LAM 2006;16(6):552-6.

REZIDENSEK FÓRUMA

A hepaticus encephalopathia kezelésének újabb lehetősége: irodalmi adatok és saját tapasztalatok

dr. Erőss Bálint Mihály (levelező szerző), dr. Székely György, dr. Nemesánszky Elemér
Fővárosi Önkormányzat, Szent János Kórház és Rendelőintézet, I. Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Osztály
1023 Budapest, Frankel Leó u. 21–23., B udvar 2./7. E-mail: xerobal@yahoo.it


ÖSSZEFOGLALÁS

BEVEZETÉS – A dekompenzált májcirrhosis súlyos, nemritkán vezető tünete a komplex metabolikus defektus következtében kialakuló hepaticus encephalopathia. A gyakorló orvos az akut és a krónikus májelégtelenség dekompenzációja kapcsán találkozik a hepaticus encephalopathiával. Az akut májelégtelenségben szenvedő betegeket általában speciális intézményben látják el, míg a krónikus májelégtelenségben szenvedő cirrhosisos betegek ambuláns ellátása egyrészt háziorvosi kompetencia, másrészt a hepatológiai szakambulanciák feladata. A krónikus hepaticus encephalopathia gyógyszeres kezelésében az eddig alkalmazott gyógyszerek mellett egy új, a bélből fel nem szívódó, széles spektrumú antibiotikum, a rifaximin alkalmazására van lehetőség. A releváns irodalmi adatokkal saját tapasztalataink is megegyeznek abban, hogy a rifaximin csökkenti a hepaticus encephalopathia kapcsán észlelt, kórosan emelkedett szérumammóniaszintet és kedvezően befolyásolja a neuropszichiátriai panaszokat.
ESETISMERTETÉS – Két, májcirrhosis miatt gondozott betegünk esetében, emelkedett ammóniaszinttel járó, mérsékelt hepaticus encephalopathia miatt többször alkalmaztunk kis dózisú, 400-600 mg/nap per os rifaximinkezelést. A rifaximinkezelés hatására a betegek hepaticus encephalopathia okozta panaszai minden esetben mérséklődtek, a laboratóriumi kontrollvizsgálatok pedig az ammóniaszint csökkenését is igazolták.
KÖVETKEZTETÉS – Több, korábban publikált vizsgálattal is igazolt tény, hogy a hepaticus encephalopathia kezelésére kiválóan alkalmas a rifaximin. Tapasztalataink alapján mérsékelten emelkedett szérumammónia-szint és 1–2. stádiumú hepaticus encephalopathia esetén a gyógyszer alkalmazási előiratában megjelöltnél (1200 mg/nap) kisebb dózisú rifaximin alkalmazásával is kedvező klinikai hatás érhető el.

rifaximin, laktulóz, cirrhosis, hepaticus encephalopathia, transjugularis intrahepaticus portosystemás sönt

Érkezett: 2006. április 10. Elfogadva: 2006. május 16.


 

A dekompenzált májcirrhosis súlyos, nemritkán vezető tünete a komplex metabolikus defektus következtében kialakuló hepaticus encephalopathia, amely a májcirrhosis stádiumát megítélő Child– Pugh szerinti klasszifikációban is fontos szerepet játszik (1. táblázat). A májbetegség kapcsán jelentkező neuropszichiátriai panaszok spektruma széles az alig észlelhető mentális zavarok és a kóma között. A tünetek alapján négy, súlyosság szerinti csoportot különböztethetünk meg (2. táblázat). A gyakorló orvos akut és krónikus májelégtelenség dekompenzációja kapcsán találkozik a hepaticus encephalopathiával, amelyet a lefolyás szerint akut, krónikus és minimális vagy szubklinikus klinikai formákra oszthatunk fel (1). Az akut és a súlyos, krónikus hepaticus encephalopathia ellátása fekvőbeteg-intézményben történik, míg jó kooperáció esetén a minimális vagy szubklinikus és a mérsékelt krónikus hepaticus encephalopathia (1-2. stádium) miatt gondozottak általában járó betegként is elláthatók.

