LAM 2005;15(10):750-2.

KLINIKOPATOLÓGIA

Részleges bélelzáródást okozó submucosus lipoma

dr. Svébis Mihály1, dr. Pap-Szekeres József1, dr. Bori Rita2, dr. Kocsis Lajos2, dr. Cserni Gábor2, (levelező szerző)
1Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Sebészeti Osztály, Kecskemét,
2Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Patológiai Osztály, 6000 Kecskemét, Nyíri út 38. E-mail: cserni@freemail.hu


ÖSSZEFOGLALÁS

BEVEZETÉS – A submucosus lipomák a vastagbél ritka daganatai, amelyek exophyticus, polipoid növekedésük, valamint nagyobb méretük esetén fenyegető bélelzáródás miatt klinikailag rákot utánozhatnak.
ESETISMERTETÉS – Egy 50 éves nőnél két hete tartó hasi fájdalom okának felderítésére kolonoszkópiát végeztek. Ennek során előboltosuló, kifekélyesedett, tömött daganatot észleltek a felszálló vastagbélben, amely a vakbél vizsgálatát megakadályozta. A biopsziás mintában csak necrosis és szövettörmelék mutatkozott, összhangban a kifekélyesedett felszínnel. Vastagbélrák feltételezett diagnózisával, fenyegető bélelzáródás miatt jobb oldali hemicolectomiára került sor. A tumor a patológiai vizsgálat során kocsányos, submucosus lipomának bizonyult, legnagyobb átmérője 4 cm volt.
KÖVETKEZTETÉS – A diagnosztika fejlődése és a preoperatív kórismézés eszközeinek javulása ellenére a vastagbéllipomák napjainkban is tévesen vastagbélrákként kerülhetnek ellátásra. Malignoma ellen szól, ha a daganat viszonylag körülírt, ha a kifekélyesedés trophicus jellegű, ha csak a felszín egy részét érinti, és ha a tumort részben ép nyálkahártya fedi. A túlzott radikalitás elkerülésének érdekében a bizonytalan diagnózisú tumoroknál célszerű további erőfeszítéseket tenni, hogy minél pontosabb kórismét lehessen műtét előtt felállítani, és a kezelést annak alapján lehessen tervezni.

submucosus lipoma, colon, carcinoma, jobb hemicolectomia

Érkezett: 2005. május 31. Elfogadva: 2005. augusztus 30.


 

Az adenomák és a carcinomák a vastagbél leggyakoribb exophyticus vagy polipoid növekedést mutató jó-, illetve rosszindulatú daganatai (1). Ennek ellenére más tumorok, köztük jóindulatúak is jelentkezhetnek hasonló, olykor megkülönböztethetetlen módon (2), és ez téves diagnózishoz, majd az arra alapozott radikális kezeléshez vezethet. Jelen közleményünkben egy, a felszálló vastagbélben elhelyezkedő submucosus lipoma téves diagnózisáról számolunk be, amely miatt a beteg jobb hemicolectomián esett át. Röviden áttekintjük az elváltozás klinikopatológiai vonatkozásait, valamint a róla korábban leírtakat.

 

Esetismertetés

Az 50 éves nő anamnézisében nem szerepelt említésre méltó kórfolyamat. Két hete tartó görcsös hasi fájdalmának tisztázására gasztroszkópiát és kolonoszkópiát is végeztek. Az utóbbi a felszálló vastagbélben egy exophyticus tumort mutatott ki, és ez mérete miatt a coecum vizsgálatát is megakadályozta. A biopszia szövettani vizsgálatakor csak szövettörmelék mutatkozott, ami egy kifekélyesedő felszínnek felelt meg, de hámsejt vagy daganatsejt nem került a mintába.

A fenyegető bélelzáródás és vastagbélrák klinikai diagnózisa miatt jobb oldali hemicolectomiára került sor. A beteg eseménytelen posztoperatív szakasz után tünetmentesen távozott a kórházból, és 19 hónappal a műtétet követően továbbra is panaszmentes, illetve csak aranyeres panaszai vannak.

