LAM 2004;14(3):153-4.

MEDIKALIZÁCIÓ

Pszichiátria és medikalizáció

A figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar

 

A medikalizáció azt a modern tendenciát jelenti, amely szerint az emberek egyre több – eredendően nem orvosi – problémát orvosi fogalmakkal írnak le, s orvosi eszközökkel tartanak megoldhatónak. Ma számos olyan panasszal orvoshoz lehet fordulni, amely régebben nem számított volna orvosinak. Néhány évszázada például a rossz házasságot alapvetően erkölcsi problémának tartották. Ma pár- vagy családterápiát kereshet fel az ebben szenvedő pár, így a rossz házasság erkölcsi vagy személyes nehézségből orvosi, pszichológiai problémává vált. Hasonlóképpen, ha régen egy gyerek fegyelmezetlen volt vagy az iskolában rosszul tanult, az pedagógiai kérdésnek számított. Ma ilyen esetben nevelési tanácsadóhoz, pszichológushoz, gyermekpszichiáterhez lehet fordulni, aki gyakorta ilyenkor pszichológiai-pszichiátriai zavart diagnosztizál (például viselkedési zavar, figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar: ADHD, olvasási zavar, számolási zavar stb.) és kezelést nyújt. A korábbi pedagógiai probléma mára tehát átalakult orvosi-pszichológiai problémává. Ugyanez a tendencia érvényes számos más pszichiátriai betegség kapcsán is. Az alkoholizmust, a kábítószer-fogyasztást régebben erkölcsi gyengeségnek tartották, ma sok esetben elsősorban orvosi problémának. Régen a hallucinálókról azt tartották, hogy megszállta őket az ördög. Ma pszichiátriai betegeknek tartjuk őket. Az öngyilkosság két évezreden keresztül a keresztény kultúrában erkölcsi bűnnek számított. Ma pszichiátriai probléma, s az öngyilkosságot elkövetők háromnegyed részénél pszichiátriai betegséget tételeznek fel1. A tendencia tehát az, hogy amit régen bűnnek tartottunk, azt ma sokszor betegségnek tartjuk, amit régen büntettünk, azt ma kezeljük. Így folyamatosan nő a betegségek és a betegek száma, hiszen egyre tágabban fogalmazzuk meg azt, hogy mi a betegség.

A pszichiátria nagyon sok, régen excentrikusságnak, különcségnek vagy egyszerűen csak ellenszenves személyiségvonásnak tekintett tulajdonságot patologizált a XX. században. Egyre több olyan nehézséget, amelyet korábban egyszerűen csak a mindennapi élet során keletkező normális életproblémának tekintettek, ekkortól pszichiátriai zavarnak kezdtek tartani. Az USA-ban például a pszichoterápiába járás széleskörűen elterjedt, a 80-as évek végére statisztikák szerint a felnőtt amerikai lakosság 25%-a vett igénybe életében valamiféle pszichoterápiás segítséget. Megtörtént a mindennapi élet szokásos problémáinak a pszichologizálása, a pszichológiai „betegségküszöb” látványos csökkenése2.

 

A pszichiatrizálás néhány példája

A túl élénk, iskolában figyelni nem tudó, emiatt folyton izgő-mozgó, nehezebben kezelhető gyerekeknél a XX. század második felében valamiféle agyi patológiát tételeztek fel, s hipotetikusan ezt az 50-es, 60-as években minimális cerebrális diszfunkciónak nevezték. Ahogy egy kommentátor megjegyezte, mindig voltak rossz, kalandvágyó, tanulni nem szerető gyerekek, de ezt régebben a normális gyerekkor részének tekintették. A minimális cerebrális károsodás kategória bevezetésével ez megváltozott. Tom Sawyert az 1960-as években agyi diszfunkcióban szenvedőnek tartották volna2. A minimális cerebrális diszfunkció nozológiai kategóriát 1968-ban felváltotta a „Gyermekkori és serdülőkori hiperkinetikus reakció” kategória, majd ezt 1980-ban, a DSM-III-ban a „figyelemhiányos zavar”. Ez 1987-ben, a DSM-III-R-ben változott figyelemhiányos/hiperaktivitás zavarrá s ez szerepel a DSM-IV-ben is3. A kórkép lényege a figyelemösszpontosítás képességének a zavara, amelynek eredményeként az ilyen gyerekek (és felnőttek) rosszul koncentrálnak, nem tudnak feladataikra összpontosítani, s így rosszabb teljesítményt nyújtanak. A kórképben szenvedő gyerekek figyelme könnyen elvonható, s így az iskolában fegyelmezetlenek, izegnek-mozognak, impulzívak4. Ez a kórkép amfetaminszármazékokkal jól kezelhetőnek bizonyult. Ma már széles körben adnak methylphenidatot (Ritalint) az így diagnosztizált betegeknek. 1995-ben 2,6 millió amerikai szedett Ritalint, nagy részük 5–12 év közötti gyerek3.