1. TÁBLÁZAT. A májártalom stádiumának megítélése a Child–Pugh-klasszifikáció szerint. A Child-stádium a klinikai jelek és a laboratóriumi paraméterek alapján kapott pontok összegéből határozható meg

 1 pont2 pont3 pont


Ascitesnincsmérsékeltkifejezett
Encephalopathianincs1-2. stádium3-4. stádium
Bilirubinszint<35 μmol/l35–50 μmol/l>50 μmol/l
Szérumalbuminszint>35 g/l28–35 g/l<28 g/l
Protrombinszint>70%30–70%<30%
        vagy INR <1,7 1,7–2,3 >2,3
5–6 pont: Child A – kielégítő májműködés
7–9 pont: Child B – mérsékelten rossz májműködés
10–15 pont: Child C – nagyon rossz májműködés

INR: international normalized ratio

A kórkép kezelése nagy hepatológiai tapasztalattal rendelkező szakorvos feladata. Elsődleges szempont a kiváltó tényezők megszüntetése, az alkoholfogyasztás és a toxikus hatások felfüggesztése és az általános kezelési elvek betartása (1, 2). A kialakult kórkép kezelése során a neurotranszmitter-elméleten és a toxicitáselméleten alapuló kezelés során több gyógyszer alkalmazására is lehetőség van. A toxicitáselmélet szerint a klinikai tünetek jelentkezésében az emelkedett szérumammónia-szint játssza az egyik elsődleges szerepet, amely a máj csökkent detoxifikálókapacitásának következményeként alakul ki (3, 4). Ennek mérséklése érdekében csökkenthetjük a fehérjebevitelt, nem abszorbeálódó, hashajtó hatású diszacharidokat adhatunk, tisztító beöntéseket alkalmazhatunk, illetve arginin, ornitin és antibiotikumok adása jöhet még szóba. Ez utóbbiak a colon baktériumflóráját gátolva a bélben képződő és onnan felszívódó ammónia mennyiségét csökkentik (2).

A hepaticus encephalopathia esetén alkalmazott antibiotikumok között a neomycin nephro- és ototoxicus hatása miatt kiszorult a kezelésből. Az elmúlt évtizedben megjelent publikációk egy újabb antibiotikum, a rifaximin kedvező alkalmazásáról számolnak be májcirrhosishoz társuló hepaticus encephalopathia esetében (2, 5–11).


Az elmúlt évtizedben megjelent publikációk a rifaximin kedvező alkalmazásáról számolnak be májcirrhosishoz társuló hepaticus encephalopathia esetében.

Célunk az alábbi két eset bemutatásával és az irodalmi adatok áttekintésével a hepaticus encephalopathia esetén alkalmazott rifaximinkezelés lehetőségeinek bemutatása.

 

Esetismertetés

Cirrhosis miatt gondozott betegeink rendszeres ellenőrzésének része a részletes laboratóriumi kontroll-vizsgálat, amely általános rutinvizsgálatokból és a májműködésre specifikus paraméterek vizsgálatából áll. Azoknál a betegeknél, akiknél akár a legkisebb mértékben is észleljük a neuropszichiátriai teljesítmény csökkenését (2. táblázat) – amely az elégtelen májműködésből fakad –, a szérumammónia-szintet is megvizsgáljuk.

2. TÁBLÁZAT. A hepaticus encephalopathia klinikai stádiumai

StádiumJellemzők


1.enyhe zavartság, eufória vagy depresszió, csökkent figyelem, a kognitív funkciók romlása, elkent beszéd, ingerlékenység, az alvási ritmus megfordulása
2.szédülés, letargia, a kognitív funkciók jelentős romlása, személyiségváltozás, viselkedési zavar, intermittáló dezorientáció (általában időbeli)
3.aluszékonyság ébreszthetőséggel, kognitív funkciók hiánya, folyamatos dezorientáció, amnézia, összefüggéstelen beszéd, kifejezett zavartság
4.kóma, fájdalomra adott válaszreakcióval vagy a nélkül

A pontos klinikai ismérvek alapján a hepaticus encephalopathia stádiumbeosztása az orvosi rutinvizsgálat, tehát az anamnézisfelvétel és a fizikális vizsgálat során könnyen elvégezhető. Gyakran a mentális teljesítményre vonatkozó, heteroanamnesztikus adatok irányítják a kezelőorvos figyelmét a hepaticus encephalopathia lehetőségére.

