Hat hónapja lépett hivatalába az egészségügyért felelős új államtitkár. Zombor Gábor júniusban még a hálapénzrendszer felszámolását ígérte, ami szerinte „aránylag egyszerű, adminisztratív módszerekkel, büntetések nélkül likvidálható lenne”. Mint mondta, szemléletben, technológiákban, erőforrásokban is krízis van az ágazatban, ám a probléma elérte a politika ingerküszöbét, igaz, akkor azt is hozzátette, még nem határozták meg, hogy „merre tovább egészségügy”. Dr. Sinkó Eszter, az Egészségügyi Szalmai Kollégium Menedzsment és Egészséggazdaságtan tagozatának elnöke, egészségpolitikai elemző szerint azonban ez ma sem teljesen tisztázott, néhány alapvetés leszögezésén túl ugyanis nem készült átfogó egészségügyi program.

– Az ágazati szereplők közül ki több pénzt, ki pedig a rövid és hosszú távú intézkedések gyorsabb kidolgozását várta Zombor Gábortól, hiszen azt gyakorta hallottuk, hogy politikailag beágyazott szereplő kezébe került a karmesteri pálca. Érthető a csalódottság?

– Mindannyian azt vártuk az új államtitkártól, hogy könnyen szót ért majd a politikával, de ha az egészségügy ebben a ciklusban sem tud kormányzati prioritássá válni, nem lesz könnyű dolga. Márpedig nagyon ennek áll a zászló, elnézve a jövő évi költségvetést, benne a következő öt esztendő tervezett egészségügyi kiadásait. Bosszankodva tapasztalhatjuk, hogy az ágazat defenzívában van a politikával szemben – immáron folytatólagosan, s ez súlyosan méltatlan helyzetet eredményez mind a betegek, mind az ágazatban dolgozók szempontjából. Nem véletlen, hogy egyre többen morognak hangosan, nem értik, mit kell az ágazatnak produkálnia ahhoz, hogy a politika elhiggye, amekkora figyelmet és forrást fordít az egészségügyre, az a betegek és az egészségügyben dolgozók nézőpontjából elfogadhatatlanul kevés. Újfent konstatálnunk kell, hogy a kormánypárt egészen mást mondott ellenzéki pártként 2010-et megelőzően, mint amilyen álláspontot kormányzati pozícióban képvisel. Az látható, hogy Zombor Gábor kész program nélkül érkezett a tárcához, és annyi érzékelhető, hogy a miniszterelnöktől két fontos megbízatást kapott: meg kell erősítenie az alapellátást, és eliminálnia kell a kórházi adósságot.

– Nemrégiben Mészáros János, az egészségügyért felelős államtitkár kabinetfőnöke egy konferencián arról beszélt, hogy a Semmelweis terv és az arra épülő idea megmaradt, csak személycsere történt, koncepcionális változás nem. Ön is így látja?

– Ez már csak a GYEMSZI szétdarabolása miatt sem lehet igaz. Valóban túlzó mértékű volt a GYEMSZI-ben a döntéshozatal centralizálása, és átláthatatlanul nagy (volt) a szervezet, így ésszerű elhatározás az OGYI, vagy néhány más feladat leválasztása. De éppen az egészségszervezési, módszertani, finanszírozási kérdéseket nem szabad(na) onnan kivenni, mert azoknak funkcionálisan ott a helyük. A következő időszak legnagyobb kihívása annak eldöntése, milyen hatásköröket hagyjanak meg az utódnál, az Állami Egészségügyi Ellátó Központnál, melyek kerüljenek a TIG-ekhez, illetve a megyei szinteken képződő szervezetekhez, és mit kapjanak a kórházigazgatók. Ha jól osztják ki a szerepeket, működőképesebb lehet a rendszer, bár az ellátórendszerünk még mindig nagyon kórházcentrikus.

– Jövőre 14 milliárd forinttal több jut az összevont szakellátásra, és hatvan milliárd forint céltartalék van a miniszterelnökségnél a központi költségvetési szervek, kiemelten az egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó intézmények pénzügyi problémáinak rendezésére. Miért nem az ágazati vezetés kezeli ezt az összeget?

