hirdetés

TARTALOM

 VISSZA

 


Az adherencia és jelentősége a reumatológiai betegek ellátásában – ahogyan azt a szakdolgozó látja - A Figyelő 2016;1


Az adherencia és jelentősége a reumatológiai betegek ellátásában – ahogyan azt a szakdolgozó látja - A Figyelő 2016;1
Margitháziné Szabó Emese
| |
 

A terápia sikerességének egyik elsődleges meghatározó tényezője a beteg-együttműködés, az adherencia. A nem megfelelő adherencia csökkentheti a terápiák eredményességét, rontva ezáltal a betegség kimenetelét. Az adherencia WHO szerinti definíciója „az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelő viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és az életmódváltozás területén”. A beteg az egészségügyi dolgozókkal együtt a gyógyítás aktív részesévé kell, hogy váljon. Ez a szemléletbeli különbség jelenik meg a definíciókban is, hiszen korábban a terápiahűséggel kapcsolatban a compliance fogalmát használták, aminek jelentése teljesítés, megfelelés, engedékenység, ami egyirányúbb kommunikációt jelentett, a beteg kevésbé vált a gyógyítás aktív részévé, „mindössze” betartotta az orvos előírásait, utasításait. Napjainkban elsősorban az adherencia kifejezést használjuk. A World Health Organization (WHO) kiemeli a két fogalom közötti lényeges különbséget: a betegek együttműködéséhez szükséges, hogy egyetértsen azokkal az ajánlásokkal, javaslatokkal, amelyeket a kezelés során követnie kell. Vajon mi a szerepe mindebben az orvosnak és a vele dolgozó egészségügyi személyzetnek? Mi a szerepe a betegnek? Mennyiben más az adherencia a gyulladásos reumatológiai kórképekben?




A beteg a gyógyítás aktív részese

Az adherencia WHO szerinti definíciója „az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelő viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és az életmódváltozás területén” (1, 2). Maga a szó (adherence) ragaszkodást, pontos betartást jelent. A mai elvárások szerint az orvos egyezteti ajánlásait a beteggel, aki így nem utasítást hajt végre, hanem a megbeszélt módon él, étkezik és szedi a gyógyszereket. A WHO kereste a választ azokra a tényezőkre is, melyek a beteg-együttműködést befolyásolják, ennek megfelelően a betegadherenciát öt dimenzióban határozta meg (1. ábra).


A betegtől függő tényezők

  • A beteg tájékozottsága, egészségügyi műveltsége.

  • Betegségismeret, betegségtudat hiánya.

  • Stressz, idegesség, harag.

  • Gyógyszeres terápia szükségességének ismerete.

  • Terápiával kapcsolatos elvárások, remények, a terápia folytatásával kapcsolatos képesség, a mellékhatásoktól való félelem.



  • A terápiától függő tényezők

  • Az orvos interperszonális képességei, motivációja.

  • A kezelés módja (lokális terápia, szisztémás terápia, szisztémás parenteralis terápia).

  • A terápia komplexitása, időtartama, terápiás váltások gyakorisága.

  • Aktuális, potenciális mellékhatások.

  • A gyógyszerbevétel gyakorisága.

  • Gyógyszer-adagolási technikák nehézsége.

  • A terápia azonnali hatásának elmaradása.

  • Jelentős viselkedés / életmódváltozás szükségessége (diéta, mozgás, önellenőrzés).



  • Szociális és gazdasági tényezők

  • Alacsony jövedelem.

  • Családi, szociális támogatás hiánya.

  • Változó lakáskörülmények, hajléktalanság.

  • Nagyfokú elfoglaltság.



  • Az egészségügyi rendszertől függő tényezők

  • Egészségügyi rendszerhez való nehéz hozzáférés, biztosítás hiánya.

  • Az egészségügyi ellátással kapcsolatos frusztráció.

  • Kulturális különbségek.

  • Időskori gyógyszerabúzus, antibiotikumok használata.