Az alábbi két májcirrhosisos beteg esetében minden olyan alkalommal észleltük az 1. és 2. stádiumú hepaticus encephalopathia kialakulását, amikor a szérum-ammónia-szint meghaladta 100 μmol/l-t. Ilyenkor a rifaximin (Normix) -kezelés megkezdését tartottuk indokoltnak. A betegek rifaximinkezelését igyekeztünk a hepaticus encephalopathia tüneteinek megszűnéséig folytatni, az ekkor végzett laboratóriumi kontrollvizsgálatok minden esetben a szérumammónia-szint csökkenését is igazolták.

 

Első beteg

 

 

A 82 éves asszony hepaticus encephalopathiája Child B stádiumú cryptogen cirrhosis miatt alakult ki.

Első alkalommal 2004. szeptember 29. és október 27. között, azaz négy hétig kapott 2×200 mg rifaximint a beteg. Második alkalommal 2005. február 23. és már- cius 12. között két hétig alkalmaztunk 2×200 mg rifaximint, ekkor ugyan nem emelkedett az ammóniaszint 100 μmol/l fölé, de a beteg panaszai és a manifeszt hepaticus encephalopathia miatt láttuk indokoltnak a kezelést. Harmadik alkalommal 2005. április 27–május 10. között két hétig 3×200 mg dózisú rifaximinkezelést folytattunk, a kontroll május 25-én történt.

A beteg szérumammónia-szintjének változásait az 1. ábrán tüntettük fel.

1. ÁBRA. A szérumammónia-szint változásai egy 82 éves, Child B stádiumú cryptogen cirrhosisban szenvedő nő hepaticus encephalopathia miatt végzett rifaximinkezelése során

A szérumammónia-szint változásai egy 82 éves, Child B stádiumú cryptogen cirrhosisban szenvedő nő hepaticus encephalopathia miatt végzett rifaximinkezelése során

 

Második beteg

A 63 éves, Child B stádiumú cirrhosisban szenvedő férfi transjugularis intrahepaticus sönt (TIPS) beültetésén esett át, kezelésére ugyancsak hepaticus encephalopathia miatt került sor. A súlyos májkárosodás kialakulásához hepatitis C vírus-infekció okozta krónikus hepatitis vezetett. A beteg előrehaladott cirrhosisa miatt nem részesült specifikus antivirális terápiában. Erőteljes, csaknem folyamatosan fennálló nyelőcsővarix-vérzését endoszkópos módszerrel nem sikerült megszüntetni. Három héten át összesen 40 egység vérkészítményt kapott, végül 2004. április 29-én sürgős TIPS-implantációra került sor a Miskolci Megyei Kórház Radiológiai Központjában. A TIPS kialakításával kezelt betegek esetében általában fokozódik a hepaticus encephalopathia kialakulásának veszélye; betegünk esetében is ez történt.

Első alkalommal csökkenő dózisban, két hónapig rifaximint kapott a beteg (2004. június 23–26. között 3×400 mg, majd június 27–15. között 3×200 mg, július 16–augusztus 18. között pedig 2×200 mg). Második alkalommal 2004. szeptember 29–november 10. között 2×200 mg rifaximint alkalmaztunk. Harmadik alkalommal 2005. március 23-tól két hétig 3×200 mg dózisú rifaximinkezelést folytattunk.

A szérumammónia-szintek változását a 2. ábra mutatja.

2. ÁBRA. A szérumammónia-szint változásai egy 63 éves, Child B stádiumú cirrhosisban szenvedő, transjugularis intrahepaticus sönt beültetésén átesett férfi hepaticus encephalopathia miatt végzett rifaximinkezelése során

A szérumammónia-szint változásai egy 63 éves, Child B stádiumú cirrhosisban szenvedő, transjugularis intrahepaticus sönt beültetésén átesett férfi hepaticus encephalopathia miatt végzett rifaximinkezelése során

 

Megbeszélés

A rifaximin rifamycinszármazék, hatását a bakteriális RNS-polimeráz gátlásával fejti ki. Igen széles spektrumú, Gram-pozitív, Gram-negatív, aerob és anaerob kórokozók ellen is hatékony. A bélből gyakorlatilag nem szívódik fel (maximum 1%), ennek tulajdonítható, hogy nagy koncentrációban kerül ürítésre a széklettel. A nemzetközi irodalomban sok kórképet írtak le, amelynek a kezelésében hatásosnak bizonyult: diverticulitis (11), irritábilis bél szindróma, fokozott gázképződés, utazók hasmenése, antibiotikumok szedésével kapcsolatos colitis, elektív colorectalis műtétek fertőzéses szövődményeinek megelőzése. Hepaticus encephalopathia jelentkezése esetén az ajánlott dózis 3×400 mg (5).

