LAM 2005;15(8-9):655-661.

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

A gastrooesophagealis reflux betegség kezelésének hatása az asthmás köhögésre

dr. Böcskei Csaba1 (levelező szerző), dr. Horváth Ildikó1, dr. Viczián Magdolna2, dr. Böcskei Renáta3
1Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet/Korányi National Institute for Tbc and Pulmonology; 1529 Budapest, Pihenő út 1. E-mail: csbocskei@freemail.hu,
2Svábhegyi Állami Gyermekgyógyintézet, Budapest,
3 Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar/Semmelweis University, Faculty of Medicine; Budapest


A közlemény megjelent: Böcskei Cs, Viczián M, Böcskei R, Horváth I. The influence of gastroesophageal reflux disease and its treatment on asthmatic cough. Lung 2005;183:53-62. A Springer Science and Business Media szíves engedélyével.


ÖSSZEFOGLALÁS

BEVEZETÉS – Jól ismert, hogy a gastrooesophagealis reflux krónikus köhögést okozhat, valamint hogy a légúti asthma rosszabbodásának, exacerbatiójának gyakori kísérője. Prospektív vizsgálatot végeztünk, hogy megállapítsuk a gastrooesophagealis reflux betegség klinikai jelentőségét krónikusan köhögő asthmás betegek csoportjában, és elemezzük az időbeni kapcsolatot a refluxesemények és a köhögés között, valamint hogy felmérjük az esomeprazolkezelés hatását a légúti tünetekre és a légzésfunkciós paraméterekre.
BETEGEK ÉS MÓDSZEREK – Százhuszonhat, krónikusan szárazan köhögő asthmás beteget vizsgáltunk. A gastrooesophagealis reflux betegség diagnózisa a típusos tüneteken és a terápiás teszt hatékonyságán vagy pH-monitorozáson alapult. A kontrollcsoportba azok a betegek kerültek, akiknek pH-metriájuk negatív lett. A vizsgálati csoport betegei az asthmaellenes kezelés folytatása mellett protonpumpagátló esomeprazolt kaptak (40 mg/nap három hónapig). A vizsgálat során négy alkalommal értékeltük a légzésfunkciós paramétereket (erőltetett kilégzési másodperctérfogat és kilégzési csúcsáramlás), továbbá kérdőív alapján a reflux tüneti pontszámait.
EREDMÉNYEK – A pH-monitorozások eredménye azt mutatta, hogy a köhögési epizódok 64%-a volt a savas refluxszal kapcsolatos, és ezeknek az eseményeknek a 91%-ában a reflux előzte meg a köhögést. Az esomeprazolkezelés nemcsak a refluxbetegség tüneteit csökkentette, hanem az asthmás állapot fokmérőit is javította. A kiindulási légzésfunkciós értékek szignifikánsan emelkedtek, a tüneti pontszámok és a rohamszerek használatának ugyancsak szignifikáns csökkenésével együtt. A refluxos betegek további három hónapos, fenntartó refluxellenes terápiája mellett a legtöbb betegnél csökkenteni lehetett az inhalációs szteroid dózisát.
KÖVETKEZTETÉS – Eredményeink azt mutatják, hogy a refluxesemények a legtöbb esetben megelőzik a köhögést, és a refluxbetegség kezelése az asthmás állapot különböző fokmérőinek javulását eredményezi. Ez azt sugallja, hogy a gastrooesophagealis reflux betegség rontja az asthmát, és kezelése klinikai fontosságú ezeknek a betegeknek a hatékony gondozásában.

gastrooesophagealis reflux betegség, asthma, krónikus köhögés, légúti tünetek, protonpumpagátló

Érkezett: 2005. május 2.   Elfogadva: 2005. június 14.


