LAM 2005;15(2):158-9.

HISTÓRIA

A kolera világjárványai

dr. Budai József
Fővárosi Önkormányzat Szent László Kórháza,
1097 Budapest, Gyáli út 5–7.

 

Ha a múltat tekintjük, az első kolera-világjárvány 1817-ben alakult ki, majd ezt követően 1961-ig kisebb-nagyobb szünetekkel további hat járványhullám zajlott le. A járványok rendre a betegség őshazájából, az indiai szubkontinensről érkeztek, s mindig érintették Európát, de Amerikába és Afrikába is többször eljutottak. A kolera hetedik pandémiája 1961-ben kezdődött és jelenleg is tart.

 

Magyarország 1831, 1849

Hazánkba a második pandémia tört be, 1831-ben. A járvány hatalmas pusztítást végzett, a megbetegedettek számát félmillióra, a halottakét negyedmillióra becsülték. Az ismeretek hiányából, a tapasztalatlanságból adódó túlzott járványellenes intézkedések a lakosságot nagymértékben irritálták. Emellett rémhírek terjengtek: a kutak fertőtlenítése kapcsán például a középkorból átszüremkedett, rossz hírű, a zsidósággal szemben gyakran hangoztatott vád, a „kútmérgezés” röppent fel ismét. Mindezek hatására, valamint a pusztító betegségtől való rettegés miatt a Felvidéken, Zemplén, Sáros, Szepes és Abaúj megyékben lázadás tört ki, amelyben mintegy 45 000, jórészt szlovák paraszt vett részt. Ezeket az embereket különösen az utazások korlátozása érintette rendkívül súlyosan, mivel egész évre szükséges gabonájukat rendszeresen az Alföldön végzett aratási munkával szerezték be. A fellázadt parasztok a földesurak, a katonák, papok és a tisztviselők ellen fordultak, gyújtogattak és gyilkoltak. Csak nagy nehézséggel és kemény, kegyetlen megtorlással sikerült helyreállítani a rendet (1).

1849-ben, az ekkor induló harmadik kolera-világjárvány során, a szabadságharc leverésére behívott orosz intervenciós csapatok között jelentős számú koleraeset fordult elő, a betegség a polgári lakosságot is érintette (lásd Jókai Mór: A kőszívű ember fiai). Az a hír járta, hogy az orosz katonák közötti tömeges megbetegedések miatt Paszkievics herceg a csapatok visszavonását javasolta volna a cárnak. Nem kizárt azonban, hogy a hír csupán a vágyálmok világába tartozott, egyébként is Világos után a kérdés jelentősége megszűnt.

Hazánkba a későbbi járványhullámok is rendszeresen betörtek, és változó súlyosságot mutattak. A jelenlegi, hetedik pandémia nem érintette Magyarországot. Mindössze egyetlen felismert behurcolás történt, egy Indiából érkezett, hasmenéses beteg székletéből Vibrio cholerae El Tor tenyészett ki. Az azonnali járványügyi intézkedéseknek köszönhetően az eset izolált maradt.

 

London, 1854

Százötven éve, 1854-ben, Londonban, a harmadik kolerajárvány idején jelentős felismerés született. John Snow (1813–1858), egyébként sikeres londoni altatóorvos, aki e minőségében Viktória királynő szüléseinél is segédkezett, gondos járványügyi megfigyelések alapján arra a következtetésre jutott, hogy a betegség terjesztésében az ivóvíz fontos szerepet játszik. Azt tapasztalta ugyanis, hogy a Broad Street környékén a legtöbb megbetegedés és haláleset azok között történt, akik egy itteni, utcai szivattyús kút vizét fogyasztották. Snow elérte, hogy 1884. szeptember 8-án a kútról a pumpa hajtókarját leszereljék, megakadályozva ezzel a további víznyerést. A betegek és a halottak számának ezt követő drámai csökkenése fényesen igazolta Snow elméletének helyességét, hogy a kolera elsősorban víz által terjesztett betegség. Ez a jelentős felfedezés azonban még hosszú ideig nem realizálódott a gondolkodásban, és nem hasznosult a mindennapi gyakorlatban sem. Szemben állott ugyanis az akkoriban uralkodó állásponttal, amely szerint a járványos betegségek jó részét, így a kolerát is, a talaj miazmatikus kipárolgása okozza. A két nézet közötti ellentmondást a Vibrio cholerae szerepének Robert Koch által történt igazolása (1884) is csak lassan oldotta fel, a miazmaelmélet még sokáig hatott, és mint a következőkben látható, az elhíresült hamburgi járványban katasztrofális következménnyel járt (2).

 

Hamburg, 1892

A kolera ötödik pandémiája 1892-ben érte el Hamburgot. Bár a korábbiakhoz képest sem az esetszám, sem a halálozás nem volt kiugróan magas, a járvány terjedésének különleges körülményei széles körű, nemzetközi figyelmet keltettek.

