LAM 2006;16(2):167-70.

AKTUÁLIS KÉRDÉSEK

2005. évi orvosi-élettani Nobel-díj

A Helicobacter pylori-történet Magyarországon

Rácz István1 (levelező szerző), dr. Simon László2
1Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, I. Sz. Belgyógyászat-Gasztroenterológia; H-9024 Győr, Vasvári P. u. 2. E-mail: raczi@petz.gyor.hu
2Tolna Megyei Kórház, II. Sz. Belgyógyászat-Gasztroenterológia, Szekszárd


 

A hírügynökségek 2005. október 6-án világgá kürtölték az alábbi hírt: „A 2005. évi orvosi-élettani Nobel-díjat Barry J. Marshall és J. Robin Warren ausztrál kutatók kapták megosztva a Helicobacter pylori nevű baktérium felfedezéséért, illetve annak megállapításáért, hogy a Helicobacter-fertőzés felelős a gyomor- és bélbetegségek egy részéért."

A hír több okból is örömteli. A XX. század talán egyik legjelentősebb orvosi kutatási eredményéért gasztroenterológus és patológus orvosokat találtak méltónak a kiemelkedő tudományos díjra. Ezáltal a gasztroenterológia – remélhetően nem csak átmenetileg – a tudományos és szakmai érdeklődés előterébe került. Minden klinikus örömére olyan tudományos eredmény kapta meg most a legnagyobb szakmai elismerést, amelynek gyümölcsét már sok-sok éve élvezi beteg és orvosa egyaránt. Az eradikációs kezeléssel ugyanis gyorsan és tartósan gyógyíthatóvá vált az úgynevezett „klasszikus fekélybetegség", sőt, reális esély van a gyomorrák megelőzésére is a Helicobacter pylori- (H. pylori-) fertőzés elleni fellépés nyomán.

A csaknem negyedszázados sikertörténet a hazai gasztroenterológiát is megérintette. A díjátadás lehetőséget kínál az emlékezésre, arra, hogy hogyan épült be a H. pylori-teória a hazai gasztroenterológiai szemléletbe, mikor és mit tettünk a tudományos hírközlés, oktatás, szervezés és kutatás terén. Az alábbi, talán kissé szubjektív múltidézés nem törekszik teljességre, de szándéka szerint a hazai „H. pylori story" legfontosabb mozzanatait és pillanatait kívánja felidézni.

Tamássy Klára és Barry Marshall az EHPSG budapesti konferenciáján

Tamássy Klára és Barry Marshall az EHPSG budapesti konferenciáján

 

A kezdetek és kételyek évei

A Nobel-díjas szerzők 1983-ban a Lancet hasábjain adtak hírt a spirális baktérium (ekkor még Campylobacter pylori) és az aktív típusú krónikus gastritis kapcsolatáról. Újrafelfedezésről volt szó, hiszen a jeles szerzőpáros bejelentése előtt már tucatnyi kutató értekezett a gyomormucosa felszínén kimutatható spirilliform baktériumról, csupán a hiányzó láncszemet nem találták meg. Az emlékező közlemények hosszan sorolják az elődöket, akik között akár hazai szemberek is szerepelhetnének. Bajtai, Figus és Simon már 1974-ben írt munkájukban felhívták a figyelmet arra, hogy az idült gastritis fejlődésmenete a superficialis gastritisből az atrophiás formába szinte „normatív" jellegű, előre jósolható folyamat, csak ekkor még a kóroki tényezőt, a baktériumot nem ismerhették fel. A láncszem egyik fele tehát kezünkben volt, csupán a mikrobiológiai szemlélet és tapasztalat – mint annyi más kutató esetében – hiányzott.

A nyolcvanas években a tudományos világ még kételkedett. Visszatérően elhangzott a kérdés: „Hogyan lehetséges, hogy a fekélyt és a gastritist is fertőzés okozza?" A hazai szakmai gondolkodást is a Schwartz-féle posztulátum – „ha nincs sav, nincs fekély" – irányította.