Az elsők között 1993-ban Festi és munkatársai vizsgálták a rifaximin hatását hepaticus encephalopathia esetén, neomycinnel és laktulózzal is összehasonlítva. Vizsgálataik eredményeként megállapították, hogy rifaximin alkalmazásával a hyperammonaemia és az EEG-abnormalitások öt–hét nap alatt regrediálnak, 15 napos kezelést követően pedig a neurológiai tünetek is megszűnnek a betegek döntő többségében. A neomycinnel és laktulózzal összevetve hasonlóan kedvező klinikai hatást figyeltek meg, de a neomycin lassabban fejtette ki a hatását, a laktulóz mellett pedig több kezdeti mellékhatás jelentkezett (6).

A rövid időtartamú, hétnapos rifaximinkezelés hatékonyságát – három különböző dózisban alkalmazva – egy angol munkacsoport vizsgálta. A gyógyszert 18 beteg napi 600 mg, 19 beteg napi 1200 mg, további 17 pedig napi 2400 mg dózisban kapta. Mindhárom dózis esetén a hepaticus encephalopathia tüneteinek javulását tapasztalták, amely 1200 mg-os és 2400 mg-os dózis mellett volt statisztikailag szignifikáns. A szerzők megállapították, hogy a szer csekély mellékhatást okozott. Egy héten át a napi 1200 mg-os dózis alkalmazását javasolják (7).

A rifaximin és a laktitol akut hepaticus encephalopathiában kifejtett hatását Mas munkacsoportja egy randomizált, kettős vak, kontrollált vizsgálat során elemezte. Összesen 103, 1–3. stádiumú, akut hepaticus encephalopathia tüneteit mutató beteget kezeltek, 50 beteg napi 1200 mg rifaximint, 53 beteg pedig napi 60 g laktitolt kapott. A hepaticus encephalopathia indexet felvételkor és a kezelés végén vizsgálták. A hepaticus encephalopathia szindróma mindkét csoportban körülbelül 80 százalékban javult. A rifaximin szignifikánsan jobban csökkentette a szérumammónia-szintet és az EEG-n látott eltéréséket is. Az észlelt mellékhatások enyhék voltak (8).

Bass és munkacsoportja a rifaximin hatékonyságát egy multicentrikus, randomizált, kettős vak, placebokontrollált vizsgálattal kutatta. A vizsgálat során 93 olyan, közepes és súlyos hepaticus encephalopathia tüneteit mutató cirrhosisos beteget randomizáltak két vizsgálati csoportba, akik rosszul tolerálták a laktulózt vagy a laktitolt. Az egyik csoport tagjai placebót, a másik csoport tagjai pedig napi 400 mg rifaximint kaptak két héten át. A kezelés első hetének a végén a rifaximincsoportban a hepaticus encephalopathia tüneteinek szignifikáns (p<0,05) javulását észlelték. Konklúzióként megállapították, hogy további vizsgálatra van szükség a hepaticus encephalopathia esetén alkalmazandó optimális dózis megállapítása érdekében (9).

Magyarországon elsőként Szalay és munkatársai végeztek multicentrikus vizsgálatot. A 49 betegből 46 fejezte be a hét napig tartó rifaximinkezelést. Az encephalopathia tüneteitől szenvedő betegek napi három részletben kaptak 1200 mg rifaximint. A szérumam-mónia-szint a kezelés előtti 103,7±46,4 μmol/l-ről 67,7±32,3 μmol/l-re csökkent, a különbség szignifikánsnak bizonyult (p<0,007). A hepaticus encephalopathia index 39 betegnél (85%) javult, négy betegnél (9%) romlott, háromnál (6%) nem változott. A kezelés során a Child B és a Child C stádiumban lévő betegek hepaticus encephalopathia indexének értéke egyaránt javult (p<0,001). A vizsgálat alapján a rifaximin kedvező hatékonysága hepaticus encephalopathia esetén egyértelműnek bizonyult (10).

