LAM 2005;15(11):872-5.

ORVOSI JOG

A testüregben hagyott idegen test megítélése egy nemzetközi felmérés tükrében

 

A gyógyító orvosi tevékenységben gyakorlatilag minden beavatkozás kockázattal jár. A kockázat – általánosságban – valamely tevékenységgel, cselekvéssel együtt járó eredménytelenség, károsodás vagy veszély bekövetkezésének lehetőségét jelenti. Bármely, a tudomány állásának megfelelő, a szakma szabályai szerint végrehajtott orvosi beavatkozás is eredmény nélkül maradhat vagy éppen károsodást, veszélyt, legsúlyosabb esetben halált okozhat.

Az orvosi beavatkozás tehát bizonyos kockázattal járhat még akkor is, ha az orvos a kívánt eredmény elérése érdekében mindent megtesz és az orvosi foglalkozás szabályai szerint, a tőle elvárható gondossággal jár el.


Az orvosi beavatkozás még akkor is bizonyos kockázattal járhat, ha az orvos az orvosi foglalkozás szabályai szerint, a tőle elvárható gondossággal jár el.

Az orvos felelősségét kizáró és a beteget terhelő kockázat körébe azonban nem vonható az olyan orvosi tevékenység, amely a jogi megítélés szempontjából, foglalkozása körében gondatlanság formájában áll fenn (1, 2).

Az ilyen esetekben nem a beteg viseli az abból eredő kárt, ezért az nem hárítható át rá. A kérdésben a Legfelsőbb Bíróság állásfoglalása egyértelmű: „A beteget terhelő kockázatnak ugyanakkor csak az tekinthető, amely a hibamentesen, a szakma szabályai szerint elvégzett beavatkozás ellenére következett be.” (3)

Az újabb kori sebészet fejlődésének történetével majdnem egyidős a műtétek során az emberi testben hagyott idegen test problémaköre. A kérdéssel foglalkozó irodalmi hivatkozások általános jellemzője, hogy az orvosi és a jogi felfogások gyakran egymással ellentétesek (3–7). A műtétkor bennmaradt idegen testnek és az orvosi foglalkozás körébe tartozó felelősség kérdésének további elemzését változatlanul időszerűvé teszik a véleménykülönbségek, amelyek a két tudományterület megítélésben fennállnak. Dósa Ágnes kitűnő összefoglaló munkájában az esetekhez kapcsolódó orvosi felelősség vizsgálatát, a bírói gyakorlatot és a megelőzés lehetőségeit büntető- és polgári (kártérítési) eljárásokban részletesen tárgyalja (5).

 

A megítélés gyakorlata

A kockázat sajátos kérdései merülhetnek fel az invazív orvosi beavatkozás után a testüregben felejtett idegen test, illetve az ahhoz kapcsolódó korai vagy késői szövődmények okán. A szövődmények elemzésében további kérdés lehet, hogy azokat az orvos valamely hibája vagy tévedése okozta-e, vagy az a szabályszerű foglalkozásgyakorlás ellenére következett be (7, 8).

A megítélés általános gyakorlata annak feltárása, hogy az idegen test bennmaradása a műtét utáni revízió elmulasztása, a megfelelő számolási módszer hiánya miatt következett-e be. A szövődmények megjelenésekor azonban azok felismerését és az idegen test eltávolítását célzó vizsgálatok, majd beavatkozások elmaradása már egyértelműen felvethetik az orvos polgári, illetve büntetőjogi felelősségének kérdését.

A polgári jogi kártérítési felelősség is határozottan megállapítható akkor, ha az idegen test testüregben hagyása szakmai szabályszegés során következett be, és oki összefüggésben van a következménye – a jogellenes károkozás – az orvosi tevékenységgel (9).

Az orvos büntetőjogi felelőssége ezekben az esetekben akkor áll fenn, ha annak bekövetkezése kapcsán az orvos olyan magatartást tanúsít, amellyel megvalósítja a foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés büntető törvénykönyvben meghatározott bűncselekmény tényállási elemeit (1).