A hemicolectomiás mintában a colon ascendens lumenébe bedomborodó daganat mutatkozott. Mérete 40×35×23 mm volt, és rövid kocsánnyal rögzült (1. ábra). Felszíne a boltozat tetején kifekélyesedett, míg máshol a felszínt szabályos vastagbél-nyálkahártya fedte (2. ábra). A tunica muscularis mucosae alatt a tumort érett zsírszövet alkotta, és reaktív elváltozások jellemezték a kifekélyesedett felszín alatt. Egyéb kóros eltérés nem mutatkozott.

1. ábra. A kocsányos lipoma metszéslapja, kifekélyesedett felszínnel

A kocsányos lipoma metszéslapja, kifekélyesedett felszínnel

2. ábra. A szövettani metszet kis nagyítású képe. Az érett zsírszövetet szabályos nyálkahártya fedi, amely az elváltozás boltozatán kifekélyesedett (jobb felső terület). A gyulladásos reakció okozhatta a tumor tömöttségét (hematoxilin-eozin, 40×)

A szövettani metszet kis nagyítású képe

 

Megbeszélés

Az első leírás a gastrointestinalis lipomákról valószínűleg Bauertől származik 1757-ből (3). Azóta több egyedi esetet vagy kisebb sorozatot ismertettek, beleértve egy nagyobb, 316 esetet összefoglaló közleményt is, amely Debray és munkatársai tollából származik 1962-ből (4). Akkoriban a legtöbb ilyen daganatot rosszindulatú folyamatként diagnosztizálták és közelítették meg, a jóindulatú jelleg csak a későbbiekben, a szövettani diagnózis birtokában igazolódott. A jelen eset kapcsán elsősorban az újabb adatokra összpontosítottunk, hogy meghatározhassuk, hogyan járulhatnak hozzá a diagnosztikus eszközök a polipoid colonlipomák felismeréséhez, és milyen sebészi technikák alkalmasak kezelésükre.

Annak ellenére, hogy a submucosus vastagbéllipomák a leggyakoribb nem hám eredetű, jóindulatú daganatok ebben az elhelyezkedésben, mégis ritkák, incidenciájuk 0,025–0,5% közötti. Előfordulásuk gyakoribb nőkben, és a legtöbb az ötödik-hatodik évtizedben jelentkezik, bár az életkor a felfedezés idején széles skálán mozog. A leírt vastagbéllipomák közel egyharmada a vakbélben, és közel fele a jobb oldali colonszakaszban fordult elő (4).

A submucosus lipomák tünetmentesek, és csak nagyobb méret esetén okoznak panaszokat. A tünetek általában a bélelzáródással kapcsolatosak, és magukban foglalják az invaginatiót (5–7), a prolapsust (8), a vérzést (9, 10), amely alkalmanként masszív lehet (11), és a fájdalmat. Mint jóindulatú daganatok nem igényelnek radikális sebészi eltávolítást, de alkalmanként vastagbélrákot utánzó módon jelentkeznek. Egyes esetek kapcsán a kelleténél radikálisabb sebészi beavatkozásokról számolnak be a tünetek, a téves diagnózis, az elváltozás dignitását illető bizonytalanság vagy ezek kombinációja miatt, akárcsak a bemutatott beteg esetében.


Egyes esetek kapcsána kelleténél radikálisabb sebészi beavatkozásokról számolnak be a tünetek,a téves diagnózis,az elváltozás dignitását illető bizonytalanság vagy ezek kombinációja miatt.

