LAM 2006;16(6):598-600.

LEVELEZÉS

A tüdőrák felismerése

 

Tisztelt Szerkesztőség!

 

Nagy érdeklődéssel olvastuk a LAM-ban dr. Ostoros Gyula és munkatársai A tüdőrák felismerésének, diagnosztikájának és kezelésének korszerű elvei című közleményét (1). Megállapításaival döntő részben egyetértünk, azonban néhány momentumra – az olvasók tisztánlátása érdekében – feltétlenül reagálnunk kell.

A tüdőrák korai felismerésére szolgáló eljárások hatásfoka, költséghatékonysága régóta viták tárgya. Ennek jellemző példája, hogy az American Cancer Society 2006. évi szűrési ajánlásában – meggyőző bizonyítékok hiányában – továbbra sem tanácsolja a tüdőrák szervezett szűrését (2).

Véglegesen a mai napig nem eldöntött, hogy a nagy formátumú (digitális) röntgenvizsgálatot teljesítőképessége alkalmassá teszi-e hatékony szűrőeljárásként való alkalmazásra, vagy csak az alacsony sugárdózisú (low dose) CT-vizsgálat lényegesen magasabb szenzitivitása fogadható el erre a célra.

A PLCO tanulmány eredményéről szóló beszámoló (3) valóban a röntgenvizsgálatok megbízhatóságát igazolja, azonban csak önmagában, nem pedig a CT-vizsgálattal összehasonlítva, így az az állítás, amely szerint az adatok a „mellkas-röntgenvizsgálat reneszánszát”, „jobb költséghatékonyságát” mutatják, önmagában nem tűnik megalapozottnak. Ezen túlmenően is alapvetően megkérdőjelezi a cikk következtetését az, hogy az ELCAP és a PLCO vizsgálat összehasonlításánál a számításba súlyos hiba csúszott: a szerzők a megtalált tumorok százalékos arányát a CT-szűrésnél az összes szűrt egyén létszámához, a röntgenszűrésnél pedig már a kiemeltek számához viszonyítva adták meg. A valóság az, hogy CT-vel 2,7%-ban, röntgennel csupán 0,16%-ban sikerült a tumorokat megtalálni, tehát a CT 17-szer több daganatot szűrt ki, mint a mellkasröntgen; az utóbbinál a kiemeltek 50%-ánál egyáltalán nem is igazolódott a tüdőben nodulus. A röntgennel indikált biopsziák 61,2%-a diagnosztizált carcinomát, míg a CT-vel indikált biopsziáknak a 96%-a (4). Az alacsony dózisú mellkas-CT-vizsgálat új reményeket ébreszt a kicsi, alacsony stádiumú, „korai tüdődaganatok” kimutatásában, ebben, azt hisszük, nincs nézetkülönbség az egyes szakmák képviselői között (5).

Ezenkívül továbbra is nyitott kérdés, hogy a korai kimutatás valóban csökkenti-e mortalitást. Nem tudjuk, hogy az érvényesülő stádiumcsökkenés valóban a korai detektálás eredménye, vagy a másként kimutatásra nem kerülő, indolens carcinomák statisztikába kerülésének tulajdonítható (6). Igen komoly veszélyeket rejthet a túldiagnosztizálás lehetősége: a „kiemelt” betegek döntő része (79%-a) feleslegesen eshet át további vizsgálatokon, biopsziákon, de akár tüdőműtéten is (7).

Ezekre a kérdésekre (és számos más nyitott kérdésre) magunk sem ismerjük a választ, de megfontolandónak tartjuk, hogy az érvényes, nagy prospektív tanulmányokon (például NCI NLST, 2009) alapuló válaszok megszületése előtt érdemes-e a hazai egészségügy közismert helyzete mellett bizonytalan kimenetelű kísérletbe fogni.

Ennek fényében különösen félreérthetőnek tartjuk azt az állítást, hogy „a hazai körülmények között, a meglévő infrastruktúra segítségével végzett mellkas-röntgenvizsgálatok alapján a tüdőrák korai felismerése” lehetséges, hiszen ebben a formában azt a téves elképzelést látszik alátámasztani, hogy a – döntő többségében elavult – ernyőfényképszűrő berendezések alkalmasak lennének a valóban korai (1 cm-nél kisebb) daganatok biztonságos kimutatására. A hazai tüdőszűrő hálózat annak idején a tbc szűrésére jött létre – a módszer erre egyébként kiválóan használható –, és a mellkas-röntgenfelvételeken csak „mellesleg” került kiemelésre néhány, főleg nagyobb tüdőrák. Így a tüdőszűrő hálózat rákszűrésre való felhasználása új eljárásnak tekintendő, amelynek – a módszer esetleges széles körű bevezetése előtt – meg kell vizsgálni az anyagi-szakmai hasznosságát tudományos, népegészségügyi és közgazdasági szempontokból (költség-haszon, álpozitív-álnegatív arány, a túl-, illetve aluldiagnosztizálás következményei, sugárterhelés, finanszírozás stb.) egyaránt.

