LAM 2005;15(8-9):670-3.

TUDOMÁNYOS LEVÉL

Szezonális légúti allergiák

Szalai Zsuzsanna
Karolina Kórház, Tüdőosztály és Allergológia,
9200 Mosonmagyaróvár, Régi Vámház tér 2–4.

 

Az allergia napjainkra népbetegséggé vált, becsült adatok szerint a fejlett világ lakosságának 10–30%-a valamilyen atópiás-allergiás megbetegedésben szenved. Mai ismereteink szerint az atópia az IgE típusú ellenanyag szokványos környezeti allergénekkel szembeni excesszív termelésére való hajlamot jelent. Az allergénnel való ismételt találkozások során megy végbe a szenzitizálódás; allergiának már a típusos tüneteket okozó kórképet nevezzük. Az atópiás kórképek az atópiás dermatitist, allergiás rhinitist és asthma bronchialét foglalják magukba: a beteg egyénben életkorától függően az „atópiás menetelésre” jellemző egymásutániságot mutatják, vagy együttesen jelentkeznek. A hajlam hátterében poligénes öröklődési menet áll; több olyan gént is azonosítottak, amelyeknek egyes locusai felelősek az atópiás fenotípus kialakulásáért.

 

Epidemiológia és környezeti hatások

A légúti allergia előfordulása az utóbbi 20-30 évben robbanásszerűen vált gyakoribbá. Ennek hátterében elsősorban a megváltozott környezeti hatások állnak, hiszen az eltelt idő rövidsége, a gyakorlatilag egy-két generáción áthúzódó néhány évtized alatt nem módosulhatott jelentősen a genetikai anyag. Az epidemiológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy a növekedés oka az úgynevezett nyugati típusú életformában keresendő: a védőoltások elterjedése, az antibiotikumok túlzásba vitt alkalmazása, a higiénés viszonyok és lakáskörülmények javulása, az urbanizáció és motorizáció elterjedése nagymértékben hozzájárultak az allergiás betegségek elterjedéséhez. Magyarországon a becsült adatok: a gyermekek és fiatal felnőttek legalább 10-15%-a allergiás rhinitisben szenved, az asthma bronchiale becsült prevalenciája 3–5% között mozog.

 

Patomechanizmus

Az allergiás reakció hátterében I. típusú allergiás reakció áll. Ennek korai fázisa az antigénnel való találkozás után 10-20 perccel már kialakul, hisztamin és egyéb mediátorok szabadulnak fel: a tipikus tünetek – orrfolyás, tüsszögés, viszketés, bőrpír, hörgőgörcs – hátterében álló értágulat, érpermeabilitás-növekedés, a nyáktermelés fokozódása, az idegvégződések fokozott ingerlékenysége kialakulásáért felelősek. A korai típusú allergiás reakció orr- és bőrtünetei jól befolyásolhatók antihisztaminokkal, a hörgőgörcs tüneti hörgtágítókkal uralható. Az allergiás gyulladás késői reakciója 6–24 óra múlva indul, jellemző rá a sejtes – elsősorban eozinofil sejtes – infiltráció, az oedema- és nyáktermelés fokozódása, következményes nasalis és bronchialis hiperreaktivitással. Hosszan tartó elváltozás esetén az epithelsejtek leválnak, a nyálkahártya szerkezete átalakul, a hörgők fala destruálódik; ezt a jelenséget asthma bronchiale esetén remodellingnek nevezzük. A késői típusú allergiás válasz, a hiperreaktivitás kezelésében és a remodelling kialakulásának megelőzésében a lokális kortikoszteroidok a kezelés hatékony eszközei.

 

Inhalatív allergének

A szezonális tüneteket okozó allergének közül a legismertebbek a pollenek és a penészgombák. Magyarországon az aktuális időjárástól függően kora tavasszal a fák, május-júniusban a füvek, nyár végétől az első fagyok beálltáig a gyomok pollenjei a felelősek a betegek panaszaiért. A nyugat-európai országok évi egy – tavaszi – allergiaszezonjához képest hazánkban két hosszú pollenszezon van: a tavaszi fűszezon és a késő nyári-őszi parlagfűszezon. Az évek teltével a betegek poliszenzitizálttá válnak, így a beteg „szezonális” panaszai az év nagy részében, márciustól novemberig fennállnak.