A hazai szakirodalom is megkülönböztetett figyelmet szentelt a műtétkor testüregben maradt idegen test okozta szövődményeknek. Változatlanul a különböző tudományterületek érdeklődésének középpontjában áll a felelősség orvosi és jogi megítélése, a megelőzés lehetőségei, az elfogadható szabályozás kidolgozása (4, 5, 10–12).


A felelősség orvosi és jogi megítélése, a megelőzés lehetősége, az elfogadható szabályozás kidolgozása a különböző tudományterületek érdeklődésének középpontjában áll.

1930-ban a Magyar Sebésztársaság nagygyűlése fő témáinak sorában tárgyalta és írásban rögzítette a műtét során a testüregben maradt idegen test eseteiben az orvosi magatartás, illetve a felelősség megítélését, és azt a kockázat körébe sorolta akkor, ha az intézményben mindent megtettek a bennmaradás elkerülése érdekében. Állásfoglalást alakított ki továbbá abban is, hogy az idegen test testüregben maradását biztosan megakadályozni nem lehet – mert ilyen módszer nem ismert –, de az esélyeket az adott szakmai és tárgyi körülményekhez mérten csökkenteni kell (10).

A Magyar Sebész Szakmai Kollégiumnak a kérdésben kialakított véleménye szerint (1974): „A műtéti területen idegen testek visszahagyásának megelőzésére biztos módszer nincs, ezért kötelező érvényű megelőző eljárást javasolni nem lehet. Ebből következik, hogy a legnagyobb gondosság mellett is, bizonyos körülmények között, előfordulhat ez a nemkívánatos esemény, és nem tekinthető gondatlanságnak vagy a szakmai szabályok megsértésének” (13). A műtét során a testüregben az idegen test visszahagyásának elkerülésére a kollégium ajánlását tíz pontban foglalta össze. A javaslatokban szerepel, hogy a műtéti beavatkozást végző osztályokon készüljön az eszközök számolási rendjéről írásos szabályzat, mert ennek hiánya a peres eljárásokban az intézmény számára hátrányos helyzetet teremthet.


Készüljön az eszközök számolási rendjéről írásos szabályzat, mert ennek hiánya a peres eljárásokban az intézmény számára hátrányos helyzetet teremthet.

A Legfelsőbb Bíróság (1995) határozottan állást foglalt amellett, hogy a törlőkendő testüregben hagyása nem vonható a műtéti kockázat körébe: „műtéti kockázat körébe nem tartozik az olyan orvosi tevékenység és magatartás, amely jogi szempontból felróható magatartásnak minősül. A megelőzést szolgáló biztos módszer hiánya, a nemkívánatos következmény nem utalható a beteget terhelő műtéti kockázat körébe, mert azt az orvos, a tőle elvárható legnagyobb gondosság és körültekintés esetén elháríthatta volna.” (6)

A bírói gyakorlat ezt az elvet követve ítéletében többnyire megállapítja az orvos vagy az egészségügyi szolgáltató felelősségét. Az eljáró bíróságok ezért sem fogadták el minden esetben a legfőbb szakértői testület, az Egészségügyi Tudományos Tanács Igazságügyi Bizottsága (ETT IB) szakértői véleményét, azt felülbírálva, azzal részben ellentétes álláspontot alakítottak ki (3, 5, 6).

A Magyar Orvostudományi Társaságok és Egyesületek Szövetsége 1995-ben (1), „Kockázat vagy szabályszegés, ha ok nélkül idegen test marad a szervezetben” interdiszciplináris, konszenzuskonferenciát tartott. A fórum állásfoglalásait az alábbi megállapításokkal adta közre:

– Napjainkban nem ismert olyan módszer, eljárás, amely biztosan megelőzhetővé tenné, hogy műtéti beavatkozás során a betegben ne maradjon idegen test.

– Különböző megelőző rendszabályok és módszerek ismertek, ezért minden intézmény és orvosi szakág saját felelőssége, hogy megfelelő, követhető technikát és számolási módszert alkalmazzon az idegen test bennmaradásának elhárítására.


Az orvosi szakág saját felelőssége, hogy az idegen test testüregben maradásának elhárítására milyen megfelelő módszert és követhető technikát alkalmaz.

