LAM 2006;16(10):883-6.

HÁZIORVOSI FÓRUM

Fókuszban a prostata betegségei

Az olvasók kérdéseire szakértő válaszol

A téma szakértője: prof. dr. Romics Imre, a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikájának igazgatója

 

– A prostataadenoma, benignus prostatahypertrophia a férfiak gyakori betegsége. Ismert-e az elváltozás etiológiája? Szerepet játszhatnak-e kialakulásában húgyúti fertőzések, szexuális úton terjedő betegségek, sérülések, szexuális tevékenység, esetleg örökletes tényezők?

– A benignus prostatahypertrophia pontos etiológiája nem ismert. Többféle teória van, ám bizonyára mégiscsak a férfiak korral járó hormonális változásaival áll összefüggésben. Az utóbbi évek szakirodalmában nem foglalkoznak intenzíven a kérdéssel. Azt tudjuk, hogy a kérdésben jelölt állapotok, illetve az öröklődés nem játszanak szerepet az elváltozás létrejöttében. Az sem valószínű, hogy bármilyen szexuális tevékenység befolyásolná akár a benignus prostatahypertrophia, akár a prostatacarcinoma kialakulását.

– Van-e az alkati tényezőknek, illetve a táplálkozásnak valamilyen szerepe akár a benignus prostatahypertrophia, akár a prostatacarcinoma kialakulásában?

– Állítólag a túlsúlyos egyének gyakrabban betegszenek meg prostatarákban. De hát a férfiak többsége 60 év felett már rendelkezik súlyfelesleggel! A zsíros ételek fogyasztása kedvez a prostatarák kialakulásának. Ugyanakkor például a skandinávoknál jóval gyakoribb a carcinoma előfordulása, mint nálunk, noha a konyhájuk nem zsírosabb. Ázsiában alacsony az incidencia, de egyáltalán nem bizonyított, hogy a táplálkozás miatt.

– Vizsgálják-e, hogy van-e kapcsolat az endotheldiszfunkció és a prostataelváltozások között?

– Az utóbbi időben több dolgozat jelent meg az alsó húgyúti elváltozások okozta vizelési zavarok, a prostataelváltozások és az erectilis diszfunkció vagy endotheldiszfunkció közti öszszefüggésről. A korreláció nem túl szoros, de vizelési panaszok esetén gyakoribbak a szexuális panaszok is. Ám ez nőknél is megfigyelhető.

– Az endotheldiszfunkció kezelésére mikor alkalmaznak androgén hormonokat is? Melyek az indikációk és kontraindikációk? Mikor lehet alkalmazni őket benignus prostatahypertrophiában?

– Androgén hormonok adása, azaz hormonpótló kezelés hypogonadismusban, alacsony tesztoszteronszint esetén javasolt. Az endotheldiszfunkció következtében kialakult merevedési zavarok kezelésére elsődlegesen a foszfordiészteráz-gátlókat alkalmazzuk, de ismert, hogy ezek hatékonyságát fokozni lehet az androgén hormonok adásával. Ezért a foszfordiészteráz-gátlókra nem vagy gyengén reagáló betegek esetében javul a kezelés hatékonysága, ha androgénhormon-pótlást is kapnak. Andropauzában, tehát idősödő férfiak klimakteriális panaszai esetén szintén adunk tesztoszteronkészítményeket a tünetek enyhítése érdekében. A kezelés abszolút ellenjavallata az ismert prostatarák. Vitatott, hogy az androgénhormon-kezelés prostatarákkeltő hatású-e. Mai ismereteink szerint nem, de a rejtetten már meglévő, még nem felismert folyamatra serkentő hatású lehet.

Benignus prostatahypertrophiás betegeknek nem ellenjavallt az androgének adása, de tovább növelhetik a prostata méretét és fokozódhatnak a panaszok. Ezért hormonkezelés esetén kontrollvizsgálatok során figyelni, ellenőrizni kell, hogy az elváltozás nem progrediál-e.

