LAM 2006;16(2):105-13.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

A 2-es típusú diabetes világméretű terjedésének okai és következményei

dr. Jermendy György
Fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház, III. Sz. Belgyógyászati Osztály
1106 Budapest, Maglódi út 89–91.
E-mail: gyjermendy@mail.datanet.hu


ÖSSZEFOGLALÁS

Napjainkban a 2-es típusú diabetes mellitus előfordulási gyakoriságának megdöbbentő mértékű növekedése tapasztalható világszerte. Noha a számadatok drámai alakulásában szerepet kap a cukorbetegség diagnosztikai kritériumrendszerének változása, a várható élettartam növekedése, a betegség egyre fiatalabb életkorban történő manifesztálódása, illetve a szűrővizsgálatok elterjedése révén a fel nem ismert diabetesben szenvedők számának növekedése, a diabetesincidencia tényleges, meredek emelkedését az elhízás egyre nagyobb arányú előfordulása magyarázza.
Mind a 2-es típusú diabetes, mind az obesitas szövődményei között kiemelt jelentőségűek a cardiovascularis megbetegedések. A 2-es típusú cukorbetegség kórfejlődésében az alapvető szerep a visceralis típusú elhízáshoz társuló inzulinrezisztenciának tulajdonítható. A 2-es típusú diabetes és az elhízás megelőzésében nem vitatható a nem farmakológiai módszerek elsődlegessége. A betegek kezelésében az életmód-terápiát kiegészítő gyógyszeres kezelésnek minden cardiovascularis kockázati tényezőre ki kell terjednie.

obesitas, 2-es típusú diabetes, metabolikus szindróma, inzulinrezisztencia, cardiovascularis betegségek

Érkezett: Érkezett: 2006. január 9. Elfogadva: 2006. január 24.


 

Napjainkban a 2-es típusú cukorbetegség előfordulási gyakoriságának megdöbbentő mértékű növekedése tapasztalható világszerte. A statisztikai adatok aggasztó alakulásával már nemcsak a szakirodalom, hanem a napisajtó is gyakran foglalkozik, elsősorban azokban az országokban, ahol az elhízás terjedése rohamos. Az eddigi trend alapján az elkövetkezendő két-három évtizedre előre nézve a tudományos világ joggal tart a 2-es típusú diabetes pandémiájától.

A diabetes előfordulásának változása alapján 1994– 2010 között Zimmet és munkatársai Afrikában 250, Ázsiában 170, Latin-Amerikában 70, Európában 50%-os incidencianövekedést jósoltak. A fenti időszak végére így a világon mintegy 250 millió cukorbeteggel kell számolnunk (1). Az 1995-ben rendelkezésre álló adatokat elemezve, s a növekedés ütemét előrevetítve, a cukorbetegek 2025-ben várható számát az 1. táblázat tünteti fel, megadva azt a tíz országot, ahol a legnagyobb a betegek száma (2). Jellemző, hogy egy későbbi, 2004-ben publikált újabb közlés megállapítja, hogy az öt évvel korábbi becslés erősen visszafogottnak bizonyult, s a 2000-ben 171 millióra tartott cukorbetegszám (a 20 éven felüliek körében) 2030-ra várhatóan 366 millióra emelkedik (3). A világméretű változások jellemzője, hogy a cukorbetegek számának gyarapodási üteme elsősorban a fejlődő országokban drámai, e téren India és Kína vezet. A növekedés azonban nem kerüli el a fejlett országokat sem, igaz, hogy itt – az említett fejlődő országokhoz viszonyítva – szerényebb mértékű növekedés várható.

1. táblázat. A cukorbetegségben szenvedő felnőttek száma (millió fő)a világ e téren vezető tíz országában (2)

SorrendOrszág1995 Ország2025


1.India 19,4India 57,2
2.Kína 16,0Kína 37,6
3.Egyesült Államok 13,9Egyesült Államok 21,9
4.Oroszország 8,9Pakisztán 14,5
5.Japán 6,3Indonézia 12,4
6.Brazília 4,9Oroszország 12,2
7.Indonézia 4,5Mexikó 11,7
8.Pakisztán 4,3Brazília 11,6
9.Mexikó 3,8Egyiptom 8,8
10.Ukrajna 3,6Japán 8,5
Az összes többi ország 49,7  103,6
Összesen135,3 300,0

A diabetes előfordulási gyakoriságának növekedését az egyes országokban végzett tényleges szűrési adatok is alátámasztják. Így például az Ausztráliában 1981-ben végzett Busselton tanulmány alapján a gyakoriságot 3,4%-nak vették, 20 évvel később azonban az AusDiab felmérés eredményeképpen a gyakoriság már 7,2%-nak adódott (4). Az Egyesült Államokban – elsősorban az elhízás rohamos terjedésével összefüggésben – 2001-ben, az előző évhez viszonyítva 8,2%-kal nőtt a cukorbetegek becsült száma, elérve a 7,9%-os prevalenciát (5).

Az előfordulási gyakoriság etnikumfüggő jellegére utaló további adat, hogy egyes népcsoportok – afroamerikaiak, hispanoamerikaiak – esetén a cukorbetegség előfordulása körülbelül másfél-kétszeresen meghaladja a kaukázusi fehér népességben talált gyakoriságot (6). Néhány zárt etnikum, illetve zárt közösség (pima indiánok, Nauru) esetén megdöbbentően magas, 50% a prevalencia (7).

Hazánkban a 2-es típusú cukorbetegség becsült gyakorisága 5% körül mozog, ez illeszkedik a környező országok becsült vagy ténylegesen talált 4–7% körüli értékéhez (8).

A 2-es típusú diabetes növekvő előfordulási gyakoriságának hátterében több tényező húzódik meg (1. ábra): jelentős szerepet kap ebben a diagnosztikai kritériumrendszer változása, demográfiai változások, a várható élettartam növekedése, a betegség egyre fiatalabb életkorban történő manifesztálódása, a fel nem ismert cukorbeteg egyedek számának növekedése, és végül a diabetesincidencia tényleges növekedése, amelynek hátterében döntően az elhízás visceralis formájához társuló inzulinrezisztencia, az ennek talaján fejlődő metabolikus szindróma áll.