– Előfordulhat olyan körülmény, amikor az idegen test megkeresése és eltávolítása nagyobb kockázattal járna, mint a bennhagyása. A tényt a műtéti jegyzőkönyvben rögzíteni kell, és az esetleges következmények időbeni elhárítása érdekében a posztoperatív szakban a beteget szoros megfigyelés alatt kell tartani. A beteget a testben maradt idegen testről tájékoztatni kell.

– Hasonlóképpen kell eljárni, ha műtét után támad gyanú az idegen test bennmaradására, feltárva azokat a beavatkozásokat, amelyek annak eltávolítását lehetővé teszik.

– A betegtájékoztatóban a beavatkozás előtt fel kell tüntetni, hogy milyen gyakorlat és szabály betartásával kívánja az intézmény a minimumra csökkenteni az idegen test bennmaradásának esélyét.

– Az a tény, hogy idegen test maradt a betegben, önmagában akkor nem valósít meg szakmai szabályszegést, gondatlanságot, ha elvárható gondossággal, következetesen mindent megtettek annak érdekében (és megfelelően jártak el), hogy bekövetkezését, illetve nem kívánt következményeit elkerüljék.

A konferencia összegző megállapítása az volt, hogy a megfogalmazottak következetes betartásával megelőzhető, csökkenthető a műtét során testüregben maradt idegentest-esetek száma, és az azokhoz kapcsolódó polgári és büntetőeljárások előfordulása. Arról azonban nincs további megbízható adat, hogy az egészségügyi intézmények mennyiben fogadták el és valósították meg az ajánlásban foglaltakat.

 

A nemzetközi felmérés eredményei

Dolgozatom gerincét az általunk – az esetek feldolgozása alapján – szerkesztett kérdőív elemzése alkotja, amelyet 42 ország vezető törvényszéki (igazságügyi) orvostani intézet vezetőinek küldtünk meg.

A megkeresésünkre 31 országból érkezett válasz (Amerikai Egyesült Államok, Argentína, Ausztrália, Ausztria, Belgium, Brazília, Bulgária, Ciprus, Cseh Köztársaság, Finnország, Franciaország, Görögország, Hollandia, Izrael, Japán, Kanada, Lengyelország, Lettország, Málta, Nagy-Britannia, Németország, Norvégia, Olaszország, Oroszország, Románia, Svájc, Spanyolország, Svédország, Szlovákia, Törökország, Új-Zéland), 11-től nem kaptunk visszajelzést, amelyek közül kilenc Európán kívüli volt (1.   táblázat). A 42 megkérdezettből 31 válaszolt.

1. táblázat. A felmérésben szereplő kérdőív a testüregben hagyott idegen test megítéléséről

Időszerűnek tartja-e a műtét során a testben felejtett idegen test kérdésének megvitatását, esetleg a tárgykörből egy nemzetközi tanácskozás rendezését? 

 

Igen: 16

 

Nem: 9

 

Nem válaszolt: 6

Országában a műtétes szakmában van-e külön, írásban rögzített szabályozás a műtét során használt különböző anyagok és eszközök műtét utáni ellenőrzésére? 

 

Van: 12

 

Nincs: 19

Kidolgozható-e egységes elvárási szabályzat a műtéti szakmában? 

 

Igen: 13

 

Nem: 18

Szakmánként kell kidolgozni? 

 

Igen: 30

 

Nem: 1

A szabályozás törvényi megfogalmazásban vagy szakmai protokollban jelenjen meg? 

 

Törvényben: 3

 

Szakmai protokollban: 20

 

Nem válaszolt: 8

Véleménye szerint ismert olyan eljárás, amely teljes biztonsággal kizárja annak lehetőségét, hogy műtéti beavatkozás során a betegben ne maradjon idegen test? 

 

Igen: 3

 

Nem: 28

Ki a felelős a használt anyagok és eszközök számolásáért? 

 

Az asszisztencia: 10
A műtétet végző orvos  és/vagy a műtétet  (teamet) vezető  szakorvos: 18

 

Mindkettő: 3

Szükségesnek tartja-e valamely, a műtő működésében bevezetett módszernek szakmai szabályként történő alkalmazását? 

 

Igen: 28

 

Nem: 3

Felmerülhet akkor az orvos szakmai szabályszegése, ha valamely szakmailag elfogadott módszer alkalmazása és a műtét utáni revízió ellenére idegen test marad benn? 

