LAM 2005;15(10):773-5.

BESZÁMOLÓ

Az Amerikai Diabetes Társaság 65. kongresszusa

San Diego, 2005. június 10–14.

 

A diabetológiával foglalkozó szakemberek – számos kisebb-nagyobb nemzetközi tudományos ülés mellett – két igazán nagy tudományos seregszemlét tartanak évente: az egyik az American Diabetes Association (ADA), a másik a European Association for the Study of Diabetes (EASD) éves kongresszusa. Az Amerikai Diabetes Társaság kongresszusán értelemszerűen dominál az amerikai jelenlét, de az európai kutatók mellett nagyobb számban vannak jelen japán és ausztrál diabetológusok is. Az EASD éves kongresszusain túlnyomó részben az európai orvosok szoktak részt venni, de mindig számíthatunk az amerikaiak aktív részvételére is. Mindkét kongresszus közel tízezres létszámmal zajlik; az Amerikai Diabetes Társaság kongresszusának látogatottsága az elmúlt években fokozatosan nőtt, tízezer regisztrált résztvevőig, míg az európai kongresszus már évekkel ezelőtt túllépte a tízezres határt. (2002-ben Budapest adott otthont e rendezvénynek, itt 11 500-an regisztráltak.) Az európai kongresszus kizárólag tudományos rendezvény: körülbelül fele-fele arányban kap helyet az elméleti és klinikai diabetológia eredményeinek ismertetése; az Amerikai Diabetes Társaság rendezvénye inkább klinikai orientáltságú kongresszus, s itt kissé szélesebb értelemben, a diabetes okozta társadalmi gondokat is érintve állítják össze a programot.

Az ADA 65. kongresszusát 2005. június 10–14. között rendezték San Diegóban (Kalifornia), a Convention Centre-ben.

Ahogy az ilyen nagy kongresszusokon már szokás, a résztvevők a bőség zavarával küzdöttek. Négy napon keresztül, nyolc teremben párhuzamosan zajlottak az előadások. Könnyebbségként könyvelhettük el, hogy a posztereket a kongresszus egész ideje alatt megtekinthettük. Még egy hatalmas kiállítás társult mindehhez, a diabetológia és határterületeinek újabb gyógyszereit, gyógymódjait és gyógyászati segédeszközeit bemutatandó. A bejelentett előadások közül 384-et fogadtak el orális prezentációra, a poszterek száma 1645 volt. Érdekes módon – a korábbi ADA-kongresszusoknak megfelelően – a kongresszusi kiadványban 814 „published only” előadás-kivonat is megjelent (Diabetes 2005;54:Suppl1:A1-A880; ezek nem hangzottak el, s poszterként sem mutatták be azokat). A hivatalos kongresszusi időponton kívül – döntően a kezdés előtti napon – több, gyógyszergyártó cég által szponzorált szimpóziumot tartottak. A kongresszus alatt, de a napi kezdés előtt igen népszerűek voltak a korai órákban (6.00–8.00 óra között), reggeli szervírozásával kezdődő tudományos ülések, ezeket szintén gyógyszergyártó cégek támogatták, kihasználva azt a jól ismert tényt, hogy az Európából érkezők az időeltolódás miatt minden hajnalban felébrednek, s az amerikai gyakorlat szerint a szállodai szobaárban a reggeli nem foglaltatik benne.

A kongresszus ideje alatt összesen 15 különböző szakmai díjat nyújtottak át, s számos nyertes rövidebb-hosszabb előadás keretén belül ismertette kutatási eredményeinek lényegét; a legrangosabb szakmai elismerést jelentő Banting-emlékelőadást reprezentatív körülmények között tartották meg.

A jelenlegi beszámoló a klinikai kutatások újdonságait, a fejlődés újabb irányvonalait tekinti át.

A diabetes terápiájával kapcsolatban tág teret szenteltek – a tudományos programon és a kiállításon belül is – az exenatidnak, amelyet az USA-ban ebben az évben hoztak forgalomba (Byetta®). Az exenatid az incretinmimetikumok közé tartozik, a glükagonszerű peptid-1-(GLP-1-) receptor-agonista exendin-4 szintetikus analógja. Inzulinszekretagog szernek minősül, de az inzulinelválasztást glükózdependens módon stimulálja, ezért kicsi a hypoglykaemia kialakulásának veszélye. E hatáson túl szupprimálja a glükagonelválasztást, lassítja a gyomorürítést és étvágycsökkentő hatása is van. A legnagyobb szakmai érdeklődést az váltotta ki, hogy a jelenlegi experimentális adatok szerint az exenatid serkenti a β-sejtek proliferációját és gátolja apoptózisukat. A nagy kérdés, hogy ez a hatás érvényesül-e hosszú távon, humán körülmények között. A készítmény 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők körében az orális kezelés – metformin, illetve szulfonilurea, vagy e kettő kombinációja – kiegészítéseképpen hasznosítható, az inzulinhoz hasonló módon, subcutan kell alkalmazni. Adása (2×10 μg) kapcsán körülbelül 1%-os HbA1c-csökkenésre számíthatunk; a legfontosabb, hogy alkalmazása során a testsúly csökken. A kongresszuson megismerhettük a korábbi exenatidvizsgálatok időbeni kiterjesztése során szerzett tapasztalatokat, amelyek szerint a készítménynek az anyagcserét javító és testsúlyt csökkentő hatása a kezdéstől számított másfél éven keresztül is fennmaradt. A mellékhatás gastrointestinalis jellegű – étvágytalanság, hányinger –, s ritkán képezi a terápia megszakításának indikációját.