1. ábra. A 2-es típusú diabetes növekvő előfordulásának hátterében álló okok

A 2-es típusú diabetes növekvő előfordulásának hátterében álló okok

 

A diagnosztikai kritériumok változása

A diabetes mellitus és a glükózintolerancia egyéb kategóriáinak diagnosztikai kritériumrendszere az elmúlt évek során megváltozott: az éhomi vércukorszint normális-kóros határát a korábbiakhoz képest alacsonyabb szinten állapították meg. A módosítás nem tekinthető önkényesnek, a változtatást a közben rendelkezésre álló klinikai-epidemiológiai vizsgálatok eredményei indokolták.

Éveken keresztül a WHO 1985-ben közzétett ajánlását használtuk, eszerint diabetes mellitus állapítható meg, ha

– az éhomi vércukorszint (vénás plazmában mérve, más időpontban elvégzett, ismételt meghatározással megerősítve) ≥7,8 mmol/l,

– vagy a 75 g glükózzal végzett terhelést követően a 120. percben mért vércukorérték ≥11,1 mmol/l.

Ezen ajánlás szerint csökkent glükóztolerancia (IGT) állapítható meg, ha a terhelés utáni 120 perces vércukorérték ≥7,8, de <11,1 mmol/l (9).

Az Amerikai Diabetes Társaság (ADA) 1997-ben az addigi diagnosztikai kritériumrendszer módosítását javasolta. A változtatás lényegét az éhomi vércukor normális-kóros korábbi határértékének (7,8 mmol/l) leszállítása (7,0 mmol/l), az éhomi vércukor-meghatározás előtérbe helyezése képezte. Új kategóriaként bevezetni javasolták az emelkedett éhomi vércukor (IFG) (az éhomi vércukorszint 6,1–6,9 mmol/l) fogalmát. Bár nem vetették el teljesen a terheléses vércukorvizsgálat jelentőségét, azt inkább csak megengedő jelleggel említették (10).

Széles körű szakmai vita után a WHO 1999-ben kiadta a diabetes mellitus diagnózisának új kritériumrendszerét. Ez az ajánlás – feltehetően kompromiszszum eredményeképpen – elfogadta az éhomi vércukor új küszöbértékét (7,0 mmol/l), átvette az ADA-ajánlásban szereplő emelkedett éhomi vércukor fogalmát és diagnosztikai határértékeit, de kellő súllyal említi a terheléses vércukorvizsgálat jelentőségét és a 120 perces vércukorérték alapján végzett kategorizálást is (2. táblázat). Az ajánlás bevezette a károsodott glükózreguláció fogalmát: ez az emelkedett éhomi vércukorszintet és a csökkent glükóztoleranciát együtt foglalja magában (11).

2. táblázat. A diabetes mellitus és a glükózintolerancia egyéb kategóriáinak kórismézését szolgáló határértékek (11)

Szénhidrátanyagcsere-zavar Glükózkoncentráció (vénás plazma, mmol/l)


Diabetes mellitus
 éhomi érték≥7,0
 vagy 
 terhelés utáni kétórás érték≥11,1
Csökkent glükóztolerancia (IGT)
 éhomi érték (ha mérik)<7,0
 és 
 terhelés utáni kétórás érték≥7,8, de <11,1
Emelkedett éhomi vércukor (IFG)
 éhomi érték≥6,1, de <7,0
 és 
 terhelés utáni kétórás érték (ha mérik)<7,8

A klinikai diagnózis felállításához a kóros érték egy másik napon végzett ismételt megerősítése szükséges, kivéve, ha az egyértelműen hyperglykaemiás tartományú vércukorszintet akut metabolikus dekompenzáció vagy a diabetes más, kétségtelen tünete kíséri

A WHO 1999-es ajánlásának közzététele után a korábbi vita csillapodni látszott, a szakmai közvélemény elfogadta a diabetes mellitus diagnózisának új határértékét, az emelkedett éhomi vércukorszint fogalmát. A viszonylag nyugodt periódus azonban csak rövid ideig tartott, mert 2003-ban az ADA szakértő grémiuma a normális éhomi vércukor határértékét az addig érvényes 6,0 mmol/l-ről 5,5 mmol/l-re javasolta leszállítani, következésképpen javasolta az emelkedett éhomi vércukor alsó határértékét az addig elfogadott ≥6,1 mmol/l-ről ≥5,6 mmol/l-re módosítani (12). Az állásfoglalás helyességét rövid időn belül élesen vitatták (13), jelezvén, hogy önmagában ez a változtatás mesterségesen növeli a 2-es típusú diabetes előállapotainak gyakoriságát. A vita ellenére ez az új alsó határérték már bevonult a metabolikus szindróma legújabb kritériumrendszerébe (14).

Összességében megállapítható, hogy a WHO 1999-ben bevezetett változtatása a 2-es típusú diabetes, az emelkedett éhomi vércukor alsó határának napjainkban történő leszállítása pedig a 2-es típusú diabetes előállapotának számszerű növekedéséhez vezet, akkor is, ha a valóságban tényleges változás nem következett volna be. Sajnos azonban több adat utal arra, hogy a gyakoriság – számos ok miatt – a valóságban is növekedett.

 

 

Demográfiai változások

A 2-es típusú diabetes jellemző módon a felnőtt- és az időskor betegsége. Számos felmérés igazolta azt, hogy az élettartam hosszabbodásával a 2-es típusú diabetes előfordulása gyakoribbá válik. Ha az életkor várható határa kitolódik, akkor több ember kerül abba az életkori tartományba, amelyre jellemző a diabetes nagyarányú megjelenése.