Az évek teltével a betegek poliszenzitizálttá válnak, így egy beteg „szezonális” panaszai az év nagy részében, márciustól novemberig fennállnak.

 

Klinikai tünetek, panaszok

A szezonális allergiás rhinitis tünetei jellegzetesek: vizes orrfolyás, tüsszögés, viszketés az orrban, fülben, garatban, valamint orrdugulás; gyakran észlelhetők allergiás kötőhártya-gyulladás tünetei is: szemviszketés, könnyezés, égő érzés. A szénanátha látszólag banális megbetegedés, de népegészségügyileg jelentős, mivel a betegek nagy száma, a tünetekkel terhes időszakok hosszúsága a betegség direkt és indirekt költségeit nagyon magasra emeli. Az orrdugulás miatt zavart a pihenés és alvás, az állandóan fennálló tünetek zavarják a tanulást, munkavégzést és általában a koncentrálóképességet. Tehát a betegek életminősége számottevően romlik; a szövődmények miatt jelentős az iskolából, munkából kieső napok száma. Felmérések szerint a szénanáthás betegek életminősége az asthma bronchialéban szenvedőkénél is rosszabb. A szénanátha gyakran szövődik sinusitissel, otitissel, asthma bronchialéval, obstruktív alvási apnoéval, ritkábban orrpolyposissal, valamint fogfejlődési zavarokkal.

Az allergiás rhinitis és az asthma bronchiale együttes előfordulási gyakorisága kiemelkedően magas: irodalmi adatok szerint a rhinitis 30–70%-ban asthmával szövődik, az asthma bronchiale hátterében akár 80%-ban is találhatunk rhinitisre utaló tüneteket. A szezonális asthma bronchiale legjellemzőbb tünete a köhögés: száraz jellegű, főként este, lefekvéskor vagy a hajnali órákban rohamszerűen jelentkező, gyakran típusos sípoló légzés kíséri; a beteget a fizikai terhelés, a nevetés vagy a hangos beszéd is megköhögteti.

 

Keresztreakciók, orális allergia szindróma

A pollinosisos betegek akár 20%-ánál találkozhatunk a szindróma tüneteivel: bizonyos zöldségek, gyümölcsök fogyasztása esetén ajak- és nyelvviszketés lép fel, perioralis duzzanattal; extrém ritka esetben akár gégeoedema, illetve anaphylaxiás roham is kialakulhat. A kórkép mögött az egyes pollenek és élelmiszerek közötti hasonló molekuláris térszerkezetű és összetételű epitópok azonosságán alapuló keresztreakció áll. A tünetek megelőzhetők: a beteg kerüli az adott étel fogyasztását; a diétát az esetek többségében csak a pollenszezonban kell tartania. A leggyakoribb keresztreakciókat adó pollenek és élelmiszerek:

– nyírfa – alma, mogyoró, őszibarack, kömény, kapor;

– fűfélék – paradicsom, burgonya, répa, narancs;

– parlagfű – dinnye, banán, zeller, kivi, uborka, cukkini, fűszerek;

a sor a végtelenségig folytatható.

 

Diagnózis

Az allergiás légúti betegség kórisméjének a megállapítása nem okoz nehézséget, legtöbb esetben már az anamnézis egyenlő a diagnózissal: az év ugyanazon hónapjaiban jelentkező típusos tünetek alapján kimondható az allergiás rhinitis diagnózisa. Az allergológiai kivizsgálás során bőrpróbát végzünk, ezzel igazoljuk az IgE közvetítette reakció fennállását. A pozitív bőrpróbát adó allergének közül azonban csak azt tekintjük relevánsnak, amelyhez tüneteket tudunk rendelni. A napi rutinban általában nem szükségesek a szerológiai vizsgálatok, az össz- vagy specifikus IgE meghatározása.