– Az államtitkárság ígéretet kapott arra, hogy ezt a pénzt teljes egészében megkapja az ágazat, így mindegy, hogy hol szerepel a többlet. Eddig úgy tűnt, garantáltan a kórházak kapják, most mintha cizellálódna a helyzet, mintha nem csupán az egészségügynek tartanák fenn a többletet, hanem harcolni kell érte az oktatással.

– Ha teljes egészében a kórházak kapnák, elegendő lenne arra, hogy megakadályozza az újbóli eladósodást?

– Az alapdilemma az, hogy az ellátás helyből alulfinanszírozott, tehát az OEP 150 ezer forintot fizet egy olyan beteg gyógyításáért, ami a kórházaknak 180-200 ezer forintjába került. Ezt a fundamentális problémát eddig sem és most sem kezelik. Ha ez tartósan így marad, és csak szankciókkal próbálják megakadályozni az újbóli eladósodást, arra kényszerítik a kórházigazgatókat, hogy kiüresítsék az egészségügyi szolgáltatásokat. A kormány elsődlegesen a fiskális szempontokat mérlegeli, és nem foglalkozik azzal, hogy a betegek megkapják-e a releváns ellátást. A betegeket pedig semmi nem védi meg attól, hogy kiüresedett szolgáltatásokat kapjanak, az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ (OBDK) hatósági láb nélkül csupán egy kedves színfolt a rendszerben.

– Most is vannak intézmények, amelyeknek nincs adósságuk.

– Könnyű azoknak a kórházaknak, amelyeknek olyan a portfóliója, amely nem viszi a pénzt. Szolgáltatónként, külön-külön kell elemezni, hol és miért termelődik újra az adósság.

– Arra is volt ígéret, hogy a kórházak úgy szedhetik be a kiegészítő térítési díjat az ellátási területükön kívülről érkező betegektől – ami az ellátás árának 30 százaléka, de maximum százezer forint –, hogy ez a többlet az intézményeknél maradhat, mert nem fizet ennyivel kevesebbet az OEP az elvégzett munkáért. Ezt miért vetették el?

– Nem tudom megítélni. Arról volt szó, hogy ezt az összeget felszabadítják, de ilyen intézkedésnek nyoma sincs a most elfogadott törvénymódosítások között.

– Találgatáslavinát indított Zombor november eleji nyilatkozata is, miszerint állami intézményben nem működhet magánellátás és magánszolgáltató sem részesülhet OEP finanszírozásban. Azóta mintha kicsit puhult volna a deklaráció. Marad minden a régiben?

– Ez a harmadik kormányzati megbízatás az ágazat vezetője felé, hiszen maga a miniszterelnök jelentette ki, hogy az egészség(ügy) nem üzlet. Az államtitkári bejelentés után mindenki próbálta értelmezni az állítások lényegi tartalmát, majd pontosítások hangzottak el, érthetően, mivel úgy nem lehet véget vetni a magánszolgáltatók finanszírozásának, hogy nincs helyettük más, aki az adott tevékenységet elvégezze. Valamennyivel hátrébb léptek a másik kitételtől is, hiszen az a kórházi szektor számára jelentett volna komoly érvágást. Így például a VIP szobákért kért plusz díjazás biztosan maradhat.

– Meg lehetne találni ebben az egyensúlyt?

– Ha az egészségpolitika hajlandó lenne szétszálazni a két szektort, akkor igen. A kulcskérdés az, hogyan lehet a többletszolgáltatásokat azonosítani a szolgáltatási csomaghoz képest. Korábban az én álláspontom is az volt például a sorban állás megkerülése témájában, hogy nem szabad pénzért „előzni” a várólistán. Ha azonban az egészségpolitika hajlandó lenne kiegészítő feltételt meghatározni, s garantálná például, hogy az egyes beavatkozásokat mennyi időn belül kell elvégezni a közfinanszírozott ellátásban, és ehhez képest nyitná meg annak a lehetőségét, hogy aki a normál intervallumnál hamarabb kéri az operációt, az fizessen ezért többletszolgáltatási díjat, az már elfogadható lenne.