A Diagnosztika fejezetben szerepel a következő megállapítás: „A képalkotó diagnosztikában alapvetően még mindig a mellkas-röntgenfelvétel, illetve a cardiorespiratoricus mozgások, összevetülések értékelésére alkalmas mellkas-átvilágítás a kiindulópont.” Egyetértve azzal a felfogással, hogy a konvencionális röntgenképalkotás fontos szerepet játszik a tüdőbetegségek kórismézésében, fel kell hívnunk a figyelmet arra, hogy az idézett mondat – nyilván a szerzők szándékával is ellentétesen – azt a képzetet keltheti a nem szakértő olvasóban, hogy a mellkas-átvilágítás a felvétellel egyenértékű, önmagában is megálló diagnosztikus eljárás. A tény ezzel szemben az, hogy a mellkas-átvilágítás csak kiegészítő, funkcionális jellegű információk nyerésére alkalmas. Önmagában, különösen a daganatos betegségek vonatkozásában nem tekinthető diagnosztikus értékűnek, miközben igen magas sugárterhelése ellenére csak a röntgenfelvételeknél nagyságrendekkel alacsonyabb geometriai és kontrasztfelbontásra képes.

A tüdőrák eredményesebb diagnosztikája és kezelése közös és kevéssé megoldott problémánk. A közleményben megfogalmazottakat kiegészítve azt gondoljuk, hogy a pulmonológus, az onkológus, a sebész és a sugárterapeuta mellett a radiológusoknak is feladatuk van a betegség leküzdéséért folytatott harcban.

Tisztelettel:
 
dr. Palkó András
tanszékvezető egyetemi tanár, a Radiológiai Szakmai Kollégium elnöke
Szegedi Tudományegyetem, Radiológiai Klinika, Szeged

dr. Harkányi Zoltán
osztályvezető főorvos
Heim Pál Kórház, Radiológiai Osztály, Budapest

dr. Forrai Gábor
osztályvezető főorvos, a Radiológiai Szakmai Kollégium titkára
Országos Gyógyintézeti Központ, Radiológiai Osztály, Budapest

Irodalom

  1. Ostoros Gy, Kovács G, Böszörményi Nagy Gy, Strausz J. A tüdőrák felismerésének diagnosztikájának és kezelésének korszerű elvei. LAM 2006;16(1):11-6.
  2. Smith AR, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer, 2006 CA. Cancer J Clin 2006;56;11-25.
  3. Oken MM, Marcus PM, Hu P, Beck TM, Hocking W, Kvale PA, et al. Baseline chest radiograph for lung cancer detection in the randomized prostate, lung, colorectal and ovarian cancer screening trial. Journal of National Cancer Institute 2005;97:1832-9.
  4. Claudia I. Henschke, Dorothy I. Mccauley, David F. Yankelevitz, et al. Early Lung Cancer Action Project: A summary of the findings on baseline screening. The Oncologist 2001;6:147-52.
  5. Reich JM. Assesing the efficacy of lung cancer screening. Radiology 2006;238(2):398-401.
  6. Bach PB, Kelley MJ, Tate RC, McCrory DC. Screening for lung cancer: a review of the current literature. Chest 2003;123(1):72S-82S.
  7. Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Sloan JA, Sykes AM, et al. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience. Radiology 2003;226(3):756-61.

 

Tisztelt Szerkesztőség!

 

Az alábbiakban válaszolunk dr. Palkó András, dr. Forrai Gábor és dr. Harkányi Zoltán szerkesztőséghez írott levelére, a LAM 2006. januári számában megjelent közleményünkkel kapcsolatban.

A tüdőrák korai felfedezésének, szűrővizsgálatainak a kérdése évtizedek óta foglalkoztatja a szakmai közvéleményt, hiszen egy olyan daganatról van szó, amely mind a mai napig a kevésbé gyógyítható, rosszindulatú kórképek közé tartozik, rizikócsoportja aránylag jól meghatározható, és a korai felfedezés a hosszabb túlélés esélyét jelentő reszekciós műtét lehetőségét adja a betegek számára. Ebben a rendkívül fontos kérdésben jelenleg is folyamatban vannak olyan követéses, kontrollcsoportos vizsgálatok, amelyeknek az értékelése 2009-ben várható, és reményeink szerint közelebb vihetnek az igazsághoz.

