LAM 2007;17(3):205-11.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Extraoesophagealis reflux betegség

A tünetek patofiziológiai háttere, a diagnózis és kezelés lehetőségei

Rosztóczy András


ÖSSZEFOGLALÁS

Az utóbbi években jelentős figyelem fordult a gastrooesophagealis reflux betegség nyelőcsövön kívüli, úgynevezett extraoesophagealis manifesztációi felé. Az extraoesophagealis manifesztációk patogenezisében a vagovagalis reflexmechanizmusok játsszák a vezető szerepet. A légúti tünetek kiváltásában emellett fontos tényező a magas reflux és a következményesen a légutakba jutó gyomorsav direkt irritatív hatá-sa is.
Szemben a csak típusos tüneteket okozó refluxbetegséggel, e kórformák felismerése nehézségekbe ütközhet, éppen a típusos tünetek gyakori hiánya miatt. A diagnózis sikerének kulcsa a háziorvos, a refluxszal összefüggésbe hozható extraoesophagealis tünetet észlelő szakorvos és a gasztroenterológus együttműködése, amelynek során a gastrooesophagealis reflux kóroki szerepét szükség esetén nyelőcsőfunkciós vizsgálatok elvégzésével igazolhatják.
A kezelés alapját az emelt dózisú, tartós (légúti tünet esetén legalább három hónapos) protonpumpagátló kezelés jelenti. A hosszú távú gondozásban – megfelelő feltételek fennállása esetén – a laparoszkópos antireflux műtét elvégzése a gyógyszeres kezelés reális alternatíváját jelenti. Nem elhanyagolható a betegek diétás és életmódbeli oktatása, ez fontos kiegészítő szerepet játszik a hosszú távú gondozás sikerességében.

gastrooesophagealis reflux, extraoesophagealis reflux betegség, protonpumpagátló szerek, antireflux műtét

dr. Rosztóczy András (levelezési cím/correspondence): Szegedi Tudományegyetem, I. Belgyógyászati Klinika/University of Szeged, 1st Department of Internal Medicine; H-6720 Szeged, Korányi fasor 8. E-mail: air@in1st.szote.u-szeged.hu

Érkezett: 2007. január 24.Elfogadva: 2007. február 20.


 

A gastrooesophagealis reflux betegség (GORB) patofiziológiai hátterét a tápcsatorna felső ré-szének összetett motilitási zavara jelenti, amelynek következtében a gyomor- és duodenumbennék (refluxátum) a nyelőcsőbe, a szájba és a légúti rendszerbe jutva klinikai tüneteket, valamint reverzíbilis, illetve irreverzíbilis szervi (oesophagealis, extraoesophagealis) elváltozásokat okoz. A gastrooesophagealis reflux betegség igen gyakori kórkép: úgy Európában, mint az Egyesült Államokban a lakosság mintegy ötöde számol be legalább hetente egyszer előforduló, a betegségre jellemző, számottevő életminőség-romlást okozó típusos tünetekről: gyomorégésről, savas felböfögésről (1, 2). A típusos tüneteken kívül a refluxbetegség atípusos szimptómákat is okozhat. Ebbe a csoportba soroljuk a betegség extraoesophagealis tüneteit is (3, 4) (1. táblázat).

1. TÁBLÁZAT. A gastrooesophagealis reflux betegség tünettana

  • Típusos tünetek:
    •    gyomorégés,
    •    savas felböfögés.
  • Atípusos tünetek:
    •    nyelőcső eredetű (oesophagealis):
      • dysphagia,
      • odynophagia;
    • nem a nyelőcsőből származó (extraoesophagealis):
      • cardialis: mellkasi fájdalom, ritmuszavarok, vezetési zavarok;
      • légúti: globusérzés, rekedtség, hangfáradékonyság, torokégés/kaparás, garatban váladékcsorgás, sinusitis, krónikus köhögés, asthmás légzészavar;
      • szájüregi: nyáladzás, szájszag, fogérzékenység, fogeróziók;
      • alvászavarok: elalvási zavar, felriadás, mikroébredés, fáradékonyság, nappali álmosság.

Az extraoesophagealis tünetek mellett azonban nem szükségszerűen fordulnak elő a refluxbetegség típusos tünetei. Az ilyen, típusos tünetek nélküli – úgynevezett „néma” – refluxbetegségben szenvedők a populációvizsgálatok számára láthatatlanok, ezért azok mindenképpen alábecsülik az extraoesophagealis tüneteket okozó gastrooesophagealis reflux betegség gyakoriságát (5). A rendelkezésre álló adatok alapján mellkasi fájdalom miatt vizsgált kardiológiai betegek körében 20%, míg légúti tünetek esetén még magasabb – akár 50% feletti – is lehet a néma gastrooesophagealis reflux betegség aránya (6, 7).