– Számos gyógynövénytartalmú szert ismerünk, amelyek csökkentik a benignus prostatahypertrophia mértékét: ilyenek a Cucurbitae pepo, az Epilobium angusti- (vagy parvi-) folium stb. Miként hatnak ezek a szerek, nem okozhatunk-e bajt alkalmazásukkal? A panaszok enyhülése nem csak a tünetek elfedését jelenti-e? Mikor kell mindenképpen orvoshoz fordulni?

– A felsorolt gyógynövények elsősorban enyhe gyulladásgátló és antiandrogén hatásúak, ezáltal csökkenthetik a beteg panaszait. Volumencsökkentő hatásuk a congestio, azaz a gyulladással járó oedema mérséklésével magyarázható. A tüneteket tehát nem elfedjük, hanem visszaszorítjuk. A gyógynövénytartalmú gyógyszer felírásakor meg kell győződni arról, hogy rosszindulatú daganatos betegségnek még a gyanúja sem áll fenn, így nem történhet meg, hogy a tüneteket elfedjük. Nehéz meghatározni, hogy hol az a pont, amikor orvoshoz kell fordulni. Panaszmentes, 50 év feletti férfi is fordulhat orvoshoz rákszűrés céljából, de a leggyakoribb tünetek, mint a dysuria vagy a nycturia esetén mindenképpen szükséges a szakorvosi vizsgálat.

– Milyen stádiumban jön szóba a prostata műtéti eltávolítása benignus prostatahypertrophia esetén? Mikor kell totális és mikor lehet parciális prostatectomiát végezni?

– Ugyan létezett régen egy, a benignus prostatahypertrophia-betegségre vonatkozó stádiumbeosztás, elsősorban a residuum alapján, de ma már ezt nem használjuk. Residuum mellett kialakuló vagy fennálló teljes vizeletretenció, hólyagkő, benignus prostatahypertrophia okozta macrohaematuria, pyuria biztos indikációja a műtétnek, szemben a prostata nagyságával. Lehet valakinek ötször nagyobb prostatája is, ha nincs panasza, még kezelni sem kell. A szubjektív tünetek, mint például az éjszakai vizelés, a hirtelen jövő vizelési inger vagy a gyakori vizelés fontos elemei a műtéti indikáció felállításának. A műszeres vizsgálatok közül a vizeletáramlás és a visszamaradó vizelet mennyiségének meghatározása segítségével döntjük el, hogy a beteget kezeljük-e, ha kezeljük, akkor gyógyszerrel vagy műtéti úton. Ha a visszamaradt vizelet mennyisége 100 ml felett van, illetve az átlagos vizeletáramlás 6-7 ml/s alatt, akkor indikált a műtét. Totális prostatectomiát, azaz a prostata teljes eltávolítását prostatarák esetén végzünk. Benignus prostatahypertrophia esetén csak az adenomaszövetet távolítjuk el, lehetőség szerint teljes mértékben, de a tok megmarad.

– Vezethet-e a definitív prostatectomia impotenciához? Ha igen, van-e rá gyógymód?

– A definitív, azaz radikális prostatectomia egyik szövődménye az impotencia. A kezelés első és legfontosabb lépése a foszfodiészteráz-5-gátlók alkalmazása.

– A prostata betegségei társulnak-e más szervek betegségével, gyulladásával? Mi a követendő eljárás a prostatakövek előfordulása esetén? Műtét vagy más kezelés jön szóba?

– A prostatagyulladás mellékhere-gyulladással társulhat. Prostatarák esetében elsősorban csontmetasztázisokkal kell számolni. Benignus prostatahypertrophia esetén a nagy mennyiségű retenció vizeletpangást okozhat a vesében, s ez következményes azotaemiához vezethet. Prostatakövek esetén nincs teendő. Ha a betegnél súlyos obstrukció áll fenn, amelyet műtéti úton kell megoldani, akkor a műtét kapcsán a köveket is eltávolítjuk a szeletekkel együtt. A prostatakő önmagában nem indikál terápiát, de a kövek körül gyakran alakul ki gyulladás. Ha panaszt okoz, kezelni kell, de a kövek mint etiológiai tényezők megmaradnak.

