LAM 2006;16(3):285-8.

SZELLEM ÉS KULTÚRA

Szavakon innen és túl

Vas József Pál

 

Évezrednyi tapasztalat szerint az orvos tekintete és szava gyógyít (1). Ezért lett etikai előírás a megnyugtató, empátiás magatartás. A gyakorlatban azonban nem könnyű a beteg lelkével is, testi állapotával is foglalkozni, így egyszerűbb úgy tekinteni a lélekre, mintha az a testtől függetlenül létezne. Bizonyára azért alakulhatott ki ilyesfajta szemlélet, mert a lélektan hosszú időn keresztül képtelen volt test és lélek működését egységben látni. Amennyiben viszont a terápiás kapcsolat légköre gyógyít, egyszersmind testi-lelki működésváltozáshoz vezet. Ez a fejlemény igen nagy meglepetést okozhat azoknak a kollégáknak, akik a lélektani szempontokat a gyógyítás felesleges bonyodalmának tartják. Milyen médium felelős valójában a gyógyítóhatásért?

A medicinában szemléletváltó fordulatot készítenek elő az empátia kutatásának legfrissebb neurobiológiai és kognitív pszichológiai adatai. A személyközi kommunikáció jelenleg az orvosi köztudatban még nem úgy él, mint amely testi működésváltozást eredményezne. Az új adatok viszont arra figyelmeztetnek, hogy a lélektani jelenségek energia- és információmátrixok, amelyek összekötik az elmét a testtel, és az egyik elmét a többi elmével (2). Amennyiben a mindennapi társas érintkezésben adaptív módon kívánunk részt venni, belső, testi és külső, kapcsolati szabályozásunkat összhangba kell hoznunk egymással (3, 4). Példának okáért, ha rossz a közérzetünk – azaz, megbillen a neurohormonális egyensúlyunk –, egy, a szociális rítusokhoz illeszkedő jelzést kell a kapcsolati térbe kibocsátanunk, amivel kimenthetjük magunkat, nehogy kedvetlenségünket a környezet elutasításnak vegye. Ha az orvos a betege iránti érzéseket, például bizonytalanságát és aggodalmát a találkozásuk során nem képes kellőképpen szabályozni, ez megakadályozhatja abban, hogy empátiásan viszonyuljon – azaz, olvassa lelki állapotát. Elég, ha szemüvege hidegen megvillan, szigorú tekintettel a távolba mered, gépiesen kattognak a szavai, máris átadja szorongását a betegnek, ami megszakíthatja a bizalom, megértés és együttérzés légkörét. Hogyan történik az empátiás elmeolvasás?

Az arcon tükröződő érzelmek, a beszéd érzelmi hangszínezete, prozódiája, a gesztusok, a testtartás, a fizikai távolság-közelség beállítása és az illatanyagok – tehát a nonverbális kommunikáció – kódolása egy fejlődéslélektanilag igen korai, nem tudatos jobb féltekei információfeldolgozási módban történik (5). A kódolás az érzelmi arckifejezésnél körülbelül 80 ms-ot, a beszéd érzelmi hangszínezete esetén pedig körülbelül 250 ms-ot tesz ki, vagyis, jóval a tudatosulás előtt lezajlik (6). Már akkor hat ránk, orvosokra, egy szenvedést tükröző arc látványa, vagy a fájdalmat, szorongást kifejező hanghordozás, még mielőtt tudatosulna. Szinte azonnal valamilyen zsigeri választ vált ki; szokták is mondani, hogy a látványtól összefacsarodik az ember szíve. Így is történik, mivel a kódolást követi a beérkező információk értékelése: első fázisa a limbicus-hypothalamicus-adrenocorticalis tengely izgalma, amely szimpatikus vagy paraszimpatikus zsigeri választ eredményez. Ezt nevezzük zsigeri-szomatikus áttételnek vagy szomatikus markernak (negatív érzelmi információ esetén: szívdobogás, fejfájás, gyomorgörcs, vázizomfeszülés a gamma-rostok tónusos izgalma révén).