RÖVIDÍTÉSEK

FEV1: forszírozott kilégzési volumen (egy másodperc alatt)
GORB: gastrooesophagealis reflux betegség.
LOS: alsó nyelőcsőizom.
NANC: non-adrenerg non-cholinerg.
PEF: kilégzési csúcsáramlás.

 

Patofiziológia

A gastrooesophagealis reflux által kiváltott extraoesophagealis manifesztációk létrejöttében szerepet játszó patofiziológiai tényezők között első helyen a vagovagalis reflexmechanizmusoknak tulajdonítanak szerepet. Amíg azonban a cardialis tünetek – ritmuszavarok, ingervezetési zavarok, coronariaspasmus (linked angina) – kialakításában csupán ennek a vagus által mediált reflexívnek van patogenetikai jelentősége, addig a bronchoconstrictio kialakulásáért még legalább két további mechanizmus – a savas váladék mikroaspirációja révén létrejött direkt irritáció, illetve a felszabaduló tachykininek (substance P, neurokinin A) által mediált neurogén gyulladás – is felelőssé tehető (8, 9).

A cardialis tünetek patofiziológiai hátterét illetően új adat, hogy a linked angina kiváltásáért felelős oesophagocardialis reflex jelen lehet mind az ép, mind a károsodott (atheroscleroticus) koszorúerű egyénekben. Előfordulása szempontjából a koszorúerek spasmuskészsége, valamint az elhúzódó savas reflux epizódok jelentenek kockázati tényezőt (6).

A légúti tünetek kiváltásában szerepet játszó vagalis mechanizmusok kialakulásának fejlődéstani hátterét az adja, hogy a nyelőcső, a légcső és a bronchusfa egyaránt az embrionális előbélből jön létre, így közös a beidegzésük. A reflex kiváltásakor a gyomorból visszajutó sósav a nyelőcső kemoreceptorait ingerli, majd az ingerület a nervus vagus primer afferens rostjain keresztül jut a nodosus ganglionba, illetve a nucleus tractus solitariusba, a nyelőcső afferens rostjainak végpontjába. Az efferens pálya a nucleus anbiguusból, illetve a vagus hátsó motoros magjából indul, és kolinerg, valamint NANC (non-adrenerg non-cholinerg) rostok útján vált ki bronchoconstrictiót. A reflex jelenlétének kísérletes bizonyítéka a Bernstein-teszt hatására (0,1 N sósav perfúziója a nyelőcső középső, illetve alsó harmadába) kialakuló légzésfunkciós változások – a PEF-nek (kilégzési csúcsáramlás) és a vér oxigénszaturációjá-nak – mérhető csökkenése, amely antikolinerg szerekkel (például intravénásan adott atropinnal) kivédhető. A nervus vagus szerepét humán vizsgálatokban autonóm reflextesztekkel is igazolták. Asthma bronchiale és gastrooesophagealis reflux betegség együttes fennállása esetén a paraszimpatikus reflex tesztek az esetek 60-75%-ában mutattak ki egyértelmű vagus-hiperreaktivitást, ugyanakkor adrenerg hiperreaktivitás csak az esetek 6–8%-ában fordult elő. Ugyanez az autonóm diszreguláció egyidejűleg elősegíti a gastrooesophagealis reflux betegség kialakulását, illetve további romlását is: egyrészről a vagus dorsalis magja felelős az alsó nyelőcsősphincter (LOS) tónusának szabályozásáért, másfelől pedig az alsó nyelőcsősphincternek a gastrooesophagealis reflux kialakulásában döntő jelentőségű tranziens relaxációit is a nervus vagus mediálja. Paraszimpatikus, azaz vagus-hiperreaktivitás esetén tehát az alsó nyelőcsősphincter tónusának csökkenése és a tranziens relaxációk számának emelkedése a gyomorsav regurgitatiójának elősegítésével provokálja a reflexesen kialakuló bronchoconstrictiót (10–12).

A magas gastrooesophagealis reflux során létrejövő mikroaspirációk képezik a sósav indukálta bronchoconstrictio mechanizmusának második módját; ez a legsúlyosabb következményeket okozó patogenetikai tényező. Tuchmann (13) állatkísérletes modellben bizonyította, hogy amíg a distalis nyelőcsövet érő sósav-expozíció csak mintegy másfélszeresére, addig ugyanolyan töménységű és volumenű sósavoldatnak a bronchusokba jutása közel ötszörösére emeli a teljes pulmonalis rezisztenciát. A mikroaspirációk által kiváltott bronchusgörcs ugyanakkor koncentrációfüggőnek is bizonyult, hiszen a százszorosára hígított 0,1 N sósav a hörgőkbe juttatva már egyáltalán nem változtatta meg a pulmonalis rezisztenciát.