A 2-es típusú cukorbetegség életkor szerinti előfordulását több tanulmány analizálta. A közeli országokat tekintve két vizsgálatot érdemes említeni. Németországban 2000-ben azt találták, hogy a 2-es típusú diabetes gyakorisága az 55–59 év közötti férfiak és nők esetén 16,7% és 8,6% volt, míg a gyakoriság a 70–74 év közötti férfiak és nők között 23,1%-nak és 17,0%-nak adódott (15). Törökországban 1997–1998-ban a városban élő férfiak és nők között a legmagasabb előfordulást a 60–69 éves korcsoportban találták (19,4% és 25,7%); a vidéki populációt tekint- ve a 70 évnél idősebbek csoportjában ugyanez a paraméter 19,1% és 18,2% volt (16). Jól látható, hogy a diabetes prevalenciája a magasabb életkorban az átlagos előfordulási gyakorisághoz (5–6%) viszonyítva számottevően nagyobb.

A demográfiai mutatók Európa több országában az életkor kitolódását jelzik. Az életkor és a várható élettartam hazai alakulását egy közelmúltban megjelent tanulmány tekintette át (17). Az adatok szerint a rendszerváltástól kezdődően előnyös fordulat következett be a halandóságban és az életkilátásokban: a születéskor várható élettartam 1993–2001 között 68,0 évről 72,3 évre emelkedett; a férfi népesség várható élettartama 3,6 évvel, a női népességé 2,6 évvel nőtt. Noha a növekedés eredményeképpen egyelőre még csak mérséklődött az Európai Unió és Magyarország közötti különbség, az alapvető demográfiai-epidemiológiai változás iránya és mértéke rendkívül biztató. Ugyanakkor az is igaz – s ez különösen érvényes a 2-es típusú diabetes előfordulására –, hogy a javuló életkilátások nem feltétlenül jelentik a megbetegedési viszonyok kedvezőbb alakulását, mert az idült betegségek prevalenciája a népesség öregedésével összefüggésben még növekedhet is. Figyelemmel a 2-es típusú diabetes előfordulásának életkorfüggőségére, joggal becsülhető, hogy az elkövetkezendő években az életkor emelkedésével összefüggésben a hazai incidenciaadatok is növekedni fognak.

 

Fel nem ismert cukorbetegség

A napjainkban egyre szélesebb körben megvalósított szűrések általános tapasztalata az, hogy minden ismert 2-es típusú diabetesre egy fel nem ismert diabeteseset jut (4). Noha populációszintű szűrővizsgálatok nem indokoltak, a veszélyeztetett egyének (3. táblázat) körében végzett szűrések egyértelműen ajánlottak a 2-es típusú diabetes vagy a csökkent glükóztolerancia időben történő felismerése érdekében (18). Miután a szűrővizsgálati ténykedés fokozatosan a háziorvosok alapvető feladatává válik, várható, hogy az egyre szélesebb körben megvalósuló szűrővizsgálatok eredményeképpen emelkedni fog az ismert, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők száma.

3. táblázat. A 2-es típusú diabetes kialakulása szempontjából fokozottan veszélyeztetett egyének (szűrővizsgálat elvégzése indokolt)

Veszélyeztetett egyének: azok a felnőtt egyének (elsősorban 40 év felettiek), illetve 14–18 év közötti serdülők, akik az alábbi klinikai ismérvek legalább egyikével rendelkeznek:

  • Hypertonia (kezelt hypertonia, vagy kezelés nélküli esetben az eseti vérnyomás ≥140/90 Hgmm).

  • Elhízás:

    • felnőttek esetén a testtömegindex ≥27 ttkg/m2 vagy derékkörfogat >80 cm nőknél, >94 cm férfiaknál;

    • serdülők esetén az érték meghaladja az életkorra jellemző 90 percentiles értéket.

  • 2-es típusú diabetesben szenvedő elsőfokú rokon.

  • Korai (férfiaknál 55, nőknél 60 év előtt bekövetkezett) cardiovascularis megbetegedés vagy halálozás szerepel az elsőfokú rokonok között.

  • A 4000 g súlynál nagyobb gyermeket szült anyák.

  • Anyák, akik terhességük alatt cukorbetegek voltak (gestatiós diabetes).

  • Érett, kiviselt terhesség esetén kis (<2500 g) születési súllyal született egyének.

  • Az anamnézisében szénhidrát- és zsíranyagcsere-zavarra utaló adatok szerepelnek (ismert cukorbetegnél nem indokolt cukorterhelést végezni).

  • Az anamnézis adatai között cardiovascularis megbetegedés szerepel.

     

    Az incidencia növekedése

    Az előzőekben részletezett körülményeken túl napjaink jellegzetessége, hogy a 2-es típusú diabetes incidenciája ténylegesen emelkedik, s ez a tény összefüggésben áll az elhízás rohamos terjedésével. A számszerű növekedésen túl az is jellegzetes, hogy a betegség egyre fiatalabb életkorban manifesztálódik. E ténnyel összefüggésben új, korábban nem észlelt diabetestípus, a gyermek- és ifjúkori 2-es típusú diabetes és csökkent glükóztolerancia egyre nagyobb arányú előfordulása tapasztalható számos országban (19, 20); az ilyen betegek észlelése már hazánkban sem számít ritkaságnak (21). A szomorú trend legfőbb okaként a helytelen táplálkozás és az inaktív életmód következtében kialakuló elhízás jelölhető meg.

     

    Elhízás – metabolikus szindróma – 2-es típusú cukorbetegség

    A testsúly (testtömeg) növekedése a 2-es típusú diabetes egyik legerősebb prediktív tényezője. Noha hosszú éveken keresztül a testtömegindexet (22) használtuk a beteg tápláltsági állapotának jellemzésére (4. táblázat), napjainkban a centrális típusú elhízás patogenetikai szerepének felismerésével összhangban a haskörfogat értékét tartjuk az egyik legfontosabb antropometriai adatnak. Szemléletünk és gyakorlatunk változását a visceralis zsírszövet endokrin funkciójának felismerése (23) és a metabolikus szindróma koncepciójának változása (24, 25) alapozta meg.

