LAM 2005;15(10):784-7.

ORVOSETIKA

Életvégi dilemmák

Az eutanázia és a palliatív terápia néhány etikai és jogi kérdése

 

A legsúlyosabb állapotú betegek ellátása az egészségügynek az a területe, amely folyamatosan az erkölcsi nézőpontok kereszttüzében áll. Az emberi élet meghosszabbításának és megrövidítésének lehetősége, az ezzel kapcsolatos döntési helyzet mindig is az orvosi etika egyik leginkább vitatott témaköre volt. A legfőbb kérdések ezzel kapcsolatban:

– Kinek és mikor van joga eldönteni, hogy meddig éljen a beteg?

– Szükségszerű-e a szenvedés?

– Van-e lehetőség emberséggel elkísérni valakit a halálba vezető úton?

– Milyen érveket hozhatunk fel az eutanázia ellen és mellett?

– Mi a jó halál?

A diagnózis és a prognózis közlésével kapcsolatban óriási kulturális különbségek vannak világszerte, de még Európán belül is. Az Európa Tanács legújabban elfogadott, minden európai egészségügyi miniszter által aláírt dokumentuma a palliatív ellátás szervezéséről mindenesetre az alábbiakat rögzíti: „Az előrehaladott stádiumú és a haldokló betegek lényegében azonos jogokkal rendelkeznek, mint a többi beteg, azaz az orvosi ellátásban és személyes támogatásban való részesülés jogával (például azáltal, hogy egy közeli hozzátartozó jelen lehet a betegágy mellett); a tájékoztatás jogával, de az információ és/vagy diagnosztikus eljárások és/vagy kezelés elutasításának jogával is” (1).

A súlyosan beteg embert tehát ugyanazok a jogok illetik meg, mint az egészségeseket. Az Európa Tanács ajánlása ezzel kapcsolatban kimondja: „A palliatív ellátásban érintett etikai alapelvek értelmezése azon a felismerésen alapul, hogy a gyógyíthatatlan vagy terminális állapotú beteg nem pusztán biológiai maradvány, akiért már semmit sem lehet tenni, hanem ember, és mint ilyen – a kapcsolatokon keresztül – képes életét a gyarapodás és nyereség élményévé tenni egészen a legvégsőkig” (1). Ugyanakkor azt is figyelembe kell vennünk, hogy bizonyos súlyos tünetek – fájdalom, depresszió, fulladás, hányás, delírium stb. –, illetve bizonyos kezelési módok, mint a terminális szedáció, módosíthatják, illetve lehetetlenné teszik a döntésben való részvételt.


A terminális állapotú beteg képes életét a gyarapodás és nyereség élményévé tenni egészen a legvégsőkig.

 

Az eutanázia jogi és etikai dilemmái Hollandiában és Belgiumban

A holland és belga álláspont, valamint a European Association for Palliative Care (EAPC) szerint az eutanázia kívánságra végrehajtott ölés, amely során az orvos gyógyszerek adagolásával szándékosan bevégzi egy személy életét, az illető önkéntes és kompetens kérésére. Az asszisztált öngyilkosság során pedig az orvos szándékosan segít egy embernek öngyilkossága végrehajtásában, az illető önkéntes és kompetens kérésére biztosítja számára a gyógyszereket, amiket ő saját magának ad be. Valakinek gyógyszeresen kioltani az életét a beleegyezése nélkül, akár az önkéntesség hiányában (amikor a beteg nem képes a beleegyezésre), akár az önkéntesség ellenében (a beteg akarata ellenére), nem eutanázia, hanem gyilkosság. Az eutanázia kizárólag önkéntes lehet. E szerint a gyakran hangoztatott „önkéntes eutanázia” kifejezést el kellene törölni, mivel tévesen azt sugallja, hogy az eutanáziának vannak nem önkéntes formái is.

A szakirodalomban és a nyilvános viták során néha különbséget tesznek aktív és passzív eutanázia között. A holland és belga felfogás alapján ez a különbségtétel nem helytálló. Az eutanázia definíció szerint önkéntes, így a passzív eutanázia a kifejezések önellentmondása – ilyen nem létezik.

