolatba, lemondva a tájékoztatásról, ám ezt a döntésüket írásban is jelezniük kell a beleegyező nyilatkozat aláírása előtt.

A kezelés előtti felvilágosítás, a tájékozott beleegyezés a hétköznapi gyógyításban az érdekek ütközése miatt nem valósul meg. Az orvos azt szeretné, hogy a beteg fogadja el azt, ami orvosilag a legjobb , a beteget viszont olyan kérdések is érdekelhetik az ellátásával kapcsolatban, amelyek az orvos számára irracionálisnak tűnnek.

Amikor a beteg „kiugrik” a kezelésből, nem szedi be a gyógyszereket, nem tartja be az orvos javaslatait, az sokszor azt jelenti, hogy elégtelen volt a tájékoztatása. Pedig a lehetőségeket kutató beszélgetésre fordított idő megtérül, hiszen az együttműködő beteg sokkal nagyobb eséllyel gyógyul meg.

A bioetikai szakirodalom leginkább az ésszerű személy tájékoztatási standardját igyekszik körülírni, amely alapján a betegnek annyit kell elmondani, amennyit egy ésszerű személy tudni szeretne, mielőtt arról dönt, beleegyezik-e a beavatkozásba. . Tájékozott beleegyezést csak az adhat, aki belátási képességei birtokában van, de a klinikusok sokszor nem ismerik fel ennek hiányát, hiszen meglétét számtalan körülmény befolyásolhatja, így a nyüzsgő kórterem, vagy a beteg számára szokatlan kórházi környezet.


A beteg a kapitány a hajón


Tudatni kell a beteggel, hogy jogosult dönteni az őt érintő kezelés, terápia mikéntjéről, és azt is meg kell értenie, hogy így a felelősség is az övé, de orvosa nem hagyja ebben magára. A paternalisztikus szemlélet erős hagyománya miatt a betegek is úgy gondolják, a kórházban, rendelőben az orvos parancsol. Ezt erősítik az olyan berögzült fogalmak, mint az „orvos utasítása”, vagy maga a fehér köpeny.

Nem csak a diagnózist kell a beteg számára érthetően megfogalmazni, de a kezelés nélküli prognózist is fel kell vázolni neki – folytatta Kovács professzor. Tudnia kell, mi vár rá: invazív, vagy non-invazív, standard, vagy innovatív terápia, és azt is, ennek során milyen eljárásokat, eszközöket alkalmaznak majd. Ahogyan azt is meg kell mondani, hogy ki végzi el a műtétet. Jogszabály nem tiltja a „szellemsebészetet”, ám ez etikátlan eljárás, amikor az operációt megígérő sebész csak addig van a műtőben, amíg a beteg elalszik, majd más operál.

A tervezett beavatkozás kockázatairól a kár mértéke szerint kell felvilágosítani a beteget. Minél nagyobb a valószínűsíthető kár, annál inkább tudnia kell róla a páciensnek, még akkor is, ha az előfordulási gyakorisága kevés. Nem százalékokban, hanem az életből vett példákkal kell érzékeltetni, mennyi az esélye egy-egy szövődménynek. Az öt százezrelék esély helyett sokkal jobb, ha az orvos azt mondja: negyven éves pályafutása során egyetlen alkalommal sem találkozott az adott szövődménnyel.

A beteggel ismertetni kell a kezelés orvosilag elfogadható alternatíváit. A bizalmat erősíti, ha a másutt alkalmazott eljárásokról a kezelőorvosától értesül a páciens. A beteg nem azért nem érdeklődik, mert mindent tud, hanem azért, mert úgy érzi, lejjebb áll a hierarchiában, fél, hogy butaságot kérdez, rabolja az orvos drága idejét. Ezért bátorítani kell, hogy kérdezzen, és a szakszerű válaszok alapján dönthessen.


A törvény jó, de gyakorlatban nem működik


Annyira részletes betegjogi szabályozás, mint nálunk, talán egyetlen más országban sincs, de a gyakorlatban mindez nem működik – mondta dr. Dósa Ágnes orvos-jogász, a Semmelweis Egyetem Igazságügyi és Biztosítás-orvostani Intézetének igazgató helyettese. A szolgáltatók nehezen tudnak eleget tenni a törvényben elvárt kötelezettségüknek, amely a beteg számára az egyéni, teljes körű tájékoztatáshoz biztosít jogot, korának, iskolázottságának, lelkiállapotának megfelelően.