Illusztráció: Fodor Tímea

Tömegszerencsétlenségek esetén leírt jelenség (7), hogy a katasztrófa bekövetkezése után beállt nyomasztó csendben fizikai sérülés nélkül is meghalnak emberek azért, mert az esemény sokkoló hatását képtelenek elviselni. Hogyan szereztek tudomást ilyen villámgyorsan arról, ami történt? Anélkül tudták, hogy fokozatosan ráébredtek volna a valóságra, amihez természetesen jóval hosszabb időre lett volna szükség?

Már az eddigiek alapján is eltöprenghetünk azon: vajon mennyire és meddig vagyunk képesek elviselni és leküzdeni az orvoslással járó stresszállapotot, amely tudva, nem tudva, erősen megtépázza belső, elsősorban zsigeri szabályozásunkat. Miközben zsigeri szinten reagálunk, a cingulum elülső részében megtörténik az ingerület érzelmi értékelése, a fontos-nem fontos, kellemes-kellemetlen (szimpatikus-antipatikus), veszélyes-veszélytelen, közeledés-távolodás tengelyek mentén. Egy ijesztő tünet, például a súlyos testi elváltozás látványa, azonnal a „nagyon veszélyes" minősítést kapja. Az örökölt sémák szerint végrehajtott automatikus értékelést követi a válaszszervezés. Körülbelül 300 ms idő szükséges ahhoz, hogy a partner arcán látott mimikához a saját mimikánkat, vokális prozódiájához a saját hanghordozásunkat önkéntelenül hozzáigazítsuk – ennek eredménye az, hogy a mi proprioceptív izomingerületi mintázatunk alapján átéljük a másik személy emocionális állapotát (8). Ha tehát szenvedést észlelünk a beteg arcán, nem kezdünk el nevetni. (Más kérdés, hogy az együttérző mosoly pozitív hatású, akár a beteg fizikai szenvedését is csökkentheti. Ehhez azonban először át kell élnünk a páciens szenvedését, majd megemésztve azt, a megkönnyebbülés ígéretével kell felülírnunk – lásd később!)

Minden, ami eddig lezajlott, még mindig a tudatosulás időhatárán belül történik. Ám ez elégséges ahhoz, hogy az ingerület nyomán támadt zsigeri izgalom (arousal) az amygdalában tárolt és a jelen kontextusba illő implicit emlékeket felidézze, aminek hatására érzelmileg előfeszítetté válunk. Látva valakinek a szenvedését, feléledhet bennünk – egyelőre nem tudatosan – egy hasonló eset emléke, egy betegé, akinek ugyanilyen baja volt. „Mikor láttam pontosan ilyen beteget? Mire emlékeztet?" – teszi fel bennünk az automatikus keresés a kérdéseket, így érzelmi és kognitív beállítódásunk erre hangolódik.

Ennek kapcsán már a tudatelőttes motoros programok között válogat a cingulum (veszély esetén a szimpatikus harc vagy menekülés reakció között, amelyet az amygdala izgalmi állapota szab meg). Természetesen, mi harcolni akarunk a szenvedés megszüntetéséért, ezért szinte ösztönösen kezdünk hozzá a páciens vizsgálatához. A jól begyakorolt protokollhoz egyelőre nem szükséges a tudatosan kontrollált figyelem; sokkal inkább szabadon lebeg: minden érzéki modalitásban, a tapintástól kezdve a szaglásig, nyitottak vagyunk az információk befogadására. Ez a figyelmi beállítódás tipikusan a jobb féltekei aktivációra jellemző. Közben, természetesen az input (a partner arckifejezése, testtartása és hanghordozása) újra és újra megjelenítheti az előzővel azonos vagy hozzá hasonló ingert.