A PLCO vizsgálat keretén belül kialakított, speciális, 12 hónapos program a Lung Screening Study – LSS. Ennek folyamán 3318 dohányos közül 1660-nál alacsony dózisú CT-vizsgálat, 1658-nál pedig mellkasröntgen készült. A CT-ágon 25,8%-os kiemelés mellett 1,9%-os volt a tüdőrák felfedezésének aránya [ez nagyságrendileg hasonló a klasszikus ELCAP vizsgálat eredményéhez 27% és 2,7% (a szerző)]. A mellkasröntgenágon ugyanakkor 8,7%-os kiemelés mellett 0,45%-ban fedeztek fel tüdőrákot. Ez a vizsgálat azt is jelezte, hogy a CT-ágon a második évi vizsgálat során a tüdőrák felfedezési aránya már csak 0,57% volt, szemben a röntgenággal, ahol a bázisév 0,45%-ával szemben a felfedezés 0,68% volt. A CT-karon 48%, a röntgenkaron pedig 40% volt az I. stádiumú betegek aránya. Úgy véljük, ez elég meggyőzően igazolja, hogy a PLCO keretén belül az egyik célkitűzés az alacsony dózisú CT-vizsgálat és a mellkas-röntgenvizsgálat összehasonlítása volt. A korábbi évek, évtizedek teljes elutasításával szemben szemléletváltozást jelez az a tény, hogy adatgyűjtés történik a tüdőrák mellkas-röntgenvizsgálattal történő korai felfedezésének esélyét illetően is. Valóban, egy sajnálatos hiba, egy tizedesvessző elcsúszása alapvető nagyságrendi különbséget eredményez a számításban. Természetesen a mellkas-röntgenvizsgálattal – a teljes PLCO-populáció vonatkozásában – 0,16% a tüdőrák felfedezési aránya szemben az ELCAP 2,7%-os felfedezési arányához. A következtetések szempontjából azonban úgy gondoljuk, hogy a teljes PLCO-LSS arányokat kell figyelembe venni, s a feljebb részletezett LSS arányok kedvezőbb képet mutatnak. Mindazonáltal mi is úgy gondoljuk, hogy a vita nincs lezárva a tüdőrák szűrését illetően, várjuk a további eredményeket, amelyekhez igyekszünk mi magunk is hozzátenni a sajátos magyar tapasztalati tényeket, elismerve az alacsony dózisú CT, és különösen a speciális programok segítségével készülő nodulusvolumen-elemzésekben rejlő lehetőségeket.

Visszatérő kritika valamennyi, eddig értékelt tüdőrákszűrési modellvizsgálat nyomán az, hogy bár a kiemelt csoportban emelkedik a korai stádiumú és ennek nyomán a megoperált betegek aránya, ez a „hozadék” nem mutatkozik meg az utókövetés során a mortalitási mutatók csökkenésében. Ezt nincs szándékunkban vitatni, mint ahogy azt sem, hogy elismerten a mortalitási mutatók alakulását tartják a megfelelő minőségi kritériumnak, egy-egy szűrővizsgálat alkalmazhatósági mutatójának. Azt a kérdést azonban többször is feltettük, hogy miért nem értékelik a három-, négy-, ötéves túlélések alakulását egy olyan betegségnél, amely ma még a kevésbé gyógyítható daganatos megbetegedések közé tartozik.

Bizonyára sok igazság van abban is, hogy a „lead time bias” miatt valójában nem a betegek élettartama hosszabbodik meg, hanem csak a betegségük ismert periódusa. Ez a szkeptikus vélemény valójában a nem sebészi terápiák effektusát kérdőjelezi meg. Azoknál a betegeknél azonban, akiknek tüdőrákját a szűrővizsgálat segítségével korai stádiumban fedezték fel, és így mód nyílik a reszekciós műtétre, mindenképpen megjelenik a túlélési többlet, hiszen ismereteink szerint az operált betegek 40%-a (az I. stádiumú operált betegek 65%-a) él öt évnél tovább. Ezzel szemben azoknak a betegeknek, akiket nem lehet megoperálni, kevesebb, mint 5%-a éli meg az öt évet.

Világszerte, így Magyarországon is a tüdőrákos betegek 20-23%-át tudjuk megoperálni. A magyar tapasztalatok azt mutatják, hogy azoknál, akiknek betegségét panaszmentes fázisban, ernyőfényképszűréssel fedezik fel, ez az arány 34%, szemben a panaszosok 14%-ával. Nálunk ez évente mintegy 4-500 beteg számára jelenti ma is a radikális műtét és a hosszabb túlélés reményét.