A submucosus lipomák felismerését nehezítheti makroszkópos és endoszkópos hasonlóságuk exophyticus növekedésű adenomákhoz, illetve polipoid carcinomákhoz. Előfordul, hogy a biopsziák során csak necroticus törmeléket sikerül nyerni, amint azt néhány szerző leírja (6, 12). A kifekélyesedés trophicus jellegű, a nagyobb méretű tumorok vérellátási hiányát tükrözi, és jellemzően nem az egész felszínt érinti.

Ha az ismertetésünkben szereplő betegnél több helyről vettek volna mintát, akkor szabályos nyálkahártyarészlet is preoperatív mikroszkópos vizsgálatra kerülhetett volna, és az megkérdőjelezhette volna az elváltozás feltételezett rosszindulatú voltát. (Meg kell azonban jegyeznünk, hogy ehhez is megfelelő interdiszciplináris kommunikáció szükséges, hiszen a carcinomát igazoló biopsziás minták jelentős részébe is kerül ép nyálkahártyarészlet az eszköz lecsúszása, parabiopszia miatt.) A tumor puha állaga is segíthet a lipoma endoszkópos diagnózisában, de jelen daganat esetén ez nem állt fenn, valószínűleg a kifekélyesedett felszínhez társuló gyulladás és duzzanat miatt; ilyenkor ugyanis a zsírszövet egészen tömötté válhat.

A CT-vizsgálatok a zsírszövet jellegzetes denzitometriás sajátosságai révén segítséget nyújthatnak a kórismézésben, mint ahogyan segítettek is néhány ilyen tumor felismerésében (7, 13). A CT-vizsgálat az elváltozás méreteinek pontos tisztázásában és a patológiás nyirokcsomók hiányának igazolásában is szerepet kaphat. Preoperatív diagnózis esetén a tünetet okozó vastagbéllipomákat colotomia révén is eltávolíthatják. Klinikailag lipomának vélt, és intraoperatív vizsgálat során is akként igazolt daganatot már távolítottak el colotomiával (9).

Ha az elváltozás időben kórismézésre kerül, a kocsánnyal rögzülő, kisebb méretű lipomákat endoszkóposan is reszekálni lehet (polypectomia), ami valószínűleg a legmegfelelőbb elérhető kezelés napjainkban (14, 15), bár ez ideig csak ritkán számoltak be róla, tekintettel a preoperatív felismerés ritka voltára. Ugyanakkor nagyméretű tumorok esetén a vérzés vagy perforáció kockázata miatt az endoszkópos eltávolítás gyakran nem jön már szóba (13).

Arra a következtetésre jutottunk, hogy a diagnosztikus eszközök és a sebészi technika komoly fejlődése ellenére a submucosus vastagbéllipomák továbbra is kihívást jelentenek, és még mindig carcinoma iránydiagnózis alapján kezelhetik őket. Az olyan körülírt polipoid elváltozások esetén, amelyeket szabályos – vagy akár kifekélyesedett – nyálkahártya fed, és amelyekből malignitás nem igazolható szövettannal, számba kell venni a benignus daganat, például a polipoid lipoma lehetőségét. Ilyenkor hasi CT-vizsgálat javasolt, és célszerű az intraoperatív vizsgálatot is mérlegelni, hogy az elektív esetekben elkerülhető legyen a túlkezelés. A kisebb, kocsányos tumoroknál az endoszkópos polypectomia, míg más megjelenés vagy nagyobb méret esetén a colotomia és a daganat kimetszése a választandó kezelés. Laparoszkópos lipomaeltávolításról ez ideig még nem számoltak be, de ez is egy jövőbeli megközelítés lehet. Igyekezni kell, hogy submucosus lipomák kapcsán ne történjen radikális műtét, bár alkalmanként szegmentális reszekció vagy akár hemicolectomia is szükséges lehet invaginatio miatt.