Ahhoz, hogy mindez tudatosuljon bennünk, az inger támasztotta belső izgalmi mintának négyszer-ötször be kell futnia a fenti utat, tehát újra be kell lépnie a vázolt neuronhálózat-rendszerbe. Eközben felerősödik, és az egyéb forrásokból származó izgalmi mintázatokkal gazdagodva képessé válik a bal frontolateralis terület anterior figyelmi folyamataihoz csatlakozni. Ekkor a figyelem fókuszába kerül és tudatosul bennünk (9).

 

Elmék összehangolódása és az alanyközi tudat

Eddig viszont már legalább egy másodperc eltelt, ami adott esetben túlságosan is hosszú idő. Nincs mód a gyorsabb tudatosulásra? Csoportban élő állatoknál figyelhetők meg a szinkrón mozgások és cselekvések (például a kötelékben, egymásra hangolt ritmusban repülő madaraknál). Sok olyan jelenség ismeretes emberek alkotta csoportban is, ahol a kimondott szónál sokkal sebesebben terjed az információ (10, 11). Említhetjük a szinkronizált mozgásokat és élményeket, így a díszlépésben menetelő katonákat, hangszeres együttesben játszó, kórusban éneklő embereket; vagy olyan közös figyelmi erőfeszítést igénylő helyzeteket, amelyek erős érzelmi arousalt tartanak fenn (lásd: híres prédikátorok hallgatósága, túszejtés, katasztrófakörülmények). Ilyen egybehangolt figyelmet, észlelést, értékelést és műveleteket követel meg egy operatív team tevékenysége is.

Milyen neurobiológiai mechanizmusok állnak az összehangolt lélektani jelenségek mögött? Egy adott személy elmeműködése nem egyedül a saját elméjének, hanem a társelmékkel történő összefonódásának közös produktuma. Ennek az állításnak neurobiológiai bizonyítékai vannak. Ilyen bizonyíték először is a „mirror neuronok" létezése, amelyek a mozgatóneuronok mellett vannak, és akkor tüzelnek, ha a személy passzívan figyeli a másik cselekvéseit és emocionális állapotát. A tüzelés mintázata pontosan olyan, mintha mi magunk cselekednénk (mintha én csinálnám, mintha – szó szerint! – a másik bőrében lennék). A tükröző neuronok sokkal érzékenyebbek a célirányos cselekvésekre, mint a cél nélküliekre, így a célállapot elővételezésére képesek (12). Nyilvánvalóan kitüntetett szerepük van a partner elmeállapotának olvasásában. Egy másik szinkronizációs rendszer az adaptív oszcillátorokból áll, amelyek olyanok, mint az óra, beállítódnak az inputból érkező ingerület kisülési mintázatára – ilyenek a szinkrón mozgások: díszelgő katonák, együtténeklés stb. Mindez azt mutatja, hogy biológiailag több szálon is össze vagyunk kötve egymással (13). (Ha műtét közben az egyik asszisztens elvéti a megfelelő műszer kézbe adását, megszakítja az operatőr által irányított, ám mindenki számára kötelezően betartandó, műveletekre tagolt, célirányos viselkedést, amelyet a közös motiváció tart fenn.)

Stern szerint a biológiai összeköttetés olyan információ- és energiamátrix, amely két személy jobb agyféltekéi között létesül (14). Folyamatai igen gyorsan, jórészt tudatelőttesen zajlanak a két fél jobb frontolimbicus struktúrái között. A környezet ingereinek feldolgozásakor a két félteke között speciális munkamegosztás érvényesül, amelynek eredményeként a jobb féltekei nonverbális információfeldolgozás a kontextust, a bal féltekei verbális információfeldolgozás pedig a textust olvassa (15). Természetesen, a nyelvi szimbólumok logikai jelentését a bal, érzelmi értékét pedig a jobb félteke kódolja.