– Míg korábban az államtitkárság azt tervezte, hogy az önkormányzatokat is bevonják a háziorvosi praxisok fenntartási költségeinek kifizetésébe, végül úgy döntöttek, ezt az állam teljes egészében vállalja, és havonta 130 ezer forint fix díj emelést biztosít a szektornak. A gyorsan változó elképzelések nem okoznak zavart?

– Az alapellátást illetően is sok még a bizonytalanság. Az államtitkár az előzetes tervek szerint úgy kalkulált, 25 milliárd forint körülbelül elegendő lesz a fenntartás és az asszisztencia bérének teljes körű kiváltására, de már látszik, hogy ez az összeg kevés, pláne, hogy tisztán egymillió forintot akarnak meghagyni a háziorvosnál. Az alapellátó orvosok számára elfogadhatatlan az a gondolatkísérlet, hogy ne ők legyenek a nővérek munkáltatói, hanem valamely más szereplő. Az elvégezhető munka mennyiségét tekintve kívánatos lenne, hogy praxisonként legalább két alkalmazottat tudjanak foglalkoztatni, ezt most csak minden harmadik praxis teheti meg, legalábbis az Alapellátási Modellprogramban (ismertebb nevén svájci projekt) a huszonnégy háziorvos 32 asszisztenst alkalmaz. A háziorvosok egzisztenciális okokból ma arra kényszerülnek, hogy sok plusz munkát vállaljanak fel, foglalkozás-egészségügyi ellátástól kezdve a szakorvosi munkáig, így egyre kevesebb időt töltenek a körzetükben.

– Milyen ösztönzőket lehetne bevezetni annak érdekében, hogy valóban definitív ellátást nyújtsanak az alapellátók?

– Ma még átláthatatlan, hogy valójában mi történik az alapellátásban a betegekkel. A háziorvosok a rendszer kialakításakor igen nagy autonómiát kaptak, és rossz néven veszik, ha valakik kívülről be akarnak avatkozni a munkájukba. A svájci, és más projektek is arra mutattak rá, hogy havonta legalább kétszázezer forintot kell nekik többletként felajánlani, hogy hajlandóak legyenek többlet-erőfeszítéseket tenni. Havi egymillió forintért már biztosan joggal elvárható, hogy érdemi munkát végezzenek, és akkor lehet kontrollálni is azt, amit csinálnak. Az ellenőrzés megerősítésére az államtitkár is utalt, ebben biztosan lesz változás, ami helyes irány.

– A svájci projektben praxisközösségeket alakítottak ki, eközben a háziorvosi kar a szólópraxisok híve. Nem lesz nehéz áttörni ezt az ellenállást?

– Ha megnézzük a nyugat-európai példákat, azok arra utalnak, hogy a háziorvosoknak érdemes összefogni különböző társulások formájában, mert így könnyebb többletszolgáltatásokat nyújtaniuk a betegeknek. A politikának és az egészségpolitikának olyan ösztönző rendszert kell kialakítania, ami támogatja az összefogást. Biztosan érdemes megosztani a praxisok között például az adminisztráció egy részét, szoftverek jogdíját, az adóhatósági jelentéseket is.

– Az államtitkárság kiemelt szerepet szán a népegészségügynek. Ha azonban minden kórházba szűrőpontokat állítanak fel, akkor a kiszűrt betegek kivizsgálása, gyógyítása többletforrást igényel.

– A terv, ami szerint elsőbbséget élvezne a további ellátási szinteken az, aki részt vesz a szűréseken, arra utal, tisztában vannak azzal, hogy a kiszűrtek ellátásához fel kell oldani a TVK-t. Az egyelőre nyitott kérdés, mekkora populációt sikerül a szűrésekkel kiemelni a lakosság köréből, mivel a svájci projekt alapján csak 2015 végén tudunk erre vonatkozóan becslést adni, de az egészségfejlesztési irodák (EFI) működése már korábban szolgálhat adatokkal e téren. Annyi biztosan leszögezhető, hogy a tömeges szűrések drágítani fogják a rendszert, hiszen a prevenciós szolgáltatások igénybevétele nem csökkenti, hanem növeli az aktuális egészségügyi kiadásokat.