A mikroaspirációk szerepére az állatkísérletes modelleken túl több humán vizsgálat eredménye is felhívja a figyelmet. Gislason és munkatársainak 2003-ban megjelent, 2663 egyén adatait összesítő epidemiológiai vizsgálata bizonyította, hogy a közismerten nagyobb mikroaspirációs rizikót jelentő éjszakai reflux előfordulása egyben az asthmás fulladás, az éjszakai mellkasi fájdalom, a terhelésre és a nyugalomban előforduló légszomj, valamint a már diagnosztizált asthma nagyobb előfordulási arányával is társult (14). Egy másik tanulmány 17, idiopathiás tüdőfibrosisban szenvedő beteg közül 16-nál igazolt kóros fokú magas refluxot (15), és ismertek olyan adatok is, hogy az elhúzódó savas gastrooesophagealis reflux epizódok idején nagyobb valószínűséggel tolódik el savas irányba a trachea pH-ja is (16).

A mikroaspirációk patogenetikai szerepe azonban nem merül ki a sav indukálta hörgőgörcs kiváltásában. A légutakba jutó sav a koncentráció és az expozíciós idő függvényében a légutak hámsejtjeinek stimulációját, illetve azok pusztulását is eredményezheti. A felszabaduló proinflammatoricus citokinek és egyéb gyulladásos mediátorok hatására beindul a lokális gyulladásos reakció, ugyanezek a mediátorok a primer afferensek stimulálásával ezt neurogen úton erősítik. A tartósan fennálló sejtkárosító hatás a légutak belső felépítésének átalakulását (remodellingjét) eredményezve vezethet azután súlyosabb krónikus elváltozások, például tüdőfibrosis kialakulásához (15) (1. ábra).

1. ÁBRA. A krónikus savas mikroaspirációk (magas reflux) és az idiopathiás tüdőfibrosis kialakulásának összefüggései

A krónikus savas mikroaspirációk (magas reflux) és az idiopathiás tüdőfibrosis kialakulásának összefüggései

KIR: központi idegrendszer; NTS: nucleus tractus solitarius

A légúti nyálkahártya savas terhelése azonban nem jelenti feltétlenül a gyomortartalom aspirációját. Egészséges emberben a bronchialis nyálkahártyát borító folyadék enyhén alkalikus, vegyhatása külső hatásra igen dinamikusan változik. A trachea-nyálkahártya „acidifikációját” a gyomorsavon kívül a külső levegő magas savtartalma (városi vagy munkahelyi légszenynyezés) és a nagy sósavtartalmú kilélegzett levegő visszalégzése is okozhatja.

Ma a mikroaspirációk jelenlétét a garatot elérő reflux esetén tekintik bizonyítottnak. Ehhez pharyngealis pH-metriás vizsgálatot vagy többcsatornás nyelőcső-impedanciamérést végeznek. Az izotópos refluxvizsgálatok eredményei jóval kevésbé megbízhatóak, átlagosan 30%-ban igazolhatók ilyen módon a gastrooesophagealis reflux következtében létrejövő mikroaspirációk.

A bronchoconstrictio kiváltásában fontos szerepet játszik a fenti mechanizmusok által létrehozott bronchialis hiperreaktivitás is. Vizsgálatok igazolták, hogy a nyelőcső savperfúziója csökkentheti a metakolinterhelés során a FEV1 szignifikáns csökkenéséhez szükséges metakolindózist (17, 18). Ezt megerősíteni látszik, hogy Vincent és munkatársai 105 asthmás beteg 24 órás nyelőcső-pH-metriás vizsgálata során korrelációt találtak a refluxepizódok száma és a 20%-os FEV1-csökkenés létrehozásához szükséges metakolin dózisa között (19).

 

A légúti betegségek provokáló szerepe

A gastrooesophagealis refluxnak a légúti betegségek kiváltásában, illetve súlyosbításában leírt patofiziológiai szerepe azonban nem egyirányú folyamat. A légúti betegségek számos olyan következménnyel járhatnak, amelyek rontják az antireflux barrier működését, és következményesen gastrooesophagealis refluxot idézhetnek elő. Ilyen például a mellkas alakváltozása: ennek következtében a nyelőcső alsó záróizma (LOS) a rekeszhez képest egyrészt felfelé mozdul el, másrészt a lelapuló rekeszkupola miatt a nyelőcső alsó záróizmára horizontális irányú húzóerő hat, tovább rontva a LOS zárófunkcióját. A köhögéses rohamok kapcsán jelentkező fokozott hasűri nyomás, illetve asthmában a hi-perinflációhoz társuló fokozott transdiaphragmaticus nyomásingadozás is refluxot provokáló tényezők. Így valójában öngerjesztő folyamat alakul ki, és hosszú idő múltán már kétséges lehet, hogy a reflux vajon oka-e vagy csak következménye a krónikus légúti betegségnek. A légúti funkció romlása mindenesetre bizonyítottan, 70-80%-ban szoros összefüggést mutat a nyelőcsőben megjelenő savval. A légúti tünetek nem csillapodnak akkor sem, ha a nyelőcső pH-ja normalizálódik, hiszen a savas aspiráció, az acidopnoe és a reflexes hörgőspasmus egyaránt tartósan súlyosbítja a krónikus bronchialis gyulladást.