Ez azt jelentené, hogy empátiás elmeolvasásunk „vak", és nem tudatosul? A mindennapi tapasztalatok ellentmondanak ennek. Elég csak a szinkrón jelenségekre hivatkozni, amelyek érzelmileg összehangolódott egyének között észlelhetők: a „tudom, hogy most mindketten ugyanarra gondolunk" típusú szituációkra. Említhetjük a hipnotikus kapcsolat jelenségeit is, különösen azokat, amelyek során a hipnotizált már előre tudja, mit fog mondani a hipnotizőr. Ez az elővételezés különösen izgalmas kérdés, hiszen arra utal, hogy a hipnotizáltban már akkor tudatosul a hipnotizőr szándéka, amikor az még nem tart a verbális közlés fázisában, vagyis még a tudatelőttes fázisban tudatossá válik (16, 17).

A nyilvánvaló ellentmondás a következőképpen oldható fel. Láttuk, hogy az információfeldolgozás folyamán ugyanaz az aktivációs mintázat négyszer-ötször befutja a maga útját a neuronhálózatok rendszerei között, amíg annyira felerősödik, hogy tudatosulhat. Egy „futam" (rekurzió) körülbelül 250 ms időt vesz igénybe. Mi van akkor, ha nem a saját neuronhálózatunkon keresztül történik a rekurzió, hanem úgy, hogy az egyik személy meghatározott agyi régiójából kiindulva egy másik személy azonos agyi régiójában ér célba? Fizikai hasonlattal élve, ha egy áramforráshoz kapcsolt tekercs mellé helyezek egy hasonlóan huzalozott másik tekercset, indukció jön létre. Egy tetszőleges „A" személy agya képes felerősíteni egy másik, mondjuk a „B" személy agya által kibocsátott gyenge impulzust olyan mértékben, hogy korábban tudatosuljon, mint tudatosulna a „B" személyben, az „A" személy indukciója nélkül! (Ez talán a legalapvetőbb feltevés, amely alátámasztja, hogy megfellebbezhetetlenül társas lények vagyunk.) Belátható, hogy a korai tudatosulás – Stern alanyközi tudatnak nevezi (14) – akkor jön létre, ha a két személy közötti empátiás kapcsolat előfeszítetté teszi mindkettőjüket a bekövetkező tudati tartalom iránt. Beteg és orvos kapcsolatában ez azt jelenti, hogy mindketten elővételezik a másik viszonyulását, annál is inkább, mivel a kultúra és a szociális normák forgatókönyvszerű előírásokat tartalmaznak a gyógyítás rituáléjáról (18).

 

Fizikai és lélektani biztonság

E kitérő után folytassuk a beteg és orvosa közötti találkozás mikro-időtartamú elemzését. Most már tudjuk, hogy az érzelmi kifejezés gyors, tudatelőttes információfeldolgozása, valamint a tükröző neuronok, az adaptív oszcillátorok és az alanyközi tudat összehangoló működése révén az orvos szavak nélkül is olvassa betege elmeállapotát, akár a másodperc töredéke alatt is. Ezzel egy időben a páciens is figyel, és ugyanúgy fogja az orvos nonverbális jelzéseit. Amennyiben empátiás egymásra hangolódás jön létre, ez mindkettőjük számára megteremti a terápiás kapcsolat biztonságot nyújtó légkörét. Igen lényeges tehát, hogy a beteg és orvos találkozásának első pillanatában kialakul-e a biztonság légköre, mivel ez határozza meg a későbbi kapcsolatukat, sőt, adott esetben a kezelés sikerét is!