 

Igen: 0

 

Nem: 31

A testben felejtett idegen test a kockázat körébe tartozik-e; erről a beteget a műtét előtt tájékoztatni kell-e, mert nem ismert olyan módszer, amelynek alapján teljes biztonsággal elhárítható lenne? 

 

Igen: 19

 

Nem: 12

A beteget tájékoztatni kell-e, hogy az idegen test testüregben hagyásának elkerülésére milyen elkerülést célzó, szakmailag elfogadott módszert alkalmaznak? 

 

Igen: 28

 

Nem: 1

 

Nem válaszolt: 2

Tájékoztatni kell-e a felismert és kórismézett műtéti beavatkozás során testben maradt idegen testről a beteget? 

 

Igen: 31

 

Nem: 0

Az idegen test visszamaradása önmagában a kockázat körébe tartozik? 

 

Igen: 5
Csak akkor, ha mindent  megtettek annak  érdekében, hogy  a bennmaradását  elkerüljék: 21

 

Nem válaszolt: 5

Előfordulhat olyan körülmény, amikor az idegen test eltávolítása nagyobb kockázattal jár, mint a bennhagyás és a beteget erről tájékoztatni kell-e? 

 

Igen: 31

 

Nem: 0

Az orvostól elvárható, hogy bennmaradt idegen test lehetőségére a műtét utáni szövődményes kórlefolyás esetén gondoljon, és a szükséges beavatkozásokat megtegye? 

 

Igen: 31

 

Nem: 0

Felmerülhet-e az orvosi szakma szabályszegése, ha a műtét után a tünetek alapján gondolni kellett volna az idegen test bennmaradásának lehetőségére és ennek elmulasztása a betegre nézve káros következményekkel járt? 

 

Igen: 26

 

Nem: 0

 

Nem válaszolt: 5

Ha szakmai szabályszegés nem történt, a szövődményekből származó kárért a beteget megilleti a kártérítés? 

 

Igen: 21

 

Nem: 0

 

Nem válaszolt: 10

A testüregben maradt idegen test önmagában foglalkozási szabályszegésnek minősül? 

 

Igen: 0

 

Nem: 26

 

Nem válaszolt: 5

Csak akkor, ha gondatlanság megállapítható? 

 

Igen: 26

 

Nem: 0

 

Nem válaszolt: 5

Országában az idegen test bennhagyásával összefüggő káresetekre az általános felelősségbiztosításon túlmenően kell-e kiegészítő biztosítást kötni? 

 

Igen: 6

 

Nem: 25

A polgári peres eljárásokat országában megelőzheti a peren kívüli egyesség? 

 

Igen: 24

 

Nem: 5

 

Nem válaszolt: 2

Országában ismert a „vétlen károkozás” fogalma? 

 

Igen: 17

 

Nem: 8

 

Nem válaszolt: 6

Országában ismert a „peren kívüli egyezség” fogalma? 

 

Igen: 20

 

Nem: 9

 

Nem válaszolt: 2

 

A felmérés konklúziója

Általános elvként fogalmazódott meg, hogy a testüregben hagyott idegen test okozta műtéti szövődmények eseteiben – amennyiben bizonyos a felróhatóság – az alperesi egészségügyi intézmény felelőssége megállapítható.

Az állásfoglalások egységesek abban, hogy jelenleg nem ismert olyan módszer, eljárás, amely megelőzhetővé tenné, hogy biztosan ne maradhasson a műtéthez használt eszközök közül valamelyik a műtéti területben. Az idegen test bennmaradása jelenleg teljes biztonsággal egyetlen ismert és elfogadott módszer alkalmazásával sem kerülhető el. Az elhárítás érdekében különböző rendszabályok és módszerek ismeretesek, ezért az intézmény, illetve az orvosi szakág saját felelőssége, hogy milyen megfelelő módszert és követhető technikát alkalmaz az idegen test testüregben maradásának elhárítására. Az alkalmazható módszer szakmai protokollban történő rögzítését a megkérdezettek többsége indokoltnak tartja. A betegtájékoztatóban az osztály, a klinika működési rendjében, szabályzat formájában kell megjeleníteni, és így a beteg tudomására hozni. Az idegen test bennmaradásának tényét a beteggel közölni kell, és a szükséges további beavatkozásokhoz a beleegyezését kell kérni.