Az USA-ban azonban sokkal gyakrabban diagnosztizálják az ADHD-t, mint például az Egyesült Királyságban. Míg az USA-ban a kórkép incidenciáját iskolás korú gyerekek között 3-5%-ra becsülik, addig Nagy-Britanniában 1%-nál alacsonyabb incidenciát találtak5. Ezek az adatok önmagukban is arra utalnak, hogy lehet szűkebben és tágabban értelmezni az ADHD-t. Valószínűleg nincs is éles határ a normális, aktív viselkedés és a szélesen értelmezett ADHD között6, s ezért nagyon nehéz megbízhatóan elkülöníteni az élénk, mozgékony gyerek normális viselkedését az ADHD-s gyerek viselkedésétől. Ezzel magyarázható, hogy volt az USA-ban olyan becslés, miszerint a gyerekek 20%-a ADHD-s lenne5. A statisztikák szerint az USA-ban inkább a tágabb, Nagy-Britanniában a szűkebb értelmezést használják6. Ma már egyértelműen állítható, hogy az USA-ban az ADHD-t túldiagnosztizálják, vagyis az ilyen diagnózist kapó gyerekek egy része nem szenved ADHD-ban7.

A normális viselkedés ADHD-ként való pszichiatrizálására a DSM-IV-ben szereplő diagnosztikus kritériumok is lehetőséget adnak. Ezek szerint például az ADHD-ban szenvedőként diagnosztizált gyereknek nem kell a tüneteket minden helyzetben produkálnia ahhoz, hogy a zavarban szenvedőnek legyen tekinthető. Elegendő, ha legalább két helyzetben megfigyelhetők nála a tünetek. Vagyis a diagnosztikus kritériumok szerint lehetséges, hogy egy gyerek számos feladat esetén jól koncentrál, mégis megkaphatja az ADHD diagnózisát, ha legalább két fontos helyzetben tüneteket mutat3. Ez a kritériumok olyan szélesre tágítását jelenti, hogy alkalmanként szinte minden gyerek besorolható az ADHD kategóriájába, hiszen kevés gyerek van, aki minden feladatát a tanár, illetve a szülő által elvárt egyforma figyelemmel tudja elvégezni8.

A kritériumok ilyen széles meghatározása tehát a pszichiatrizálás számára igen tág teret biztosít ADHD esetén.