A biztonság alapvetően két szinten szükséges: biológiai szinten és lélektani szinten. Gondoskodás nélkül elpusztuló csecsemők és súlyos testi betegek számára alapvető a fizikai túlélés értelmében vett biztonság, amelyet az anyához fűződő biológiai kötelék teremt meg a csecsemő, valamint a testi ápolás a tehetetlen beteg esetében (19). Emellett a fejlődő csecsemőnek ugyanúgy szüksége van a lélektani biztonságra is, mint a szenvedő embernek. Egész életünk során vágyunk arra, hogy létezésünket, egyéniségünket elfogadják, megértsék és szeressék, szükségesnek érezzük, hogy érzéseinket, gondolatainkat megoszthassuk másokkal, és hogy tartozzunk egy közösséghez, amely visszatükrözi lelki tartalmainkat, még a súlyos szenvedés óráiban is (20).

A külső (balesetek) és belső (keringési, anyagcsere- stb.) katasztrófák eszméletlen áldozatainak gondozása jól szemlélteti a kétszintű biztonság megteremtésének szükséges voltát. Világszerte felismerték, hogy a kómás állapotban nem elég a fizikai biztonság, törődni kell a páciens lélektani biztonságával is. Az esetek nagy részében a már említett jobb féltekei információfeldolgozás az eszméletlenség ellenére is ép, ezért a beszédképtelen személy emocionálisan igen kiszolgáltatott állapotban van, hiszen felfogja, hogy valamilyen borzalmas dolog történik vele. Amennyiben biztosítják arról, hogy törődnek vele és megkérik arra, hogy amennyire képes, működjön együtt a siker érdekében, lélektani biztonsága nem foszlik szét, az emberi összetartozás érzése megmarad. Nálunk Varga és munkatársai (ELTE, Pszichológiai Intézet) értek el az eszméletlen betegek számára kifejlesztett lélektani intervenciós program alkalmazásával a kontrollcsoporthoz viszonyított kevesebb szövődményt, jobb gyógyulási hajlamot és eredményesebb rehabilitációs előmenetelt (21).

 

Törések az empátiás kapcsolatban

Már az eddigiekből is kitűnt, hogy nem betegségtünetekről és panaszokról, sem pedig a gyógyítás nyelvi formulákkal kifejezhető folyamatáról szól a tanulmány, hanem egy csendes tartományról, amelyben érzések, kontextusok és viszonyulások keltik életre vagy oszlatják szét a biztonság légkörét. A kapcsolatok emocionális légkörének adatait a nem tudatos implicit memória tárolja, ennélfogva tartalma hasonló kontextusokban felelevenedhet, de nem tudatosul. Így a kiszolgáltatottsággal járó betegség feléleszti a csecsemőkori biztonságos vagy biztonsághiányos kötelék kontextusát, anélkül, hogy az egyén tudna róla. A jól ismert „kezelhetetlen betegek" magatartása nagy valószínűséggel azzal magyarázható, hogy kiskoruk biztonsághiányos köteléki kontextusa éled újjá az aktuális orvos-beteg kapcsolatban. Anélkül emlékeznek korai elhagyatottságukra, rettegésükre vagy éppen szüleik túlzó aggódására, hogy ez tudatosulna bennük, így kiszámíthatatlan érzelmi reakciók, infantilis viselkedés és indokolatlan félelmek formájában ismétlődik meg a rég eltemetettnek hitt emlék. Tulajdonképpen az agy regulációs zavarral emlékezik meg egy korábbi hasonló állapotról, amikor szintén megbomlott homeosztatikus szabályozása (22).

Szakadás következhet be az orvos empátiás viszonyulásában is. Implicit módon feléledhet saját korai kötelékszakadása is, bár ezt éppen azzal kezeli eredményesen, hogy az elszenvedett érzelmi kiszolgáltatottságot a beteg „bőrében" (lásd: tükröző neuronok) éli újra – ez is implicit emlékezés –, és szünteti meg anélkül, hogy tudná, mi motiválja. A korai biztonsághiányos kötelék az orvosok esetében inkább a stressztűrő képesség és az érzelmi teherbírás csökkenésében, valamint következményes „érzéstelenségben", elfásulásban, szakmai kiégésben nyilvánul meg (23).