 

A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) gyakori állapot. Oka leginkább az, hogy az alsó oesophagealis sphincter tranziens relaxációinak frekvenciája és időtartama megnő. A nyelőcső komplex motilitászavaráról van szó. Megközelítőleg a betegek 25%-ának vannak tisztán klasszikus tünetei – gyomorégés, savas felböfögés, a panaszok testhelyzettől függő fokozódása, nyelési nehézség, fojtó érzés –, mindamellett számos esetben atípusos, extragastrointestinalis tünet – krónikus száraz köhögés, sípoló, ziháló légzés, mellkasi égő érzés, krónikus rekedtség – uralja a képet (1). A GERD magas, de nagymértékben eltérő prevalenciájáról számolnak be asthmás betegek csoportjában (2). E gyakori panaszok ellenére a két betegség közötti összefüggés természete csak részben tisztázott. Az egyik lehetséges interakció szerint az asthmásoknál előforduló bronchialis obstrukció valamilyen módon elősegíti a reflux kialakulását (3, 4). Másrészről, a gyomorsav, bronchialis hiperreaktivitás révén bronchoconstrictiót indukálhat azzal, hogy pH-változást okoz a légutakban mikroaspiráció révén vagy a vagovagalis reflexkör aktiválásának közvetítésével (5). Az oesophagusban megjelenő sav a bronchialis mucosából substance P- és neurokinin A-kiáramlást vált ki, és ez légúti neuroinflammatorikus reflexmechanizmuson keresztül légúti oedemához vezet. Ezek az összetett mechanizmusok efferens vagalis impulzusokat válthatnak ki, amelyek fokozhatják vagy provokálhatják a légúti hiperreaktivitást, és ezáltal súlyosbítják az asthmás állapotot (6). A krónikus száraz köhögés az egyik leggyakoribb, refluxbetegséggel kapcsolatba hozható tünet, amely az asthmának és a felső légúti betegségeknek szintén gyakori kísérője. Olyan betegek között, akiknek a mellkas-röntgenfelvételén nem látható kóros elváltozás, a száraz köhögés hátterében különböző betegségek állhatnak: az esetek 40%-ában postnasalis drip szindróma, 24%-ában asthma, és a harmadik leggyakoribb ok 21%-kal a GERD (7). Jóllehet, mind a GERD, mind az asthma járhat krónikus száraz köhögéssel, az még nem ismert, hogy a refluxbetegség milyen időtartam és súlyosság esetén fokozza az asthmás betegek köhögését (8–10).

Annak érdekében, hogy pontosabban megismerjük a GERD klinikai jelentőségét asthmában, prospektív vizsgálatot terveztünk és végeztünk krónikusan szárazan köhögő asthmás betegek csoportjában. A vizsgálat célja az volt, hogy meghatározzuk, vajon fennáll-e GERD ezeknél a betegeknél, és akiknél igen, azoknál analizáljuk a refluxesemények és a köhögés közötti időbeli kapcsolatot, amelyeket a pH-monitorozások során rögzítettünk. Célunk volt továbbá, hogy értékeljük a GERD esomeprazolkezelésének hatását az asthma különböző fokmérőire, beleértve a légúti tüneti pontokat, a légzésfunkciós paramétereket és az asthma elleni gyógyszerek használatát.

 

Betegek és módszer

Betegek

Százhuszonhat, krónikusan (folyamatos köhögés legalább három hónapig), szárazan köhögő, perzisztáló enyhe vagy középsúlyos asthmás beteget (49 férfi, 77 nő, átlagéletkor: 41,3, tartomány: 14–75 év) vontunk be a vizsgálatba. Az asthma diagnózisát legalább 12 hónappal a vizsgálatba való bevonás előtt, az Amerikai Mellkasi Társaság irányelvei alapján határoztuk meg. Fenntartó kezelésként minden beteg kis vagy közepes dózisú inhalációs kortikoszteroidkezelésben részesült, és hosszú hatású inhalációs β2-agonista szert használt. Rohamszerként rövid hatású inhalációs β2-agonistát használtak. A vizsgálatba való bevonás előtti hat hétben minden beteg stabil állapotban volt, és a fenntartó terápiában változás nem történt. Azok az asthmás betegek kerültek a kontrollcsoportba (n=26), akiknek a pH-metriája negatív eredményt mutatott (nem lehetett patológiás savas refluxot kimutatni). A kizárási kritériumok a következők voltak: nem megfelelő kooperáció (hiányos együttműködés a gyógyszerszedésben), a per os gyógyszerelés akadálya, allergia a protonpumpagátló gyógyszer összetevőire, ismert rosszindulatú daganat, változás a dohányzási szokásokban, változás az esetleges angiotenzinkonvertáz-terápia típusában vagy dózisában. Figyelmet fordítottunk arra, hogy a vizsgálatba való bevonás előtt két héttel a betegek antacidokat ne használjanak.

A bevonási periódus egy év volt: 2003. január 1-jétől 2003. december 31-ig tartott.