A szakmai protokollban rögzített, a megelőzést célzó módszerek az orvosi foglalkozás szakmai szabályainak minősülnek. Ha a protokollban is rögzített, szakmailag elfogadott módszer szabályszerű alkalmazása ellenére az orvosi beavatkozás során idegen test maradt a betegben, akkor az nem minősíthető a foglalkozás körében elkövetett gondatlanságnak. A beavatkozó – orvos, intézmény, egészségügyi asszisztencia – kártérítési felelőssége azonban megállapítható, ha a a szakmai szabályok betartása ellenére a beteg szervezetében idegen test maradt, és az a betegre nézve bizonyíthatóan káros következményekkel járt, ezért a beteget jogellenes kár érte. A károsult tehát a hibás orvosi tevékenység teljesítéséből adódó kárának megtérítését követelheti.

A beavatkozó orvostól azonban elvárható, hogy a szövődményes kórlefolyás esetén idejében gondoljon a bennmaradt idegen test lehetőségére, és tegyen meg mindent annak kizárására vagy felismerésére, majd elhárítására. Az erre irányuló tevékenység elmaradása felvetheti az orvosi foglalkozás szabályainak gondatlanságból történő megszegését, az orvos büntetőjogi felelősségét, hiszen ezzel a beteg életét, testi épségét, egészségét közvetlen veszélynek teheti ki.

 

Összegzés

A polgári törvénykönyvünk (ptk) úgy rendelkezik, hogy aki kárt szenvedett, az jogosult meghatározott feltételek és körülmények között kártérítésre. Az orvosi közvéleményben is teret kell nyernie annak az európai uniós gyakorlatnak, hogy a beteg akkor is bejelentheti polgári jogi igényét a kártérítésre, ha szakmai szabályszegés, mulasztás vagy gondatlanság nem állapítható meg.

Az elmúlt időben az úgynevezett vétlen károkozás fogalma egyre inkább előtérbe került, ezzel a beteg kára enyhíthető azokban az esetekben is, amikor kimutatható hiba vagy felróható mulasztás nem állapítható meg. Az Európai Unió több országában erre már kialakult, a kártérítésben bevált gyakorlat van. Hazánkban ez még nem vált általánossá, azonban a közeli jövőben várhatóan azzá válhat a felelősségbiztosítási gyakorlatban.

Meglepően magas százalékban vetődött fel az asszisztencia felelőssége, annak ellenére, hogy a többség véleménye szerint az idegen test bennhagyásáért az egyszemélyi felelős a műtétet végző orvos vagy a műtéti csoportot vezető szakorvos. A hazai gyakorlatban az igazságügyi szakértő, a tisztázott tényállás ismeretében, egyedi elemzés alapján alakítja ki szakvéleményét.

Az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről 34. § és a 2000. évi CXVI. törvény az egészségügyi közvetítői eljárásról jogi úton teszi lehetővé a beteg és az egészségügyi szolgáltató között felmerülő jogviták peren kívüli megoldását.

Az idegen test bennmaradásával összefüggő polgári kártérítési ügyekben a peren kívüli egyezség olyan permegelőzési eljárási mód, amely lényegesen rövidebb, illetve egyszerűbb a bírósági útnál. A nemzetközi tapasztalatok azt igazolják, hogy a peren kívüli egyezség, a mediáció (közvetítői eljárás) az európai gyakorlatban már kezd elfogadott és működő eljárási formává válni [(9), valamint az Európai Unió Zöld Könyve a jogviták alternatív rendezéséről].

A peren kívüli egyezség mint tényleges lehetőség egyelőre még sokkal kevésbé általános, és a biztosítók is inkább hajlanak a jogi út irányába, ami általában évekig tartó pereskedést jelenthet. Az orvosok, intézmények biztosítása is alapot adhat arra, hogy a kárenyhítés ezen formája gyorsan és méltányosan legyen megoldható.