Női mivoltukban érzik megalázva magukat azok az emlőrákos, félmeztelenre vetkezett nők, akiket az onkológus orvos nekik háttal, a számítógép előtt ülve kérdez ki betegségükről. Többrétegű, kényes helyzetről van szó. Teljes mértékben érthető a nőbetegek rossz érzése: a – rendszerint férfi – orvos nemhogy érzelmileg, még fizikailag sem fordul feléjük, kerüli a szemkontaktust, magatartása valóban lehet száraz, empátia nélküli, talán éppen a fásultság miatt, de lehet zavarban, vagy akár szoronghat is. Ugyanakkor a nőbetegek az orvos érzelmek nélküli magatartását szexuális leértékelésüknek tulajdoníthatják. Az orvos viszont attól tarthat, hogy páciense jellegzetesen férfi agresszivitással vádolná, ha az emlő eltávolítását javasolná. Beteg és orvosa lényegében egymásnak tulajdoníthatnak olyan negatív ítéleteket, amelyek kimondását a társadalomtól várják el.

 

Az empátiás kapcsolat helyreállítása

Jól kivehető az orvos-beteg kapcsolat dramaturgiájában a következő szcenikus sorrend: 1. a beteg átadja szenvedését az orvosnak; 2. az orvos elviseli és semlegesíti a szenvedést; 3. reményt és erőt sugároz vissza a betegnek. Egyfajta lélektani tehermentesítő és megküzdő mechanizmus bontakozik ki ebben a folyamatban, amelynek mentálhigiénés funkciója nagy jelentőségű, és sajátja minden segítő kapcsolatnak (24). Az empátia megszakadása elsősorban a második fázisban következhet be, akkor, ha az orvos teherbíró kapacitását meghaladja a rárótt érzelmi stressz. Láthattuk, hogy a stressz az orvos jobb féltekei működésében a zsigeri reguláció zavarához vezető változásokat okozhat (mindenki által ismert az orvosok várható életkorának és halálozási okainak szomorú statisztikája). Szerencsére, a bal féltekei működések képesek felülírni a jobb féltekeieket, így a szakmai továbbképzések és a tudatosan szervezett egészséges életmód karbantarthatják az orvosok mentálhigiénés kapacitását. Tehát, nemcsak a gyógyítói, hanem a rekreációs tevékenységéért is felelősséggel tartozik.

Nemcsak az orvosnak, a betegnek is törekednie kell a jobb és bal félteke harmonikus együttműködésére, az interhemisphaerialis kommunikációra, amely a betegség okozta stressz miatt szakadt meg. Azzal, hogy megérti betegsége eredetét, kezelésének szempontjait (bal féltekei funkció), egyfelől csökkennek irracionális félelmei, másfelől pozitív érzelmei és elvárásai stimulálják a neuroimmun folyamatokat (jobb féltekei funkció). Láttuk, hogy a belső, testi-zsigeri regulációért a jobb félteke felelős. A kórfolyamat rendszerint kisiklatja a jobb féltekei autoregulációt, ezért a tudatosan működő bal félteke segítsége szükséges a helyreállításához. Az orvos közreműködésével a betegnek meg kell tanulnia újraindítania a testi-zsigeri szabályozást, felelősséget kell felvállalnia arra, hogy rájöjjön, hogyan segíthet önmagán, hogyan illeszkedhet újra a környezetéhez. Mindehhez nélkülözhetetlen a gyógyító kapcsolat kölcsönös bizalmon alapuló derűs légköre, hiszen az érzelem az a médium, amely egyforma hangsúllyal vesz részt mind a test, mind pedig az emberi kapcsolatok szabályozásában.


Levelezési cím: dr. Vas József Pál, Szent Ferenc Kórház, Miskolc, Csanyiki Pszichoterápiai Rehabilitációs Osztály, e-mail: vass@szferenc.hu, vas11@t-online.hu