    4. táblázat. Az elhízás klasszifikációja (WHO)

    KategóriákTesttömegindex (BMI) (ttkg/m2)


    Alultápláltság<18,5
    Normális testsúly18,5–24,9
    Túlsúlyosság25,0–29,9
    Elhízás30,0–39,9
    Morbid elhízás>40

    Az elhízás hátterében részben az egyre nagyobb energiabevitel, részben az energiafelhasználás (fizikai aktivitás) csökkenése áll (26). Az energiabevitel növekedéséhez vezet az a tény, hogy a fejlett országokban mind nagyobb az egy főre rendelkezésre álló táplálékmennyiség – illetve annak energiatartalma –; a lakosság egyre többet táplálkozik gyorséttermekben, ahol az ételek adagja fokozatosan nagyobbá vált, s előtérbe került a nagy energiatartalmú üdítőitalok fogyasztása. Ugyanakkor napjaink jellegzetességeként a lakosság egyre jelentősebb aránya folytat fizikailag inaktív, ülő jellegű életmódot, s ez az életvitel megjelent a fiatalok körében is. Elég arra utalni, hogy a televíziónézés tartama és az elhízás közötti összefüggés igazolható (27). Mindezen tényezők eredményeképpen napjainkban az elhízottak aránya rohamos növekedésének vagyunk szemtanúi (28).


    Az elhízás elleni küzdelem középpontjába az energiabevitel csökkentését és a fizikai aktivitás növelését kell állítani, azonban az elhízási hajlam genetikai determináltsága gyakran meghiúsítja az érintett egyének erőfeszítését.

    Az elhízás világméretű epidemiológiai adatait a közelmúltban az International Obesity Task Force közlése tekintette át (29). E szerint a világon 1,1 milliárd túlsúlyos és 312 millió elhízott ember él, s az elhízás előfordulási gyakorisága az elmúlt 20 év alatt kétszeresre-háromszorosra nőtt. Megdöbbentőek az Egyesült Államokból származó adatok: a testsúlyfelesleggel rendelkezők száma 20–25 év alatt meredeken emelkedett. Ugyanis az 1999–2000-ben regisztrált adatokat összehasonlítva az 1976–1980 között nyert adatokkal, kiderült, hogy a felnőtt lakosság körében a túlsúlyosság prevalenciája 40%-kal nőtt (46,0%-ról 64,5%-ra), az elhízás gyakorisága pedig 110%-kal emelkedett (14,5%-ról 30,5%-ra) (30). Az igazán megdöbbentő adat az, hogy az elhízás – hasonlóan a 2-es típusú diabeteshez – egyre fiatalabb életkorban manifesztálódik. Így, szintén az Egyesült Államokból származó felmérés szerint, a 12–19 éves korosztályban az elhízás előfordulása 1994–2000 között 10,5%-ról 15,5%-ra emelkedett, de a növekedést az egészen fiatal korúak (kettő–öt évesek) között is megfigyelték, ahol a 7,2%-os előfordulás hat év alatt 10,4%-ra nőtt (31).

    Az elhízás egészségkárosító hatása számos téren megnyilvánul, a 2-es típusú diabetes kialakulása ezen a téren csak egy fontos kórkép a sok – szintén jelentős – klinikai kórforma közül. Így ma már jól dokumentált, hogy az elhízás a 2-es típusú diabetesen túl a cardiovascularis megbetegedések, a hypertonia, bizonyos daganatok, az epekövesség, a degeneratív jellegű ízületi bántalmak, az alvási apnoe szindróma kialakulásának kockázatát egyértelműen növeli. További gond, hogy az elhízásnak vannak pszichés vonatkozásai is, s ezek társadalmi izolálódáshoz, az életminőség csökkenéséhez is vezethetnek.

     

    A 2-es típusú diabetes kórfejlődése a metabolikus szindróma koncepciója alapján

    A 2-es típusú cukorbetegség – a jelenleg érvényes WHO-definíció szerint – a diabetes széles tartományát fogja át, a dominálóan inzulinrezisztencián alapuló, relatív inzulinhiánnyal társuló formáktól, az elsődlegesen szekréciós zavarra visszavezethető, inzulinrezisztenciával társuló vagy a nélkül megjelenő formákig (11). Látható, hogy az inzulinrezisztencia kialakulása, illetve jelenléte a 2-es típusú diabetes patogenezisében kiemelt szerepet játszik.

    A 2-es típusú diabetesesetek döntő többsége a metabolikus szindróma koncepciója alapján értelmezhető. A szindróma tengelyében mai tudásunk szerint az elhízás, illetve annak visceralis formája áll, ez tükröződik abban, hogy a metabolikus szindróma legújabb, nemzetközi definíciójában (International Diabetes Federation, IDF) a haskörfogatértékkel jellemzett visceralis elhízás a diagnózis alapvető tényezőjeként szerepel (5. táblázat). A haskörfogat jól ismert módon különbözik férfiakon és nőkön, illetve értéke erősen etnikumfüggő. Ezt a tényt az IDF-ajánlás figyelembe veszi (14).

    5. táblázat. A metabolikus szindróma diagnosztikai kritériuma az International Diabetes Federation 2005. évi ajánlása szerint

    A metabolikus szindróma diagnózisának megállapításához a következő összetevők jelenléte szükséges:

    • Centrális obesitas (definíció szerint: ≥94 cm-es derékkörfogat kaukázusi férfiak és ≥80 cm kaukázusi nők esetében, más etnikai csoportok számára a rájuk jellemző értékekkel),
    • emellett a következő négy faktor közül bármelyik kettő jelenléte:
      • Emelkedett trigliceridkoncentráció [>1,7 mmol/l (150 mg/dl)], vagy e kóros lipidparaméter miatt folytatott specifikus kezelés.
      • Alacsony HDL-koleszterin-koncentráció [<1,03 mmol/l (40 mg/dl) a férfiak, <1,29 mmol/l (50 mg/dl) a nők esetében] vagy e kóros lipidparaméter miatt folytatott specifikus kezelés.
      • Emelkedett vérnyomás (szisztolés érték ≥130 Hgmm vagy diasztolés érték ≥85 Hgmm) vagy korábban diagnosztizált hypertonia miatt folytatott kezelés.
      • Emelkedett éhomi vércukor-koncentráció [≥5,6 mmol/l (100 mg/dl)] vagy korábban diagnosztizált 2-es típusú diabetes mellitus.