Hamburg a XIX. század második felében robbanásszerűen növekedett. A lakosság száma 1850–1890 között kétszázezerről hatszázhuszonhárom-ezerre emelkedett. A nagy tömegek, jórészt munkások, szűk sikátorok túlzsúfolt bérkaszárnyáiban éltek, az utcákra kifolyó szennyvizet és a piszkot minden kezelés nélkül nyílt csatornák vezették az Elbába.

1842-ben a város nagy részét tűzvész pusztította el, amelyben az elégtelen vízellátásnak is nagy szerepe volt. A szenátus 1844-ben építtette meg a központi vízellátást, az Elbából kiemelt vizet „kiülepítéses kezelés” után juttatták a vezetékbe. A rendszer kezdetben jól működött, de hamarosan kiderült, hogy ez a szedimentációs módszer az egyre növekvő lakossági igények kielégítésére, a mind nagyobb mennyiségben kiemelt víz megtisztítására tovább már nem alkalmas. Korabeli, szatirikus dalocskák szóltak arról, hogy mi minden található – férgek, kis angolnák – a hamburgi ivóvízben. Többen sürgették egy nagyobb kapacitású, modernebb, homokszűrésen alapuló rendszer kialakítását, ehhez azonban a szenátus, a nagy költségek miatt, nem járult hozzá.

Időközben számos hastífuszjárvány is sújtotta a várost, amit egyesek a nem megfelelő ivóvízzel hoztak kapcsolatba. A szakmai közvéleményt azonban ekkor a müncheni híres tudós, Max von Pettenkofer elmélete uralta, aki azt hirdette, hogy a hastífusz, illetve a kolera valójában nem fertőzéses eredetű betegségek, hanem kialakulásukban a kórokozók mellett – ha ezeknek egyáltalán van szerepük – inkább a talaj kipárolgásából származó, légköri tényezők érdemelnek figyelmet. (Pettenkofer hírhedt önkísérletét – a koleravibrio erőlevestenyészetét megitta – feltehetően hiperaciditása miatt szerencsésen megúszta, a főnökét lelkesen utánzó asszisztense azonban súlyosan megbetegedett és kis híján belepusztult a kísérletes kolerába.)

A hamburgi illetékesek szívesen hallgatták Pettenkofer nézeteit, hogy a betegségek terjesztésében a víz szerepe lényegében kizárható, mert erre hivatkozva elodázhatták a vízellátás költséges megváltoztatását.

A kolera 1892 áprilisában elérte előbb Kabult (Afganisztán), júniusban betört Bakuba (Azerbajdzsán), majd innen Oroszországba. Ez idő tájt Hamburg kikötője volt az ezerszámra Amerikába kivándorló oroszok utolsó tranzitállomása. Az emigránsok az Elba partján felállított táborban várakoztak; 1892 augusztusában is mintegy ötezer ember tartózkodott itt. A tábort a város és a tenger közé telepítették, mintegy 4 km-re a vízkiemelő helytől. Csatornázás nem volt, a szennyvíz és az ürülék kezelés nélkül került az Elbába, majd a tengerbe. A dagály a szennyezett, fertőzött vizet rendszeresen visszaterelte az ivóvízellátást biztosító vízkiemelő rendszerhez. Ez vezetett a járvány kitöréséhez. Az első áldozatok kikötői munkások voltak.

Bár a tünetek nyugtalanították az orvosokat, a kolera gyanúja még nem merült fel. Noha a kikötőben sorra újabb megbetegedések történtek, a szenátus azt a hivatalos állásfoglalást adta ki, hogy nincs kolera. A továbbiakban a járvány a várost is elérte, az esetszám rohamosan növekedett. A november közepéig tartó epidémia 16 956 embert sújtott és 8605 áldozatot követelt (halálozási arány 50,47%!).

Robert Koch a kolera kórokozóját, valamint a betegség terjedési mechanizmusát már a járvány előtt nyolc évvel leírta. Az Eppendorf Közkórház patológusai azonban nem voltak járatosak a mikrobiológiai vizsgálatokban, és tartottak az elsietett, téves diagnózis következményeitől is. Emellett az egészségügyi hatóság is azt tanácsolta, hogy csupán egyes esetek alapján ne mondják ki a kolera diagnózisát. Így a szenátus még augusztus 22-én is azt a jelentést kapta, hogy egyetlen koleraesetet sem észleltek.

A hamburgi hatóságok több okból is vonakodtak a kolera jelenlétét elismerni: egyrészt gyógyszerészkongresszus zajlott a városban és valamennyi szálloda tele volt vendégekkel; másrészt féltek attól is, hogy a kikötő karanténje csökkenti a város bevételeit. A járvány alapos gyanúja idején is állítottak még ki igazolványt Amerikába tartó személyhajók kapitányainak arról, hogy a Hamburgban felvett ivóvíz fertőzéstől mentes helyről származik. De nem történt intézkedés a vezetékes víz fogyasztásának meggátlására vagy fertőtlenítésére sem. Igen nagy volt még a Koch felfedezéseit elszántan támadó Pettekofer befolyása!

Hamarosan feltűnt az is, hogy a szomszédos Altona, a porosz kormányzat területén lévő kisváros, ahol az ivóvizet homokszűréses módszerrel tisztították, koleramentes maradt. Szintén csak kisszámú megbetegedés történt Hamburg azon peremkerületeiben is, ahol a vízellátást az altonai vízmű szolgáltatta.