Az egészségügyi intézmény a tárgyi és szakmai feltételek biztosításán túlmenően az intézmény felelősségbiztosításának birtokában végezheti tevékenységét. A biztosító nem a felelősséget vállalja át a felelősségbiztosítási szerződés keretében, hanem a kártérítési, illetőleg kárpótlási összegért való helytállási kötelezettséget. Az egészségügyi ellátással kapcsolatos kártérítési igény érvényesítése miatt indított polgári peres ügyek száma egyértelmű emelkedést mutat. Az egészségügyi szolgáltatónak csak akkor van esélye, hogy mentesüljön a kártérítési felelősség alól, ha az elvárásokból adódóan mindent megtett az idegen test bennmaradásának elkerülése érdekében. A biztosítók a jövőben várhatóan ragaszkodni fognak ahhoz, hogy az intézmények rendelkezzenek megfelelő írásos szabályzattal. Annak hiányában az intézmények kizárhatják magukat abból, hogy az idegen testtel kapcsolatban felmerült biztosítási eseményekért a biztosító eleget tegyen helytállási kötelezettségének.

2004-ben létrejöttek az új szakmai kollégiumok. Indokolt és kívánatos lenne, ha az újonnan megalakult Sebész Szakmai Kollégium kezdeményezné a műtétes szakmák bevonásával olyan módszertani levéltípusok kidolgozását, amelyek szakmailag elfogadott ajánlásokat tennének az eszközök, a törlők stb. műtéti nyilvántartására. Teljes mértékben egyet kell érteni Dósa Ágnes azon megállapításával, hogy „egy esetleges jogvita esetén az írásos szabályzat nagyon megkönnyítené az alperes kórház számára, hogy vétlenségét bizonyítsa” (9).

A 31 válaszból is egyértelmű, hogy az elvárható tennivalókat szakmai protokollban, szabályzatban kell lefektetni, ezzel elemezhetővé és ellenőrizhetővé válik a kellő körültekintés, az elvárható magatartás és a gondosság.

dr. Sótonyi Gergely

Irodalom

  1. Polecsák M. (szerk). A betegek jogai. Budapest, Vince Kiadó Kft.; 1999.
  2. Szuchuvszky Gy, Harsányi L. A rendkívüli műtéti halálesetek orvosszakértői vizsgálata. Magyar Sebészet 1974;27:106-12.
  3. Legfelsőbb Bíróság Pfv. III.21.025/1997. In: Köles Tibor. Orvosi műhibaperek. Budapest: HVG-Orac; 1999. p. 157-60.
  4. Berentey Gy. Kockázat vagy szabályszegés, ha ok nélkül idegen test marad a szervezetben. MOTESZ Magazin 1995;4:8-9.
  5. Dósa Á. Felelősség az idegen test testüregben maradásáért. Lege Artis Medicinae 2003;13(5):399-401.
  6. Legfelsőbb Bíróság Pfv. III.20/511/1995. In: Köles Tibor. Nem vagyoni kár. Budapest: HVG-Orac; 1997. p. 36-40.
  7. Somogyi E. Hibák és tévedések az orvosi gyakorlatban. Budapest: Medicina Kiadó; 1979. p. 239-55, 256-266.
  8. Sándor J. Gyógyítás és ítélkezés. Budapest: Medicina Kiadó; 1997. p. 116-7.
  9. Dósa Á. Az orvos kártérítési felelőssége. Budapest: HVG-Orac; 2004. p. 300-308, 42-44.
  10. Miko V. Műtétkor bennmaradt idegen test. Orvosi Hetilap 1954;43:1165-73.
  11. Nagy L, Berentey Gy. Az idegen test okozta műtéti szövődményről. Igazságügyi Szakértő 2003;2(2):8-13.
  12. Novák E. Műtéti kockázat. Budapest: Magyar Királyi Egyetemi Nyomda; 1941.
  13. Magyar Sebész Szakmai Kollégium állásfoglalása. In: Nagy László, Berentey György. Az idegen test okozta műtéti szövődményről. Igazságügyi Szakértő 2003;2(2):8.


Levelezési cím: dr. Sótonyi Gergely, Andrássy Gyula Budapesti Német Nyelvű Egyetem, 1088 Budapest, Pollack Mihály tér 3.