Az allergiás nátha korábbi szezonális és perennialis felosztása a legújabb ajánlások szerint intermittáló és perzisztálóra változott; ezeknek enyhe és középsúlyos-súlyos formáit különböztetjük meg. Az intermittáló rhinitis nem azonos a korábbi szezonális beosztással, definíciója szerint előbbi rövidebb, négy hétig áll fenn, vagyis betegeink nagy részénél a szezonális panaszok már a perzisztáló rhinitis kategóriájába sorolhatók.

Asthma bronchiale gyanúja esetén a légzésfunkciós vizsgálat az arany standard, hiszen a beteget a tünetek felléptének gyakorisága, valamint a légzésfunkciós értékek alapján soroljuk különböző súlyossági fokú – enyhe intermittáló, enyhe, középsúlyos és súlyos perzisztáló – stádiumokba, amelyekhez különböző kezelési lépcsők tartoznak. A szezonális asthma bronchiale általában az enyhe csoportba tartozik, vagyis a vizsgálat idején obstrukció (80% alatti FEV1 és 70% alatti FEV1/FVC) valószínűleg nem igazolható. Ebben az esetben provokációs spirometriás vizsgálatot végzünk, a gyakorlatban egyszerűsége miatt a terheléses vizsgálat terjedt el: hat perc szabad futás után szignifikáns obstrukció igazolható. További jellemzője az asthma bronchialénak, hogy a provokált vagy a kiinduláskor mért csökkent FEV1-érték spontán – vagy β2-inhalációra – oldódik, vagyis a hörgőobstrukció reverzíbilis.

 

Kezelés

Az allergiás légúti kórképeket a szigorú szakmai evidenciákon alapuló nemzetközi konszenzus alapján összeállított és frissített, valamint a hazai szakmai ajánlások szerint kezeljük. A kezelés allergénelimináción, gyógyszeres kezelésen, betegoktatáson és az immunterápián alapul. A kezelés legkézenfekvőbb módja az allergénelimináció lenne, a szezonális légúti megbetegedések esetében ez általában nem oldható meg.

 

Gyógyszeres kezelés

Az allergiás nátha gyógyszeres kezelését a domináló tünetek, valamint a betegség súlyosságának függvényében kell megszabni. A súlyossági stádiumokba való besorolás lényege, hogy az enyhe, intermittáló rhinitisben csak antihisztamintartalmú lokális vagy szisztémás monoterápia javasolt; valamennyi további súlyossági stádiumban a nem szedáló hatású H1-antihisztamin mellett lokális nasalis szteroidkezelés ajánlott. A rhinitis különböző tüneteire más-más gyógyszerek hatásosak, például az antihisztaminok elsősorban a viszketést, tüsszögést, vizes orrfolyást képesek befolyásolni, s kevésbé hatnak az orrdugulásra. A szakmai ajánlások a második generációs, nem szedáló H1-antihisztaminokat preferálják. A második generációs hisztaminok (cetirizin, loratadin) továbbfejlesztett molekuláinak (levocetirizin, desloratadin, fexofenadin) gyakorlatilag nincs álmosító mellékhatása; további előnyük, hogy részben az orrdugulásra is hatnak. A lokális szteroidok (budesonid, fluticason, momethason-furoat) az allergia összes tünetét és az orrdugulást is kedvezően befolyásolják. A napjainkban használt korszerű készítmények már igen kis dózisban hatékonyak, szokásos átlagos dózisok mellett szisztémás hatással nem kell számolni. Súlyos orrdugulás és alvászavarok idejére a lokális szteroid mellett néhány napig adható nasalis decongestiv hatású szer is, de a hozzászokás és a reboundhatás megelőzése érdekében három-öt napnál nem hosszabb ideig!

Az antihisztaminok és szteroid orrspray-k alkalmazása mellett általában a szemtünetek is megszűnnek, más esetben a kezelést ki kell egészíteni lokálisan ható cromoglycat- vagy antihisztamintartalmú szemcseppekkel. A napi rutinban szteroidtartalmú szemcseppek nem szükségesek, a súlyosabb tünetek kezelésére csak szemész szakorvos javaslata és felügyelete mellett adhatók. Szintén kerülendő az érszűkítő hatású szemcseppek tartós adása.