 

A gyógyszerek provokáló szerepe

Tovább bonyolítja a helyzetet, hogy az antiasthmaticumok hatóanyagai általában negatívan befolyásolják a nyelőcső alsó záróizmának működését. Így például a β2-agonisták és a szisztémás hatású kortikoszteroidok akut légzészavarban használatos dózisai refluxepizódok kialakulását provokálják. Ugyanakkor nem bizonyítható, hogy e szerek fenntartó dózisai is elősegítenék a refluxepizódok halmozódását az asthmás betegcsoportban. Az asthma kiegészítő terápiájában alkalmazott theophyllin szintén csökkenti a nyelőcső alsó záróizmának tónusát. Szemben azonban a rövid hatású szerekkel, a ma alkalmazott korszerű, elhúzódó hatású származékok már nem fokozzák érdemben a refluxtevékenységet a gastrooesophagealis reflux betegséggel szövődött asthmában (20, 21). A fentiekhez hasonlóan a kardiológiai megbetegedésekben (például ischaemiás szívbetegségben) használatos gyógyszerek (nitrátok, kalciumcsatorna-blokkolók) is ronthatják a nyelőcső alsó sphincterének zárófunkcióját. Fontos azonban megjegyezni, hogy ezeknek a negatív mellékhatásoknak a mértéke mind a légúti, mind a szívbetegségek esetében nagyságrendnyivel marad el az elsődleges terápiás hatás által nyújtott előnyökhöz képest. Éppen ezért ilyen esetekben nem a primer gyógyszeres kezelés felfüggesztése, hanem kiegészítő savszekréció-gátló kezelés alkalmazása a követendő megoldás.

 

Alvászavarok és refluxbetegség

A gastrooesophagealis reflux betegség extraoesophagealis tünetei között speciális helyet foglalnak el az alvászavarok. Az éjszaka folyamán megjelenő reflux elalvási nehezítettséget, felriadást – hajnali köhögés, alvásfüggő laryngospasmus, alvási fulladás –, mikroébredéseket okozhat. Utóbbi nem tudatosul, következtében viszont az alvás fragmentálódik, a beteg nem piheni ki magát. A problémára csak a nappal jelentkező fáradékonyság, álmosság, csökkent munkavégző képesség hívhatja fel a figyelmet, hiszen a nappali időszakban gyakran semmilyen egyéb tünete nincs a betegnek. Kiváltásukban az éjszakai refluxnak – savas, illetve volumenrefluxnak egyaránt – szerepet tulajdonítanak. Fontos elkülöníteni ezektől a tünetektől az obstruktív alvási apnoe szindrómát: ez a felső légutak alvás alatti repetitív elzáródását jelenti, a következményes jelentős mellűri nyomásingadozás miatt ez a reflux provokáló tényezője. Ez utóbbi esetben a reflux következmény, amely később irritatív hatásánál fogva circulus vitiosust beindítva súlyosbíthatja a kórképet. Szemben az extraoesophagealis refluxbetegség egyéb eseteivel, az alvási apnoe szindrómát az elhúzódó éjszakai savas reflux epizódok következtében fellépő, az alvászavar súlyosságával korreláló erozív oesophagitis jellemzi (22, 23).

 

Diagnosztikai lehetőségek

Az extraoesophagealis tüneteket okozó refluxbetegség kórismézése nem mindig egyszerű (24). A diagnózist megkönnyíti, ha egyidejűleg típusos refluxos tünet is jelen van. A ProGERD tanulmány adatai alapján (5) típusos refluxos tünetekhez társulva az esetek harmadában lép fel valamilyen extraoesophagealis tünet. Az egyes extraoesophagealis tünetek külön-külön mintegy 5–15% közötti gyakorisággal fordulnak elő típusos tünetekkel járó refluxbetegségben. Ezekben a kórformákban, ha alarm tünet nincsen, az egyszerű – csak típusos tünetekkel járó – refluxbetegséghez hasonlóan első lépésben megengedhető a protonpumpagátló teszt végzése. Elvégzéséhez ezekben az esetekben emelt dózisban kell protonpumpagátló szert adni. Alarm tünet – dysphagia, odynophagia, anaemia, okkult vagy manifeszt vérzés, fogyás, hányás – esetén vagy magasabb életkorban (>45 év) kezdődő tünetek észlelésekor az első lépés mindig az organikus betegség (malignoma) kizárása kell hogy legyen, ezért eszközös vizsgálatok (endoszkópia) végzendők!