A halál küszöbén álló betegek terminális vagy palliatív szedálását meg kell különböztetnünk az eutanáziától. Terminális szedáció esetén a szándék az elviselhetetlen szenvedés enyhítése, az eljárás szedatív gyógyszer alkalmazása a tünetek kezelésére, és a sikeres végkimenetel pedig a szenvedés enyhülése. Eutanázia esetén a szándék a beteg megölése, az eljárás a letális gyógyszer alkalmazása, és a sikeres végkimenetel pedig az azonnali halál (2–5).

Hollandiában három évtizednyi vita és gyakorlati tapasztalat után az eutanázia még mindig nem „bevett” vagy „normális” eljárás. Az új törvény, ami 2002 áprilisában lépett hatályba, lehetővé tette az eutanázia mint törvényes orvosi beavatkozás alkalmazását bizonyos körülmények között. A külföldi bírálatok elleni védekezésképpen a holland kormányzat kitart amellett, hogy a törvény nem legalizálja az eutanáziát: a büntető törvénykönyv 293. cikkely 1. §-a továbbra is tiltja a kívánságra végrehajtott ölést. A holland büntető törvénykönyv 293-as cikkelye ennek alapján tehát a következőképpen szól:

1. Aki szándékosan elveszi valaki más életét azért, hogy ezzel eleget tegyen őszinte és bizonyítható kérésének, legfeljebb 12 év börtönre vagy ötödik kategóriás pénzbírságra büntetendő.

2. Az első paragrafusban nevezett tett nem büntetendő, ha olyan orvos végzi el, aki szigorúan tiszteletben tartja azokat a feltételeket, amelyeket az élet kérésre történő megszakításáról és az öngyilkosságban való segítségnyújtásról szóló törvény 2. cikkelye meghatároz, és amelyet a temetkezési törvény 7. cikkelyének 2. §-a alapján jóváhagyat a település igazságügyi orvos szakértőjével (3).

A 2. § csupán a büntetés elmaradását biztosítja eutanázia esetén. A bíró tehát minden olyan esetben, amikor a törvényben foglalt feltételek nem teljesülnek, eltekinthet a 2. § alkalmazásától (4). Az ezt megelőző holland törvényi szabályozás és eutanáziagyakorlat áttekintése részletesen olvasható több magyar nyelven megjelent tanulmányban (6–10).

Érdekes összehasonlítani a Belgiumban és Hollandiában kialakult helyzetet. A belga eutanáziatörvény 2002 szeptemberében lépett hatályba. A törvények szerkezete hasonló: az eutanázia szigorú feltételek mellett legális, és bejelentési kötelesség terheli az orvost. Figyelemre méltó azonban, hogy míg Belgium azt válaszolta az Európa Tanács kérdőíves felmérése során, hogy valóban „legalizálták” az eutanáziát, Hollandia ezt tagadta.

Fotó: Valuska László

Különbség van a két törvény között is. A holland törvény az eutanáziát és az asszisztált öngyilkosságot is szabályozza; azonos megszorításokat alkalmaz, minthogy a két eljárás alapelvében nincs különbség. A belga törvény kizárólag az eutanáziával foglalkozik, és ugyanazt a definíciót alkalmazza, mint a holland törvény: „egy másik ember életének szándékos bevégzése az illető kérésére” (5). Jelentős különbség, hogy a belga törvény jóval kiterjedtebb követelményrendszert fogalmaz meg a körültekintő eljárás érdekében. Hollandiában az elmúlt néhány évtizedben alakultak ki a jogi folyamatok során az eutanázia gyakorlatát szabályozó előírások és normák. A másik különbség a törvények kivitelezése. Hollandiában a bejelentési eljárás regionális bizottságokon keresztül történik, amelyek visszajelzést adnak az orvosoknak, ezáltal szakmai fejlődést és minőségi felmérést biztosítanak. Belgiumban a bejelentés anonim, és központi bizottságon keresztül zajlik. Az várható tehát, hogy a kivitelezés Belgiumban bonyolultabb, mint Hollandiában. Jelentős tényező továbbá, hogy Hollandiában az orvosi szakembergárda lényeges résztvevő az eutanázia gyakorlatának fejlesztésében és irányításában, míg Belgiumban az új törvény szakmai támogatottsága bizonytalan. Adatok utalnak arra, hogy az eutanázia gyakorlata egymástól Hollandiában (1995-ben 3200 eset) és Flandriában (1998-ban 640 eset) jelentősen eltér. A két országban az életvégi döntések gyakorisága azonos tartományban van (Hollandiában 42,6%, Flandriában 39,3%). Az élet kérésre történő bevégzése azonban Hollandiában jóval elterjedtebb (2,4%), mint Belgiumban (1,1%) (4, 5).