    Orális glükóztolerancia-teszt (OGTT) végzése kifejezetten javasolt 5,6 mmol/l (100 mg/dl) feletti éhomi vércukorértéknél, de nem szükséges a szindróma diagnosztizálásához.

    A metabolikus szindróma előfordulása meglehetősen gyakori; svéd szerzők szerint a szindróma prevalenciája a fejlett országokban eléri a 25–35%-ot (32). Leggyakoribb a hypertonia és a cukorbetegség (vagy csökkent glükóztolerancia) együttes jelenléte (33). Az ATP III (Adult Treatment Panel III) kritériumrendszere alapján az USA-ban a metabolikus szindróma előfordulási gyakoriságának nyers, összesítő, átlagos számadata 21,8%, a gyakoriság az életkor előrehaladtával nő (34). A Botnia tanulmányban az előfordulási gyakoriság a glükóztolerancia romlásával összhangban növekedett (35) (metabolikus szindróma előfordulása normális glükóztolerancia esetén ~10%, csökkent glükóztolerancia/emelkedett éhomi vércukor esetén ~50%, diabetes esetén ~80%). Hazai, saját szűrővizsgálati adataink szerint a metabolikus szindróma (ATP III-kritérium szerint) az elhízott, illetve hypertoniás egyének 68,5%-ánál fordult elő (36).

    Ma már nemcsak keresztmetszeti, hanem követéses vizsgálatok is igazolják, hogy a metabolikus szindróma középpontjában egyre inkább a centrális típusú elhízás áll, s ezen ok következtében alakulnak ki azok az eltérések, amelyek végül is a szindróma jellegzetességeit adják. Ez a körülmény azért érdekes, mert a metabolikus szindróma (X-szindróma) eredeti, 1988-ban közzétett leírásában az elhízás nem szerepelt az alapvető karakterisztikumok között (37). Az utóbbi évek követéses vizsgálatainak eredményei azonban felértékelték az elhízás szerepét. Így Maison és munkatársai 40–65 év közötti francia egyének (n=937) 4,5 évre terjedő követése során azt találták, hogy a metabolikus szindróma legfontosabb elemeit a testtömegindex (BMI), a centrális elhízás (derék-csípő hányados) és a hyperinsulinaemia (éhomi plazmainzulinszint) adják, s ehhez másodlagosan, további jellegzetességként csatlakozik a hypertonia, a dyslipidaemia és a glükózintolerancia (38). A San Antonio Heart Study – a tanulmányban 25–64 év közötti, 628 fehér és 1340 mexikói származású amerikait vizsgáltak, majd követtek nyolc éven át – egyik analízise is arra mutatott rá, hogy a derék-csípő hányados és az éhomi inzulinszint tekinthető a metabolikus szindróma legfontosabb előrejelző tényezőjének (39). Az Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) keretein belül 714 egyént öt évig követve megállapították, hogy a bekövetkező metabolikus szindróma legjobb prediktoraként a haskörfogat, a HDL-koleszterin-és a proinzulinszint szerepelt (40).

    Látható tehát, hogy a centrális – hasi, zsigeri, visceralis, alma formájú, android – típusú elhízás mára a meglehetősen gyakran előforduló metabolikus szindróma alapvető komponensévé lépett elő. Ennek oka az, hogy a hasi zsírszövetet a korábbi elképzeléshez viszonyítva nemcsak az epidemiológiai követéses vizsgálatok, hanem számos experimentális és klinikai megfigyelés is egészen más megvilágításba helyezi. A visceralis zsírsejtekből felszabaduló, olykor excesszív mennyiségű szabad zsírsav nem vitatott jelentőségén túl a patomechanizmusban több más körülmény [leptinrezisztencia, rezisztin, citokinek (TNF-α, IL-6) növekedése, adiponektin csökkenése] is szerepet kap (41).

    Az elhízáshoz társuló inzulinrezisztencia kialakulása nem jelenti a 2-es típusú cukorbetegség azonnali manifesztálódását; a folyamat időben elhúzódó: kezdetben inzulinrezisztencia detektálható normális vércukorértékek mellett, s csak bizonyos idő után, a hepatikus glükóztermelés fokozódása és a perifériás glükózfelhasználás csökkenése következtében jelenik meg a glükózintolerancia különböző foka. Így a metabolikus szindróma és a 2-es típusú diabetes összefüggése a patológiai folyamatok időrendi sorrendjével magyarázható. Kezdetben a metabolikus szindróma hátterében álló inzulinrezisztenciát kompenzatorikus hyperinsulinismus kíséri. A szénhidrát-anyagcsere zavara nem manifesztálódik addig, amíg a fokozott inzulintermelés révén normoglykaemia biztosítható. A 2-es típusú diabetes felé vezető úton a további lépést – a β-sejtek funkciójának romlása miatt – az orális glükózterheléssel kimutatható csökkent glükóztolerancia (a terhelés utáni vércukorérték emelkedése), majd az éhomi vércukorszint növekedése jelenti. A kronológiai sorrend végén a klinikailag nyilvánvaló 2-es típusú diabetes mellitus áll, de ebben az esetben helyesebb manifeszt 2-es típusú diabetesről, és nem metabolikus szindrómáról beszélni.

    A metabolikus szindróma léte, patomechanizmusa, klinikai jelentősége és prediktív ereje (6. táblázat) napjainkban szakmai viták tárgyát képezi (42–48). Kétségtelen, hogy a tisztánlátáshoz még további adatgyűjtés és kutatás szükséges. A gyakorlatban azonban a tünetegyüttes jól szolgálja a 2-es típusú diabetes és a cardiovascularis megbetegedések megelőzését, kezelését, s ezért a metabolikus szindróma fogalmának megtartása egyértelműen ajánlott.