– Mennyi idő múlva következhet be javulás a népegészségügyi mutatókban?

– Ezek a beavatkozások hosszabb távon hatnak, de az állapotfelmérésekből eredő egészségnyereséget ki lehet majd számítani akár az Alapellátási Modellprogramból, a mi méréseink eredményei 2016 tavaszára várhatóak. A krónikus betegek gondozásában is áttörést kell elérnünk, mivel belátható, amennyiben a programba bevont cukorbetegek vércukor szintjét jobban beállítják, a betegek tartósan szövődménymentesek maradnak, s ez önmagában is komoly egészségnyereséget eredményez.

– Az államtitkár szinte kínosan kerüli, hogy a béremelésről beszéljen. Különféle tervek elhangzanak az életpályamodellek kidolgozásáról jövő év közepéig, de konkrét ígéret csupán a Markusovszky ösztöndíjas rezidensek felé hangzott el, akik 2016-tól, kifutó rendszerben kapnák meg a nettó 275 ezer forintos szakorvosi kezdő fizetést. Ez nem okoz majd feszültségeket?

– Nagy fájdalom, hogy még csak el sem hangzik az ágazati béremelés ígérete. A dolgozók idén nem kaptak több pénzt, és láthatóan jövőre sem számíthatnak erre. A Rezidens Szövetség nem tudta elérni az államtitkárnál, hogy ne csak azok kapják meg a szakorvosi minimálbért, akik aláírták az ösztöndíjszerződést, hanem mindenki, aki kilép a szakképzésből. Ráadásul tarthatatlan állapotokat idéz elő, ha az osztályvezető főorvos alig keres többet, mint a fiatal szakorvosa. Ennél azért körültekintőbben kellene a politikának beavatkoznia. A kormánynak látványosan többet kellene költenie az egészségügyre, azon belül az életpályamodellre, de sajnos minden jel arra utal, hogy e téren nincs előre meghatározott terv. Megbotránkozva hallgatjuk, hogy az egészségügyi államtitkártól bizonyítékot várnak arra vonatkozóan, hogy az ágazat hatékonyan működik. Ennyire kevés pénzből a ma tapasztalható szolgáltatás már önmagában érték – ezzel azonban nem hajlandóak szembenézni.

– Nem lehet, hogy azért, mert húsz éve hallgatják, hogy még egy évet nem bír ki az egészségügyi rendszer ennyi pénzből, aztán mégis eldöcög valahogy?

– Egerben egyszerre mondott fel több orvos a sürgősségi osztályon. Sopronban ugyancsak több orvos távozott egy időben, oly annyira nagy gondot okozva ezzel az ellátásban, hogy a hírek szerint a háziorvosokat megkérik, csak alapos megfontolás után küldjenek oda beteget. Egyre gyakrabban hallani, hogy nem érnek ki időben a mentők a betegekhez, akik emiatt meghalnak. Mi kell még? Ezek egyértelmű válságjelek. Az ellátórendszer egyszerre és látványosan soha nem fog összeomlani, mivel széles körű hálózat működik a háziorvosoktól a szakrendelőkön át a kórházakig bezárólag, amelyek minimumszinten akár helyettesíteni is tudják egymást, és a megmaradt orvosok és nővérek hivatástudata is képes még valamennyire továbbműködtetni a rendszert. De az ellátás minősége és a betegek biztonsága minden korábbinál rosszabb állapotokra utal. Nemzetközi összehasonlításokban súlyos lemaradásban vagyunk, mind a gyógyítás eredményességét, mind a dolgozók fizetését tekintve. A változások eléréséhez sok pénz, tudatos beavatkozás, értelmes menedzsment és helyes irányú érdekeltség kell. Ahhoz, hogy az elvárt érdemi javulás bekövetkezzen, először is készíteni kell egy átfogó egészségügyi programot. Ez biztosan megúszhatatlan.

eLitMed.hu, Tarcza Orsolya
2014-12-22