Annak ellenére, hogy a holland eutanáziamozgalom a halál medikalizálódása ellen jött létre, az eutanázia az orvosok kiváltsága lett.

Henk ten Have, holland bioetikus szerint az eutanázia törvényi szabályozása nem jelenti azt, hogy az eljárás elvesztette ellentmondásos és vitatott jellegét. Az orvosi, jogi és politikai vita még Hollandiában is erőteljesen folytatódik. Míg a parlament az új törvényjavaslatot tárgyalta, a Brongersma-eset új kérdéseket vetett fel, és zavarodottságot szült: hogyan értelmezhető az öregkor testi és lelki betegség nélkül, de „az élettől megfáradtan, elviselhetetlen szenvedésként”? Mr. Brongersma 86 éves volt, nem szenvedett sem testi, sem pszichés betegségtől, csupán belefáradt az életbe. Az ő szempontjából az élet elviselhetetlen, elfogadhatatlan szenvedések forrását jelentette. Hollandia legfelsőbb bírósága 2002 decemberében kijelentette, hogy ez az indoklás nem képezheti eutanáziakérelem alapját; szükség van valamilyen betegségre a beteg szenvedéseinek hátterében (4).

1995-ben Hollandiában csaknem 10 000 explicit eutanáziakérés volt, és összesen 4100 esetben alkalmazták az élet aktív bevégzését. A végrehajtott eutanáziaesetek 20%-ában, összesen 900 alkalommal viszont a beteg kérelme nélkül végezték el a beavatkozást (4). 2001-ben 1000 olyan eset volt, ahol explicit kérés hiányában adtak halálos szert végső stádiumban levő betegeknek (11). Flandriában a már említett 640 eset mellett 1998-ban nem kevesebb, mint 1796 esetben alkalmazták a beteg megkérdezése nélkül az élet aktív befejezését. Ez arra utal, hogy jelentős az élet bevégzésének gyakorlata a beteg kérelme hiányában (5).

Az eutanáziatörvény előkészítésekor éppen az okozta a legnagyobb vitát, hogy mi történjék a kómában levő vagy szellemileg károsodott betegek esetében, akiknek nem volt alkalmuk vagy jogilag lehetőségük arra, hogy előzetesen, „élő végrendelet” segítségével fejezzék ki akaratukat. Erre vonatkozóan is született formanyomtatvány „a beteg életének – nem annak kifejezett kérésére történő – aktív orvosi beavatkozás következtében való megrövidítésére”. Általában olyankor fordul elő, amikor az orvos megítélése szerint a beteg szenvedései kibírhatatlanok és csillapíthatatlanok, és a beteg már nincs megkérdezhető állapotban. Ilyenkor az esetek 83%-ában az orvos a hozzátartozókkal, nővérekkel, kollégákkal konzultál (10).

Henk ten Have szerint, amennyiben az orvos úgy látja, hogy a beteg szenvedése nem elviselhetetlen vagy a szenvedés kezelhető, az eutanázia iránti kérelmet nem teljesítik. Amennyiben azonban az orvos úgy vélekedik, hogy az elviselhetetlen szenvedés rosszabb, mint a halál, az élet aktív bevégzése mellett fog dönteni (4).

