LAM 2004;14(7):530-1.

TUDÓSÍTÁS

Túlkezelt egészségesek vagy alulkezelt betegek?

 

A Budapesti Pszichiáterek Társasága által működtetett PsyClub 2004. április 15-i összejövetelének témája az orvostársadalmat mostanában különösen érdeklő kérdés, a medikalizáció volt. Az estet dr. Füredi János egyetemi tanár, a Pszichiátriai Szakmai Kollégium elnöke vezette fel, fogta össze. Előadónak dr. Tringer László egyetemi tanárt, a Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikájának igazgatóját, a Magyar Pszichiátriai Társaság volt elnökét és dr. Németh Attilát, az MPT megválasztott elnökét kérték fel, az est moderátora Gáti Júlia közgazdász, a HVG újságírója volt. Füredi János professzor ismertetett néhány általános érvényű véleményt, amely a pszichiáterek munkájának kritikája lehetne. Megemlítette Gáti Júlia egy régebbi cikkét, amelyben az újságíró arról írt, hogy vannak olyan kórképek, amelyek nem voltak mindig azok; dr. Lenkei Gábor nyilatkozatát, miszerint a betegségek nagyobb részét a gyógyszergyárak találják ki, s gyógyszerek nélkül az emberek 120 évig élnének. Idézett dr. Tringer László professzor A pszichiátria globális kihívásai című tanulmányából, amelyben a professzor úr szintén ezt a témát feszegette: „A múlt század elején az elmegyógyintézeteket a paralitikusok töltötték meg. A század közepén a skizofréniások uralták az osztályokat. Manapság viszont az alkoholisták, szenvedélybetegek és személyiségzavarban szenvedők alkotják a többséget. Vagyis azok, akiket bizonyos szűkítő értelemben nem is neveznénk »betegnek«, akik – szemben a »valódi« betegekkel – saját hibájukból kerültek oda. A »valódi« betegek elhagyják a kórházi intézményeket, más utakat keresnek bajaik enyhítésére. A pszichiátriai osztályokat pedig elönti a deviancia, a szenvedélyek, bűnözés, a beilleszkedni nem tudás, az élősdi életmódot folytatók serege.”

Megemlítették még a dr. Németh Attilát ért támadásokat is amiatt, hogy a játékszenvedélyben szenvedő beteg részére külön terápiás részleget nyitott. „Mit lehet kezdeni olyan emberekkel, akik saját magukat okolhatják a problémájukért?” – hangzanak a kételkedő hangok. Eme álláspontok indították arra dr. Füredi Jánost, hogy a klub témájául szolgáló kérdést felvesse.

Gáti Júlia moderátor megkérdezte a jelenlévőket, hogy ismerik-e a PESS-t. A bizonytalanságot látva felfedte a pszichiáterek előtti szorongás szindrómáját. Vitaindító gondolataiban elmondta, hogy ugyanilyen alapon létezik „Sissy-szindróma”, és a legkülönbözőbb bánatokra is található már hangzatos betegség. Az OEP adatai szerint tavaly az antipszichotikumok a második legkedveltebb gyógyszercsoport volt, amelynek hihetetlen sebességgel nő a forgalma.

