LAM 2006;16(4):385-386.

MEDIKALIZÁCIÓ

Bálványunk: a pirula

Az orvos sem mondta meg, hogy mit írt föl, én sem mondom meg, hogy „mire használ”.

Hofi Géza

A medikalizáció egy-egy megjelenési formájában a finom elemzés kimutathatja ugyan, hogy egyik vagy másik szereplő – medicina, laikusok, betegek, egészségipar stb. – van-e inkább a színen a többfelvonásos darabban, de az „előadás" egészét tekintve nagyon nehéz lenne a szereplők jelentőségére vonatkozó sorrendet felállítani. Ez pedig pontosan azért van így, mert kultúránk – amelynek egyszerre vagyunk alkotói és „elszenvedői" – mindenkire kirója e drámájában a megfelelő szerepet. Azt persze a részvevők megtehetik, hogy az egyik vagy másik jelenetben rájuk osztott szerepet elutasítják, de valószínűleg teljes egészében nem hagyhatják el a színpadot, amikor a Medikalizáció című előadás folyik.

Mindenesetre a darab sodró ereje, belső logikája olyan attitűdöket és ezekből fakadó döntéseket csikar ki a szereplőkből, amelyek gyakran ellentétesek tudatos énképükkel. Kulturális énképünkhöz tartozik például az, hogy azért bízunk medicinánkban, mert tudományos megalapozottságú. Ezért egy betegség esetében hajlanánk olyan folyamatként felfogni a legjobb kezelési fajta kiválasztását, mint amelyben minden szereplő a tudomány szelleme által vezettetve hozza meg a legjobb döntést. A tudománnyal való e „misztikus egyesülés" minden más szempontot leértékel, és háttérbe szorít. De mi van, ha ezzel szemben az derül ki, hogy a tudományos eredmények még náluknál is hatalmasabb kulturális erőknek vannak alávetve?


Kulturális énképünkhöz tartozik például az, hogy azért bízunk medicinánkban, mert tudományos megalapozottságú.

A következő „jelenetben" sorozatunk korábbi témáinak némely mozzanata bukkan fel – a depresszió kiterjesztett alkalmazása, az antidepresszánsok körüli bizonytalanság, az egészséggel-betegséggel kapcsolatos döntések tudományos megalapozottságának ideológiája, a gyógyszereknek és előállítóiknak kulturális és gazdasági hatalma –, hogy azután az előadásban kiderüljön, annyira uralják a kulturális színpadot, hogy a tudományra olykor csak ezek elfüggönyözésének a szerepe jut.

 

A depresszió négyféle versengő kezelése

Az antidepresszánsok egyik népszerű fajtájának, az SSRI-knek hatásossága körül folyó vita egyik mozzanataként egy szerzőpáros a következő rejtvényt adta fel1. Vegyünk négy módszert a depresszió kezelésére:

Az A kezelés nagy terápiás választ vált ki, de több kedvezőtlen mellékhatást is (például hasmenés, hányinger, étvágytalanság, fokozott verejtékezés, feledékenység, szorongás, alvászavar, szexuális zavar stb.).

A B és C kezelés majdnem olyan terápiás erejű, mint az A, de kedvezőtlen mellékhatások nélkül. Sőt, a B kezelés még más szempontból is kedvező, mert jótékonyan hat a testi egészségre. Azonban e két kezelés hatásait viszonylag kevés közlemény értékelte.

Ezzel szemben a D kezelést több összehasonlító tanulmány elemezte, amelyek arra jutottak, hogy rövid távon éppen olyan hatásos, mint az A kezelés, ám hosszabb távon hatásosabb. Ráadásul nincsenek kedvezőtlen mellékhatásai.

Idáig jutva, az olvasó nyilván kíváncsi arra, hogy a nagybetűk milyen fajta terápiákat fednek. Mielőtt azonban feloldanám a rejtjeleket, arra kérem, hogy válaszoljon magában arra a kérdésre, hogy a fenti leírások alapján milyen sorrendet állítana fel. Melyiket tekintené elsődleges terápiás módszernek, és melyeket ítélne másodlagos szerepre?

Valószínűsíthető, hogy a B, C és D eljárások közül választana, és az A eljárást sorolná az utolsó helyre – ha csak az úgynevezett szakmai szempontokat venné figyelembe. Hiszen az A kezelés alig vagy egyáltalán nem hatásosabb a másik háromnál, de súlyos mellékhatásokat produkál, amelyek „riválisainál" viszont hiányoznak.

Ha azonban lelepleződnek a betűk rejtette eljárások, akkor nem is kis meglepetés érheti a tippelőt. Az A az SSRI-ket jelenti, a B a testedzést, a C a biblioterápiát és a D a pszichoterápiákat általában. És akkor arra döbbenhetünk rá, hogy a valóságos praxisban az előbbi elméleti sorrend éppen visszájára fordul. Valójában a depresszió gyógyszeres kezelése a favorizált kezelési mód, és az összes többi eljárás – országonként és azon belül esetleg kezelési helyenként is különböző mértékben – csak ez után következik2.