Dr. Kovács József hangsúlyozza: „Mivel, mint láttuk, az eutanáziát kérő betegek kétharmad részén az orvosok végül nem végzik el az eutanáziát, míg nagyjából évi 1000 betegnél az orvos a beteget annak kifejezett kérése nélkül is eutanáziában részesíti, ezért úgy tűnik, hogy az eutanáziaesetekben az orvosoké a döntő szó, nem a betegeké” (10).

E tapasztalati tények felvetik a kérdést, melyek is az eutanázia melletti fő érvek? Az eutanázia sohasem kapcsolódott elsődlegesen az autonómia kérdésköréhez: elsősorban a „könyörületi halál” egyik formájának tekintették, a részvét olyan megnyilatkozásának, amelyben egy ember megölése jobb, mint ha szenvedni hagynák. Olyan helyzetben kerül rá sor, ha valaki szenved, és ez a szenvedés annyira súlyos, annyira elviselhetetlen, hogy annál a halál is jobb. Napjaink holland vitájában azonban két különböző morális érvrendszer szerepel, amelyek ráadásul gyakran szembehelyezkednek egymással: a nem orvosi érv, amely a beteg autonómiáját hangsúlyozza (valamint az önkéntes kérelem jelentőségét), és az orvosi érv, amely a szenvedés enyhítését hangsúlyozza (valamint az elviselhetetlen szenvedés meglétének jelentőségét).

A holland eutanáziavita első paradoxona az, hogy az orvosi hatalom elleni tiltakozásként robbant ki, és a beteg autonómiáját tűzte zászlajára; 30 évvel később azonban az orvosok hatalma még nagyobb, hiszen az orvos dönti el, hogy a beteg szenvedése valóban elviselhetetlen-e, és így az eutanáziakérelem teljesíthető-e. Annak ellenére, hogy a holland eutanáziamozgalom a halál és a haldoklás medikalizálódása ellen jött létre, az eutanázia és az asszisztált öngyilkosság orvosi gyakorlattá vált, és az orvosok kiváltsága lett (4).

A bioetikusok felhívják a figyelmet az eutanázia elterjedésének nagy veszélyére: csökkenti a kreativitást az orvostudományban és erősíti a defenzív megoldásokat. „Miért fejlesztenénk ki kezeléseket a betegek fájdalmának és szenvedésének enyhítésére, amikor az eutanázia képes ezek megelőzésére? Miért kellene a társadalomnak szociális intézményeket és hálózatokat létrehoznia a célból, hogy az időseket emberi interakciókba és társadalmi tevékenységekbe vonja be, ha az eutanázia enyhülést nyújt az élet értelmét nem találó időseknek, csakúgy, mint Mr. Brongersmának? Úgy véljük tehát, hogy az eutanázia előtérbe kerülése elvonja a figyelmet a jó halál és haldoklás egyéb megközelítéseitől” (4).

 

Egy javaslat: „palliatív szűrő” az eutanáziás eljárásban

A hospice és palliatív gondozás Európa-szerte az egészségügyi ellátás egyre bővülő és elismert része. Ugyanakkor folyamatosan viták folynak arról, mi tartozik a palliatív gondozás körébe, hol kezdődik és hol ér véget (l. például a betegség stádiumát és jellegét, prognózisát, gondozási tervét).

2002-ben megjelent egy új, módosított WHO-definíció. Ez a következőket mondja ki: „A palliatív gondozás olyan megközelítés, amely az életet fenyegető betegséggel szembesülő betegek és családtagok életminőségének javítására törekszik a szenvedés megelőzése és enyhítése révén, a fájdalom és egyéb, fizikai, pszichoszociális és spirituális problémák korai felismerésével, kifogástalan értékelésével és kezelésével. A palliatív gondozás:

– Biztosítja a fájdalom és egyéb nyomasztó tünetek enyhülését.

– Igenli az életet, és a halált természetes folyamatnak tartja.

– Nem sietteti és nem is késlelteti a halált.

– Magában foglalja a betegellátás pszichológiai és spirituális vonatkozásait.