A kétkedés és bizonytalankodás csendjét elsőként Csiszár, Gyepes és Bujalka közleménye törte meg 1987-ben. Az Orvosi Hetilapban beszámoltak a Campylobacter pylori gyomorbiopsziás anyagból történt kimutatásáról.

Talán halk kritikával emlékezhetünk arra, hogy a Magyar Gasztroenterológiai Társaság (MGT) ekkortájt még nem állt a tudományos újdonságot érdeklődve és támogatva fogadók élére. Egészen 1989-ig kellett várni, amíg társaságunkban megérett a gondolat és az akarat, hogy a balatonaligai nagygyűlésünkön fő téma keretében szóljunk a H. pylori-kérdésről, de ekkor is csak úgynevezett mellékágon, a nem fekélyes dyspepsia szindróma kerekasztal-konferenciájának részeként. Érdekes fellapozni az egykori kerekasztal-megbeszélés programfüzetét, ahol a téma még bújtatva, „A gyomor és vékonybél bakteriális kontaminációja" címmel szerepelhetett csupán. A Simon László által moderált kerekasztal-megbeszélés mégis áttörést hozott, immáron a gasztroenterológiai szakma legrangosabb fórumán is elismerten polgárjogot nyert a „H. pylori-szemlélet", kutatás és klinikai aktivitás. A sikeres szemléleti változás bekövetkezése után gyorsan szaporodtak a még mindig pionír jellegűnek számító közlemények. Döbrönte és munkatársai 1989-es munkájuk címében még felteszik a kérdést: „Van-e klinikai relevanciája a Campylobacter pylori-infekciónak?" Simon és Tornóczky munkatársaikkal szintén 1989-ben már a fertőzés gasztroenterológiai és diabetológiai aspektusait elemezték.

 

A felzárkózás időszaka

A kilencvenes évek elején örvendetesen növekedett a balatonaligai MGT-nagygyűlésen a H. pylorival foglalkozó előadások száma. Szaporodtak a közlemények is. Az Európai Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG) 1987-ben alakult meg, azóta évente tart nagy sikerű rendezvényeket vándorgyűlés jelleggel Európa-szerte, amelyeken hazai szakemberek is rendszeresen részt vehettek, szakmai kapcsolatokat építhettek. Tamássy Klára már a kezdetektől fogva résztvevője volt az EHPSG-rendezvényeknek, szakmai kapcsolatokat serkentő munkájának köszönhetően lendületet kapott a H. pylori-val kapcsolatos epidemiológiai munka. A francia Megraud professzor társszerzőségével írt közleményük a hazai kutatás nemzetközi beágyazottságát segítette.

A szakmai szemlélet és érdeklődés gyökeres fordulatát bizonyítja, hogy az MGT 1995-ös nagygyűlésén a fő téma a Helicobacter pylori kérdése volt (moderátorok: Bajtai A., Papp J. és Rácz I.). Hazai szakemberek és külföldi előadók (Tytgat professzor Amszterdamból és Sipponen professzor Helsinkiből) közös erőfeszítésével sikerült felvázolni az elméleti alapok, diagnosztika és terápia legfontosabb kérdéseit, amelyeket a hazai körülményeket is figyelembe vevő aktualitások és ajánlások zártak le. A konferencia anyaga könyv formájában is elérhetővé vált, a „Helicobacter pylori" című kiadvány (szerkesztői: Bajtai A., Papp J., Rácz I. és Simon L.) a Medicom kiadásában készült el.

 

A hazai Helicobacter Pylori Munkacsoport

A rohamosan növekvő ismeretanyag és a fokozódó szakmai érdeklődés okán, más országok példáját is követve, indokolttá vált a hazai gasztroenterológus szakembereket tömörítő szakmai kör létrehozása az MGT keretén belül. A társaság vezetősége az 1996 márciusában Miskolcon tartott ülésén döntött a Helicobacter Pylori Munkacsoport (HPMCS) megszervezéséről. A munkacsoport ugyan nem önálló szekcióként működik, és munkáját aktivistákból álló szakértői testület koordinálja, mégis megalakulása óta jelen van a társaság nagygyűlésein, fórumot adva a hazai klinikai és kutatómunka legújabb eredményeinek.