  • Betegedukáció: képzett egészségügyi szakemberek, gyógy­szerészi gondozás, betegközpontú kezelés.



  • A beteg egészségi állapota

  • Komorbiditások (a társbetegségek mellett mozgászavarok, pszichés zavarok, feledékenység).


  • A megfelelő beteg-együttműködés alapvető fontosságú minden terápia során. Az adherencia javításával csök­kenthető a szövődmények kialakulása és a betegség prog­resszió­jának a kockázata, és csökkennek az egészségbiztosítási és társadalmi költségek is. Ennek ellenére a WHO adatai szerint az adherencia átlagosan még a fejlett országokban is 50% körüli, és a fejlődő országokban még alacsonyabb; a hypertoniás betegek közül a gyógyszert az előírásoknak megfelelően szedők aránya 27–51%, depresszió esetén ez az arány 40–70%, asztma esetén 28–43%, AIDS esetén 37–83% (3).

    Gyulladásos bőrgyógyászati kórképek, így pikkelysömör esetén az adatok kevésbé egyértelműek. Bár súlyos és „látványos” betegségről van szó, ami a beteg mindennapjait, életminőségét jelentősen befolyásolja, az adherencia itt is a krónikus betegségekre jellemző 50% körüli (4) (az irodalmi adatok a klasszikus krónikus betegségekkel összevetve szegényesek).




    Adherencia rheumatoid arthritisben

    Gyulladásos reumatológiai kórképekben – így rheumatoid arthritisben – a tartomány még szélesebb: 30–107% (5) (a 100% feletti „adherencia” azt jelzi, hogy a beteg az előírtnál nagyobb dózist szedett be a megfigyelt periódus alatt).

    A gyulladásos reumatológiai kórképekben a korábban publikált közlemények elsősorban a DMARD-kezelés melletti adherenciát vizsgálják, a későbbi tanulmányok a biológiai terápia melletti terápiahűségre fókuszálnak, ennek megfelelően az adherenciát meghatározó tényezőket érdemes kettéválasztani a kezelés két nagy csoportja szerint (1. táblázat).

    A DMARD-kezelés melletti adherenciát egy narratív tanulmány vizsgálta (6), amelyben 35 közleményt összesítettek. Az eredmény szerint a rheumatoid arthritises betegek DMARD-adherenciája 30–107% között mozgott. Kétéves kezelést figyelembe véve a DMARD-adherencia inkább 30% körüli. A közleményben konzisztensen jelen lévő DMARD-nonadherencia kockázati tényezőt nem találtak, azonban úgy tűnik, hogy az orvos-beteg kapcsolat és a szociális háttér minősége, a beteg gyógyszerekkel kapcsolatos tájékozottsága és a beteg életkora hozzájárul az adherenciához. Egy másik vizsgálatban az etnikai hovatartozás is meghatározó tényezőnek tűnt, a fehérek között az adherencia magasabbnak bizonyult (p=0,04) (5). A biologikumokkal kapcsolatos adherenciáról 52 klinikai vizsgálat adatai alapján készítettek összefoglalót (7). Az átlagos 12 hónapos gyógyszer-perzisztencia 32,0% és 90,9% között mozgott, de az adherencia és a perzisztencia mérési módszerei sok esetben nem voltak egyértel­műek. A folyamatos gyógyszerszedés jobbnak bizonyult, amennyiben a beteg egyidejűleg methotrexat- vagy egyéb DMARD-kezelésben is részesült.