A kérdés tehát az, hogy a depresszió biomedikális kezelése miért is győzi le a semmivel sem rosszabb alternatíváit, azaz manapság miért tűnik kényszerítőnek a „mély és pusztító" szomorúság elsősorban „anyaggal", pirulával való kezelése3. Vagy másként fogalmazva, miért a gyógyszeres kezelés a kezelés, és az összességében jótékonyabbnak tűnő más módszerek, miért súlytalanabbak a mindennapi praxisban.

 

A gyógyszer felé hajtó „ösztöneink"

Ha azon spekulálunk, hogy miért választják az orvosok és a páciensek is inkább a gyógyszeres kezelést, akkor – egyebek mellett – a következő kulturális erőket találjuk:

Először is, a gyógyszer az orvos szempontjából jobban illeszkedik a biomedikális szakmai ideológiába. E szerint az orvos gyógyító ereje jelentős részben a gyógyszerben materializálódik. Gyógyszert alkalmazni az orvosi szakma speciális képessége, lehetősége és joga. A többi módszer nem eléggé „orvosos". Mind a testedzést, mind a biblioterápiát s a pszichoterápiákat más szakmák is művelhetik, sőt, egyik-másik esetben inkább azok művelik, mint az orvos. Lehet, hogy ezek az eljárások is gyógyítanak, de nem bírnak azzal a szakmai kizárólagossággal, mint a gyógyszerek. A biomedikális ideológia része az is, hogy a lelki aspektus rendszerint kap egy csak előtagot, tudniillik „Az csak olyan lelki…" vagy „Szavaktól még senki sem gyógyult meg!". A gyógyszer viszont konkrét és materiális. „Megfoghatóságából" fakadó ereje átsugárzik a depresszió több szempontból bizonytalan kategóriájára4, és a hozzá kapcsolódó vitatott érvényességű szomatikus elméletekre5. A gyógyszer alkalmazása így két szempontból is megerősíti az orvost: amire van gyógyszer, az vitathatatlanul létező, igazi – végső soron testi – kór; így szakmailag az ő kompetenciájába tartozik a probléma megoldása, vagyis minden más módszer ehhez képest csak kiegészítő, azaz kevésbé medikális lehet.

Ráadásul, és ez a második befolyásoló tényező, a nyugati kórházi kultúrában és az irányított betegellátás (managed care) korszakában a gyógyszer sokkal „rendszerbarátabb", mint alternatívái. Mindenekelőtt, azoknál jobban engedelmeskedik a „Mérjük meg!" parancsának. Mind alkotórészei, mind adagolása, nem is szólva áráról, a lehető legsimábban illeszkednek a kvantifikáció és a mennyiségi összehasonlítás követelményrendszerébe. Korábban már utaltunk arra, hogy a technotudományos kultúrában minél jobban mérhető valami, annál inkább létezik, vagy foglal el magasabb posztot a létezők hierarchiájában. Ami nem mérhető vagy csak többszörös átalakítások révén, az kevésbé tűnik fontosnak, és különösen hatásosnak vagy hatékonynak. Márpedig a gyógyszer és intézményi környezete a mérhetőség szempontjából magasan a másik három módszer fölé nőnek.


A technotudományos kultúrában minél jobban mérhető valami, annál inkább létezik, vagy foglal el magasabb posztot a létezők hierarchiájában.

Harmadszor, a gyógyszeres kezelés minden mással szembeni előnyben részesítése mögött sokkal erőteljesebb pénzügyi érdekek húzódnak meg, mint bármelyik más terápiás lehetőség mögött. Leegyszerűsítve úgy is fogalmazhatnánk, hogy a globális kapitalizmus logikája az ismertetett eljárások közül egyértelműen a gyógyszerek felhasználásából eredő hasznot támogatja.

Negyedszer, de egyáltalán nem utolsósorban, a gyógyszeres kezelés gyakran jobban illeszkedik a páciensek vágyaihoz és kívánságaihoz, mint alternatívái.