– Támogatást nyújt a betegeknek, hogy halálukig a lehető legaktívabb életet élhessék.

– Támogatást nyújt a hozzátartozóknak, hogy megbirkózzanak a beteg betegségével és saját gyászukkal.

– A betegek és családjaik igényeinek kielégítését team végzi, beleértve szükség esetén a gyászolók segítését is.

– Javítja az életminőséget, és akár a betegség lefolyását is pozitívan befolyásolhatja.

– A betegség folyamán korán alkalmazható, az élet meghosszabbítását célzó terápiák – így a kemoterápia és sugárterápia – mellett magában foglalja azokat a vizsgálatokat, amelyek az aggasztó klinikai komplikációk jobb megértéséhez és kezeléséhez szükségesek” (12).

A fentiek miatt Belgiumban a Flamand Palliatív Ellátási Szövetség tanácsadója, Bert Broeckaert, a Leuweni Katolikus Egyetem bioetikusa úgynevezett palliatív szűrőt javasol beépíteni az eutanáziás eljárásba. Az okokat az alábbiakban részletezi:

Sok eutanáziakérelem valójában segélykiáltás, és a megfelelő palliatív ellátás hiányát jelzi. Amennyiben ezek az emberek megfelelő palliatív ellátásban részesülnek, életminőségük javul, és ennek eredményeképp számos eutanáziakérelem egyszerűen eltűnik. Ebben a kérdésben a palliatív ellátást végző orvosok Belgiumban és nemzetközi viszonylatban is teljesen egyetértenek, függetlenül attól, hogy személy szerint vallásosak-e vagy materialisták, vagy hogy az eutanázia mellett vagy ellen foglalnak állást. Ezért tehát a nagyszámú kényszerű eutanáziakérelem elkerülése érdekében, amely a megfelelő palliatív ellátás hiánya miatt születik, szükséges, hogy az eutanáziás eljárásba beépítsünk egy úgynevezett palliatív szűrőt.

Mivel sok orvos nem rendelkezik a szükséges palliatív ismeretekkel és tapasztalattal, egyáltalán nem kizárt, hogy a betegek rossz okokból, a megfelelő ellátás hiánya miatt kérelmeznek eutanáziát.

Még ha a jelenleginél többet tudnának is az orvosok a palliatív ellátásról, ez még nem tenné őket palliatív ellátási szakemberekké. Ezért, amikor az orvos olyan kényes, radikális és visszafordíthatatlan kérelemmel találkozik, mint az eutanázia iránti, az az egyedül elfogadható, ha specialistával konzultál, amint ez sokkal kevésbé súlyos kérdésekben naponta ezerszer megtörténik.

Az informált beleegyezés vagy informált kérelem fogalmából kiindulva azt gondolhatnánk, hogy az eutanázia elfogadhatóságának abszolút nélkülözhetetlen feltétele, hogy mind a beteg, mind az orvos részéről informált döntés szülessen. Amennyiben azonban a beteg vagy az orvos keveset tud a lehetséges palliatív alternatívákról – ami igen gyakran előfordul –, az informált és ezáltal szabad és valós döntés egyszerűen lehetetlenné válik.

Amennyiben az eutanázia csak akkor engedélyezhető, amikor más valós alternatíva nem hozzáférhető, akkor az átlagorvos palliációs tapasztalatainak hiányosságai miatt kizárólag palliatív konzultáció révén győződhet meg arról, hogy az adott esetben valóban nincs más alternatíva.

Ha kötelezővé tesszük az orvos számára, hogy a palliatív támogató teammel konzultáljon, megszüntethetjük az orvosok körében a palliatív ellátás és szolgálatok témakörével kapcsolatos tudatlanságot és határozatlanságot. Ezáltal ez a kötelező konzultáció tovább segíthet abban, hogy a palliatív ellátás beépüljön az általános egészségügybe. Egyértelmű, hogy az integráció ilyen serkentése javaslatunk kívánatos mellékhatása.

– Végső érv: a palliatív konzultáció felajánlásával elősegíthetjük, hogy az orvosok megbízható döntéseket hozzanak (5).