    6. táblázat. Az összhalálozás, a cardiovascularis morbiditás és a 2-es típusú diabetes kialakulásának kockázata (95%-os megbízhatósági tartomány) Ford metaanalízise szerint (48)

    Metabolikus szindróma az ATP III kritériumrendszer szerint

    Összhalálozás

    1,27 (0,90–1,78)

    Cardiovascularis morbiditás

    1,65 (1,38–1,99)

    2-es típusú diabetes mellitus

    2,99 (1,96–4,57)
    Metabolikus szindróma a WHO kritériumrendszere szerint

    Összhalálozás

    1,37 (1,09–1,74)

    Cardiovascularis morbiditás

    1,93 (1,39–2,67)

    2-es típusú diabetes mellitus

    6,08 (4,76–7,76)

     

    Elhízás, metabolikus szindróma, 2-es típusú diabetes – cardiovascularis megbetegedések

    Jól ismert, hogy a 2-es típusú diabetes szövődményei között igen nagy a macroangiopathiás (cardiovascularis) megbetegedések – szívinfarktus, stroke, alsó végtagi érbetegségek – klinikai jelentősége. Ugyanakkor a csökkent glükóztolerancia stádiuma is fokozza a cardiovascularis betegségek kialakulásának kockázatát. Az emelkedett éhomi vércukor és a cardiovascularis megbetegedések közötti összefüggés kevésbé konzekvens, egyesek szerint egyenesen vitatható (49). A metabolikus szindróma és a cardiovascularis betegségek közötti összefüggést egy közelmúltban publikált metaanalízis foglalja össze (48). Az obesitas és a cardiovascularis megbetegedések egyértelmű összefüggését meggyőző erővel dokumentálják a 20 éves követési idejű Renfrew-Paisley vizsgálat napjainkban publikált eredményei (50).

    A gyermek- és serdülőkorban jelentkező metabolikus szindróma, illetve 2-es típusú diabetes igazi veszélyét ebben az életkorban is a vascularis szövődmények adják. Ezt támasztja alá egy Kanadából származó megdöbbentő megfigyelés: 2-es típusú diabetesben szenvedő gyermekek (n=51) sorsát követve 18–33 éves életkor között az eredeti kohorsz 9%-a már nem élt, hat beteget dializáltak, egy betegnél amputációra volt szükség és egy beteg elvesztette a látását (51).

     

    A kezelés és a megelőzés lehetőségei

    A betegek kezelése terén életmód-terápiával és gyógyszeres intervencióval végzett vizsgálatok eredményei ismeretesek. A morbid elhízásnak műtéti kezelése is lehetséges, erre azonban csak ritkán, s határozott indikáció alapján kerülhet sor.

    Az életmód-terápia azonban nemcsak a kezelés, hanem a megelőzés terén is kiemelt jelentőségű, mert a táplálkozási előírások betartása és a testmozgás fokozása tekinthető a legszélesebb kör számára hozzáférhető, élettani alapokon nyugvó és így mellékhatásoktól mentes intervenciónak (52, 53). Noha kézenfekvő, hogy a kalóriabevitel csökkentését és a fizikai aktivitás növelését kell az elhízás elleni világméretű küzdelem középpontjába állítani, tudatában kell lennünk annak, hogy az elhízási hajlam genetikai determináltsága gyakran meghiúsítja az érintett egyének erőfeszítését.

    A betegek gyógyszeres kezelését mindig az életmód-terápia mellett kell alkalmazni. Diabetológiai vonatkozásban a kezelés tengelyében – inzulinrezisztenciát mérséklő hatásuk miatt – a régóta ismert metformin és az újabban elérhető tiazolidindion készítmények – hazai képviselője a rosiglitazon – állnak. A gyógyszeres kezelésnek azonban a diabetesen túl ki kell terjednie valamennyi cardiovascularis kockázati tényező erélyes, egyidejű befolyásolására is. Ennek eredményességét meggyőző erővel igazolta a Dániában folytatott STENO-2 vizsgálat (54).


    A betegek gyógyszeres kezelését mindig az életmód-terápia mellett kell alkalmazni.

    A STENO-2 vizsgálatba olyan, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeket vontak be, akiknél perzisztáló microalbuminuriát észleltek; a betegek egy része (n=80) random módon konvencionális kezelésben részesült, ez esetben az adott időpontban érvényes (1988-ból származó, majd 2000-ben felülvizsgált) hazai – a Dán Orvosi Szövetség által készített – kezelési útmutatót követték. A betegek másik csoportja (n=80) intenzív kezelési ágra került; szorosabb kezelési célértékeket tűztek ki, szakemberek bevonásával intenzív életmódbeli tanácsokat adtak, s a társuló hypertonia, dyslipidaemia, haemostaseologiai eltérések, illetve elhízás célérték-orientált kezelésére törekedtek. A macroangiopathiás szövődmények alakulását nyolc évig követték. Az intenzív kezelési csoportban valamennyi beteg ACE-gátló kezelésben – kontraindikáció esetén angiotenzinreceptor-blokkoló terápiában – részesült. Minden beteg naponta kapott multivitamin-készítményt (250 mg C-vitamint, 100 mg α-tokoferolt, 400 μg folsavat, 100 μg krómot). Szekunder prevenció céljából kezdetben napi 150 mg acetilszalicilsavat adtak, 1999-től kezdődően minden beteg acetilszalicilsav-kezelésben részesült. Ha az adott beteg nem érte el a megkívánt anyagcsere-helyzetet (HbA1c <6,5%), akkor orális antidiabetikus kezelést indítottak: elhízottaknál metformint (maximum napi 2×1 g), sovány alkatúaknál gliclazidot (maximum napi 2×160 mg dózisban). Később szükség esetén kombinált orális antidiabetikus kezelésre, bed time inzulin adására (nappali orális kezelés mellé este adott inzulin), végül teljes inzulinkezelésre tértek át. A hypertoniát szintén lépcsőzetesen, kombinációk alkalmazásával kezelték. A szérumkoleszterin-szint emelkedett értéke miatt statint (napi maximum 80 mg atorvastatinnak megfelelő dózissal), a domináló trigliceridnövekedésre pedig fibrátot adtak. Szükség esetén a statint fibráttal kombinálták. Az összevont elsődleges végpont (cardiovascularis eredetű halálozás, nem halálos kimenetelű myocardialis infarctus, coronariabypass, percutan coronariaintervenció, nem halálos stroke, amputáció, perifériás ereken végzett érrekonstrukció) alakulása terén az intenzíven kezeltek csoportjában 53%-os relatív kockázatcsökkenést (p=0,007) regisztráltak (54).