 

Vizsgálati terv

A szűrővizsgálat alkalmával (0. vizit) anamnézisfelvételre, fizikális vizsgálatra, valamint az asthma- és a GERD-tünetek értékelésére került sor (1. ábra). Azok a betegek, akik megfeleltek a bevonási kritériumoknak, bekerültek a vizsgálatba. Betegnaplóval láttuk el őket azzal a kéréssel, hogy rögzítsék az inhalációs rövid hatású β2-agonista használatát, majd 14 nap múlva jelentkezzenek az első vizitre.

1. ábra. A vizsgálati program

A vizsgálati program
FEV1: erőltetett kilégzési másodperctérfogat; PEF: kilégzési csúcsáramlás;
GERD: gastrooesophagealis reflux betegség

Az első vizit során mértük az erőltetett kilégzési másodperctérfogatot (FEV1) és a kilégzési csúcsáramlást (PEF), a tüneti pontokat értékeltük, és a betegek egy GERD-kérdőívet (tüneti pont) töltöttek ki (1. táblázat). Azoknál, akiknek nem voltak típusos, GERD-re jellemző tünetei, 24 órás oesophagealis pH-monitorozást végeztünk. Típusos GERD-tünetek esetén terápiás tesztként protonpumpagátló kezelést indítottunk az első vizitnél. Azoknál a betegeknél, akiknek csak atípusos tüneteik voltak, 24 órás pH-monitorozást végeztünk, és ennek eredményétől függően, a következő napon vagy a GERD- vagy a kontrollcsoportba vontuk be őket. A GERD-csoportba került összes beteg protonpumpagátló terápiában részesült (esomeprazol 40 mg per os) három hónapon keresztül, és változatlan fenntartó asthmaellenes kezelés mellett rendeltük a betegeket vissza a második vizitre, amely a 85–95. nap között történt.

1. táblázat. Kérdőív a gastrooesophagealis reflux betegség súlyosságának felmérésére

TünetPontszám


Egynél több súlyos köhögési roham naponta3
Maximum egy súlyos köhögési roham naponta2
Mérsékelt vagy enyhe köhögés1
Egynél több sípoló, fulladásos roham naponta3
Maximum egy sípoló, fulladásos roham naponta2
Enyhe sípolás1
Tartós rekedtség2
Visszatérő rekedtség1
Tartós gyomorégés (vagy „mellkasi égés”) vagy regurgitatio2
Visszatérő gyomorégés (vagy „mellkasi égés”) vagy regurgitatio1
A tünetek hiánya0


Van a betegnek típusos GERD-tünete (gyomorégés regurgitatióval vagy a nélkül)?
Van a betegnek atípusos (extraoesophagealis, pulmonalis) GERD-tünete?

A második vizitnél légzésfunkciós kontrollra, a GERD-kérdőív kitöltésére és a tüneti pontok újraértékelésére került sor. Megkértük a betegeket, hogy a fenntartó gyógyszerelésükön továbbra se változtassanak, és rögzítsék a rövid hatású β2-agonista-igényt, valamint hogy két hét múlva a harmadik viziten jelenjenek meg. Ha a beteg nem igényelt rohamszert ezen időszakban, felkértük, hogy a lokális kortikoszteroidadagját csökkentse felére, és az esomeprazol változatlan dózisú, további három hónapos alkalmazását követően az utánkövetési vizsgálatra (negyedik vizit) jelentkezzen.

 

Vizsgálatok

Légzésfunkció

A FEV1- és a PEF-mérés elektronikus spirométerrel történt (Medicor MS-11; Budapest, Magyarország). Az egymást követő három mérés közül a legjobbat fogadtuk el az értékeléshez. A FEV1- és PEF-értékeket a beteg magasságának és korának megfelelő normálértékek százalékában adtuk meg, az Európai Szén- és Acélközösség referenciaértékei szerint.

 

Huszonnégy órás ambulanter pH-monitorozás

A nyelőcső-pH folyamatos monitorozását (mialatt a köhögési és refluxesemények rögzítésre kerültek) Digitrapper pH-mérővel végeztük (típus: Digitrapper MD, Synectics Medical AB, Stockholm, Svédország), antimon nasooesophagealis elektróda (katétertípus: Medtronic Zinetics 24M Internal Reference, Medtronic Functional Diagnostics A/S, Skovlude, Dánia) segítségével, amelynek érzékelőjét az alsó oesophagealis sphincter felett 5 cm-rel rögzítettük. Az értékelt paraméterek a következők voltak: a refluxepizódok száma, az öt percnél hosszabb refluxepizódok száma, a leghosszabb refluxepizód, pH 4 alatti teljes és fekvő helyzeti részidő, De Meester-score. Amellett, hogy a refluxepizódok számát meghatároztuk, a savi reflux és a köhögés közötti időbeli kapcsolatot is analizáltuk.