A Palliatív Ellátási Szövetség azt javasolja, hogy a kezelőorvos, amint az eutanáziakérelemmel szembesül, a beteg kórlapjai alapján konzultáljon intézménye vagy lakókörzete palliatív támogató teamjével a palliatív ellátás konkrét lehetőségeiről, és a palliatív csoport tanácsát közölje a beteggel. A szövetség tehát egyértelműen kötelező előzetes konzultációt javasol, mivel az esetek egy részében a szűrő az eljárás további részét feleslegessé teszi (mivel az orvos és a beteg rádöbbenhetnek, hogy van más megoldás). Amennyiben informált beleegyezést akarunk nyerni, ehhez előbb információkat szükséges gyűjteni. Kizárólag információk nyújtása után kaphatunk informált beleegyezést!

A fent említett elveket a Flandriai Caritas Etikai Bizottsága Klinikai gyakorlati irányelvként terjeszti (13).

Remélhetően a közeljövőben valóban megvalósul az, amit az Európa Tanács említett dokumentuma alapvető emberi jogként említett: „A palliatív ellátásban részesülő betegeknek joguk van a maximális elérhető emberi méltósághoz, a legjobb hozzáférhető fájdalomcsillapításhoz és a szenvedés enyhítéséhez” (1).

dr. Hegedűs Katalin

A szerző a European Association for Palliative Care vezetőségi tagja, és az Európa Tanács palliatív ellátás szervezésével foglalkozó munkacsoportjának szakértője.

Irodalom

  1. Committee of Ministers. Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers to member states on the organisation of palliative care and explanatory memorandum. Council of Europe. 2003. 59. §, 65. §.
  2. Materstvedt LJ, et al. Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC Ethics Task Force. Palliative Medicine 2003;17:97-101. [A tanulmány magyarul is megjelent: Kharón Thanatológiai Szemle 2003;7(3)8-17.]
  3. Welchinger B. La légalisation de l’euthanasie et de l’aide au suicide aux Pay-Bas: un défi pour les Etats européens. Infokara. Revue intarnationale francophone de soins palliatifs 2001;63(3):3-10. [A tanulmány magyarul is megjelent: Kharón Thanatológiai Szemle 2002;6(1-2):29-46.]
  4. Have H. Why (not) legalise euthanasia and physician assisted suicide? European Journal of Palliative Care. 8th Congress of the European Association for Palliative Care. Plenary lectures. The Hague, 2-5. April 2003. 21-27. [A tanulmány magyarul is megjelent: Kharón Thanatológiai Szemle 2003;7(3)18-37.]
  5. Broeckaert B. Az eutanázia legalizálása Belgiumban. Kharón Thanatológiai Szemle 2003;7(1-2):8-29.
  6. Blasszauer B. A jó halál. Budapest: Gondolat Kiadó; 1984.
  7. Blasszauer B. Eutanázia. Budapest: Gondolat Kiadó;1997.
  8. Filó M. Az eutanázia jogi szabályozásának problémái. Kharón Thanatológiai Szemle 1999;3(1-2):71-122.
  9. Hegedűs K. Az emberhez méltó halál. Budapest: Osiris Kiadó; 2000.
  10. Kovács J. A modern orvosi etika alapjai. Bevezetés a bioetikába. 2. javított kiadás. Budapest: Medicina Kiadó; 1999.
  11. Onwuteaka-Philipsen BD, et al. Euthanasia and other end-of-life decisions int he Netherlands in 1990, 1995 and 2001. Lancet pub.online. http://image.thelancet.com/extras/ 03art3297web.pdf
  12. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Technical Report Series 804. Geneva. http://www.who.int/dsa/cat98/can8.htm/
  13. Gastmans C, Van Neste F, Schotsmans P. Facing requests for euthanasia: a clinical practice guideline. J Med Ethics 2004;30:212-7.


Levelezési cím: dr. Hegedűs Katalin, Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet, 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4. E-mail: hegkati@net.sote.hu,  www.hospice.hu