A HPMCS legfontosabb célkitűzése a hazai H. pylori-kutatással, epidemiológiai vizsgálatokkal, diagnosztikával és kezeléssel kapcsolatos adatok, eredmények felkutatása, szintetizálása és időről időre szakmai ajánlások formájában történő összegzése, publikálása. A minta adott volt, hiszen az EHPSG 1996-ban Maastrichtban megszervezte az első nemzetközi konszenzusértekezletét, amelynek ajánlásai a híres „Maastricht konszenzus report" néven láttak napvilágot.

Kézenfekvő feladat volt tehát annak a felmérése is, hogyan tudjuk a hazai viszonyokra adaptálni az európai ajánlásokat. A HPMCS aktivistái nekiláttak a hazai konszenzusülés megszervezésének. Egyéves előkészítést követően 2000 májusában 55 résztvevővel került sor a munkát összegző konszenzusülésre, ahol a témafelelősök mellett (epidemiológia, diagnosztika, kutatási adatok, kezelési indikációk, terápia, extraintestinalis kórformák, asszisztensi feladatok) a társszakmák (laboratóriumi szakma, gyermekgyógyászat, patológia, családorvostan) képviselői is szót kaptak. A közös munka sikerét jelzi, hogy a teljes anyag és a szavazással elfogadott konszenzusajánlás füzet formájában megjelent (Medicom–MGT kiadvány, szerkesztők: Rácz I., Bajtai A., Lonovics J., Simon L.). Az ajánlás a Gasztroenterológiai Kollégium támogatásával módszertani útmutató is egyben, legfontosabb elemeit mind a minisztérium, mind az Országos Egészségbiztosító Pénztár (OEP) irányadó gyakorlati anyagként sajátjaként kezeli, és az anyag beépült a továbbképzési programokba is.

A HPMCS 2003-ban megszervezte a második hazai konszenzusértekezletét is, ahol csupán a három év alatt felgyülemlett változások rögzítésére koncentráltunk. A módosított, úgynevezett második HPMCS-konszenzus anyagát a European Journal of Gastroenterology and Hepatology magyar kiadásában közöltük.


A Helicobacter Pylori Munkacsoport megalakulása óta jelen van az MGT nagygyűlésein, fórumot adva a hazai klinikai és kutatómunka legújabb eredményeinek.

Az idővel bővülő ismereteket és változó szemléletet jól tükrözi az egyes kiadványokban megjelenő álláspontok módosulása. Amíg az 1995-ben szerkesztett kiadványunkban azt írtuk, hogy „H. pylori-diagnosztikát és -eradikációt csak gasztroenterológus szakorvos végezzen" és a javasolt kúra a „Bazzoli-séma" volt (omeprazol+clarithromycin+tinidazol), addig 2000-ben már minden, arra kellően felkészült orvos számára lehetőségként jelöltük meg a kórismézést és kezelést. Az első konszenzusajánlásban már a protonpumpa-gátló (PPI) alapú hármas kombináció (2×standard dózis PPI + 2×500 mg clarithromycin + 2×1000 mg amoxicillin) mellett megjelent a négyes kúra lehetősége (PPI + bizmut + tetracyclin + metronidazol) is, és az UBT-vel (kilégzési teszt) mint hazai realitással számoltunk.

Az UBT körülbelül félórás noninvazív vizsgálat. A jelzett szénatomokat (13C vagy 14C) tartalmazó ureum-szubsztrát lenyelése előtti és utáni légmintából meghatározható, hogy van-e a gyomorban ureázenzimet termelő baktérium, azaz a vizsgált egyén H. pylori-pozitív-e? Az UBT elsőként ajánlott módszer az eradikációs kúra eredményességének lemérésére. A második, 2003-as ajánlásba bevonult az első és második lépcsős kezelés fogalma, és helyére került az úgynevezett „test and treat" stratégia kérdése is.