 

Gyógyszeres kezelés

Per os, napi egyszeri 40 mg protonpumpagátló eso- meprazolkezelést alkalmaztunk terápiás tesztként azoknál a betegeknél, akiknek típusos tüneteik voltak (gyomorégés, savas felböfögés), valamint azoknál, akik atípusos tünetekkel jelentkeztek, de pH-monitorozással a GERD diagnosztizálható volt.

 

Statisztikai analízis

Adatainkat az átlag és a standard hiba feltüntetésével adtuk meg (x–±SD). Az egyes betegségcsoportok közötti különbségek, illetve a gyógyszeres kezelés értékelésére, egymintás és kétmintás t-próbát végeztünk, a p<0,05 értéket fogadtuk el szignifikánsnak. A savas reflux és a köhögés közti időbeli összefüggés bizonyítására, az arányok analizálására Z-tesztet használtunk.

 

Eredmények

A GERD előfordulása a krónikusan köhögő asthmás betegek körében

A 126 beválasztott beteg közül 94-nél igazolódott a GERD. Közülük 31-nél a diagnózis a GERD típusos tünetein, valamint a pozitív terápiás teszten alapult, míg a tisztán atípusos tüneteket mutató betegcsoportban a pH-monitorozás eredménye 63 esetben igazolta a refluxot (2. táblázat). Csak légúti tünet 89 betegnél fordult elő, míg a másik 37 esetben mind légúti, mind gastrointestinalis tünet fennállt (1. ábra). Az elhízás, mint a GERD ismert rizikófaktora, 66 betegnél fordult elő (átlagos BMI: 37,2).

2. táblázat. A 24 órás pH-monitorozás eredménye

Értékelt paraméterekÁtlag


A refluxepizódok száma287/24 h
Az öt percnél hosszabb refluxepizódok száma8,9/24 h
A leghosszabb refluxepizód21,57 min
Teljes pH 4 alatti részidő18,3%
Fekvő helyzeti pH 4 alatti részidő19,7%
De Meester-score84,63±18,34


Vizsgált betegek: n=89; pozitív pH-metria: n=63

 

A refluxepizódok és a köhögés kapcsolata

A savas reflux és a köhögés közötti időbeli kapcsolatot elemeztük (3. táblázat). A pH-monitorozás során, a 24 órás pH-görbe mellett a köhögési események is rögzítésre kerültek. Hatszázhuszonhét köhögési esemény közül 403 esetben (az összes köhögési epizód 64%-ában) szignifikáns kapcsolat volt kimutatható a köhögés és a savas reflux között (p<0,0001). A refluxesemények a 403 esemény közül 367 esetben (91%) előzték meg a köhögést, míg a köhögés ezen 403 refluxesemény közül csak 36 esetben (9%) előzte meg a refluxot. Az események sorrendje stabil volt a különböző betegek esetén: a 63 beteg közül 57-nél a refluxesemények döntően elsőként fordultak elő, és a köhögés közvetlenül követte jelentkezésüket.

3. táblázat. A savas reflux és a köhögés közötti időbeli kapcsolat

 EseményBetegP-érték


A köhögések száma a pH-monitorozás során62789 
A köhögés és a savas reflux közötti kapcsolat403/627 (64%)63<0,0001
A reflux megelőzi a köhögést367/403 (91%)57<0,0001
A köhögés megelőzi a refluxot36/403 (9%) 6 


Definíciók:
Refluxesemény: pH<4, >12 s.
Refluxszal társult köhögés: egy vagy több refluxesemény a köhögést megelőző ötperces időintervallumban vagy a köhögéssel egyidejűleg.
Refluxfüggő köhögés: pH<4 a teljes idő ł4%, valamint antireflux terápiára a köhögés javulása.
Köhögésfüggő reflux: köhögési események a refluxot megelőző ötperces időintervallumban.
A savas reflux és a köhögés közti időbeli összefüggés bizonyítására és az arányok analizálására alkalmazott Z-teszt szignifikanciát igazolt.