    Egy, a BSRBR regiszter adalimumabkezelésben részesült betegei körében nemrégiben készült tanulmány vizsgálta azon tényezőket, amelyek a biológiai kezelés melletti adherenciát befolyásolhatják (8). Ez a 2015-ben publikált tanulmány volt az egyik első, ami vizsgálta a bio­lógiai terápiával kapcsolatos longitudinális adherenciát, figyelembe vette a demográfiai, a rheumatoid arthritisszel kapcsolatos specifikus és a pszichológiai tényezőket egyaránt. Az adherenciát meghatározó tényezőnek bizonyult (az életkort és a betegség tartamát leszámítva) a beteg bizalma a gyógyszeres kezelés iránt (a kezelés kezdetekor a legmagasabb), az alacsony aggály a kezeléssel szemben (ez a kezelés végéig megmaradt), a szakmai vagy családi támogatás, a betegség krónikus voltának elfogadása és a jobb betegségkontroll. A betegek jobb betegségkontrolljának percepciója magasabb volt injektábilis készítmény mellett. A szakmai és/vagy családi támogatás fontos szerepére már egy korábbi összefoglaló is felhívta a figyelmet; az adherencia 3,6-szer magasabb volt azon betegek körében, akik családi/szakmai támogatást is kaptak, mint a támogatásban nem részesülteknél. A közlemény 122 klinikai vizsgálatot összesített, volt vizsgálat, melynek eredményét 1948-ban publikálták (9).

    A beteg terápiával kapcsolatos bizalma, a terápiába vetett hite a rheumatoid arthritises kohorszban is az adherenciát jelentősen befolyásoló tényezőnek bizonyult, ahogyan ez más krónikus betegségeknél is megfigyelhető volt (10). Az irodalomban „szükségesség-aggály egyensúly”-nak (11) nevezett megközelítés azt sugallja, hogy a beteg adherenciával kapcsolatos döntése a gyógyszerrel kapcsolatos percepciójának (szükségesség) és az alkalmazásával kapcsolatos következményeknek (aggály) az egyensúlya. A beteg terápiával kapcsolatos percepciójának adherenciával kapcsolatos jelentőségét számos korábbi tanulmány is kiemelte (10). Érdekes megállapítás, miszerint úgy tűnik, hogy a betegség aktivitása önmagában az adherenciát kevésbé befolyásolja (8, 12, 13).

    Összefoglalás

    A gyulladásos reumatológiai betegségek – ezen belül a rheumatoid arthritis – kimenetelét a terápiás adherencia jelentősen befolyásolja. A témában publikált közlemények az alábbiakra hívják fel a figyelmet (8): Az orvosoknak és az egészségügyi személyzetnek ébernek kell maradnia, hogy az esetleges nonadherenciát kiszűrje, annak okait kiderítse. Az egészségügyi személyzetnek kellőképpen támogatónak kell lennie és kellő empátiával kell rendelkeznie. A klinikusoknak és az egészségügyi személyzetnek érdemes időt és energiát szánni már a kezelés elején a beteg terápiával kapcsolatos percepciójának feltérképezésére, és szükség esetén az aggályok kezelésére. Mivel a gyógyszer „szükségességének” érzése a folyamatos terápia mellett idővel csökken, érdemes az egészségügyi személyzetnek a kezelés folyamatos szükségességére rendszeresen felhívni a beteg figyelmét. A pszichés támogatás, illetve a magatartásterápia az adherencia javításának eszköze lehet ebben a populációban is.


    Margitháziné Szabó Emese
    Pest megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa

