LAM 2004;14(8-9):598-600.

KLINIKOPATOLÓGIA

Egy ritka uterusmalignoma: adenosarcoma endometrii

dr. Tarján Miklós1 (levelező szerző), dr. Cserni Gábor1, dr. Sápi Zoltán2, dr. Bentzik András3
1Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Patológiai Osztály, 6000 Kecskemét, Nyíri út 38. E-mail: tarjanm@kmk.hu 2Fővárosi Önkormányzat, Szent János Kórház, Patológiai Osztály, Budapest, 3Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Nőgyógyászati Osztály, Kecskemét

A rovat gondozásáért a szerkesztőség köszönetet mond dr. Simon Károlynak.


ÖSSZEFOGLALÁS

BEVEZETÉS – A Müller-féle adenosarcomák kevert tumorok, patológiai jellemzőjük, hogy benignus epithelialis és malignus mesenchymalis elemekből állnak. Ezek a ritkán előforduló daganatok rendszerint az endometriumból indulnak ki polipszerű elváltozás formájában.
ESETISMERTETÉS – A szerzők metrorrhagia miatt orvoshoz forduló, 32 éves nőbetegük esetét ismertetik. A vérzés hátterében a méhkaparék, majd a hysterectomiás anyag szövettani vizsgálatával egyaránt adenosarcoma igazolódott.
KÖVETKEZTETÉS – Az adenosarcoma az uterus kevert mesenchymalis sarcomáinak egy kevésbé rosszindulatú változata, ami megfelelő kezelés esetén a betegek többsége esetében nem halálos. A nőgyógyásznak és a patológusnak az ilyen ritka esetek diagnosztizálásánál különösen körültekintőnek kell lenni, és konzultálni kell a méh rosszindulatú daganatai esetén indikálandó kemoterápiás, illetve sugárkezelésről.

endometrium, adenosarcoma, Müller-féle tumorok

Érkezett: 2004. május 17. Elfogadva: 2004. június 29.


 

Az uterusdaganatok dignitásának meghatározásá- ban az alapos klinikai (fizikális), illetve a képalkotó vizsgálatok mellett sorsdöntő szerep jut a patológiai vizsgálatnak. A Müller-féle tumorok az endometrium daganatainak egy viszonylag ritka csoportját alkotják, fő jellemzőjük, hogy epithelialis és mesenchymalis elemekből állnak. A jóindulatú papillaris adenofibroma, a lokálisan agresszív adenosarcoma és a kifejezetten malignus carcinosarcoma egyaránt ebbe a csoportba tartozik. Az adenosarcomát önálló entitásként először Clement és Scully írták le (1). Ez a daganat 71%-ban endometrialis eredetű, egyéb kiindulási helyei lehetnek a petefészek (15%), a kismedence (12%) és a méhnyak (2%) (2). Az uterussarcomák 8%-át az endometrium adenosarcomája adja; általában nagy kiterjedésű, polipszerű képletként fedezik fel (3).

Az irodalmi adatok alapján ezek a tumorok általában a menopausát követő időszakban jelentkeznek, de szorványosan fiatalkorban is előfordulhatnak. Egy irodalmi felmérésben az átlagéletkor 51 év (14–84) volt (2). Leggyakoribb tünet a vérzési rendellenesség (37%), a megnagyobbodott uterus (22%) és az endometrialis polip (29%) (2).

A mesodermalis eredetű Müller-féle adenosarcoma legfontosabb szövettani jellemzője, hogy a rosszindulatú, sarcomatosus stromában a hámkomponens elváltozása jóindulatú. Ez a daganat általában kevésbé malignus, mint a carcinosarcoma – ezeknél a daganatoknál a hámkomponens is malignitást mutat –, és sokkal inkább helyi recidívára, mint távoli áttétre hajlamos (4). Azokban az esetekben, amikor a sarcomatosus szövetben heterológ elemek mutathatók ki, valamint, ha a sarcomatosus rész túlnövekedése látható, gyakoribb a távoli áttét (2, 5). A betegség extrauterin kiindulása azért jelent rosszabb prognózist, mert általában később ismerik fel (6).

 

Esetismertetés

Klinikai adatok

A harminkét éves nőbeteg kórelőzményében három császármetszés, ezeket követően kétoldali tubasterilizáció szerepel. Öt hónapig tartó metrorrhagia miatt fordult orvoshoz. A fizikális vizsgálat során szabályos méretű méhet és jobb oldalon, a méh mögött bizonytalan határú, mérsékelten érzékeny rezisztenciát tapintottunk. Ultrahangvizsgálattal az uterus nagysága 87×52×62 mm volt, mellső falában 19×17 mm-es myomagöböt észleltünk, az endometrium vastagsága 11 mm volt. A vizsgálatokat követő kurettázs kapcsán bőséges, darabos kaparékot kaptunk.