 

A GERD kezelésének hatása az asthmára

Minden beteg, akinél GERD is diagnosztizálható volt (akár pozitív terápiás teszttel, akár pH-monitorozással) (n=94), esomeprazolkezelésben részesült. Mellékhatást a vizsgálati periódusban nem észleltünk. A három hónapos esomeprazolkezelést követően nemcsak a GERD és az asthma tünetei csökkentek, enyhültek, hanem minden más meghatározott asthmakimeneti fokmérő egyértelmű, szignifikáns javulást mutatott: FEV1- és PEF-értékek (4. táblázat), valamint a rohamszer alkalmazási igénye is csökkent (5. táblázat). A kontrollcsoportban (krónikusan köhögő asthmás betegek, savas reflux nélkül) nem volt érdemi változás sem a tüneti pontokat illetően, sem a FEV1- és PEF-értékek vonatkozásában az első és második vizit között (4. táblázat). Amikor az első és második vizit során megmért változásokat a GERD- és a kontrollcsoport között hasonlítottuk össze, szignifikáns különbség volt megfigyelhető a változásokat illetően a két csoport között mind a FEV1 (p<0,0001), mind a PEF (p<0,0001) vonatkozásában. A kezelés előtti és utáni tüneti pontok gyakorisági megoszlása szignifikáns különbséget mutatott a refluxban szenvedő betegek esetében, vagyis a tüneti pontszám határozott javulása, csökkenése volt kimutatható (2. ábra), míg a kontrollcsoportban nem volt változás (4. táblázat).

2. ábra. A tüneti pontok megoszlása a kezelés előtt és után a gastrooesophagealis reflux betegségben szenvedők csoportjában

A tüneti pontok megoszlása a kezelés előtt és után a gastrooesophagealis reflux betegségben szenvedők csoportjában

4. táblázat. Légzésfunkciós paraméterek és tüneti pontok a protonpumpagátló terápia megkezdése előtt és 12 hetes kezelést követően

 Kezelés előttKezelés utánP-érték


GERD-es asthmások (n=94)
FEV1%79,21±0,6382,92±0,62p<0,001
PEF%73,70±0,8878,42±0,77p<0,001
Tüneti pont (tartomány: 0–10 pont) 6,46±0,18 2,00±0,14 
 
Kontrollcsoport: nem GERD-es asthmások (n=26)
FEV1%80,10±0,8079,82±0,87NS
PEF%78,65±0,8878,03±0,90NS
Tüneti pont 5,88±0,24 5,57±0,21 
 
A FEV1-változások különbsége a GERD-es asthmások és a kontrollcsoport között  p<0,0001
A PEF-változások különbsége a GERD-es asthmások és a kontrollcsoport között  p<0,0001


Az adatokat az átlag és standard hiba feltüntetésével adtuk meg (x–±SD).
NS: nem szignifikáns; GERD: gastrooesophagealis reflux betegség; FEV1: erőltetett kilégzési másodperctérfogat; PEF: kilégzési csúcsáramlás

A három hónapos protonpumpagátló terápiát követően a rohamszer használatának száma (a második és harmadik vizit közötti kéthetes megfigyelési időszakban) a refluxbetegek csoportjában szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a kiindulási, kezelés előtti (0. és első vizit közötti) kéthetes megfigyelési időszakban (p<0,001). A kontrollcsoportban nem volt ilyen különbség megállapítható. A három hónapos protonpumpagátló terápiát követő kéthetes megfigyelési időszakban (a második és harmadik vizit között) 39 refluxbeteg egyáltalán nem igényelt rohamoldó szert (5. táblázat). Ezeknél a betegeknél az inhalációs kortikoszteroid dózisát megfeleztük. Újabb három hónapos protonpumpagátló kezelést követően a betegeket újra értékeltük. Az asthmás tüneteket és a légzésfunkciót illetően csak egy betegnél észleltünk rosszabbodást, míg a többiek stabil állapotban maradtak a per os protonpumpagátló és csökkentett dózisú lokális kortikoszteroidterápia mellett.