 

Irodalom

  1. Crawford JM. Small and large intestines. In: Cotran RS, Kumar V, Robbins SL (eds). Pathologic basis of disease. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1994. p. 783-822.
  2. Boland CR, Kim YS. Colonic polyps and the gastrointestinal polyposis syndromes. In: Sleisenger MH, Fordtran JS (eds). Gastrointestinal disease. Pathophysiology, diagnosis, management. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1983. p. 1198-219.
  3. Kaplan IW, Meier R. Submucous lipoma of the colon. Am J Gastroenterol 1959;31:673-83.
  4. Debray C, Hardouin JP, Pironneau A, Terris G, Martin E. Les lipomes du colon. Arch Mal App Dig Nutr 1963;52:883-908.
  5. De Mattei GF, De Nisi A, Saggese MP, Fabbri R, Podesta A. Considerazioni a proposito di un caso di invaginazione colo-colica (colon transverso) da voluminoso lipoma polipoide in soggetto adulto. Minerva Chir 1990;45:517-22.
  6. Falcetto G, Paduos A, Alluminio P. Invaginazione intestinale da lipoma peduncolato sottomucoso del grosso inestino. Caso clinico. Minerva Chir 1990;45:523-6.
  7. Cirino E, Cali V, Basile G, Muscari C, Caragliano P, Petino A. Invaginazione intestinale da lipoma del colon. Minerva Chir 1996;51:717-23.
  8. Botár Gy. Végbélnyílásba prolabált submucosus sigmalipoma esete. Orv Hetil 1956;97:356-7.
  9. Kaplan P. Submucous lipoma of the colon: Report of a case. Int Surg 1971;56:113-7.
  10. Peet TN, Stannard MW. Sigmoid intussusception of a submucous lipoma. Int Surg 1976;61:304-5.
  11. Rodriguez DI, Drehner DM, Beck DE, McCauley CE. Colonic lipoma as a source of massive hemorrhage. Report of a case. Dis Colon Rectum 1990;33:977-9.
  12. Di Maurizio P, Bracci F, Colizza S, Cianconi C, Crisci E. Submucous lipoma of the transverse colon: report of one case. J Surg Oncol 1983;24:274-6.
  13. Zhang H, Cong J-C, Chen C-S, Qiao L, Liu E-Q. Submucosus colon lipoma: A case report and review of the literature. World J Gastroenterol 2005;11:3167-9. (http://www.wjgnet.com/1007-9327/11/3167.asp)
  14. Bar-Meir S, Halla A, Baratz M. Endoscopic removal of colonic lipoma. Endoscopy 1981;13:135-6.
  15. Yu YP, Luo HS, Wang XZ. Endoscopic treatment of submuco- sal lesion of the gastrointestinal tract. Endoscopy 1992;24: 190-93.


RIGHT HEMICOLECTOMY FOR SUBMUCOUS LIPOMA CAUSING PARTIAL BOWEL OBSTRUCTION

INTRODUCTION – Submucous lipomas are rare tumors of the colon and may be misdiagnosed as cancer because of their exophytic, polypoid growth and threatening bowel obstruction.
CASE REPORT – A protruding, ulcerated and firm tumor preventing the investigation of the coecum was found by endoscopy in the ascending colon of a 50-year-old woman, who was subsequently operated on. The preoperative biopsy revealed only necrotic debris. Right hemicolectomy was performed because of threatening bowel obstruction and the presumed diagnosis of cancer. The tumor proved to be a 4 cm-large pedunculated submucosal lipoma.
CONCLUSION – Despite recent diagnostic developments and the availability of better tools for the preoperative diagnosis of colonic lipomas, these tumors may still be misdiagnosed as carcinomas. Several circumstances contradict malignant dignity, such as: the relative circumscription of the mass, the trophic and only partial ulceration of the surface which is covered by normal mucosal layer elsewhere. To avoid unnecessary radicality in treatment, colon tumors with an uncertain preoperative diagnosis should undergo further diagnostic steps in order to clarify their nature. This could allow a more optimal therapeutic planning.

submucous lipoma, colon, carcinoma, right hemicolectomy