Jóval nehezebb a diagnózis, ha a betegnek egyáltalán nincsenek típusos refluxos tünetei. Az extraoesophagealis szövődményeket okozó refluxbetegséggel – különösen akkor, ha csak atípusos tünetek állnak fenn – első lépésben nem a gasztroenterológus, hanem az adott szövődmény szerint illetékes szakorvos (kardiológus, pulmonológus, fül-orr-gégész stb.) találkozik. A háziorvosnak ezekhez a szakorvosokhoz kell beutalnia betegét, és csak az adott szakterületre jellemző alapvizsgálatok negatív eredménye után (vagy a nem kielégítő terápiás válasz esetén) merülhet fel az ilyen esetekben az extraoesophagealis tüneteket okozó refluxbetegség gyanúja (2. ábra).

2. ÁBRA. Diagnosztikus algoritmus a gastrooesophagealis reflux betegség atípusos extraoesophagealis tünetei esetén. A Magyar Gasztroenterológiai Társaság konszenzusa, 2002

Diagnosztikus algoritmus a gastrooesophagealis reflux betegség atípusos extraoesophagealis tünetei esetén

Az, hogy milyen arányban sikerül ezeknél a betegeknél a háttérben alattomosan megbújó refluxot igazolni vagy megnyugtatóan kizárni, alapvetően függ a rendelkezésre álló diagnosztikai eszközöktől, illetve a vizsgált populációtól. Ennek megfelelően jelentősen eltérő prevalenciaadatokkal találkozhatunk az irodalomban, asthma esetében például 20–85%-ig terjednek. A magasabb prevalenciaértékek egyrészt a tercier centrumokhoz kötődő szelektáltabb betegcsoporttal, illetve a jobb diagnosztikus lehetőségekkel magyarázhatók.

Fontos megemlíteni, hogy az extraoesophagealis reflux betegség diagnózisában nem csak a tünetek értékelése okozhat problémát. A nem eszközös diagnosztika további lehetőségét jelentő protonpumpagátló teszt is jelentősen hosszabb (mellkasi fájdalom esetén 8 hét, légúti tünet esetén 12 hét), mint a típusos tünetek esetén használatos teszt (2 hét). Emiatt különösen lényeges a teszt előtt az említett alarm tünetek fennállásának kizárása. Extraoesophagealis tüneteket okozó refluxbetegség gyanúja esetén a gastrooesophagealis reflux betegség diagnosztikájában hagyományosan használt eszközös vizsgálómódszerek értéke is gyakran korlátozott: az endoszkópos vizsgálat az esetek többségében nem mutat erozív elváltozást a nyelőcsőben, és a standard egycsatornás pH-metria során mért kóros 24 órás score-értékek gyakorisága sem éri el az 50%-ot. Éppen ezért megengedhető, sőt, javasolt a „diagnosztikus polipragmázia”, azaz a rendelkezésre álló eszköztár minél teljesebb kihasználása a problémás esetekben. Ennek során az aspirációk jelenléte pharyngealis pH-méréssel vagy videós nyelés-röntgenvizsgálattal bizonyítható. Volumenreflux fennállásáról a nyelőcső-impedanciavizsgálat vagy a videós nyelés-röntgenvizsgálat tájékoztathat. A savas reflux által kiváltott légúti tünetek pedig provokációs teszt (Bernstein-teszt, illetve ennek metakolinteszttel érzékenyített formája) vagy protonpumpagátló terápiás teszt végzésével deríthetők fel (2. táblázat).

2. TÁBLÁZAT. A különböző diagnosztikus módszerektől várható információk gastrooesophagealis reflux betegségben

MódszerVárható információ


Anamnézistípusos tünetek
Protonpumpagátló-teszttüneti javulás
Endoszkópiaeróziók, Barrett-oesophagus, defektív cardia, hiatushernia
Radiológiai vizsgálatprovokálható reflux, hiatushernia
24 órás egycsatornás pH-metriasavas reflux
24 órás kétcsatornás pH-metriamagas savas reflux
Nyelőcső-manometriadefektív LOS, GORB-ra jellemző motilitási zavar
Bernstein-tesztprovokálható típusos tünet
24 órás pH-Bilitec-vizsgálatbiliáris reflux
24 órás pH-MII-vizsgálatsavas/volumen reflux (distalis/magas)

GORB: gastrooesophagealis reflux betegség; LOS: a nyelőcső alsó sphinctere; pH-Bilitec: kombinált nyelőcső-pH-metria és bilirubinmonitorozás; pH-MII: kombinált nyelőcső-pH-metria és többcsatornás impedanciamérés

A légúti – különösen a felső légúti tünetek – kiváltásában és fenntartásában egyre több adat támogatja a gyengén savas vagy nem savas reflux kóroki szerepét is. Ilyenkor a refluxátum pH-ja magasabb a kritikusnak tartott pH=4 értéknél, így ezek a refluxepizódok a hagyományos pH-metriás vizsgálat segítségével nem mutathatók ki. A gyengén savas és a nem savas reflux – a fent tárgyalt mechanizmusok útján – direkt vagy reflexes úton felelhet a tünetek létrejöttéért (25).