Mindez természetesen intenzív vita tárgya lett, a kritikusok azt állították, hogy ezen gyerekek nagy részének egyszerűen több tanári és szülői figyelemre lenne szüksége, s nem pszichiátriai diagnózisra, stigmatizálásra és gyógyszerszedésre. A kritikusok szerint a figyelni nem tudó iskolás gyerekek Ritalinnal való kezelése voltaképpen nem is a gyerek, hanem az iskola és a szülő érdeke, hiszen így nem kell külön programokat, tanári és szülői többletfigyelmet biztosítani a számukra. A probléma pedagógiai megoldása helyett tehát előtérbe került az orvosi megoldás, a normális gyerekkor patologizálása, pszichiatrizálása. Ez azáltal válik lehetővé, hogy az ADHD jellemző tünetei átfedik azokat a viselkedési jellemzőket, amelyeket gyerekek akkor mutatnak, ha frusztráltak, szoronganak, unatkoznak vagy elhagyatva érzik magukat. A gyerekek tömeges gyógykezelése ilyen tünetek miatt bizonyos értelemben helyettesítője a családi és az iskolai élet javításának. A gyógyszeres kezelés egyben csökkenti a személyes felelősségérzetet, s így növeli a tünetek hátterében lévő alapproblémát9. Az alapprobléma pedig az, hogy a mai társadalom egyre inkább versenyszemléletű, sikerorientált, s ezért egyre korábban szeretné a gyerekeket is a későbbi karrierhez szükséges ismeretekkel és készségekkel ellátni. Egy ilyen társadalom egyre nehezebben tudja elviselni a gyerekkor spontaneitását, cél- és feladatorientáltságának a hiányát, a gyerekkor izgatott, lelkes érdeklődését, a szabad felfedezés lázát8. Vagyis sokak szerint a kórkép végső soron műtermék, amely a társadalom, az iskola és a szülők gyerekekkel szembeni irreális elvárásai eredményeként jött létre8. A kritikusok szerint ma nincs tudományos bizonyíték arra, hogy az ADHD betegség lenne, noha széles körben „neurobiológiai” elváltozásnak tartják10. Ennek ellenére a National Institute of Health 1998-as konszenzuskonferenciája szerint úgy tűnik, hogy ez a tünetcsoport inkább a viselkedés egy normál variációja, s nem agyi malfunkció10. Ennek az egészségtelen tendenciának az eredményeként a gyerekektől elveszik a gyerekkorukat, egyre korábban és korábban próbálnak nekik „hasznos” (vagyis a felnőttek által hasznosnak tekintett) dolgokat megtanítani, s minden tekintetben gondoskodnak arról, hogy a gyerek „hasznosan” töltse el az idejét. A hasznos időtöltést ismét csak sikerorientált, az iskolai feladatokra koncentráló forgalmakban határozzák meg8. Az ez ellen ösztönösen lázadó, ehhez megfelelően alkalmazkodni nem tudó gyerekeket pedig patologizálják, pszichiátriai diagnózissal látják el, s gyógyszerekkel késztetik engedelmességre.

Ennél a kórképnél is tetten érhető a pszichiatrizálás alapvető ellentmondása: az, hogy egyszerre jelent előnyt és hátrányt. Régebben az ilyen gyerekekre azt mondták, hogy lusták, a felnőttekre pedig azt, hogy szervezetlenek3. Egyfelől tehát humánusabbnak tűnik a mai gyakorlat, amely azt mondja: ezek az emberek betegek. Mégis, a társadalmi környezet és a követelmények változásait, s ezzel párhuzamosan a patologizálás, pszichiatrizálás káros hatásait jól tetten lehet érni e kórkép elemzésénél is.

A 90-es években az USA-ban a Ritalin használata ötszörösére növekedett. Mint láttuk, ez részben azzal magyarázható, hogy az egyre kompetitívebb társadalom a magas szintű teljesítmény érdekében egyre nagyobb nyomást gyakorol a gyerekekre és a szüleikre is. Ugyanakkor a kétkeresős családmodell terjedésével egyre kevesebb idő marad arra, hogy a szülők a gyerekeikkel eleget foglalkozzanak. Az iskolákra is egyre nagyobb nyomás nehezedik a költséghatékony működés érdekében, ami oda vezet, hogy nő az osztálylétszám, s egy tanárra egyre több diák jut. Ez összességében tehát azt jelenti, hogy az egy gyerekre fordítható szülői, illetve tanári figyelem csökken, a gyerek egyre kevésbé kapja meg szüleitől, illetve tanáraitól azt a támogatást, odafigyelést, türelmet, amelyet régebben megkapott3.