5. táblázat. A lokális, rövid hatású β2-agonista alkalmazásának száma a gastrooesophagealis reflux betegségben szenvedő asthmások körében, illetve a kontrollcsoportban, a protonpumpagátló terápia előtti és a három hónapos kezelést követő, kéthetes megfigyelési időszakban

  A kezelés előtti kéthetes időszak

A kezelés utáni kéthetes időszak 

P-érték 
Az alkalmazás száma

Kezelést igénylő betegek

Az alkalmazás száma

Kezelést igénylő betegek

Átlag±SD n %Átlag±SDn %


GERD-es asthmások (n=94) 20,24±1,20 94 100 4,56±0,65 55 59p<0,001
Kontrollcsoport (n=26) 19,07±1,85 26 100 18,46±1,86 26 100 NS
A változások különbsége a GERD-es asthmás és a kontrollcsoport között           p<0,0001


Az adatokat az átlag és standard hiba feltüntetésével adtuk meg (x–±SD). NS: nem szignifikáns; GERD: gastrooesophagealis reflux betegség

 

Megbeszélés

A gastrooesophagealis reflux és a pulmonalis tünetek-megbetegedések közötti kapcsolat komplex. A gastrooesophagealis reflux köhögést indukálhat és asthmát is kiválthat, vagy annak rosszabbodásához, exacerbatiójához vezethet. A jelenlegi tanulmányban krónikusan, szárazon köhögő asthmás betegek csoportjában vizsgáltuk a GERD előfordulását, a refluxesemények és a köhögés közötti összefüggést, valamint a GERD kezelésének hatását az asthmára. Eredményeink szerint sok asthmás betegnél a GERD csak atípusos tünetek képében jelentkezett, és a refluxesemények a GERD-ben szenvedő betegek többségénél a köhögést közvetlenül megelőzték. Azt is kimutattuk, hogy a GERD hatásos kezelése minden vizsgált asthmakimeneti fokmérő javulásához vezetett, és a GERD elleni kezelésben részesült betegeknél tartósan lehetett csökkenteni az inhalált szteroid dózisát.

Az omeprazollal végzett terápiás teszt hatásfoka típusos gastrointestinalis tünetek esetén magas (megközelítőleg 75–95%) (11–13). Mi a vizsgálat során egy új generációs protonpumpagátlót, az esomeprazolt alkalmaztuk terápiás teszt gyanánt, és ennek során ugyanolyan jó hatásfokot (84%) találtunk ebben a csoportban. Azokat a betegeinket, akiknek típusos GERD-tüneteik voltak, de nem mutattak megfelelő választ az esomeprazolterápiás tesztre, annak ellenére, hogy a GERD lehetősége nem volt teljesen kizárható, a diagnózis bizonytalansága miatt kizártuk a vizsgálatból. Jóllehet, típusos GERD-tünetek esetén a költség-hatékony diagnosztikus megközelítés a protonpumpagátló terápiás teszt (például omeprazol vagy esomeprazol 40 mg/nap) három hónapon át, a nem reagálóknál 24 órás pH-monitorozással érdemes folytatni (14, 15). Azoknak a betegeknek az esetében pedig, akiknek krónikus légúti tüneteik vannak típusos GERD-tünetek nélkül, a pH-monitorozás a megfelelő első vizsgálat a mielőbbi korai diagnózis felállítása céljából. Szükség esetén természetesen további speciális vizsgálatok elvégzése is indokolt lehet, amelyekkel az alkalikus reflux vagy a volumenreflux is kimutatható. Műtét mérlegelése előtt a manometria elvégzése nélkülözhetetlen, a motilitászavar mértékének megítélése céljából. Atípusos tünetekkel jelentkező 89 betegünk közül 63-nál tudtuk pH-monitorozással igazolni a GERD diagnózisát. A 24 órás pH-monitorozással nemcsak a patológiás savas refluxot tudjuk kimutatni, hanem a savas reflux és a légúti tünetek közötti kapcsolatot is (16, 17). A GERD-del összefüggő krónikus köhögés esetén a reflux és a kö- högési események szorosan kapcsolódnak egymáshoz. A köhögés és a reflux között a köhögési események 64%-ában találtunk összefüggést. E köhögési események 91%-ában a reflux közvetlenül megelőzte a köhögést, azt sugallva, hogy a kiváltó oka lehet.