Tringer professzor szerint az orvosi intézményrendszer kritikája nem új keletű dolog, már a 60-as években Ivan Iljics dalmáciai származású filozófus Medical nemezis című könyvében kritikai éllel vizsgálta az egészségügy intézményrendszerét. Az orvosi egészségügyi rendszer tíz százalékban felelős egy adott lakosság egészségi állapotáért. Egy 15 éves periódus alatt az Egyesült Királyságban az egészségügyre fordított költségek megduplázódtak, ugyanakkor a lakosság egészségügyi állapotát jelző főbb paraméterekben jottányi változás sem következett be. Ez azt mutatja, hogy a rendszer nem kellő hatékonysággal működik, s a beléfordított magas költségeket nem kellő mértékben hasznosítja. Ahhoz a polémiához, amely a LAM hasábjain folyik és azt tételezi, hogy újabb és újabb kórképek jelennek meg, tehát szaporodik a betegségek száma, avagy az orvosok termelik ezeket a kórképeket, a professzor azt fűzte hozzá, hogy amikor pszichiáter létére elolvas egy belgyógyászati zárójelentést, nem minden esetben érti azokat a belső rövidítéseket, amelyeket a szakorvosok használnak egymás között. Az tény, hogy az orvosok – mai divatos szóval élve – akár az egyéni, akár a társadalmi betegségeket tematizálják, s a tematizációs folyamat elnevezésekben is megnyilvánul. Dr. Tringer László elmondta, hogy néhány éve a DSM 4 Tr-ben 300 változat szerepelt a betegségekre, most 400 fölötti a kategóriák száma. Ha valaki nagyon leegyszerűsítve gondolkodna, azt mondhatná, hogy ennyivel több pszichiátriai betegség van, azonban nem erről van szó. A folyamat lényege az, hogy az egészségügy, az orvosi tevékenység a mindennapi állapotok egyre szélesebb körét vonja be a patológia bűvkörébe és minősíti patológiásnak, majd ajánl rá remediumot is. Nem ilyen-e – tette fel a kérdést az előadó – a premenstruációs distressz vagy premensturációs szindróma, amely a női ciklushoz kapcsolódik, vagy ilyenek az időskori memóriaproblémák. Tringer László professzor az orvosi tevékenység és a társadalom viszonyának általános törvényszerűségeit felfejtő jeldetekciós vagy más néven szignáldetekciós elmélettel ismertette meg a hallgatóságot. A diagnosztikai, illetve a terápiás orvosi tevékenység azon humán tevékenységek közé tartozik, amelyek mindenképpen bizonyos hibaszázalékkal dolgoznak. A tevékenység eredménye valószínűségi törvényeknek engedelmeskedik, amelyek függnek a képzettségtől, az ismeretek mennyiségétől, a diagnosztika javulásától, azonban teljes biztonság nem érhető el egyik területen sem. Ezeket a folyamatokat – ahol döntéseket kell hozni és releváns és irreleváns információk között kell választani – a valószínűségeket taglaló jeldetekciós elmélet írja le.

Füredi János egyetemi tanár és Gáti Júlia közgazdász, újságíró

Füredi János egyetemi tanár és Gáti Júlia közgazdász, újságíró

Példával élve, téves riasztás esetei fordulhatnak elő, zajingerre irreleváns reakciót ad az orvos, azaz egy 6-os vércukorértékre azt mondja, hogy kóros, diabétesz, és ezzel máris folyamatokat generál. Hogy mit mond erre a jeldetekciós elmélet? Egy adott inger jel, meg zaj is lehet. A tévedés tudatában kell döntést hozni. Lehetőség van a diagnosztikai eszközök javítására, vagy az orvos diagnosztikai képességeinek a fejlesztésére. Mi történik, ha a diagnosztikai szint javul? Az átfedési terület kisebb lesz, de a találati arány soha nem éri el a száz százalékot. Ha minél több találatot szeretne az orvos, vagyis azt, hogy pontosan fölismerje a kórosat, akkor egyre több téves riasztást fog tenni. Ha egyre többet riaszt, akkor egyre több releváns információt nevez releváns információnak, ugyanakkor egyre több irreleváns információt is releváns információnak nevez majd. Ha óvatosabb, és a kritériumszintet magasabbra hozza, akkor az történik, hogy sok esetben helyesen, kis százalékban tévesen riaszt, de jeleket is ki fog hagyni. A magas (kilenctizedes) találati valószínűségnél már ötven százalékban tévesen riaszt az orvos. Mi történik, ha egy kórházi osztályon dolgozó fiatal orvos tévesen riaszt? A fiatal doktor nagyon jó orvos hírébe kerül, hiszen minden jelet gondosan megvizsgál. Ebben az esetben a téves riasztás következményei inkább pozitívak.

Mi történik akkor, ha nem így jár el? Előfordul olyan szignál, amelyre ő nem riaszt, vagyis elvéti a diagnózist. Minden józan ember ettől a helyzettől óvakodik a legjobban. Nem beszélve a téves kihagyás, vagyis a nem riasztás büntetőjogi következményeiről. Képletesen, a rendszer annyira érzékenyre van állítva, mint a hagyományos riasztó, amely akkor is megszólal, ha elmegy mellette egy busz. Tringer László szerint ez nemcsak az egészségügy, hanem a szorongás, a fóbiás szorongás modellje is. Tévesen riaszt, ugyanezek a törvényszerűségek érvényesülnek, ezért joggal mondhatjuk, hogy az egészségügy egésze, mint rendszer, szorongásra van beállítva. És ez óhatatlanul magával vonja azt, hogy normális élethelyzetek, hétköznapi állapotok, testi-lelki ingadozások a kórosság bűvkörébe kerüljenek, és adott esetben annak minősüljenek és nevet is kapjanak. Arról már nem is beszélve, hogy ezen sajátosságok mögött, gazdasági, politikai, filozófiai érdekek jelenhetnek meg. Az orvosok a rendszer részeként ugyanúgy ki vannak téve ennek a folyamatnak, és nem vonhatják ki magukat alóla.