Mintegy 10 év távlatából megítélve is hasznosnak tűnik a HPMCS tevékenysége, hiszen éppen a H. pylori-éra legforrongóbb, leggyorsabban változó periódusában adtunk jól használható, gyakorlati útmutatót a gasztroenterológusoknak, belgyógyászoknak és az alapellátás szakembereinek egyaránt.

 

Nemzetközi kapcsolatok

A nemzetközi kapcsolatokat tekintve kiemelkedő esemény volt, hogy az EHPSG 1998. szeptember 2–5. között Budapesten rendezte meg a „11th International Workshop" című rendezvényét. A háromnapos eseményre több mint 3000 regisztrált résztvevővel került sor a budapesti konferenciacentrumban. Közel 100 előadás mellett 407 posztert mutattak be a résztvevők. A rendezvény elnöke Simon L. volt, főtitkára A. Hirschl professzor, Bécsből. A konferencia harmadik napján a most Nobel-díjjal kitüntetett B. Marshall tartott nagy sikerű referátumot a diagnosztika kérdéseiről a konferenciacentrum zsúfolt nagytermének hallgatósága előtt. A kongresszus társasági eseményein mód volt a személyes kapcsolatok erősítésére is az EHPSG vezetőségével. A konferenciát az 1998-as év legsikeresebb hazai tudományos rendezvényének minősítették az év végén.

Az EHPSG 1998-as kongresszusának logója

Az EHPSG 1998-as kongresszusának logója

2000 szeptemberében ült össze a második maastrichti konszenzusértekezlet, amelyen hazánkat Tulassay Zs. és Rácz I. képviselték, és aktívan részt vettek a felújított maastrichti javaslat kidolgozásában. Az EHPSG budapesti konferenciáját követően több ágon fellendültek az internacionális kapcsolatok. A dublini O’Morain professzor 1999-ben a balatonaligai nagygyűlésünk vendége volt, ahol tiszteletbeli taggá választottuk. A következő évben Magdeburgból P. Malfertheiner professzor volt a vendégünk, aki szintén tiszteletbeli tagságról szóló diplomát vehetett át.

Colm O’Morain EHPSG alapító tag Balatonaligán, az MGT vezetőivel (balról jobbra: Franz Reuter tiszteletbeli tag, Szalay Ferenc, O’Morain professzor, Tulassay Zsolt, Rácz István)

Colm O’Morain EHPSG alapító tag Balatonaligán, az MGT vezetőivel (balról jobbra: Franz Reuter tiszteletbeli tag, Szalay Ferenc, O’Morain professzor, Tulassay Zsolt, Rácz István)

A gyümölcsöző kapcsolatokat fémjelzi, hogy a Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinikájának fiatal kutatói időről időre bekapcsolódhatnak a magdeburgi klinika kutatói munkájába. Elsősorban a H. pylori okozta gastritis, apoptosis és epithelialis turnover vonatkozásában publikáltak nemzetközileg is elismert eredményeket. A fiatal kutatók közül Prónai László munkássága emelhető ki. Tragikus halála egy, már külföldön is elismert tudományos pályának vetett véget.

David Graham professzor, a Helicobacter szaklap főszerkesztője, a budapesti EHPSG kongresszus szervezőivel (balról jobbra: Simon László, Rácz István és Lonovics János, David Graham) a díszvacsorán

David Graham professzor, a Helicobacter szaklap főszerkesztője, a budapesti EHPSG kongresszus szervezőivel (balról jobbra: Simon László, Rácz István és Lonovics János, David Graham) a díszvacsorán

 