 

A refluxgátló kezelés hatása az extraoesophagealis tünetekre

Azt a feltételezést, hogy gastrooesophagealis reflux betegségben a légúti tünetek kiváltásáért a fent tárgyalt mechanizmusok általában nem egyedül, hanem együttesen felelősek, a protonpumpa-inhibitorokkal végzett tartós kezelés, illetve a megfelelő indikációk alapján elvégzett antireflux műtét után elért tüneti, valamint légzésfunkciós javulás mint fontos klinikai argumentumok látszanak igazolni (26–31). Hasonlóképpen a gastrooesophagealis reflux betegség és az ischaemiás szívbetegség együttes előfordulásakor a protonpumpagátló kezeléssel csökkenteni tudták az ischaemiás epizódok számát (32).

 

Kezelés

A refluxbetegség kezelésében ma is a Magyar Gasztroenterológiai Társaság 2002-ben, illetve 2004-ben tartott interdiszciplináris konferenciáin meghatározott irányelveit követjük (33–35). A gyógyszeres kezelés a dóziscsökkentéses (step down) módszerre épül. Extraoesophagealis tünetek, szövődmények esetén az emelt, illetve dupla dózisban adott protonpumpagátló szer jelenti az induló terápiát, ennek eredményessége esetén jöhet szóba a dóziscsökkentés. A Magyarországon jelenleg rendelkezésre álló protonpumpagátló szerek közül 2007 januárjától az esomeprazolt, a pantoprazolt és a rabeprazolt az egészségügyi miniszter kiemelt támogatású készítményeket tartalmazó közleményének 9. a) pontja alapján, szövődményes refluxbetegség jogcímén, kiemelt támogatással (eü. tér. köt.) rendelheti gasztroenterológus szakorvos vagy az ő javaslata alapján a kezelőorvos hat hónapon át. A javaslat szükség esetén meghosszabbítható.

A korábbi évekhez képest fontos változás, hogy a H2-receptor-blokkoló készítmények teljesen kiszorultak az extraoesophagealis tüneteket okozó gastrooesophagealis reflux betegség terápiájából. Kontrollált vizsgálatban bizonyították ugyanis, hogy a H2-receptor-blokkolók mellett relapsus következik be az asthmás betegek állapotában (23). Ez a gyógyszercsoporttal szemben viszonylag gyorsan kialakuló tolerancia következménye, amelyet az éjszakai saváttörés kezelése kapcsán bizonyítottak (36).

Rövid hatásuk miatt az antacidumok sem alkalmazhatók az extraoesophagealis tünetek kezelésére. Kivételt csak a terhesség és a szoptatás időszaka jelent, ekkor azonban a savkötőknek csak egyes formái adhatók.

A gastrooesophagealis reflux betegség oki terápiáját elméletileg jelentő prokinetikumok – a tápcsatorna motilitását javító készítmények – között jelenleg nem áll rendelkezésre olyan szer, ami önmagában elégséges kezelési módot jelentene. Extraoesophagealis tünetek jelenléte esetén a protonpumpagátló terápia kiegészítéseként alkalmazhatók, azonban hatásosságukat kontrollált vizsgálatban eddig nem bizonyították.

Az antirefluxműtét elvégzése a laparoszkópos technika elterjedésével ismét előtérbe került. A műtét előtt szükséges a nyelőcső funkciós vizsgálatainak (manometria, 24 órás pH-metria, illetve kétséges esetben kiegészítő 24 órás nyelőcső-impedanciamérés, 24 órás Bilitec-vizsgálat, videós báriumnyeletéses röntgenvizsgálat) elvégzése. A műtéti javallatokat a 3. táblázat foglalja össze.

3. TÁBLÁZAT. Az antirefluxműtét végzésének javallatai

  • Protonpumpagátló-dependencia.
  • Hiatushernia.
  • A nyelőcső alsó sphincterének súlyos defektusa (+megtartott nyelőcsőtest-funkció).
  • Társuló biliaris reflux.
  • Barrett-metaplasia (+megtartott nyelőcsőtest-funkció).
  • Bizonyított volumenreflux.
  • Extraoesophagealis manifesztáció.
  • Fiatal életkor.
  • A gastrooesophagealis reflux betegség kiújulásának csekély kockázata (életmód, testsúly stb.).
  • Meg kell még említeni a refluxbetegség nem gyógyszeres kezelési eljárásait. Ezek önmagukban ugyan csak az igen enyhe, nem szövődményes esetek kontrollálását teszik lehetővé, azonban az adekvát refluxgátló kezelés melletti kiegészítő alkalmazásuk fontos járulékos szerepet játszhat a súlyosabb, illetve a szövődményes esetek hosszú távú kezelésének sikerében, vagy a relapsus létrejöttének megakadályozásában. Fontos ez azért is, mert nemcsak a savas reflux fokát, hanem a savszekréció-gátló kezelés mellett fennmaradó volumenreflux mértékét is mérsékelhetik, s ez utóbbi számos extraoesophagealis tünet kiváltó vagy fenntartó tényezője lehet (4. táblázat).