Dr. Németh Attila előadása dr. Kovács József cikkéből indulva (LAM 2004. márciusi szám) a figyelemhiányos/hiperaktivitás zavarban (ADHD) szenvedő gyerekek gyógyításához kapcsolódott. Védelmébe vette a Ritalint, amely csodákra képes az olyan „kezelhetetlen gyerekek esetében is, akik családokat tudnak tönkre tenni”. A Ritalin szedése mellett, a diagnózis szerint közösségbe nem való gyerekek az iskolai követelményeket mégis teljesíteni tudják. A szenvedélybetegek 27 ággyal megnyitott kórházi osztályáról annyit mondott, hogy már most két hónapos előjegyzésekkel dolgoznak, s ide azok a betegek jönnek, akik valóban szenvednek a betegségüktől.

Az előadó felvázolta a pszichiátria azon kategóriáit, illetve tevékenységi területeit, amelyekkel kapcsolatban esetleg felmerülhet a kérdés: túlkezelt egészségesek? Idetartoznak: az alkalmazkodási zavar kezelése, a teamépítő tréningek menedzsereknek, a stresszkezelés, a pszichiátereknek tartott kiképző analízis, az önismereti csoportok működtetése, a krízisintervenció stb. Megkérdezte, hogy el tudják-e a jelenlevők képzelni, hogy egy egészséges ember aláveti magát a pszichiátriai kezelésnek? Ha valaki nem beteg, rá lehet-e beszélni például arra, hogy antidepresszánst szedjen? Azon is el kellene gondolkodni – jegyezte meg dr. Németh Attila –, hogy hány betegből tud megélni egy pszichoterapeuta? Kevés páciens szánja rá magát és engedheti meg magának, hogy három-négy évig járjon analízisbe, kilenc évbe telik, mire leválik a terapeutájáról. Véleménye szerint nem a túlkezelt egészségesek problematikájával kellene foglalkozni, hanem például azon kellene elgondolkodni, hogy miért olyan magas hazánkban a cardiovascularis halálozás és a hypertonia száma, amelynek hátterében például a kezeletlen szorongás és depresszió is állhat.

Az előadó felhívta a figyelmet a pszichiátria egyik roppant elhanyagolt kérdésére, nevezetesen, hogy a pszichiátriai betegségeket idejekorán szűrni lehetne. Föl kellene térképezni végre a pszichiátria koordinátori szerepét a korai felismerésben, a pedagógusok, a szülők és a gyermekek közötti kapcsolódási pontként; lényeges lenne az önismeret fejlesztése, a pszichés problémák kezelésében nyújtott korai segítség stb.

A depresszió manapság kulcskérdés. Az ilyen jellegű panaszokkal küzdő betegek egyharmada kerül csak szakemberhez és pusztán tíz százalékuk kap adekvát kezelést. Dr. Németh Attila beszélt a suicidiumról, amelyet sokan szintén mint a medikalizáció egyik területét említik, holott sok beteget meg lehetett volna menteni, ha időben orvoshoz kerül. A vita egészére nézvést megjegyezte, hogy annak van szüksége pszichiáterre, aki szenved a lelki eredetű problémáitól. A kérdés persze az, véleménye szerint, hogy kinek áll az érdekében ezt a problémát bagatellizálni. Meg kell nézni, hogy a társadalom mit kényszerít a pszichiátriára. Azt, amivel ő küszködik: az alkoholt, a drogot, a játékszenvedélyt. A társadalom, az állam akar medikalizálni, és az orvostudományon belül a pszichiátriára terhel olyan társadalmilag megoldandó problémákat, mint például a hajléktalanság vagy az időskorúak ellátása.

Dr. Németh Attila hangsúlyozta, hogy nem a pszichiátria szándékairól van szó. Tehát kinek az érdeke ez a problémaeltolás? Ezenfelül, ha a pszichiáter nem segít, akkor a beteg megtalálja a kóros öngyógyítás különböző válfajait, a droghasználatot, az alkoholfogyasztást, amelyet elkerülhet, ha adekvát kezelést kap depressziójára vagy szorongására.

Dr. Füredi János záró gondolataiban a modern korban az orvos és ezen belül a pszichiáter szerepét a sámánéhoz, a papéhoz hasonlónak tartja, akihez a szenvedő bármikor fordulhat, ha úgy érzi, hogy szüksége van rá. Felhívta a figyelmet arra, hogy a szenvedő embernek joga van eldönteni azt, hogy kinek a segítségét kéri.

Gyimesi Andrea