Köhögésvariáns asthmában (CVA) kapszaicinre fokozott köhögésireflex-érzékenység volt kimutatható az egészséges kontrollokhoz és a nem köhögő asthmásokhoz képest (18). Ezért, természetesen, ennek a vizsgálatnak az eredményei és következtetései nem törvényszerűen alkalmazhatók olyan „típusos” asthmás populációra, akiknek nincs társult köhögésük. A vizsgálatunk mindemellett nem volt köhögésvariáns asthmás betegekre korlátozva, de minden, a vizsgálatba bevont asthmás betegünknek krónikus száraz köhögése volt. A 126, krónikusan köhögő asthmás betegünk közül 94 esetben a gastrooesophagealis reflux határozottan fontos szerepet játszott a köhögés okaként.

Vizsgálatunk azt igazolta, hogy perzisztáló, enyhe vagy középsúlyos, krónikusan köhögő asthmás betegek esetében az oesophagealis pH-monitorozás nagyon hatékony diagnosztikus lehetőség, hogy a refluxbetegséget igazoljuk, mint a tünetek (legalább részleges) okát. Az antireflux terápia további folytatása, nemcsak a GERD-tüneteket illetően mutatott szignifikáns javulást, hanem az asthma kimenetelének fokmérőit illetően is (FEV1- és PEF-értékek, asthmás tünetek, rohamszer használatának szükségessége).

Asthmás, refluxos betegek esetén a GERD kezelése a légúti tünetek következetes javulását eredményezi, nem feltétlenül a légzésfunkciós paraméterek egyértelmű javulásának kíséretében, bár a kontrollált vizsgálatok hiányoznak (19, 20). Annak ellenére, hogy a mi vizsgálatunk sem volt placebokontrollált, nagyszámú betegen hajtottuk végre, és kontrollcsoportként krónikusan köhögő, nem savas refluxos, asthmás betegeket is bevontunk. A vizsgálat megmutatta, hogy az asthma kezelésére alkalmazott gyógyszerek dózisa is csökkenthető asthmával szövődött GERD esetén, ha a refluxot megfelelően kontrolláljuk. Eredményeink azt sugallják, hogy a GERD lehetőségét figyelembe kell venni köhögő asthmás betegek esetében: ha diagnosztizáljuk, kezelése javíthat az asthmás állapoton, és segíthet a jobb asthmakontroll elérésében.


Asthmás, krónikusan köhögő betegek esetében a gastrooesophagealis reflux lehetőségét figyelembe kell venni.

 

Összegzés

A 24 órás pH-monitorozás hatásos módszer a GERD és a savas reflux igazolására, mint a krónikus köhögés alapjául szolgáló, egyik lehetséges oknak a tisztázására, asthmás betegeknél. A GERD kezelése az asthma kimenetének fokmérőit javította, és lehetővé tette az antiasztmatikumok dózisának csökkentését. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a GERD lehetőségét figyelembe kell venni asthmás, krónikusan köhögő betegek esetében.

 

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetüket fejezik ki dr. Módos Károlynak és dr. Szőgyi Máriának (Semmelweis Egyetem, Biofizikai Intézet, Budapest) a statisztikai analízisben végzett aktív segítségükért és hasznos tanácsaikért.

A vizsgálat az Országos Tudományos és Kutatási Alapítvány (OTKA T43396) támogatásával készült.

 