 

Patológiai adatok

A kaparék szövettani feldolgozása során rhabdomyoid differenciációjú sarcoma igazolódott (1. ábra). Az immunhisztokémiai reakciók közül citokeratinnal csak a szabályos endometrium benignus karakterű mirigyeiben jelentkezett pozitivitás. A tumorsejtek S100-fehérje- és simaizomaktin-negatívak voltak, és vimentinnel fokálisan enyhe pozitivitást mutattak, míg a dezmin- és a myoD-1-reakciók erős pozitivitást adtak; ennek alapján a daganatsejtek rhabdomyogen (heterológ) differenciációja igazolódott (2. ábra). Tekintettel az immunhisztokémiai leletre, kevert, malignus Müller-tumor, esetleg rhabdomyosarcoma lehetősége merült fel. A végső diagnózist az anyag teljes feldolgozásától vártuk. A fenti szövettani vélemény birtokában teljes méheltávolítást végeztek. A makroszkópos vizsgálat során az egyébként normális nagyságú uterusban a myomagöb mellett, a 3–5 mm vastagságú endometrium felszínén egy 10 mm legnagyobb átmérőjű, polipszerű növedék is mutatkozott. Szövettani vizsgálattal a polipszerű képlet a környező, egyébként proliferációt mutató endometriumból boltosult elő úgy, hogy az elváltozás alatt ép endometrialis réteg húzódott. A polipszerű daganat kissé myxoid alapállományában orsó alakú, pleiomorf, helyenként többmagvú tumorsejtek voltak, laza, néhol storiform (örvényes) elrendeződés-ben. A daganatsejtek magjai nagyfokú alak- és nagyságbeli eltéréseket mutattak, a mitotikus ráta kifejezetten magas volt. A daganatsejtek között elvétve benignus karakterű mirigyek húzódtak meg (3. ábra) némi strukturális torzulással, ez részben a környező sarcomatosus stroma növekedésével magyarázható. A mirigyeket a daganatos burjánzás nem destruálta, azok a tumor szerves részének bizonyultak.

1. ábra. Sarcomatosus jellegű pleiomorf daganatsejtek. A sejtek között számos osztódó alak látszik. Hematoxilin-eozin festés

Sarcomatosus jellegű pleiomorf daganatsejtek

2. ábra. Az immunhisztokémiai reakció. A daganatsejtek rhabdomyogen differenciálódást mutatnak. Dezminpozitivitás a citoplazmában

Az immunhisztokémiai reakció

3. ábra. Az adenosarcoma szövettani képe. A polimorf daganatsejtek között benignus karakterű mirigyek láthatók. Hematoxilin-eozin festés

Az adenosarcoma szövettani képe

Az interdiszciplinális szakbizottság döntése alapján a beteg a műtét után kombinált sugárkezelést (50 Gy percutan és 2×7 Gy AL) kapott. Fél évvel a műtétet követően betegünk panasz- és recidívamentes.

 

Megbeszélés

Esetünk kapcsán érdekes megjelenésű, ritkán előforduló daganatot ismertetünk, amelynek klinikopatológiai jelentősége diagnosztikus és terápiás szinten egyaránt figyelemre méltó. Rendkívül fontos, hogy a lokálisan agreszszív tumor idejében kerüljön felismerésre és eltávolításra.

Betegünk esetében a kürettázst követően csak egy kis, babnyi nagyságú tumort azonosítottunk a végső preparátumban. Nagyon fontos, hogy a klinikus az öszszes lényeges információt közölje a patológussal, mert a hasonlóan kicsi elváltozások rejtve maradhatnak a feldolgozás során.

Az adenosarcoma szövettani differenciáldiagnosztikai problémái is lényegesek. Másrészt az atípusos stromasejteket tartalmazó benignus polipoktól kell elkülöníteni (7). Egyrészt a különböző sarcomákat és a carcinosarcomát kell kizárni (1, 8). Az atípusos stromájú endometrialis polipok felismerésében segíthet az alacsony mitotikus aktivitás és a heterológ elemek hiányának igazolása. A malignus kevert Müller-tumoroktól való elkülönítés leglényegesebb pontja, hogy kizárjuk a malignus hámkomponens jelenlétét.

Fontos tudni, hogy a rosszindulatúbb carcinosarcoma idősebb nőkben fordul elő, míg az adenosarcoma a fiatalabb korosztályt is érintheti és endometrialis vagy cervicalis eredetű (9, 10).