    Irodalom

    1. Dóczy V, Mészáros Á. Beteg-együttműködés, módszertani kérdések és hazai vizsgálatok. Acta Pharm Hun 2013;83:13-27.
    2. Health Organization. Adherence to long-term terapies: evidence for action 2003.
    3. WHO 2003-as jelentés:
    4. Eissing L, Radtke MA, Zanden N, Augustin M.Barriers to guideline-compliant psoriasis care: analysis and concepts. J Eur Acad Dermatol Venerol 2016;30(4):569-75. Epub Ahead of print. doi: 10.1111/jdv.13452
    5. Salt E, Frazier SK. Predictors of medication adherence in patients with Rheumatoid Arthritis. Drug Dev Res 2011;72(8):756-63.
    6. Salt E, Frazier SK. Adherence to disease-modyfying anti-rheumatic drugs in rheumatoid arthritis patients: A Narrative Review of the Literature. Orthop Nurs 2010;29(4):260-75.
    7. Blum MA, Koo D, Doshi JA. Measurement and Rates of persistence with and adherence to biologics for Rheumatoid Arthritis: A systematic review. Clin Ther 2011;33:901-13.
    8. Morgan C, McBeth J, Cordingley L, Watson K, Hyrich KL, Symmons DPM, et al. The influence of behavioural and psychological factors on medication adherence over time in rheumatoid arthritis patients: a study in the biologics era. Rheumatology 2015;54:1780-91.
    9. Di Matteo RM. Social support and patient adherence to medical treatment: a meta-analysis 1. Healty Psycol 2004;23:207-18.
    10. Horne R, Chapman SCE, Parham R. Understanding patients’ adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytis review of the necessity-concerns framework. PloS One 2013;8:e80633.
    11. Horne R, Weinman J, Hankins M. The beliefs about medicines questionnare: the development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medication. Psychol Health 1999;14:1-24.
    12. Treharne GJ, Lyons AC, Kitas GD. Medication adherence in rheumaotid arthritis: effects of psychosocial factors. Psycol Health Med 2004;9:337-49.
    13. Owen SG, Friesen WT, Roberst MS, Flux W. Determinants of compliance in rheumatoid arthritis patients assessed in their home environment. Br J Rheum 1985;24:313-20.



    ENR-2016-08-02, lezárva: 2016. augusztus 22.
    Pfizer Gyógyszerkereskedelmi Kft.
    1123 Budapest, Alkotás u 53. MOM Park, A épület /Tel: 4883700/
    www.pfizer.hu


    Kulcsszavak

    beteg-együttműködés, adherencia, WHO

    Kapcsolódó anyagok

    Idegenség és idegen nyelv az Érkezés című filmben

    A perindopril/indapamid/amlodipin hármas fix kombinációval szerzett gyakorlati tapasztalataink

    Az adherencia és jelentősége a reumatológiai betegek ellátásában – ahogyan azt a szakdolgozó látja - A Figyelő 2016;1

    Hozzászólások:

    Nincs hozzászólás ehhez a cikkhez.

    A hozzászóláshoz be kell jelentkeznie.


    Extra tartalom:

     
    ROVAT TOVÁBBI CIKKEI

    Tisztelt Kollégák! - A Figyelő 2017;1

    A biológiai terápiák mellett a célzott szintetikus DMARD-ok (tsDMARD) új terápiás lehetőséget jelentenek RA-ban. Polgár Anna osztályvezető főorvos asszony közleményében a tsDMARD-csoportba tartozó JAK-gátlók hatásmechanizmusát ismerteti.

    Tovább


    A Janus-kináz-gátlás alapjai – mi történik a sejten belül? - A Figyelő 2017;1

    A rheumatoid arthritis (RA) patomechanizmusának ismert résztvevői az aktivált T-sejtek által stimulált B-sejtek és a monocyta-macrophag rendszer sejtjei, amelyek jelentős mennyiségű gyulladásos citokint termelnek. A citokinek hatásukat a különböző sejteken megjelenő receptorok közvetítésével fejtik ki.

    Tovább


    A biohasonlók térhódítása - A Figyelő 2017;1

    A biológiai terápia első célzott hatásmódú készítményeinek szabadalmi védettsége lejárt. Így számos kisebb méretű proteinkészítmény után a bonyolult szerkezetű makromolekulák másolatainak kifejlesztése, gyártása és forgalmazása is lehetővé vált. Kifejlesztésük alapja a visszafejtés (reverse engineering).

    Tovább


    Reumatológiai gyulladásos megbetegedések és családtervezés – a reumatológus szemével - A Figyelő 2017;1

    Klinikai vizsgálatok igazolják, hogy az RA-s nőknek kevesebb gyermekük születik, illetve gyakoribb köztük a gyermektelenség, különösen, ha fiatal életkorban (30 éves kor előtt) diagnosztizálják betegségüket, illetve ha a diagnózis felállításakor még nincs gyermekük.

    Tovább