Az orális antidiabetikus kezelési lehetőségek között a legnagyobb figyelem a tiazolidindionok felé fordult. Klinikai tapasztalatokat a jelenleg már forgalomban lévő rosiglitazonnal és pioglitazonnal kapcsolatban ismertettek, de több előadás, illetve poszter számolt be újabb, jelenleg még csak számot viselő vegyületekről. Az érdeklődés előterében az áll, hogy milyen a már forgalmazott gyógyszerek egymáshoz viszonyított – elsősorban a lipidparaméterekkel kapcsolatos – előnye-hátránya; ennek részletei egy beszámolóban nem fejthetők ki. Nagy kérdés továbbá az, hogy az inzulinrezisztenciát csökkentő hatásuknak van-e klinikai relevanciája a cardiovascularis események alakulását tekintve. Ma már nem vitatott ugyanis, hogy rosiglitazon vagy pioglitazon adásakor nemcsak a vércukorszint csökken, hanem számos olyan paraméter alakul előnyösen (lipidértékek, vérnyomás, CRP- és PAI-1-szint, albuminuria), amelynek szerepet tulajdonítunk az atherosclerosis patomechanizmusában. A kérdés végleges megválaszolásához meg kell várnunk néhány jelenleg zajló randomizált, kontrollált klinikai tanulmány eredményét.


Rosiglitazon vagy pioglitazon adásakor nemcsaka vércukorszint csökken, hanem számos olyan paraméter alakul előnyösen, amelynek szerepet tulajdonítunk az atherosclerosis patomechanizmusában.

A kutatás egy másik iránya – összefüggésben a PPAR-γ-agonista tulajdonságú tiazolidindionokkal – olyan vegyületekre összpontosít, amelyek nemcsak PPAR-γ-, hanem PPAR-α-agonista tulajdonsággal is rendelkeznek. A kettős támadáspont eredményeképpen a diabetesben oly gyakori lipideltérések javulását is várhatjuk, hiszen régóta dokumentált, hogy például a fibrátok a PPAR-α-agonista tulajdonság révén fejtik ki hatásukat. E hatástani csoportot glitazaroknak nevezik, s első képviselőjük, a muraglitazar külföldön már piaci forgalomba került.

A diabetesben gyakori lipideltérések kezelése terén nagy hangsúlyt fektettek az új, koleszterinfelszívódást gátló ezetimibre (a készítmény hazánkban is elérhető már); a diabetológiában a szerepe azért érdekes, mert 2-es típusú cukorbetegségben nem az LDL-koleszterin-szint emelkedése jellemző. Az ezetimib az exogén koleszterinfelszívódást gátolja; ez azzal a következménnyel jár, hogy a máj koleszterintartalmának csökkenése következtében az endogén koleszterinszintézis indukciója következik be. A két hatás ellentétes a szérum-LDL-koleszterin-szintre, az első hatás értelemszerűen gyengíti a másodikat. Ezért került előtérbe a duális (kettős) gátlás jelentősége, ugyanis, ha az endogén koleszterinszintézist statinnal gátoljuk, s kombinációként koleszterinfelszívódást gátló szert adunk, akkor az utóbbi körülményt kísérő endogén koleszterinszintézis-növekedés nem következik be, s eredményként a statinterápiához viszonyított additív koleszterinszint-csökkenés regisztrálható. Az úgynevezett duális gátlás elmélete és gyakorlata napjainkban merőben új módszert jelent a lipideltérések kezelése terén. Jellemző, hogy az USA-ban már megjelent a statin (simvastatin) és az ezetimib fix kombinációjú kiszerelése is (Vytorin).


A lipideltérések kezelése terén nagy hangsúlyt fektettek az új, koleszterinfelszívódást gátló ezetimibre.


A duális gátlás elmélete és gyakorlata napjainkban merőben új módszert jelent a lipideltérések kezelése terén.

Külön szimpózium foglalkozott a metabolikus szindróma kérdésével. A kongresszuson ismertették az International Diabetes Federation (IDF) konszenzusértekezlete által elfogadott új diagnosztikai kritériumrendszert, amely a centrális típusú elhízást emeli a középpontba, s a derékkörfogat megadásakor figyelembe veszi az etnikai különbségeket. Bár az új kritériumrendszert első ízben az ez év áprilisában, Berlinben megtartott Metabolikus szindróma és praediabetes világkongresszuson jelentették be, az San Diegóban is nagy visszhangot kapott. Több előadó és hozzászóló hangsúlyozta, hogy mind a terápia, mind a megelőzés terén pótolhatatlan a nem farmakológiai intervenció – az étrendi és életmódbeli előírások – szerepe.