– Melyek azok a különösen időskorban szedett gyógyszerek, amelyek gyakran okoznak vizelési panaszokat, és ezáltal utánozhatják a benignus prostatahypertrophia tüneteit?

 Ezeknek a gyógyszereknek a sorába a következők tartoznak:

– a paraszimpatolitikumok (antikolinergikumok), például az atropin, a szkopolamin, az ipratropium bromid vagy a tolterodin;

– a triciklikus antidepresszánsok, mint az amitriptilin, az imipramin, a desipramin;

– a neuroleptikumok közül például a klorpromazin, a prometazin, a haloperidol, a droperidol;

– a hipnotikumok közül például a hexobarbital, a fenobarbital, a nitrazepam vagy a diazepam;

– a szimpatomimetikumok sorából például az adrenalin, a noradrenalin, az epinefrin, a norepinefrin, és végül

– a kalciumcsatorna-blokkolók közül például a verapamil, illetve a nifedipin.

– Preventív szempontból milyen tanácsokkal lássuk el fiatal férfi betegeinket a prostataadenoma kialakulásának megelőzése céljából?

– Mivel nem tudjuk, hogy mi okozza a prostataadenoma kialakulását, sajnálatos módon semmilyen tanácsot sem adhatunk a fiatal férfiaknak amivel azt megelőzhetnénk. Biztos, hogy a kor előrehaladtával növekszik az elváltozás létrejöttének valószínűsége, de hát azt csak nem mondhatjuk, hogy ne öregedjenek.

– Milyen gyakran és milyen módszerrel – gondolva itt a laboratóriumi, a fizikális és a rectalis digitális vizsgálatokra – kontrolláljuk betegünket, akinél prostatahypertrophiát diagnosztizáltunk, de laboratóriumi lelete a prostataspecifikus antigénre nézve negatív?

– A prostatahypertrophiás beteg kontrollvizsgálatát általában háromhavonta végezzük. A vizsgálati módszerek közé tartozik a prostatavolumen és a retenció ultrahangos vizsgálata, illetve az uroflowmetria, azaz a vizeletsugár-mérés. Hasznos az International Prostate Symptoms Score kérdőív kitöltése. Retenció eseten vizeletvizsgálat, annak pozitivitása esetén bakteriológiai tenyésztés, kezelés javasolt. A beteg számára kissé kényelmetlen rectalis vizsgálatot elég félévente végezni.

– A benignus prostatahypertrophia átalakulhat-e malignus daganattá?

– Nincs rá adat, hogy benignus prostatahypertrophiából malignus daganat fejlődne ki.

– A prostata eltávolításához alkalmaznak lézeres, ultrahangos, hipertermiás és hagyományos sebészi módszereket is. Melyik megoldást tartják jelenleg a legmegfelelőbbnek?

– A hagyományos sebészi műtéteket preferáljuk, amelyek során nagyméretű prostata esetén transvesicalis behatolást, kisebb méretű prostata ese- tén transurethralis műtétet végzünk. Hogy mikor melyiket, azt a sebész gyakorlata dönti el. Lézeres műtét esetén nincs lehetőség mintavételre szövettani vizsgálat céljából. A pros- tatarákban végzett hipertermia-kezelés nem volt túl eredményes, ezért ma nem használják, ugyanis a kezelés után átmenetileg teljes retenció alakul ki, és a betegség szanálása is csak átmeneti. Az ultrahangos kezeléssel, azaz a HIFU-val – ami High Intensity Focused Ultrasoundot jelent – még kevés tapasztalat áll rendelkezésünkre, és Magyarországon jelenleg nem elérhető.

– Az androgén hormonok fokozzák a prostatacarcinoma kialakulásának veszélyét. Vajon az ösztrogénhormonok rendelkeznek-e védőhatással, és ha igen, milyen módon alkalmazhatók a terápiában, illetve a prevencióban?

– Ösztrogént 20–25 éve alkalmaztunk a prostatarák gyógyítására. Nagy dózisban adva sok cardialis mellékhatást tapasztaltunk. Ma csak a prostatacarcinoma kezelésében ismert estramustin, az Estracyt egyik alkotóeleme az ösztrogén, de kis dózisban. Prevencióként ösztrogént nem adnak sehol a világon.