    A holisztikus szemlélet fontosságán alapul a polypill kezelés teóriája (55). Angol szerzők 2003-ban publikálták – metaanalízis nyomán – azt az elképzelésüket, amely szerint a cardiovascularis betegségek csökkentését célzó stratégia szempontjából fontos lenne az úgynevezett „polypill" létrehozása. A négy összetevőt tartalmazó – egyelőre csak hipotetikus – készítményben statin, vérnyomáscsökkentő, folsav és acetilszalicilsav lenne, ez a többösszetevőjű tabletta biztosítaná az LDL-koleszterin-szint, a vérnyomás és a homociszteinszint csökkentését, illetve a thrombocytaaktiváció mérséklését. A szerzők becslése szerint e készítménynyel az ischaemiás szívbetegség 88%-kal, a stroke 80%-kal lenne csökkenthető az 55 év felettiek körében. A szerzők a polypill elnevezést levédették; az irodalomban nagy vita bontakozott ki a közlés nyomán. Egészen biztos, hogy időnek kell még eltelnie ahhoz, hogy megvalósuljon (ha egyáltalán megvalósul) az, ami az alábbi szlogennel jellemezhető: „A polypill a day keeps heart disease away." (Napi egy polypill – és nincs szívbetegség.)

    Hatalmas erővel folyik a világban az elhízás elleni gyógyszeres kezelési lehetőségek kutatása. A jelenleg hazánkban rendelkezésre álló készítmények (sibutramin, orlistat) részben nehezen hozzáférhetők – a támogatás hiánya miatt –, részben mindkét szer határozott mellékhatásprofilját figyelembe kell venni az alkalmazásuknál. Legújabban az endocannabinoid rendszer élettanának-kórélettanának megismerése (56, 57) nyomán fejlesztették ki azt a CB1- (cannabinoid-receptor-1-) antagonista innovatív készítményt (rimonabant), amellyel már harmadik fázisú klinikai vizsgálatokat is végeztek.


    A gyógyszeres kezelésnek ki kell terjednie valamennyi cardiovascularis kockázati tényező egyidejű, erélyes befolyásolására.

    A RIO-Europe és RIO-Lipid vizsgálatok eredményei (58, 59) arra utalnak, hogy elhízottak körében a rimonabant (napi 20 mg versus placebo) előnyösen befolyásol számos cardiovascularis kockázati tényezőt (testsúly, haskörfogat, szérumtriglicerid-szint, HDL-koleszterin-szint) és az inzulinrezisztencia laboratóriumi paramétereit (éhomi inzulinszint, HOMA-index, leptin, C-reaktív protein, adiponektin). Az elhízással, cukorbetegséggel, cardiovascularis megbetegedésekkel foglalkozó klinikusok felfokozott érdeklődéssel várják a rimonabanttal végzett, további, hosszabb távú – klinikai eseményeket is regisztráló – vizsgálatok eredményeit.

     