Súlyos tünetekkel járó rhinitis esetén per os szteroidkészítmény adható (gyermekeknek nem javasolt): az öt–tíz napig adott, maximum napi 40 mg prednisolonekvivalens szer nagyfokú és tartós javulást eredményez. Éppen ezért – valamint nemkívánatos mellékhatásai miatt – a depószteroidok alkalmazása abszolút ellenjavallatot képez.

Az asthma bronchialét a tünetek gyakorisága és a légzésfunkciós értékek alapján I–IV. stádiumba so-rolt lépcsőkhöz rendelt gyógyszerekkel kezeljük. A kórlefolyás alatt a terápiás lépcsők átjárhatók, az aktuális állapot függvényében a terápiás lépcsőn lefelé (step-down) és felfelé (step-up) is mozoghatunk. Az enyhe, intermittáló I. stádiumba tartozó szezonális asthma bronchiale esetén elegendő az alkalomszerűen adott inhalációs rövid hatású β2-mimetikum (salbutamol).

Az asthma bronchiale második súlyossági lépcsőjétől felfelé preventív szer: kis, közepes, nagy dózisú inhalációs szteroid – 200–1600 μg budesonid, fluticason – rendszeres adása szükséges. A középsúlyos perzisztáló asthma bronchiale esetén a harmadik terápiás lépcsőben a közepes dózisú, 400–800 μg inhalációs kortikoszteroidot hosszú hatású hörgtágítóval (formoterol, salmeterol) egészítjük ki. 2005. január 1-jétől Magyarországon is finanszírozottak a két szer kombinációját tartalmazó készítmények: a fluticason-salmeterol discusban, valamint a budesonid-formoterol turbuhalerben. Az előbbi fix dózisban használandó, az utóbbi – mivel a hosszú hatású hörgtágítónak rövid, rohamoldó hatása is van – a beteg aktuális állapotának függvényében akár naponta többszöri dózisban is alkalmazható. A két szer együttes adása nemcsak additív, hanem a receptorszintű folyamatok miatt részben szinergista hatást is eredményez, ezért a fenntartó kezelésre kisebb szteroiddózisok is elegendőek. Ezért – és a betegség optimálisabb kontrollja elérése érdekében – az újabb ajánlások szerint a kombinált készítményeket már a második lépcsőben is javasolják bevezetni. A korszerű készítmények elérhetőségével a per os szteroid tartós adására már csak a betegek nagyon kis hányadánál kerül sor.

A kezelés célja, hogy a betegnek minimálisra csökkenjenek a nappali és éjszakai tünetei, a rohamoldó használatának igénye, exacerbatióinak a száma, ne szoruljon sürgősségi és kórházi kezelésre, valamint a kezelésnek ne legyen a terápiát befolyásoló mellékhatása. Nagy nemzetközi felmérések adataiból tudjuk, hogy a betegség kontrollja messze elmarad az ideálistól, a betegek és orvosok túlértékelik annak szintjét; a betegek nagy százaléka alulkezelt, a betegoktatás jócskán elmarad a kívánatostól, ezért tennivaló még bőven marad az új, igen hatékony szerek birtokában is.

Az együtt járó szezonális rhinitis és asthma bronchiale kezelésével kapcsolatban: nagyszámú klinikai vizsgálat adataiból ismert, hogy a kezeletlen rhinitis negatívan befolyásolja az asthmakontrollt. Mivel a gyógyszereket lokálisan, a betegség megjelenésének helyén alkalmazzuk, ezért a két kórkép együttes előfordulása esetén a terápia alig különbözik azok önálló kezelési módozataitól. Bár a leukotriénantagonisták mindkét betegségben hatékonyak, mai ismereteink szerint még nem létezik olyan gyógyszer, amely önmagában adva képes lenne mindkét kórkép tüneteit az eddigieknél hatékonyabban befolyásolni. Egyes vizsgálati eredmények azt mutatják, hogy az immunterápia alkalmas lehet a szezonális asthma kialakulásának megelőzésére.