Tekintettel arra, hogy eddig kisszámú és jó prognózisú eseteket közölt az irodalom, nincs útmutató az optimális kezelésre (9–11). A legtöbb szerző azt javasolja, hogy a totális hysterectomia mellett akkor van szükség adjuváns sugárkezelésre, ha a folyamat a myometrium falvastagságának több mint a felét érinti. Felszínesen invazív esetekben elégségesnek tartják a műtétet (10). Esetünkben egy felszínesen invazív daganatot mutattunk be, mégis a hysterectomiát követően sugárkezelést is kapott a beteg. Ennek az az oka, hogy azoknak a kórképeknek az esetében, ahol nem rendelkezünk megfelelő tapasztalattal, nehéz az optimális kezelést meghatározni, és az orvosok gyakrabban vállalják az esetleges túlkezelés kockázatát, mint az alulkezelését. A sarcoma diagnózisának hallatán általában hajlamosak vagyunk a legagresszívabb kezelést adni anélkül, hogy egyéb körülményeket is figyelembe vennénk. Betegünknél a kemoterápia lehetősége is felmerült.

A patológusnak fontos szerepe van az interdiszciplináris megbeszélések során. Az ő feladata, hogy ismertesse a betegség természetét, a folyamat kiterjedését, az esetleges alul- vagy túlkezelés elkerülése érdekében.

 

Összegzés

A kevert, Müller-féle adenosarcoma ritka daganat, amely elsősorban a reproduktív élet korai szakaszában jelentkezik, és komoly differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet a patológus számára. Figyelembe véve, hogy a kisszámú eset kapcsán a betegség pontos lefolyása még nem ismert, nagyon fontos a klinikopatológiai konzultáció, mielőtt a végleges kezelésről döntenénk.

 

Irodalom

  1. Park MA, Mueller PS, Kyle RA, Larson R, Plevak MF, Gertz MA. Primary (AL) hepatic
  2. Clement PB, Scully RE. Müllerian adenosarcoma of the uterus. A clinicopathologic analysis of ten cases of a distinctive type of mullerian mixed tumor. Cancer 1974;34:1138-49.
  3. Verschraegen CF, Vasuratna A, Edwards C, et al. Clinicopathologic analysis of mullerian adenosarcoma: M. Anderson Cancer Center experience. Oncol Rep 1998;5(4):939-44.
  4. Piura B, Rabinovich A, Meirovitz M, et al. Mullerian adenosarcoma of the uterus: case report and review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol 2000;21(4):387-90.
  5. Chen Z, Hong B, Drozd-Borysiuk E, et al. Molecular cytogenetic characterization of a case of Mullerian adenosarcoma. Cancer Genetics and Cytogenetics 2004;148:129-32.
  6. Clement PB. Mullerian adenosarcoma of the uterus with sarcomatosus overgrowth. A clinicopathological analysis of 10 cases. Am J Surg Pathol 1989;13:28-38.
  7. Ostor AG, Nirenberg A, Ashdown ML, et al. Extragenital adenosarcoma arising in the pouch of Douglas. Gynecol Oncol 1994;53:373-5.
  8. Tai LH, Tavassoli FA. Endometrial polyps with atypical (bizarre) stromal cells. Am J Surg Pathol 2002;26(4):505-9.
  9. Bibro MC, Livolsi VA, Schwartz PE. Adenosarcoma of the uterus: ultrastructural observations. Am J Clin Pathol 1979;71(1):112-7.
  10. Clement PB, Scully RE. Müllerian adenosarcoma of the uterus: a clinocopathologic analysis of 100 cases with a review of the literature. Hum Pathol 1990;21:363.
  11. Ramos P, Ruiz E, Carabias E, et al. Müllerian adenosarcoma of the cervix with heterologous element: Report of a case and review of the literature. Gynecol Oncol 2002;84:161-6.
  12. Fox H, Harilal KR, Youell A. Müllerian adenosarcoma of the uterine body: a report of nine cases. Histopathology 1979;3:167-80.


RARE UTERINE MALIGNANCY: THE ENDOMETRIAL ADENOSARCOMA

INTRODUCTION – Müllerian adenosarcoma is typically composed of benign glandular epithelial elements admixed with malignant sarcomatous stroma. This rare tumour usually originates in the endometrium and grows as a polypoid mass into the endometrial cavity.
CASE REPORT – We report the case of a woman aged 32, who presented with abnormal vaginal bleeding and was diagnosed with an adenosarcoma after a curettage and subsequent hysterectomy.
CONCLUSION – This tumour has a relatively good prognosis among the mixed mesenchymal sarcomas of the uterus and the majority of patients with this neoplasm survive. The gynecologists and pathologists should be aware of this entity and discuss the risks and benefits of radiation and chemotherapy, which is usually indicated for malignant diseases.

endometrium, adenosarcoma, Müllerian tumours