    Irodalom

    1. Zimmet P, Alberti KGMM, Shaw J. Global and societal implications of diabetes epidemic. Nature 2001;414:782-7.
    2. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995–2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998;21:1414-31.
    3. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:1047-53.
    4. Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA, Courten MP de, Cameron AJ, Sicree RA, et al. The rising prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance. The Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study. Diabetes Care 2002;25:829-34.
    5. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Dietz WH, Vinicor F, Bales VS, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health factors, 2001. JAMA 2003;289:76-9.
    6. King H, Rewers M, WHO Ad Hoc Diabetes Reporting Group. Global estimates for prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in adults. Diabetes Care 1993;16:157-77.
    7. Zimmet PZ, King H, Taylor R, Raper LR, Balkau B, Borger J, et al. The high prevalence of diabetes mellitus, impaired glucose tolerance and diabetic retinopathy in Nauru – the 1982 survey. Diabetes Res 1984;1:13-8.
    8. Bonnici F, Podar T, Sieradzki J, Strojek K. Epidemiology of diabetes in Central and Eastern Europe and the Mediterranean Region. Int J Postgr Train Med 2002;27:20-1.
    9. World Health Organization. WHO Study Group on diabetes mellitus. Technical Report Series 727. Geneva: WHO; 1985.
    10. The Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20: 1183-97.
    11. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: WHO; 1999.
    12. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160-7.
    13. Schriger DL, Lorber B. Lowering the cut point for impaired fasting glucose. Where is the evidence? Where is the logic? Diabetes Care 2004;27:592-5.
    14. International Diabetes Federation. The IDF consensus wordlwide definition of the metabolic syndrome. www.idf.org/webdata/docs/ IDF_Metasyndrome_definition. Szöveghű magyar fordítás: Diabetologia Hungarica 2005;13:107-12.
    15. Rathmann W, Haastert B, Icks A, Lowel H, Meisinger C, Holle R, et al. High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The KORA Survey 2000. Diabetologia 2003;46:182-9.
    16. Satman I, Yilmaz T, Sengul A, Salman S, Salman F, Uygur S, el al. Population-based study of diabetes and risk characteristics in Turkey: results of the Turkish Diabetes Epidemiology Study (TURDEP). Diabetes Care 2002;25:1551-6.
    17. Józan P. Fordulat a halandóságban és az életkilátásokban, epidemiológiai korszakváltás Magyarországon? Orv Hetil 2003;144:451-60.
    18. Magyar Diabetes Társaság Metabolikus Munkacsoportja (Halmos T, Hidvégi T, Jermendy Gy, Káplár M, Korányi L, Pados Gy, Paragh Gy, Zajkás G). A metabolikus szindróma definíciója, diagnosztikai kritériumrendszere és szűrése. Orv Hetil 2002;143:785-8.
    19. Alberti G, Zimmet P, Shaw J, Bloomgarden Z, Kaufman F, Silink M. Type 2 diabetes in the young: the evolving epidemic: the International Diabetes Federation consensus workshop. Diabetes Care 2004;27:1798-811.
    20. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004;350:2362-74.
    21. Körner A, Madácsy L. Rising tide of type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance among Hungarian children and adolescents. Diabetologia Hungarica 2002;10(S2):22-7.
    22. Webber J. Changing epidemiology of obesity – implications for diabetes. In: Obesity & Diabetes. Barnett AH, Kumar S (eds.). Chichester: John Wiley&Sons; 2004. p. 1-11.
    23. Ahima RS, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. Trends Endocrinol Metab 2000;11:327-32.
    24. Jermendy Gy. Metabolikus szindróma és az evidenciák. Metabolizmus 2004;2:179-84.
    25. Jermendy Gy. Miért lett a centrális típusú elhízás a metabolikus szindróma nemzetközi diagnosztikai kritériumrendszerének alapvető eleme? Metabolizmus. In press, 2006.
    26. Korányi L. Az elhízás/diabetes endémia: diabesitas világjárvány. Orvostovábbképző Szemle 2004;11:9-19.
    27. Lowry R, Wechsler H, Galuska DA, Fulton JE, Kann L. Television viewing and its associations with overweight, sedentary lifestyle, and insufficient composition of fruits and vegetables among US high school students: Differences by race, ethnicity, and gender. J Sch Health 2002;72:413-21.
    28. Stein CJ, Colditz GA. The epidemic of obesity. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2522-5.
    29. International Obesity Task Force. The obesity epidemic, metabolic syndrome and future prevention strategies. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11:3-8.
    30. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CI, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002;288: 1723-7.
    31. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in over-weight among US children and adolescents, 1999-2000. JAMA 2002,288:1728-32.
    32. Eriksson J, Taimela S, Koivisto VA. Exercise and the metabolic syndrome. Diabetologia 1997;40:125-35.
    33. Suba I, Halmos T, Kautzky L. Az egyes vizsgálati paraméterek értéke a metabolikus x-szindróma diagnózisában és felkutatásában. Orv Hetil 1997;138:2407-411.
    34. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. JAMA 2002;287:356-9.
    35. Isomaa B, Almgreen P, Tuomi T, Forsen B, Lahti K, Nissen M, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001;24:683-9.
    36. Jermendy Gy, Hetyési K, Bíró L, Hidvégi T. Prevalence of the metabolic syndrome in hypertensive and/or obese subjects. Diabetic Med 2004;21:805-6.
    37. Reaven GM. The role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595-607.
    38. Maison P, Byrne CD, Hales CN, Day NE, Wareham NJ. Do different dimensions of the metabolic syndrome change together over time? Evidence supporting obesity as the central feature. Diabetes Care 2001;24:1758-63.
    39. Han TS, Williams K, Sattar N, Hunt KJ, Lean ME, Haffner SM. Analysis of obesity and hyperinsulinemia in the development of metabolic syndrome: San Antonio Heart Study. Obes Res 2002; 10:923-31.
    40. Palaniappan L, Carnethon MR, Wang Y, Hanley AJ, Fortmann SP, Haffner SM, et al. Predictors of the incident metabolic syndrome in adults. The Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes Care 2004;27:788-93.
    41. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocrine Reviews 2000;21:697-738.
    42. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2005;48:1684-99.
    43. Gale EAM. The myth of the metabolic syndrome. Diabetologia 2005;48:1679-83.
    44. Reaven GM. The metabolic syndrome: Requiescat in pace. Clin Chem 2005;51:931-8.
    45. Grundy SM. The metabolic syndrome still lives. Clin Chem 2005; 51:1352-7.
    46. Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome – a new worldwide definition. Lancet 2005;366:1059-62.
    47. Zimmet PZ, Alberti G. The metabolic syndrome: perhaps an etiologic mystery but far from a myth. Where the International Diabetes Federation stand? Medscape Diabetes & Endocrinology 2005;7:10.
    48. Ford SE. Risk for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2005;28:1769-78.
    49. International Diabetes Federation IGT/IFG Consensus Statement. Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention. Diabetic Med 2002;19:708-23.
    50. Murphy NE, Macintyre K, Stewart S, Hart CL, Hole D, McMurray JJ. Long-term cardiovascular consequences of obesity: 20-year follow-up of more than 15000 middle-aged men and women (the Renfrew-Paisley study). Eur Heart J 2006;27:96-106.
    51. Dean H, Flett B. Natural history of type 2 diabetes diagnosed in childhood: long term follow-up in young adult years. Diabetes 2002;51(S1):A24.
    52. Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J, et al. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003;26:3230-6.
    53. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.
    54. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving H-H, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93.
    55. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;326:1419-24.
    56. Járay Z. Az endocannabinoid rendszer szerepe a táplálékfelvétel szabályozásában és az elhízás létrejöttében. Metabolizmus 2005;3:146-49.
    57. Wenger T. Az endocannabinoid rendszer. Metabolizmus 2005;3: 232-5.
    58. Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, Ziegler O, Rossner S, RIO-Europe Study Group. Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe study. Lancet 2005;365:1389-97.
    59. Després JP, Golay A, Sjöström L, for the Rimonabant in Obesity-Lipids Study Group. Effects of rimonabant on metabolic risk factors in overweight patients with dyslipidemia. N Engl J Med 2005;353:2121-34.


    THE WORLDWIDE EPIDEMIC OF TYPE 2 DIABETES – CAUSES AND CONSEQUENCES

    The prevalence of type 2 diabetes mellitus has recently dramatically increased worldwide. While many factors contribute to the startling data, including changes in the diagnostic criteria of glucose intolerance, increase of life expectancy, manifestation of diabetes at younger ages, and increased detection of unrecognized diabetes due to more efficient screening, the genuine, steep rise in the incidence of diabetes is explained by the increasing prevalence of obesity. Among the late complications of both diabetes and obesity, cardiovascular diseases are particularly important. Insulin resistance due to visceral obesity plays a central role in the pathomechanism of type 2 diabetes. In the prevention of both type 2 diabetes and obesity, non-pharmacological intervention such as life style changes should be considered first. Supplementary pharmacological treatment should target all cardiovascular risk factors.

    obesity, type 2 diabetes, metabolic syndrome, insulin resistance, cardiovascular diseases