A hepaticus encephalopathia esetén alkalmazott, fel nem szívódó diszacharidok hatását elemezte Als-Nielsen és munkacsoportja, 22 vizsgálat metaanalízise alapján. Megállapították, hogy egyelőre nincs megfelelő bizonyíték a nem felszívódó diszacharidok alkalmazása mellett. Az elemzés az antibiotikumokat (például a rifaximint) hatékonyabbnak találta a nem felszívódó diszacharidoknál (12).

Shawcross és Jalan összefoglaló közleményükben a fenti eredmények és egy másik – a csökkentett fehérjebevitel hatékonyságát kétségbe vonó – vizsgálat eredményeinek ismeretében megállapítják, hogy további placebokontrollált vizsgálatokra van szükség a fenti két terápia optimalizálása érdekében, és arra a következtetésre jutnak, hogy újra kell értelmezni a hepaticus encephalopathia kezelési protokolljait, több figyelmet szentelve a hepaticus encephalopathia kiváltó okainak megszüntetésére (13).

A portalis hypertensióban, elsősorban recidiváló vagy csillapíthatatlan nyelőcsővarix-vérzés miatt kialakított TIPS után gyakori szövődmény a hepaticus encephalopathia („post-TIPS” hepaticus encephalopathia).

A TIPS kialakítását követő hepaticus encephalopathia profilaxisát vizsgálta Riggio és munkacsoportja (14). Cirrhosis szövődményei miatt összesen 75 betegnél került sor TIPS kialakítására, ezt követően egy hónapig 25 beteget napi 1200 mg rifaximinnel, 25 beteget napi 60 g laktitollal kezeltek, 25 beteg pedig placebót kapott. Az egy hónap alatt kifejlődő hepaticus encephalopathia volt a vizsgálat végpontja. A hepaticus encephalopathia kifejlődése statisztikailag nem volt különböző a három csoportban. Az eredmények arra utalnak, hogy a TIPS utáni első hónapban kialakult hepaticus encephalopathia megelőzése nem megoldott.

Clarke és munkatársai a TIPS-et követő hepaticus encephalopathia gyógyszeres terápiára rezisztens eseteiben a sönt szűkítését – az átjárhatóság megőrzése mellett – találták hatásosnak (15).

Az újabb irodalmi adatok alapján a hepaticus encephalopathia kezelésének olyan meglepő aspektusai merültek fel, mint a fehérjefogyasztás megszorításának és a nem felszívódó diszacharidok alkalmazásának a megkérdőjelezése, ugyanakkor a rifaximin hatékonysága mellett egyre több meggyőző adat szól. Az idézett tanulmányok arra utalnak, hogy a béltraktusból fel nem szívódó rifaximin alkalmazásának optimalizálása céljából további vizsgálatokra van szükség, amelyek a kezelés időtartamára, az alkalmazott dózisra vonatkoznak.

Az általunk bemutatott két esetben a szérumammónia-szinthez, annak változásaihoz és a hepaticus encephalopathia kapcsán észlelt tünetekhez igazítottuk a rifaximin dózisát és a kezelés időtartamát. Megjegyzendő, hogy a gyógyszer alkalmazási előiratában feltüntetett napi 1200 mg dózisnál kevesebbet adtunk betegeinknek. Tapasztalatunk alapján a hepaticus encephalopathia tüneteit mutató és hyperammonaemiával kísért esetekben helyes, ha a rifaximint intermittálva adjuk, a beteg paraméterei szerint egyénre szabott dózisban. A kontrollált, kettős vak, prospektív vizsgálatokkal is igazolt tények, illetve saját tapasztalatunk alapján a hepaticus encephalopathia kezelésére kiválóan alkalmas a rifaximin. Mérsékelten emelkedett szérum-ammónia-szint és 1-2. stádiumú krónikus hepaticus encephalopathia esetén alacsonyabb dózisú rifaximin intermittáló alkalmazásával kedvező klinikai hatást érhetünk el.