Irodalom

  1. Harding SM. GERD, airway disease, and the mechanisms of interaction. In: Stein MR (ed.). Gastroesophageal reflux disease and airway disease. New York: Dekker; 1999. p. 139-73.
  2. Field SK, Underwood M, Brant R, Cowie RL. Prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in asthma. Chest 1996;109: 316-22.
  3. Donnelly RJ, Berrisford RG, Jack CIA, Tran JA, Evans CC. Simultaneous tracheal and esophageal pH monitoring: investigating reflux-associated asthma. Ann Thorac Surg 1993;56:1029-34.
  4. Jack CIA, Walshaw MJ, Tran J, Hind CR, Evans CC. Twenty-four-hour tracheal pH monitoring – a simple and non-hazardous investigation. Respiratory Medicine1994;88:441-4.
  5. Jack CIA, Carverley PMA, Donnelly RJ, Tran J, Russell G, Hind CR. Simultaneous tracheal and oesophageal pH measurements in asthmatic patients with gastrooesophageal reflux. Thorax 1995; 50:201-4.
  6. Harding SM, Richter JE, Guzzo MR, Schan CA, Alexander RW, Bradley LA. Asthma and gastroesophageal reflux: acid suppressive therapy improves asthma outcome. Am J Med 1996;100:395-405.
  7. Mello CJ. GERD. A major factor in chronic cough. In: Stein MR (ed.). Gastroesophageal reflux disease and airway disease. New York: Dekker; 1999. p. 89-106.
  8. Richter JE. Gastroesophageal reflux disease and asthma: the two are directly related. Am J Med 2000;108(Suppl4a):153S-158S.
  9. Harding SM. Gastroesophageal reflux and asthma: Insight into the association. J Allergy Clin Immunol 1999;104(Suppl2):251-9.
  10. Sontag SJ. The prevalence of GERD in asthma. In: Stein MR (ed.). Gastroesophageal reflux disease and airway disease. New York: Dekker; 1999. p. 115-36.
  11. Kavuru MS, Richter JE. Medical treatment of gastroesophageal reflux disease and airway disease. In: Stein MR (ed.). Gastroesophageal reflux disease and airway disease. New York: Dekker; 1999. p. 179-203.
  12. Kahrilas PJ. Diagnosis of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2003;98(3Suppl):S15-S23.
  13. Eisendrath P, Track J, Deviere J. Diagnosis of gastroesophageal reflux disease in general practice: A Belgian National Survey. Endoscopy 2002;34:998-1003.
  14. Ford GA, Oliver PS, Prior JS, Butland RJ, Wilkinson SP. Omeprazole in the treatment of asthmatics with nocturnal symptoms and gastro-oesophageal reflux: a placebo-contolled cross-over study. Postgrad Med J 1994;70:350-54.
  15. Hunt RH. Importance of pH control in the management of GERD. Arch Intern Med 1999;159:649-57.
  16. Katz PO, Castell DO. Diagnosis of gastroesophageal reflux disease. In: Stein MR (ed.). Gastroesophageal reflux disease and airway disease. New York: Dekker; 1999. p. 55-67.
  17. Stedman CAM, Barclay ML. Review article comparison of the pharmacokinetics, acid suppression and efficacy of proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:969-78.
  18. Dicpinigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the leukotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma. J Asthma 2002;39:291-7.
  19. Barclay L, Vogin G, Sklar BM. Proton pump inhibitors may improve asthma control in children. Chest 2003;123:973-5.
  20. Khoshoo V, Le T, Haydel RM Jr, Landry L, Nelson C. Role of gastroesophageal reflux in older children with persistent asthma. Chest 2003;123:1008-13.


THE INFLUENCE OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AND ITS TREATMENT ON ASTHMATIC COUGH

INTRODUCTION – Gastroesophageal reflux is known to cause chronic cough and it is also implicated in worsening of asthma. We conducted a prospective study to examine the clinical significance of gastroesophageal reflux disease in asthmatic patients with chronic cough, to analyse the temporal relationship between reflux events and coughing and to assess the effect of esomeprazole treatment on respiratory symptoms and lung function in these patients. PATIENTS AND METHODS – 126 asthmatic patients with chronic dry cough were studied. Diagnosis of gastroesophageal reflux disease was based on typical symptoms and the effectiveness of therapeutic test or on pH monitoring, while control group consisted of the patients without gastroesophageal reflux (negative pH results). The study group patients received the proton pump inhibitor esomeprazole (40 mg/day for three months) and standard treatment for asthma was continued. During the study pulmonary function tests (forced expiratory volume in one second and peak expiratory flow) were evaluated four times and the reflux symptom scores as well, using a questionnaire. RESULTS – The results of pH monitoring showed that 64% of cough episodes were related to acid reflux and in 91% of reflux events preceded coughing. Esomeprazole treatment (40 mg/day for three months) not only diminished gastroesophageal reflux symptoms but also improved asthma outcome measures. Baseline pulmonary function values increased significantly together with a decrease in symptom scores and the use of rescue medication. In most patients included in the extended part of the study for another three months, the dose of inhaled steroids could be reduced with sustained therapy against gastroesophageal reflux. CONCLUSION – Our data shows that reflux events preceded coughing in most cases and that treatment of gastroesophageal reflux disease caused an improvement in different outcome measures of asthma suggest that gastroesophageal reflux disease worsens asthma and its treatment is of clinical importance in the effective management of these patients.

gastroesophageal reflux disease, asthma, chronic cough, respiratory symptoms, proton pump inhibitor