A Birodalmi Kormány augusztus 24-én Berlinből Hamburgba küldte Robert Kochot, akit elképesztettek a város higiénés viszonyai, a hibás intézkedések és az illetékesek nemtörődömsége. Híressé vált nyilatkozatát: „Uraim! Elfelejtem, hogy Európában vagyok!”, a sajtó a hamburgi állapotok elítélésére mindenütt elterjesztette. A korabeli újságokban némi disszonáns akkordok, antiszemita felhangok is megjelentek, ezek azt hangsúlyozták, hogy „az orosz zsidók hozták ránk a kolerát!”

1893-ban gyorsan megépítették a város homokszűréses rendszerű vízellátását. Ennek költsége 22 millió márka volt, míg a járvány okozta kár több mint 400 millióra rúgott. A betegségek behurcolásának megelőzése érdekében még 1892-ben megalapították az Egészségügyi Intézetet, 1893-ban pedig Bernhard Nochtot, Koch asszisztensét kinevezték a kikötő főorvosává. Az ő kezdeményezésére alakult meg 1900-ban a Hajózási és Trópusi Betegségek Intézete, a mai Bernhard Nocht Trópusi Betegségek Intézete elődje (3).

 

A hetedik világjárvány

A kolera hetedik pandémiája 1961-ben kezdődött, és jelenleg is tart. A kórokozó azonban a korábbiakhoz képest változott, a klasszikus Vibrio cholerae 01 törzset a Vibrio cholerae 01 El Tor biotípus váltotta fel. Az új korokozó biológiai tulajdonságai kedveztek a járvány egész világra szóló, globális elterjedésének. A betegség az alacsony higiénés és szanitációs színvonalú, biztonságos ivóvízzel nem ellátott, szennyvíz-eltávolítást nélkülöző területeken, Ázsiában, Afrikában, Közép- és Dél-Amerikában jelenleg is hatalmas tömegeket veszélyeztet. Különösen kritikus a helyzet a zsúfolt helyeken (menekülttáborok, mekkai zarándoklatok stb.). Figyelembe véve a közlekedés nagyfokú felgyorsulását, nem ritka a betegség fejlett országokba történő behurcolása sem. Itt viszont a gyors diagnózisnak, az adekvát kezelésnek, de főleg a hatásos járványügyi intézkedéseknek köszönhetően a betegség szóródásának a feltételei általában nincsenek meg és a beérkező eset elszigetelt marad.

A kolera hetedik pandémiája során számos, igen jelentős elméleti és gyakorlati felfedezés született. Tisztázódott a betegség patomechanizmusa, és ez lehetővé tette a hatékony terápia kidolgozását. A hasmenéssel, hányással elveszített testnedvek pótlására célszerűen összeállított oldatokat dolgoztak ki, amelyeket kezdetben, 1961-től intravénás infúzióban juttatták be. Ez azonban nagy felkészültséget igényelt (steril infúziós oldat, szerelék, képzett személyzet stb.), emiatt a módszer tömeges ellátásra csak korlátozottan volt alkalmazható. Későbbi kutatásokban kiderült (1971), hogy a veszteség megfelelő összetételű, sókat és szőlőcukrot tartalmazó oldat itatásával is tökéletesen pótolható. A zacskóba adagolt por vízben történő feloldásával helyben elkészített oldat per os bejuttatva sikeresen korrigálja a só- és folyadék-anyagcsere megbomlott egyensúlyát. Az új terápia alkalmazása hatalmas eredménnyel járt, a kolera halálozási aránya az eredeti 40-50%-ról előbb 10-20, majd 1-2%-ra csökkent (4).

A kolera kutatásában született eredmények emellett nagyban hozzájárultak a bélben zajló élettani folyamatok és kórtani események jobb megértéséhez is. Ezenkívül lehetővé vált más, egyéb eredetű, a kolerához képest kevésbé súlyos, de sokkal gyakoribb hasmenések (ETEC, „utazók hasmenése” stb.) modern kezelésének kidolgozása is (5). A kolera fajlagos prevencióját illetően viszont az eredmények jóval szerényebbek. A többirányú, intenzív kutatások ellenére sem sikerült ez ideig 50–70% feletti hatékonyságú oltóanyagot kidolgozni (6).

 

Irodalom

  1. Kolerafelkelés. Új Magyar Lexikon. Budapest: Akadémiai Kiadó; 1961. 5. kötet, 168. o.
  2. Centers for disease controll and prevention. 150th Anniversary of John Snow and the Pump Handle. MMWR 2004;53:783.
  3. Fleischer B. Cholera in Hamburg, 1892. Internat Soc Chemother Newsletter 1998;2:3-4.
  4. WHO. Cholera 2003. Wkly Epid Rec 2004;79:281-9.
  5. Budai J. Az orális rehidráló kezelés aktuális kérdései. LAM 1995;5(12):1099-101.
  6. Budai J, Nyerges G. Védőoltások. Budapest: Medicina Kiadó; 2004. 5. kiadás.