LAM 2004;14(7):532-3.

LEVELEZÉS

Thromboemboliás betegségek és véralvadásgátlás

 

Tisztelt Szerkesztőség!

Bizonyára többen követtük nagy figyelemmel Sas Gézának a LAM ez évi áprilisi számában olvasható, tanulságos fejtegetését. Régóta, de aránylag ritkán nyilatkozik a hemosztazeológia aktuális elvi és gyakorlati kérdéseiről, de ha teszi, írásai, megnyilatkozásai általában nem maradnak reflexió nélkül. Magam szívesen voltam partner – sine ira et studio – hajdanán, a hatvanas-hetvenes években, a végeláthatatlan vitákban, amelyekben a thrombinnak, az antithrombinnak és a heparinnak jutott a vezető szerep. Olykor a kitűnő Gerendás Mihály is tanúja és résztvevője volt az ifjak szellemi csatájának. Örömömre szolgál, ha Sas Géza legjegyzettebb kutatási eredményeihez, az antithrombin-anomáliák felismeréséhez netán ennek a korszaknak az eszmecseréi is hozzájárultak. Később a szakmai „egyeztetések” egyre inkább írásos polémiákká szelídültek, s már kivételnek számított egy-egy őszinte, nyílt, hangosabb pengeváltás. Sokszor és sok mindenben, legalább utólag egyetértettünk, csak talán másként fogalmaztuk meg mondanivalónkat és vélt igazunkat.

Most aránylag kedvező helyzetben vagyok. Nem opponálok, hanem „mutatis mutandis” egyetértek. Nem kell vitatkoznom azon korábban vallott nézetekkel, amelyek a vénás thromboembolia kezelésének kulcskérdéseit érintették, mert azokban – úgy tűnik – mára egyetértés alakult ki. Az LMWH-k polgárjogot nyertek, előnyös tulajdonságaik bebizonyosodtak, szinte csak a heparin által okozott thrombocytopeniában kerülendők; nem aggályos – bizonyos feltételek érvényesülése esetén – a heparin vagy az LMWH és a kumarin korai együttadása; nem zavarkeltő és felesleges az anti-Xa-aktivitás mérése és követése; nem marasztalható el egyszer és mindenkorra az otthoni kezelés, s a mély véna thrombosis ellátásában nem élvez prioritást a „konvencionális” streptokináz-kezelés. Ígéretes jövő előtt állnak a fondaparinux (Arixtra) és az újabb direkt (köztük orális) antithrombinok. Horribile dictu: még a másodlagos profilaxisként folytatott kumarin-terápia időtartamában is egyezség lehet, talán itt is csak a fogalmazás különbözőségéről van szó. És akkor mégis van egy és közös szakmai konszenzus, és az ominózus megosztottság nem fertőzi a gyakorló orvoslásnak olyan kitüntetett terrénumát, mint a thromboemboliák megelőzése és kezelése. A két írás, amelyek ezeket a megjegyzéseket indukálták, kiemelten a heparin/LMWH kezelést követő kumarin- (olykor LMWH-) adagolás tartamáról szól. Kétségtelen, hogy erről nemzetközi és hazai fórumokon sok vita folyt, folyik most is, és bizonyára a jövőben is. Ez egyike a konszenzusok olyan pontjainak, amelyek akár évenként módosításra szorulhatnak, s amelyek az elvi eligazítás követésén túl mindig individuális megítélést igényelnek. Sas Géza a provokálatlan, úgynevezett idiopathiás mély véna thrombosis tartós, ha lehet life-long (életfogytiglan) kumarin-kezelését (másodlagos profilaxisát) sugallta korábban és jelen írásában is, jó néhány saját betege tragikus történetének elemzése alapján. Most taglalja e gyakorlat nehézségeit is, az ellenérveket, elsősorban a haszonnal szembeállítható veszélynek, a vérzéseknek a kockázatát is. Most különbséget tesz a kisebb-nagyobb rizikófaktor által kiváltott thrombosisok és a tisztázatlan okú thrombosis között. Azon a bizonyos országos – Szegeden rendezett – kongresszuson „valaki” (jelentkezem, én voltam) szót emelt az előadás és/vagy a hangulatilag túlfűtött megbeszélés során elhangzott (vagy csak sugallt?) ajánlás ellen, hogy a mély véna thrombosis diagnózisa mindenkor tartós, leginkább életfogytig tartó kezelést indokol. Ezt a radikális nézetet határozottan vétózni kellene ma is, ebben – ma már – aligha van nézetkülönbség szakmai körökben.