 

Irodalom

  1. Blei AT, J Cordoba. Hepatic encephalopathy, practice guidelines. Am J Gastroenterol 2001;96:1968-75.
  2. Szalay L. Hepaticus encephalopathia korszerű kezelése. Orvosi Hetilap 2004;145(34):1747-52.
  3. Ferenci P, Csomós G. A hepatikus encephalopathia szindróma. Orvosi Hetilap 1993;134:339-44.
  4. Butterworth RE, Gigione JF, Michaud CD, Lavole J, Layrargues GP. Ammonia: key factor in the pathogenesis of hepatic encephalopathy. Neurochem Pathol 1987;6:1-12.
  5. Gasztonyi B, Hunyady B. A rifaximin klinikai és farmakológiai jellemzői, nem felszívódó antibiotikum az intestinalis megbetegedések kezelésére. Orvosi Hetilap 2004;45(43):2177-81.
  6. Festi D, Mazella G, Orsini M, Sottili S, Sangermano, Li Basse S, et al. Rifaximin in the treatment of chronic hepatic encephalopathy; Results of a multicenter study of efficacy and safety. Current Therapeutic Research 1993;5:598-609.
  7. Williams J, James OFW, Warnes TW, Morgan MJ. Evaluation of the efficacy and safety of the rifaximin in the treatment of hepatic encephalopathy: a double-blind, randomized, dose-finding multi-centre study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:203-8.
  8. Mas A, Rodés J, Sunyer L, Rodrigo L, Planas R, Vargas V, et al. Comparison of rifaximin and lactitol in the treatment of acute hepatic encephalopathy: results of a randomized double blind, double-dummy, controlled trial. J Hepatology 2003;38:51-8.
  9. Bass NM, Haake RJ, Tulassay Zs, Nemesánszky E, Sheikh M, Gardner JD, et al. The nonabsorbed (<0.4%) oral antibiotic rifaximin for the treatment of hepatic encephalopathy: results of a double-blind, placebo-controlled trial. J Hepatology, 2006. In press.
  10. Szalay F, Telegdy L, Szeli D, Csák T, Folhoffer A, Horváth A, et al. Rifaximin a hepaticus encephalopathia kezelésében. LAM 2004; 14:321-5.
  11. Simon L, Salamon Á, Felföldi F, Tam B, Sánta J, Vadász E. Ciklikus rifaximinkezelés hatása szövődménymentes vastagbél-diverticulosisban – Nyitott, önkontrollos klinikai tanulmány. LAM 2006; 16:146-50.
  12. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Non absorbable disaccharids for hepatic encephalopathy: systematic review of randomised trials. BMJ 2004;328:1046-50.
  13. Shawcross D, Jalan R. Dispelling myths in the treatment of hepatic encephalopathy. Lancet 2005;365:431-3.
  14. Riggio O, Masini A, Efrati C, Nicolao F, Angeloni S, Salvatori FM, et al. Pharmacological prophylaxis of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a randomized controlled study. J Hepatology 2005;42:674-9.
  15. Clarke G, Patel R, Tsao S, Blanshrd K. Treatment of refractory post-transjugular portosystemic stent-shunt encephalopathy: a novel case of stent luminal reduction. Eur J Gastroenterology and Hepatology 2004;16:1387-90.


A NEW THERAPEUTIC TOOL IN THE TREATMENT OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY – LITERATURE DATA AND THE AUTHORS’ EXPERIENCE

INTRODUCTION – Hepatic encephalopathy is a common consequence of the complex metabolic disturbance caused by decompensated liver cirrhosis. While acute liver failure is usually treated in specialized institutions, patients with liver failure associated with chronic cirrhosis are cared for both by the general practitioner and in outpatient hepatology clinics.
Rifaximin is a newly registered, broad-spectrum antibiotic for the treatment of hepatic encephalopathy that does not absorb from the gut. The authors’ experience support published data in that rifaximin decreases elevated blood ammonia level and alleviates neuropsychiatric symptoms associated with hepatic encephalopathy.
CASE REPORT – Two patients cared for because of mild hepatic encephalopathy and elevated serum ammonia associated with cirrhosis were treated with low-dose rifaximin (400-600 mg/ day per os), in an intermittent manner. As a result, the encephalopathy-related clinical symptoms improved and serum ammonia levels decreased.
CONCLUSION – Several studies have shown that rifaximin is an efficacious drug in the treatment of hepatic encephalopathy. Our experience suggests that patients with mild hepatic encephalopathy (stage 1–2) accompanied by mildly elevated ammonia levels can be efficiently treated with intermittently administered rifaximin in doses lower than the recommended 1200 mg/day.

rifaximin, lactulose, cirrhosis, hepatic encephalopathy, transjugular intrahepatic portosystemic shunt