A CIKKBEN EMLÍTETT HATÓANYAGOK ÉS HAZAI GYÁRI NEVÜK

  • Antihisztaminok:
    • cetirizin: Cetigen, Cetirizin-EP, Cetirizin Hexal, Cetirizinratiopharm, Cetrin, Cetripharm, Merzin, Parlazin, Zyrtec
    • loratidin: Clarinase, Claritine, Erolin, Flonidan, Loratidin Hexal, Loratidin-ratiopharm, Lorano, Roletra
    • desloratidin: Aerius
    • levocetirizin: Xyzal
    • fexofenadin: Altiva, Telfast
    • azelastin: Allergodil
  • Lokális szteroidok:
    • budesonid: Budesogen, Entocort, Miflonide, Pulmicort, Rhinocort, Symbicort
    • fluticason: Flixonase, Flixotide, Seretide
    • mometason: Nasonex
  • Cromoglycattartalmú szemcsepp: Lecrolyn, Cromohexal, Opticrom, Stadaglicin, Taleum
  • Antihisztamintartalmú szemcsepp: Emadine, Allergodil, Zaditen
  • Salbutamol: Buventol, Ecosal, Ventolin
  • Hosszú hatású hörgtágítók:
    • formoterol: Foradil
    • salmeterol: Serevent
  • Kombinált, szteroid-hörgtágító tartalmú inhalációs készítmény:
    • Fluticason-salmeterol discusban: Seretide
    • Budesonid-formoterol turbuhalerben: Symbicort


A szerkesztőség összeállítása. Forrás: www.pharmindex.hu

 

Specifikus immunterápia

A specifikus immunterápia ma a légúti allergiás megbetegedések egyetlen oki kezelési módja. Az immunterápa során tisztított, standardizált (elsősorban pollen vagy atka) allergénkivonat fokozatosan növekvő adagját juttatjuk be a szervezetbe. A legalább három évig adott specifikus immunterápia injekciós és alternatív (sublingualis, nasalis) módjai hatékony, bár költséges eljárások az allergiás rhinitis és enyhe asthma tüneteinek kezelésére, valamint az újabb szenzitizációk kialakulásának megelőzésére. A betegek gyakori poliszenzitizáltsága miatt e bonyolultan kivitelezhető eljárás sok esetben hatástalan maradhat, és hazánkban nem terjedt el.

 

Betegoktatás

A terápia sikere nagyban függ a betegoktatástól és a beteg terápiás együttműködésétől.

A rhinitises beteggel meg kell értetni, hogy a gyógyszerszedést a szezon előtt kell elkezdenie, a szezon alatt végig szednie kell, a nasalis szteroidoknak nincs azonnali orrdugulást szüntető hatása, a hatás kialakulásáig néhány nap szükséges.

Az asthma bronchiale kezelése biztos kudarcra van ítélve, ha a beteg nincs tisztában a gyógyszerei hatásával – mi a különbség a megelőző szteroidkészítmény és a tüneti hörgtágító, ezen belül miben tér el a hosszú és rövid hatású készítmény –, valamint akkor, ha helytelenül használja a különböző inhalációs készülékeket. Kedvező viszont, hogy az e betegségben szenvedők gyakrabban és sikeresebben vesznek részt dohányzásról leszoktató programokban.

 

Alternatív medicina

Gyakori jelenség, hogy az allergiás betegek különösen nagy számban keresik fel a természetgyógyászati rendeléseket és várnak gyógyulást az alternatív medicina eljárásaitól, amelyek sokszínű lehetőséget nyújtanak; azonban a hatás, az eredményesség tudományosan nem bizonyítható, alkalmazásuk esetenként akár káros következménnyel is járhat a betegre nézve.

 

Ajánlott irodalom

  1. Bousque J, Van cavWenberge P, Khaltae N, et al. Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) in collaboration with the WHO. J Allergy Clin Immunol 2001;108(S):S147-336.
  2. GINA (Global Initiative for Asthma), WHO/NHI guideline, updated 2002.
  3. Hirschberg A, et al. Új állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez. A Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium, a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium és a Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium ajánlása. Pulmonológiai Útmutató Budapest: Medition Kiadó;2004.
  4. Herjavecz I, et al. Az asztma bronchiale diagnosztikája és terápiája. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása. Medicina Thoracalis 2001;54:83-93.