– Bekövetkeznek-e, s ha igen, milyen hormonális változások a prostatabetegségek kezelése során?

– A prostatahyperplasia kezelése során nem lépnek fel lényeges hormonális változások. A prostatarák gyógyszeres terápiájának pontosan az a lényege, hogy hormonális változást, azaz igen alacsony, a női tartománynak megfelelő szérumtesztoszteron-szintet érjünk el.

– Hatvanöt éves férfi beteg több napig tartó obstipatio, alhasi görcsök és subfebrilitás miatt került kórházba paralyticus ileus gyanújával. Panaszait előrehaladott prostataadenoma okozta. Gyanakodjunk-e prostatabántalomra idős férfiak székürítési panaszai esetén is?

– A paralyticus ileust valószínűleg a nagy hólyagretenció okozta és nem a nagy prostata. Az alhasi görcsök mi-att végzett fizikális vizsgálatnál már kiderülhetett volna a telt hólyag. Nem gondolom, hogy akármilyen nagy prostata passzázszavart okozna, annál inkább a prostata okozta retenció. Nemrég akut has diagnózissal, hatalmas tapintható terime miatt került egy beteg sebészeti osztályra, de ott exploráció helyett nagyon okosan csak megkatéterezték. Öt liter vizeletet sikerült eltávolítani.

– Fiatal, 33 éves férfi betegem időnként a vizeletsugár vékonyodását észleli, esetenként fájdalmas ejakulációt tapasztal. Egy alkalommal halvány vérszennyeződést észlelt a fehérneműjén. Lázas nem volt, szexuális úton terjedő betegsége nincs (kondomot használ). Utalhatnak-e tünetei prostatabetegségre?

– Betegének valószínűleg sphincter- sclerosisa vagy húgycsőszűkülete van, amely krónikus prostatitis vagy prostatovesiculitis talaján alakult ki. Fordítva is lehet: a gyermekkori, fiatalkori húgycsőszűkület okozza a krónikus gyulladást. Uroflowmetriát, esetleg uretrográfiát kell végezni.

– A prostatacarcinoma, mint más malignomák is, egyre fiatalabb korban jelentkezik. Hány éves kortól és milyen gyakorisággal ajánlják a férfiak szűrését e betegség irányába és milyen diagnosztikai algoritmus mentén?

– A prostatacarcinoma irányába végzett szűrést 50 éves kor felett ajánljuk, de ha közeli hozzátartozónak volt vagy van prostatarákja, akkor a 45. évtől. A diagnosztikai algoritmus a rectalis digitális vizsgálattal és prostataspecifikus antigén szérumszintjének mérésével indul. Bármelyik pozitivitása esetén ultrahanggal vezérelt transrectalis biopsziát kell végezni.

A MAGYARORSZÁGON FORGALOMBAN LÉVŐ, A HÁZIORVOSI FÓRUM E HAVI TÉMÁJÁHOZ KAPCSOLÓDÓ GYÓGYSZEREK ÉS HATÓANYAGUK FELSOROLÁSA

Androgén hormonkészítmények:
        Andriol, Nebidotesztoszteron
        Provironmesterolon
Ösztrogéntartalmú szerek:
        Estracytestramustin
Foszfodieszteráz-bénítók:
        Caverject prefilledalprosztadil
        Viagra, Revatiosildenafil
        Cialistadalafil
        Levitravardenafil
A benignus prostatahypertrophia gyógyszerei
Alfa-adrenoreceptor-gátlók:
        Carduradoxazosin
        Alfetimalfuzosin
        Omnic, Tamsol, Tamsulosin, Tanyztamsulosin
        Hytrin, Kornam, Setegisterazosin
Tesztoszteron-5-alfa-reduktáz-gátlók:
        Finasterid Hexal, Proscar, Prosteridfinasterid
Egyéb szerek:
        Pollstimol
        Prostamol Uno, Sabal, Strogen Unoextr. sabalis serrulatae
        Peponencucurbitae pepo

A szerkesztőség összeállítása. Forrás: www.pharmindex.hu