A hazai tüdőszűrő hálózat valóban a tbc szűrésére létesült. A hetvenes években gyakorlatilag a teljes felnőttkorú lakosság, több mint hétmillió ember vett részt az évenkénti szűrővizsgálatokon. Ebben az időben – valóban a tbc mellett mintegy „mellékleletként” – az akkor jóval kevesebb tüdőrákos beteg 40-50%-át fedezték fel szűréssel. Jelenleg az évenkénti 3,6-3,7 millió szűrővizsgálat során a tüdőrákbetegségek egyharmadát fedezzük fel panaszmentes állapotban, javarészt korai stádiumban. Ez a „vegyes lakosságszűrés” a mi véleményünk szerint sem felel meg a tüdőrák semmilyen szűrővizsgálati vagy korai felfedezésre törekedő vizsgálati kritériumainak. A korábbi, teljes körű lakosságszűrés tapasztalatai alapján feltételezzük azt, hogy ha megvalósulna az általunk javasolt, rizikócsoportos mellkas-röntgenvizsgálat [a tüdőrák szempontjából rizikócsoport a 40 évesnél idősebb, dohányos (csomag/év index>15) lakosság], akkor panaszmentesen, döntően korai stádiumban fedezhetnénk fel a tüdőrákos megbetegedések 40-50%-át napjainkban is. Ezért mi úgy gondoljuk, hogy nem új eljárásról lenne szó, és nem azt a téves elképzelést kívánjuk alátámasztani, hogy a mellkas-röntgenvizsgálat alkalmas lehetne a tüdőrák lakossági tömegszűrésére. A fenti és a cikkben részletezett tapasztalataink azonban azt jelzik, nem reménytelen, hogy nagyobb arányban fedezhessük fel korai stádiumban a tüdőrákot.

Egyetértünk azzal is, hogy a tüdőszűrő állomások gépparkja elavult, azok cseréje szükséges. Azt gondoljuk, hogy a tüdőgondozó-tüdőszűrő hálózat infrastruktúráját alapul véve, ki lehet alakítani egy körülbelül 80-100 „egészségközpontból” álló hálózatot, amely bizonyos feladatokat megőrizve a megelőző orvosi tevékenység bázisa lehet. Ez a hálózat nemcsak a pulmonológiai, hanem a kardiológiai, belgyógyászati és onkológiai ellátás primer, szekunder és tercier prevenciójának a feladatait is felvállalná. Ezekben a központokban helye lehetne a digitális mellkas-röntgenkészüléknek is, amely javarészt a rizikócsoportos vizsgálatokat, de szükség esetén nyilván a betegellátást, a diagnosztikát is szolgálhatja.

Magyarország világelső a tüdőrák-mortalitásban, de rendelkezik egy hálózattal, amely megfelelő átalakítással alkalmassá tehető a tüdőrák rizikócsoportos, korai felfedezésére, ehhez megfelelően kiképzett személyi állomány is rendelkezésre áll. A lakosság ismeri a vizsgálatot, nem idegenkedik tőle, nem kell hosszú éveken keresztül népszerűsíteni azt. Mindezek alapján vétek lenne nem kihasználni a sajátos hazai lehetőségeinket.

Természetesen nem gondoljuk azt, hogy a mellkas-átvilágítás egyenértékű lenne a mellkasfelvétellel. Talán szerencsésebb lett volna ezt jobban hangsúlyoznunk. Azt gondoljuk, hogy a kiindulópont a mellkas-röntgenfelvétel lehet, ugyanakkor a mellkas-átvilágítás nem egyenértékű, de nagy segítséget jelentő kiegészítő vizsgálat a funkcionális jellegű információk, a kardiorespiratorikus mozgások, a rekeszmozgások, az összevetülések értékelésében.

Azzal, hogy a radiológusnak is szerepe van a tüdőrák leküzdéséért folytatott harcban, olyannyira egyetértünk, hogy a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium által megfogalmazott irányelvekben szereplő, a tüdőrákos betegek ellátását, kezelését meghatározó onkopulmonológiai munkacsoport egyenrangú tagjaként került az ajánlásba a radiológus, vagy másképpen fogalmazva a képalkotó diagnoszta is, a pulmonológus, a klinikai onkológus, a mellkassebész, a sugárterapeuta és a patológus mellé.

Tisztelettel:
 
dr. Ostoros Gyula,
dr. Kovács Gábor,
dr. Böszörményi Nagy György,
dr. Strausz János

Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest

Irodalom

  1. Gohagan JK, Marcus PM, Fagerstrom RM, Pinsky PF, Kramer BS, Prorok PC, et al. Final results of the Lung Screening Study, a randomised feasibility study of spiral CT vs. chest X-ray screening for lung cancer. Lung Cancer 2005;47:9-11.
  2. Oken M, Marcus PM, Hu P, Beck TM, Hocking W, Kvale PA, et al. Baseline chest radiograph for lung cancer detection in the randomized prostate, lung, colorectal and ovarian cancer screening trial. J Natl Cancer Inst 2005;97:1832-9.
  3. A Pulmonológiai Intézmények 2005. évi Epidemiológiai és Működési Adatai. 2006. In press.