Míg tehát egyre nagyobbak a gyerekekkel szemben támasztott iskolai követelmények, addig egyre kevésbé kaphatnak a gyerekek segítséget a szülőtől vagy a tanártól ezek teljesítéséhez, a jó vagy kiváló teljesítményhez. Ilyen módon tehát könnyen medikalizálódik a probléma. Sokkal könnyebb a fenti pressziók hálójában vergődő gyereknek Ritalint felírni, mint jobban funkcionáló családot biztosítani a számára, ahol a szüleinek több idejük van vele foglalkozni. Könnyebb Ritalint felírni, mint gyerekközpontúbb iskolarendszert szervezni, ahol kisebb az osztálylétszám, s ahol az ilyen gyerekeknek speciális programok létesülnek, s ezáltal több tanári figyelem és idő jut rájuk3. Az, hogy egy gyerek az iskolában sokat fészkelődik a helyén, s nem tudja kivárni a sorát a kérdéseknél, nem jelent betegséget, ahogy a diagnosztikus kritériumok feltételezik. Ilyen viselkedést kiválthat a túláradó gyermeki energia, de egyszerűen az unalmas iskolai óra is11. Az ilyen viselkedést nem gyógyszerekkel kell elnyomni, hanem a gyerek valódi iskolai és otthoni igényeit kell jobban kielégíteni11.

A kórkép kezelésére használt Ritalin nemcsak beteg, de egészséges gyerekeknél (és felnőtteknél) is javítja az összpontosítási képességet, s így az iskolai és a munkateljesítményt. Mivel az egészség és a betegség határai a gyakorlatban elmosódnak, egy vizsgálat szerint az USA-ban a figyelemhiányos/hiperaktivitás zavarban szenvedőnek diagnosztizált, s Ritalint kapó gyerekek feléről derült ki, hogy nem szenvednek ilyen zavarban, mert nem elégítik ki a DSM-IV-ben szereplő – egyébként is tág – kritériumokat, ha strukturált pszichiátriai interjú segítségével tanáraikat kérdezték iskolai viselkedésük felől. Így a gyakorlatban a figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar egyfajta fedődiagnózisként működik, amely lehetővé teszi, hogy a legkülönbözőbb viselkedési és iskolai teljesítményproblémával küszködő, de pszichiátriai szempontból egészséges gyerekek teljesítményének a növelésére Ritalint írhassanak fel3.

Az iskolai problémák pszichiatrizálása, az ezzel járó gyógyszerszedés, a stigmatizáció pedig számos emocionális probléma forrása lehet. A Ritalint szedő gyerek például jó teljesítményét hajlamos lesz inkább a Ritalinnak, mint saját magának tulajdonítani, szemben a pszichiátriai diagnózissal el nem látott, s gyógyszert nem szedő gyerekkel, aki teljesítményét saját erőfeszítései eredményének tudja be3. A szülők vagy a tanár kérdése a nem jól teljesítő gyerekhez (nem felejtetted el ma bevenni a gyógyszeredet?) ezt a képet erősíti meg, s alááshatja a gyerek önbizalmát3. Egyfajta pszichológiai dependencia alakulhat ki, amely a teljesítményt a gyógyszertől és nem a személyes erőfeszítéstől, akaraterőtől várja3.

A probléma pszichiatrizálása igazságossági kérdéseket is felvet. Mivel a Ritalin, mint pszichostimuláns az egészségesek teljesítményét is növeli, azok, akik e nélkül akarnak teljesíteni, hátrányban érezhetik magukat azzal szemben, aki ezzel ér el jó eredményt. A sportban is azért tilos a dopping, mert nem igazságos, hogy egyesek csak erőfeszítéseiket használják egy adott sportteljesítmény eléréséhez, míg mások ehhez gyógyszerek segítségét is igénybe veszik3. Amerikai főiskolákon, egyetemeken ma egyre több – pszichiátriai diagnózissal nem rendelkező – diák szed Ritalint, hogy a vizsgákra való felkészülést megkönnyítse, vizsgaeredményeit javítsa.