    4. TÁBLÁZAT. Az életmódra és étkezésre vonatkozó tanácsok refluxbetegségben

  • Túlsúly esetén fokozatos testsúlycsökkentés javasolt.
  • Kis volumenű étkezésekre kell törekedni.
  • Zsírszegény (növényi eredetűben is!) és fűszerszegény étrend tartása ajánlott.
  • Az utolsó étkezésre lefekvés előtt legalább három órával kerüljön sor.
  • A dohányzás, alkoholfogyasztás abbahagyása szükséges.
  • Alváshoz: emelt fejalj vagy ágyvég ajánlott.
  • Kerülendők az emeléssel járó fizikai munkák.
  • Kerülendők a hasprés fokozásával járó sportok.
  • Stresszmentes életvitelre, illetve munkahelyre célszerű törekedni.
  •  

    Összegzés

    Eltérően az egyszerű, csak típusos tüneteket okozó szövődménymentes refluxbetegségtől, az extraoesophagealis tüneteket, illetve szövődményeket okozó refluxbetegség súlyosabb, fokozott odafigyelést igénylő kórforma. Felismeréséhez és sikeres kezeléséhez elengedhetetlen a háziorvosok és szakorvosok jó együttműködése.

     

    Irodalom

    1. Locke GR, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997;112:1448-56.
    2. Kennedy T, Jones R. The prevalence of gastro-oesophageal reflux symptoms in a UK population and the consultation behaviour of patients with these symptoms. Aliment Pharmacol Ther 2000;14: 1589-94.
    3. Wittmann T. A gastrooesophagealis reflux betegség extraoesophagealis megjelenési formái. MOTESZ Magazin 2005;4:20-5.
    4. Wittmann T. Dysphagia időskorban. Háziorvos Továbbképző Szemle 2006;11:162-6.
    5. Jaspersen D, Kulig M, Labenz J, et al. Prevalence of extra-oesophageal manifestations in gastroesophageal reflux disease: an analysis based on the ProGERD study. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-20.
    6. Rosztoczy A, Vass A, Izbeki F, Nemes A, Rudas L, Csanady M, et al. The evaluation of gastro-oesophageal reflux and oesophagocardiac reflex in patients with angina-like chest pain following cardiologic investigations. Int J Cardiol 2006 Aug 4. [Epub ahead of print]
    7. Harding SM, Guzzo MR, Richter JE. Prevalence of gastroesophageal reflux in asthma patients without reflux symptoms. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:34-9.
    8. Riccardolo FLM, Rado V, Fabbri LM, et al. Bronchoconstriction induced by citric acid inhalation in guinea pigs: role of tachykinins, bradykinin, and nitric oxide. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:557-62.
    9. Hamamoto J, Kohrogi H, Kawano O, et al. Esophageal stimulation by hydrochloric acid causes neurogenic inflammation in the airways of guinea pigs. J Appl Physiol 1997;82:738-45.
    10. Altschuler SM. Laryngeal and respiratory protective reflexes. Am J Med 2001;111:90S.
    11. Wright RA, Miller SA, Corsello BF. Acid-induced esophago-bronchial-cardiac reflexes in humans. Gastroenterology 1990;99:71-3.
    12. Kallenbach JM, Webster T, Dowdeswell R, et al. Reflex heart rate control in asthma: evidence of parasympathetic overactivity. Chest 1985;87:644-8.
    13. Tuchmann DN, Boyle JT, Pack AI, et al. Comparison of airway responses following tracheal or esophageal acidifi-cation in the cat. Gastroenterology 1984;87:872-81.
    14. Gislason T, Janson C, Vermeire P, et al. Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux. Chest 2002;121:158-63.
    15. Tobin RW, Pope CE, Pellegrini CA. Increased prevalence of gastroesophageal reflux in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1804-8.
    16. Jack CI, Calverley PM, Donnelly RJ, et al. Simultaneous tracheal and oesophageal pH measurements in asthmatic patients with gastro-oesophageal reflux. Thorax 1995;50:201-4.
    17. Herve P, Denjean A, Jian R, et al. Intraesophageal perfusion of acid increases the bronchomotor response to methacholine and to isocapnic hyperventilation in asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis 1986;134:986-9.
    18. Rosztóczy A, Makk L, Róka R, Izbéki F, Somfay A, Lonovics J, et al. The establishment of reflex and reflux mechanisms in the gastroesophageal reflux disease (GERD) induced bronchial asthma. Gastroenterology 2005;128(S2):391A.
    19. Vincent D, Cohen-Jonathan AM, Leport J, et al. Gastro-oesophageal reflux prevalence and relationship with bronchial reactivity in asthma. Eur Respir J 1997;10:2255-9.
    20. Lazenby JP, Guzzo MR, Harding SM, et al. Oral corticosteroids increase esophageal acid contact times in patients with stable asthma. Chest 2002;121:625-34.
    21. dal Negro RW, Aubier M. Bronchial asthma and gastro-oesophageal reflux. In: Asthma. Chung F, Fabbri LM (eds.). Sheffield: ERS Journals Ltd.; 2003. p. 260-77.
    22. Visy KV, Demeter P. A gastroesophagealis reflux betegség hatása az alvásra. Lonovics J, Simon L, Tulassay Zs, Wittmann T (eds.). A nem erozív reflux betegség (NERD) – interdiszciplináris konferencia. Budapest: MGT; 2005. p. 107-111.
    23. Demeter P, Visy KV, Magyar P. Correlation between severity of endoscopic findings and apnea-hypopnea index in patients with gastroesophageal reflux disease and obstructive sleep apnea. World J Gastroenterol 2005;11:839-41.
    24. Wittmann T. A GERD diagnosztikai sajátosságai extraesophagealis manifesztációk esetén. Granum 2003;4:41-4.
    25. Sifrim D, Dupont L, Blondeau K, Zhang X, Tack J, Janssens J. Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure, pH, and impedance monitoring. Gut 2005;54:449-545.
    26. Harding SM, Richter JE, Guzzo MR, Schan CA, Alexander RW, Bradley LA. Asthma and gastroesophageal reflux: acid suppressive therapy improves asthma outcome. Am J Med 1996;100:395-405.
    27. Tsugeno H, Mizuno M, Fujiki S, Okada H, Okamoto M, Hosaki Y, et al. A proton-pump inhibitor, rabeprazole, improves ventilatory function in patients with asthma associated with gastroesophageal reflux. Scand J Gastroenterol 2003;38:456-61.
    28. Kiljander TO, Harding SM, Field SK, Stein MR, Nelson HS, Ekelund J, et al. Effects of esomeprazole 40 mg twice daily on asthma: a randomized placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1091-7.
    29. Calabrese C, Fabbri A, Areni A, Scialpi C, Zahlane D, Di Febo G. Asthma and gastroesophageal reflux disease: effect of long-term pantoprazole therapy. World J Gastroenterol 2005;11:7657-60.
    30. Spivak H, Smith CD, Phichith A, Galloway K, Waring JP, Hunter JG. Asthma and gastroesophageal reflux: fundoplication decreases need for systemic corticosteroids. J Gastrointest Surg 1999;3:477-82.
    31. Kiljander TO, Salomaa ER, Hietanen EK, Ovaska J, Helenius H, Liippo K. Gastroesophageal reflux and bronchial responsiveness: correlation and the effect of fundoplication. Respiration 2002;69: 434-9.
    32. Dobrzycki S, Baniukiewicz A, Korecki J, et al. Does gastro-esophageal reflux provoke myocardial ischaemia in patients with CAD? Int J Cardiology 2005;104:67-72.
    33. Lonovics J, et al. A GERD kezelése. Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittmann T (eds.). A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) – emésztőszervi és más megjelenési formák. Budapest: MGT; 2003. p. 93-145.
    34. Wittmann T. Gastrooesophagealis reflux betegség és kezelése, a nyelőcső motilitási zavarai. Forum Medicorum 1997. július 4-7.
    35. Wittmann T. A gastrooesophagealis reflux betegség modern ellátásának lehetőségei, különös tekintettel az alapellátás feladataira. Háziorvos Továbbképző Szemle 1999;4:108-12.
    36. Fackler WK, Ours TM, Vaezi MF, Richter JE. Long-term effect of H2RA therapy on nocturnal gastric acid breakthrough. Gastroenterology 2002;122:625-8.