Kötelező tájékoztatni a beteget egészségi állapotáról, és annak orvosi megítéléséről, a javasolt terápia kockázatairól, a terápiás alternatívákról és az életmódról is. Ha a beteg kérdezi, kötelező felvilágosítást adni neki az ellátásában közreműködők nevéről, beosztásáról, szakképzettségéről beosztásáról is.

A szóbeli tájékoztatás nem helyettesíthető írásbelivel, a kettő kiegészíti egymást.. Szóbeli tájékoztatás esetén meg kell győződni arról, hogy a beteg megértette a tájékoztatást. A felfokozott pszichés állapotban hallott információk felére a páciensek fele már néhány perc elteltével sem emlékszik – hívta fel a figyelmet Dósa Ágnes, ugyanakkor azt is elmondta, bírósági perben bizonyíthatatlan a szóbeli tájékoztatás tartalma, ott csak az számít, ami le van írva.


Per helyett őszinteség


Kevés olyan szakma van, amelynek művelői ellen olyan sok felelősségi eljárás indítható, mint az orvosi hivatás. Etikai eljárás kezdeményezhető a Magyar Orvosi Kamaránál (MOK), szankcióként figyelmeztetés és megrovás is kiszabható. Utóbbi a leggyakoribb, amit az orvosnak nem kell jelentenie a munkahelyén, korlátozás nélkül tovább dolgozhat. Problémát külföldi munkavállalás esetén okozhat, mert egy, illetve két évig nem adható ki „jó hírnév” igazolás. A MOK 2011 óta ki is zárhatja soraiból a súlyos etikai vétséget elkövető tagot, ami teljes szakmai ellehetetlenülést jelent az érintett számára.

Sok büntetőjogi eljárást kezdeményeznek orvosok, szakdolgozók és mentősök ellen. Ebben az esetben az érintett szakembernek magának kell gondoskodnia a jogi védelemről, szakértőről, és a költségeket is egyedül kell állnia. A büntetőügyek ritkán végződnek felelősségre vonással, annál gyakrabban marasztalják el és kötelezik – egyre magasabb összegű – kártérítés megfizetésére a szolgáltatókat polgári peres eljárás esetén. Polgári peres ügyekben a kártérítés, és a per minden költsége az orvost foglalkoztató intézményt terhelik.

A hazai biztosítótársaságok ezekben a perekben nem vállalnak túl nagy szerepet, míg külföldön éppen ellenkező a tapasztalat – mondta az orvos-jogász. Sok országban éppen azért tudnak az egészségügyi szolgáltatók hatékonyan védekezni egy kártérítési eljárásban, mert a biztosító ott áll mellettük, és az általuk alkalmazott ügyvédek és orvosszakértők biztosítják azt a szakmai hátteret, ami lehetővé teszi a kiegyenlített „küzdelmet” az alperes és felperes között.

Vitás ügyekben közigazgatási szervként a kormányhivatalokhoz rendelt népegészségügyi szakigazgatási szerv járhat el, a négy éve megszűntetett Egészségbiztosítási Felügyelet egyes feladatait ugyanis ide rendelték. Kevés ügyben indul közigazgatási eljárás, a népegészségügyi szakigazgatási szervek leginkább panaszbejelentésként kezelik a hozzájuk érkező jelzéseket.

A legelszántabb klinikus sem tudja teljes körűen felvilágosítani betegeit – mondta Kovács József. Az intézmények azonban sokat tehetnének a betegek tájékoztatásáért. Az érthetően megfogalmazott beleegyező nyilatkozatokat érdemes néhány nappal a vizsgálatot, műtétet megelőzően a páciensek kezébe adni, hogy tanulmányozhassák. Álljanak rendelkezésre interaktív tájékoztató eszközök, audió-, videó anyagok, CD-k, leírások a különféle beavatkozásokról. Legyen nővér, akit a beteg megkérdezhet arról, mi vár rá.

Az ellátók úgy vélik, az aláírt beleegyező nyilatkozat a szolgáltató jogi önvédelme miatt fontos, holott annak a betegellátást kellene szolgálnia. A legtöbb pert a nem megfelelő bánásmód, az arrogancia, a lekezelés miatt indítják orvosok ellen – mondta Kovács József. Ezt Dósa Ágnes azzal egészítette ki, a betegek többségét nem az anyagi kárpótlás reménye motiválja a kártérítési per megindításában, hanem az, hogy máskor, mással ne forduljon elő az övékhez hasonló eset. A legjobb taktika azonban a szakemberek szerint az, ha az orvos vállalja, hogy hibázott. Az őszinte, emberi gesztust értékelik a betegek.

eLitMed.hu, Tarcza Orsolya
2014-02-28