Kérdés tehát az ismeretlen okú, tisztázatlan – „idiopathiás” – mély véna thrombosis másodlagos kezelésének az időtartama. A recidívák és a postthrombotikus tünetcsoport lehető megelőzése szempontjából elvileg kétségtelenül az antikoaguláns minél tartósabb adása kívánatos. A gyakorlati kivitelnek azonban néhány körülmény, mindenekelőtt a vérzésveszély szab határt. Ezért kell egyezséget kötni, egyre inkább, a szaporodó evidenciák alapján. A mértékadó, nemzetközileg elismert Hirsh a hamiltoni (McMaster) csoport álláspontját az alábbiakban foglalta össze (Blood 2002): a kis, mérsékelt, nagy és az igen nagy kockázatú betegeket felölelő csoportok közül az előzmény nélküli („unprovoked”), thrombophiliásnak nem minősíthető, thrombosisos eseményt elszenvedő betegek a nagy kockázatú (high risk) csoportba sorolandók (e kategóriába férnek a Leiden-anomáliás és a prothrombin-mutációs egyének is). Az antikoaguláns kezelés ajánlott tartama legalább hat hónap, amelynek eltelte utáni évben a thrombosis-recidiva várható gyakorisága 10% vagy az alatti. (A prolongált, 12, 18 vagy több hónapos kezelés elhagyása után is van „késleltetett” recidiva, de az valamivel kevésbé gyakori.) Ezek kényszerű vállalását – legalábbis az esetek jelentős hányadában – a vérzések – nemritkán a fatális vérzés – veszélye motiválja. De Hirshék is továbbmentek: ha a vérzés kockázata kicsi, ha a monitorozás gond nélküli („smooth”), s ha a beteg kívánja, illetve vállalja, orvosa dönthet a hat hónapos kezelés megnyújtása mellett, ilyenkor a kérdések folyamatos újrafogalmazása és megválaszolása szükséges. (A high risk csoportba sorolt thrombophiliások, rekurráló thrombosisos betegek esetében indokolt az egy évet meghaladó kezelés, de az „indefinite” antikoagulálással ezeknek a betegeknek az esetében is csínján kell bánni: kétélű kard, ahogyan Schulman írja.)

A fenti ajánlás lényeges szempontjai olvashatók ki Sas Géza eszmefuttatásából is. Ő a másik oldalról közelít: valamennyi mély véna thrombosisos beteg legyen a „life-long”, de legalább a tartós kezelés jelöltje, de vannak kivételek... Nem érhető el ugyanaz a cél egy praktikusabban (és didaktikusabban) megfogalmazott ajánlással? A különbség – úgy tűnik – áthidalható.

Magam három kardinálisnak tartott kérdésben várnám – és várom – a hiteles állásfoglalásoktól (protokolloktól) az eligazítást: 1. a primér profilaxis módja (a kockázat- és testsúlyfüggő dózis és a kockázatfüggő időtartam kérdése); 2. a terápiás dózis nagysága, különös tekintettel a kezdeti dózisra, amely a progresszión kívül a korai és a későbbi recidívák prevenciójának is egyik meghatározója; 3. a másodlagos profilaxis módja, főleg annak tartama. Ez utóbbi egyben Sas Géza és e sorok írója eszmefuttatásának is „punctum saliens”-e.