„»Ebben az évben néhány nappal a nagy nap előtt kaptam meg a legjobb karácsonyi ajándékot« – írta egy anya a Times-nak. Arra a csodálatos hírre utalt, hogy a fiát diszlexiásnak diagnosztizálták és így nyilvánvalóvá lett, hogy nem lusta, ahogy attól korábban tartott. […] a gyermek most elismerést és erkölcsi támogatást várhat el."6

Gyermekének „beteggé avatása" azért jelent ilyen megkönnyebbülést az anya számára, mert annak korábbi diffúz, világosan el nem helyezhető, de mindenféle problémákat okozó magatartása immár egzakt meghatározást nyert, amely újradefiniálja a szereplők helyzetét, de úgy, hogy az „eset" megoldásának felelősségét a családon kívülre, a medicinába helyezi. A gyógyszeres kezelés pedig azt ígéri, hogy változatlanul hagyja a páciens és környezetének jól bejáratott viszonyait, és így szinte erőfeszítéstől mentesen gyógyulhat meg az immár beteggé vált gyermek. A gyógyszer azt jelenti, hogy az állapot megváltoztatásához elégséges hatalom a páciens életén kívül, a gyógyszerben és az azt alkalmazó intézményben van. Az erő a pirulával van. Egyszerre gyógyítja az akut bajt, de egyben a morális, felelősségi prevenciót is szolgálja: tudniillik hatásosan akadályozza meg azt a „remissziót", amely a problémát a gyermek testéből a társadalmi-intézményi színtérre helyezné vissza. A többi módszer ezzel szemben arra utal, hogy a páciens életével, és nem pusztán testével van baj – tehát veszíteniük kell a gyógyszerrel szemben.

 

Kulturális placebo

„A tények magukért beszélnek" – szokták mondani a derék pozitivisták. Nem számolva azzal, hogy a tények önmagukban némák, csak egy elmélet vagy egy ideológia szólaltatja meg, némítja el, vagy színezi át őket, éspedig éppen az adott elméletnek megfelelően.

A fenti példánk azt illusztrálja, hogy a szenvedés biomedikális meghatározása és kezelése olyan erős kulturális tendencia, a gyógyszer „felsőbbrendűsége" annyira szenvedélyünkké vált, hogy ez hatalmas „placebofölényt" jelent számára alternatíváival szemben. Olykor azért tartjuk hatásosabbnak a gyógyszeres kezelést, mert előítéleteink szemüvege nem engedi másképp láttatni nyavalyáinkat.

De annyiszor kellett már „szemüveget” cserélnünk – vagy mert eltörtük az előzőt, vagy mert újat írtak fel nekünk –, hogy majdcsak jön egy „optikus", aki megint lecserélteti velünk a régit…

Mi pedig majd azt mondjuk: „Ideje volt már az új látásnak, mert a régi okuláré az orrnyergünket is nyomta…”

Bánfalvi Attila

Az írás az OTKA T 042677 számú kutatás keretében készült.

Jegyzetek

  1. Irving Kirsch, Alan Scoboria. Antidepressants and placebos: secrets, revelations, and unanswered questions. Prevention and Treatment Vol. 2002;33(5).
  2. Tudatában vagyok annak, hogy a szakmai irányelvek alapvetően a gyógyszeres és a pszichoterápiás kezelés kombinációját javasolják. A betegség világának mai bonyolult valósága azonban gyakran a gyógyszerre egyszerűsíti a terápiát.
  3. A tárgyalt „eset" semmiképpen sem állásfoglalás az SSRI-knek a depresszió kezelésében betöltött szerepét illető vitában. Természetesen lehetséges, hogy végül kiderül – ami most nem látszik nyilvánvalónak –, hogy az SSRI-k „kenterbe verik" hatásosságuk szempontjából terápiás riválisaikat. De addig a vázolt konstelláció kiválóan példázza a (bio)medikalizáció folyamatának sokszínű meghatározottságát.
  4. A depresszió vitatottsága ebben az összefüggésben csak azt jelenti, hogy a medikalizációval kapcsolatos irodalomban egyik vagy másik aspektusa osztozik más, magatartással összefüggő betegségeket illető kételyekben.
  5. A példánkban szereplő gyógyszer alkalmazását és népszerűségét a depresszió úgynevezett szerotoninelmélete alapozza meg. Éppen ezért különösen érdekes, hogy van, aki ezt a teóriát olyan tudományos hipotézisnek írja le, amelyet soha sem támasztottak alá kétséget kizáró tudományos bizonyítékokkal, mégis a faktum erejével működik mind a laikus, mind a szakmai közegben. Vö. Jeffrey R. Lacasse, Jonathan Leo. Serotonin and depression: A disconnect between the advertisements and the scientific literature. PLoS Medicine December 2005;2(12):392. www.plosmedicine.org
  6. Frank Furedi. The silent ascendancy of therapeutic. culture in Britain. Society 2002;3-4:16-24.


E sorozat előző lapszámokban megjelent darabjaihoz hasonlóan ez a dolgozat is az angolszász szakirodalomban megjelenő argumentumokra támaszkodik, és ennek megfelelően közvetlenül nem tükrözi a hazai viszonyokat.

Levelezési cím: dr. Bánfalvi Attila, Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Magatartástudományi Intézet, 4004 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.