Az új inzulinanalógok helyét, szerepét több előadás és poszter taglalta. A jelenleg rendelkezésre álló legideálisabb bázis-inzulinanalóg, a glargin igazi, világméretű sikertörténet az 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek körében, s jellemző, hogy a kongresszuson inkább a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők kezelésében betöltött potenciális szerepét vizsgálták. Több megfigyelést ismertettek a másik hosszú hatású inzulinanalóg, a detemir alkalmazásával szerzett tapasztalatok alapján. Nem vitás, hogy a detemir hatástartama nem éri el a 24 órát, így adására általában naponta kétszer kerül sor.

Néhány előadás, illetve poszter az inzulinanalóg premixkészítmények (Novomix 30, Humalog M25 és Humalog M50) helyét vizsgálta; e készítményeknek a stabil életvitelű, magas postprandialis vércukorértékű, 2-es típusú diabetesben szenvedők körében lehet helye, e téren a tapasztalatok jelenleg még gyűlnek.

Az 1-es típusú diabetes kezelése terén többen foglalkoztak a szigetsejt-transzplantáció kérdéskörével, s nagy erőkkel vizsgálják az őssejtbeültetés lehetőségét. Ez napjainkban még nem jelent terápiás realitást.

Az úgynevezett „late breaking clinical trials” szekcióban előadás foglalkozott a DPP (Diabetes Prevention Programme) keretén belül a csökkent glükóztolerancia stádiumában kimutatható retinopathia kérdéskörével, rámutatva, hogy microangiopathiás szövődmények a 2-es típusú diabetesnek már az előstádiumában megjelenhetnek. Ugyanitt bemutatták a DCCT/EDIC kohorszvizsgálat további utánkövetésének adatait, hangsúlyozva, hogy a „diabeteses memória” jótékony hatása a macroangiopathiás szövődmények kialakulása terén is érvényesül. E helyen hallhattuk az atorvastatinnal, muraglitazarral és rimonabanttal végzett prospektív, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok eredményeit. Különösen érdekesnek bizonyult a RIO-Diabetes tanulmány ismertetése, amely az endocannabinoid rendszer gátlásán keresztül ható rimonabant szerepét vizsgálta. Valószínűsíthető, hogy néhány éven belül a 2-es típusú diabetes mellitus és a metabolikus szindróma kezelése egy új hatástani csoporttal fog bővülni.


Valószínűsíthető, hogy néhány éven belül a 2-es típusú diabetes mellitus és a metabolikus szindróma kezelése új hatástani csoporttal bővül.

Az ADA és az EASD, a két legnagyobb diabetestársaság minden alkalommal tart egy közös tudományos ülést; jelenleg ezt a neuropathia diabetica elméletének és klinikumának szentelték. Általánosságban az fogalmazható meg, hogy bővülő ismereteink ellenére a diabetesnek ez a szövődménye jelentős problémát okoz, s az igazi terápiás áttörés még várat magára.

A Banting-emlékelőadást Flier professzor (Boston) tartotta a zsírszövet, a központi idegrendszer és az energia-háztartás összefüggéseiről.

A kongresszuson a hazai diabetológiát két poszter reprezentálta: Barkai professzor a gyermekkori cukorbetegségben kialakuló szövődmények genetikai vonatkozásait, e sorok írója pedig a diabetesben detektálható B-vitamin-hiány és korrekciójában a benfotiamin szerepét vizsgálta. A kongresszuson közel húszfős hazai diabetológustársaság vett részt.

Az időjárás nem volt túl kegyes, azt gondoltuk, hogy Kaliforniában, júniusban kánikula fogad majd bennünket. Mivel San Diego igen közel fekszik a mexikói határhoz, az egyik turisztikai attrakció az, hogy villamossal át lehet menni Mexikóba. Ez könnyen lebonyolítható; a gond a visszajövetellel szokott lenni, különösen akkor, ha valaki megfeledkezik az útleveléről. Személyes vonatkozású élmény – de Kaliforniára jellemző –, hogy e sorok írója életében először tapasztalta meg a földrengést. Egyik délelőtt, a kongresszusi teremben ülve, erős morajlást követően az épület megremegett, a világítás rövid időre kialudt. Úgy látszik, hogy ez csak a nem ott élőkre gyakorolt rossz hatást, mert a jelentős számú hallgatóságból mindössze körülbelül húszan hagytuk el igen rövid idő alatt a termet és az épületet; az előadás és a kongresszus zavartalanul folyt tovább. A Richter-skálán 5,6-es erősségű földrengés epicentruma a várostól messzebb, lakatlan területen volt. A kongresszus zárását követő napon ismét volt földrengés, s egyes helyeken elrendelték a szökőárriadót is – szerencsére ekkor sem történt baj.

dr. Jermendy György


Levelezési cím: dr. Jermendy György, Fővárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórháza, III. Sz. Belgyógyászati Osztály; 1106 Budapest, Maglódi út. 89–91.