A recidíva és a vérzés megbízhatóbb előjelzése, a kisebb dózisok (a prolongált kezeléskor), a veszélytelenebb készítmények (köztük az orális antithrombinok) elterjedése, s nem utolsó sorban az érdekelt felek optimális együttműködése a mai, konszenzuson alapuló ajánlás módosítását, karbantartását segíthetik. A végleges és teljes igazság aligha ismert, annak a megközelítése lehet a cél.

prof. dr. Rák Kálmán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum
II. Sz. Belgyógyászati Klinika


 

Tisztelt Szerkesztőség!

Köszönöm Rák Kálmán reflexióját a LAM ez év áprilisi számában megjelent írásaimra. Őszintén örülök, hogy azok lényegével egyetért. Leveléből számomra most derült ki, hogy a mélyvénathrombosis antikoaguláns kezelésének időtartamával kapcsolatos korábbi nézetkülönbségünk nagyrészt egy félreértésen alapult. A korábbi években megjelent munkáimban, például az 1987-ben megjelent könyvben (A haemostasis zavarok klinikai vonatkozásai, Medicina) még nem tettem különbséget a ma idiopathiásnak nevezett és a tranziens rizikófaktorok által kiváltott vénathrombosisok között, és a nagy, súlyos mélyvénathrombosisok esetében általánosságban tanácsoltam a tartós (hat hónapon túli) alvadásgátlást. Akkor ezt a megfogalmazást a könyv lektoraként ő sem kifogásolta, hiszen csak később, a Leiden-mutáció felismerését követően – 1994 után – jelent meg az irodalomban az idiopathiás thrombosis fogalma. A nyolcvanas években a vénás thrombosisok 99%-a „idiopathiás” volt, mivel akkor még csak az antitrombin-anomáliákat ismertük. A 2001-ben megjelent könyvemben (Haemostaseologia, Melania) már csak a thrombophiliás és az idiopathiás thrombosisok esetében ajánlottam az – adott feltételek melletti – tartós (life-long) alvadásgátlásra való törekvést.

Nem tagadom persze, hogy egyes részletkérdésekben továbbra is fennállnak közöttünk nézetkülönbségek, de ez természetes is. Mindenki a saját ablakából nézi a világot és ezért azt szükségképpen különbözőnek látja. Erre jó példa lehet – Rák Kálmán szavait kölcsönvéve – „a legjegyzettebb kutatási eredményeket szolgáló antitrombin-anomáliák felismerése”, amelyek közül magam nem azt tartom a legjelentősebbnek, amely a több száz citációt hozta (AT-Budapest 1, 1974), hanem azt, amelyet külföldön is alig, idehaza egyáltalán nem is említenek. Az önmagában csak enyhe thrombosishajlamot okozó, a szokásos laboratóriumi vizsgálatokkal ki sem mutatható rendellenes antitrombin (AT-Budapest 5, 1990) véletlen koincidenciája más enyhe veleszületett rizikótényezőkkel az én számomra koncepcionális bizonyítékot szolgáltatott az „idiopathiás” vénás thrombosisok tartós alvadásgátló kezelésének addig csak a klinikai tapasztalatokon alapuló gyakorlatához. Más számára érthetően egy ilyen jelentéktelen thrombosisrizikó nem jelentett volna sokat, számomra azonban ez tette kerekké a világot, hiszen ez szolgáltatta az utolsó elemet a saját kirakós játékomban a teljes kép összeállításához. Ennek helyességét később a valóban gyakori enyhe rendellenességek (Leiden-mutáció stb.) mások általi felismerése és a tanulmányomban említett nagy multicentrikus vizsgálatok egyértelműen igazolták.

A tudomány haladásához nemcsak eseti megfigyelések, szisztematikus munka, szerencse, hanem hozzáértő kritikus viták is szükségesek. Ez utóbbi miatt Rák Kálmánnak külön köszönettel tartozom, aki sosem volt rest ebben partnernek lenni és ezzel hozzásegített a fogalmak pontosabb meghatározásához és bizonyításához.

prof. dr. Sas Géza
egyetemi tanár
Szent Rókus Kórház, Budapest