    PATHOPHYSIOLOGY, DIAGNOSIS AND THERAPY OF THE EXTRA-OESOPHAGEAL MANIFESTATIONS OF GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

    Recently, considerable interest has been focused on the extra-oesophageal manifestations of gastro-oesophageal reflux disease. Vago-vagal reflex mechanisms have been shown to play a leading role in the pathogenesis of the extra-oesophageal manifestations. In addition, proximal reflux and subsequent chemical irritation of the respiratory tract mucosa are important factors in the development of respiratory symptoms.
    In contrast to the uncomplicated cases of gastro-oesophageal reflux disease, the recognition of these variations may pose a diagnostic challenge right because of the lack of typical symptoms. Successful diagnosis rests with the cooperation of the general practitioner, the specialist observing the extra-oesophageal symptom and the gastroenterologist. The establishment of the pathogenic role of gastro-oesophageal reflux may require verification by oesophageal functional tests.
    Treatment is based on long-term administration (for at least 3 months if respiratory symptoms are present) of an increased-dose proton pump inhibitor. In the long term, laparoscopic anti-reflux surgery is a realistic alternative to medical treatment in suitable patients. Dietary and life-style education of patients has an important complementary role in the successful long term management.

    gastro-oesophageal reflux, extra-oesophageal reflux disease, proton pump inhibitors, anti reflux surgery