Publikációs tevékenység, klinikai kutatási eredmények

Visszatekintve az elmúlt közel két évtizedre, látható, hogy bőséges a hazai közlemények száma. Ezek közül feltétlen említést érdemel Buzás György 1988-ban kiadott, Helicobacter pylori című monográfiája a Medicina Kiadó gondozásában. A szerző elismerésre méltó érdeme, hogy vállalta a Helicobacter pylori-kérdés csaknem teljes irodalmának feldolgozását, elkészítve így azt az összefoglalót, amely méltó kiegészítése a HPMCS praktikus, gyakorlatias jellegű kiadványainak. A tudományos közlemények közül kiemelkedik Lonovics és munkatársai által 1999-ben a LAM-ban Helicobacter pylori – az újrafelfedezés első 15 éve – A Helicobacter pylori és a gyomorrák címmel közölt publikációja, amely kitűnő segítséget nyújtott a konszenzuskonferenciák anyagának véglegesítéséhez.

Szólnunk kell a különböző gyógyszergyárak és képviseletek által nyújtott klinikofarmakológiai vizsgálati lehetőségekről is. Különösen az AstraZeneca Research Unit (ACRU) szervezett értékes vizsgálatokat a 90-es években. Lehetővé vált a hazai szakemberek bevonása a nagy nemzetközi vizsgálatokba, mint például a nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) okozta nyálkahártya-károsodások eradikációs prevenciójával foglalkozó HELP vizsgálat, a nem fekélyes dyspepsia és a H. pylori kapcsolatával foglalkozó ORCHID vizsgálat és a H. pylori-pozitív nyombélfekélyek esomeprazolalapú eradikációját értékelő COOL vizsgálat. Az utóbbi eredményeit Tulassay és munkatársai közölték a European Journal of Gastroenterology and Hepatologyban.

 

Eredmények, kudarcok, jövőkép

Áttekintve a H. pylori-történet hazai eseményeit, a mérleg egyértelműen pozitív. Ha késéssel is, de csatlakoztunk a gasztroenterológia fő vonalához. Az MGT az érlelődő szakmai folyamatok élére állt, és bízvást mondhatjuk, hogy megoldottuk a kezdetben eklektikus tudományos adathalmaz szakszerű kezelését. Az ismeretek letisztultak. Nyilvánvaló, hogy a H. pylori a fekélybetegség egyik fő kórokozója hazánkban is, diagnosztika és eradikáció elsősorban ebben a kórképben szükséges. A fekélygyógyítás ezen új módszerének elterjedésével radikálisan csökkent a gyomorreszekciós műtétek száma, napjainkban a sebész segítségét többnyire csupán a szövődményes fekélyek gyógyításakor kérjük.


Buzás György Helicobacter pylori című monográfiájában az ezzel foglalkozó, csaknem teljes irodalmat feldolgozta.

Az új ismeretek beépültek mind a graduális, mind a posztgraduális képzés hazai anyagába. Széles körben hozzásférhető a diagnosztika eszköztára, UBT-vizsgálat végzésére lehetőség van az országban csaknem mindenütt. Megfelelő epidemiológiai adatok állnak rendelkezésünkre, a szakmai ajánlások helyén kezelik a H. pylori-problémát.

Sajnos máig sem sikerült elérni azt, hogy a bizonyítottan indokolt eradikációs kúrát, legalább a fekélybetegek körében, a társadalombiztosítás külön, kiemelten támogassa. Ez még a jövő feladata, eléréséről nem mondunk le.

Bár a H. pylori-kutatás, -diagnosztika és -kezelés „divat jellege" megszűnőben van, ez inkább előnyére válik a szakmának. Jövőbeli célunk elsősorban a gyomorrák elleni megalapozott, jól átgondolt és jól szervezett fellépés lehet, hiszen ha nem kétséges az a tétel, miszerint a gyomorrákok egyik döntő kórokozója a Helicobacter pylori, akkor a fertőzés megelőzése és a fertőzöttek szakszerű kezelése rákprevenciónak is minősül.

Az orvos-élettani Nobel-díj méltó kezekbe került 2005-ben, az elismerést a világ gasztroenterológusai és a hazai szakemberek is biztatásnak tekintik.