Összességében tehát a probléma pszichiatrizálása, s orvosi eszközökkel történő megoldása kiszoríthatja a nem orvosi megoldásokat (például kisebb osztálylétszám, jobb pedagógiai munka, több szülői figyelem biztosítása stb.). Minek mindezekért küzdeni, ha Ritalinnal a probléma ugyanolyan jól, de kisebb költséggel megoldható? Így a komplex társadalmi problémák egyoldalú, biológiai-redukcionista megközelítése egyfajta társadalmi csapdát eredményez. Orvosi eszközökkel a komplex probléma bizonyos vetületei (például kevesebb szülői és tanári figyelem ellenére jobb iskolai teljesítmény) rövid távon ugyan megoldhatók, de azon az áron, hogy hosszabb távon ez kevésbé humánus környezetet teremt, ahol a probléma nem fokozott figyelemmel, jobb intézményekkel, hanem kemikáliákkal oldódik meg. A hangsúly nem a személyes erőfeszítésen van, hanem személytelen kémiai beavatkozáson3. A kritikusok szerint az ADHD Ritalinnal való kezelésének komoly orvosi kontraindikációi is vannak, amelyek megkérdőjelezik eme kezelés etikai elfogadhatóságát. E vélemény szerint ugyanis a Ritalinnal való kezelés orvosilag veszélyes: az így kezelt gyerekek egy vizsgálat szerint felnőtt korukban hajlamosabbak lesznek a kokainabúzusra11. Egy másik vizsgálat szerint az ADHD diagnózist kapott és Ritalinnal kezelt gyerekeknél a kezelés hatására pszichotikus tünetek jöhetnek létre, s a tartós kezelés a növekedésben való elmaradást, depressziót és kényszerbetegség kifejlődését eredményezheti11. Állatkísérletek szerint pszichostimulánsok már rövid távú és kis dózisban történő adagolása is az agy fejlődésének maradandó megváltozásához vezet, neuronpusztulást eredményezhet és így neurotoxikusnak tekinthető11. A pszichostimulánsok terápiás hatása valójában abban áll, hogy csökkentik a gyermekkori spontán, autonóm viselkedést, s kényszeres viselkedési jellemzők kialakulásához vezetnek, amelyet tanárok összetévesztenek a jobb koncentrálással11. S végső soron az egyén a pszichiátriai diagnózissal stigmatizálódik, s ezzel az a látszat keletkezik, hogy alapvetően az ő szervezete, idegrendszere a felelős a problémáért, holott a megnövekedett, sokszor irreális iskolai követelményeket, a dehumanizálódó iskolarendszert, az egyre kompetitívebb társadalmi viszonyokat éppúgy lehetne okolni. A pszichiatrizálás lényege mutatkozik meg itt: egy komplex társadalmi problémát pszichológiainak állítanak be, vagyis elsősorban az egyén problémájának, s egyoldalú pszichológiai-pszichiátriai eszközökkel tekintik megoldhatónak, nem vizsgálva ennek tágabb társadalmi-egyéni következményeit. Mindez természetesen nem azt jelenti, hogy az ADHD által leírt jelenség nem létezik. A probléma inkább az, hogy ezzel a diagnózissal könnyen vissza lehet élni, s a társadalom, az iskolarendszer problémáiért így a gyermeket lehet felelőssé tenni. S ez a medikalizálás igazi veszélye.

Ez a cikk a Széchenyi Professzori Ösztöndíj keretében készült „Bioetikai kérdések a pszichiátriában és a pszichoterápiában.” című könyv kéziratának részlete.

dr. Kovács József
Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet
1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.

Jegyzetek

  1. Tringer László. A pszichiátria tankönyve. Budapest: Semmelweis Kiadó; 1999. p. 177.
  2. Edward Shorter. A history of psychiatry. New York–Brisbane–Toronto: John Wiley & Sons, Inc.; 1997. p. 289.
  3. Lawrence H. Diller. The run on Ritalin: Attention deficit disorder and stimulant treatment in the 1990s. Hastings Center Report 1996;26(2):12-8.
  4. A DSM-IV diagnosztikai kritériumai. (Zsebkönyv) Budapest: Animula Kiadó; 1997. p. 53-5.
  5. Harold I. Kaplan, Benjamin J. Sadock. Synopsys of psychiatry. (Eighth ed.) Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. p. 1193.
  6. Michael Gelder, Dennis Gath, Richard Mayou. Oxford textbook of psychiatry. (Second edition.) Oxford: Oxford University Press; 1991. p. 657.
  7. Ronald J. Comer. A lélek betegségei. (Pszichopatológia) Budapest: Osiris Kiadó; 2000. p. 591.
  8. Grant Gillett. The mind and its discontents. An essay in discursive psychiatry. Oxford–New York: Oxford University Press; 1999. p. 205.
  9. Duncan Double. The limits of psychiatry. British Medical Journal 2002;324:900-904.
  10. Fred A, Baughman Jr. Regarding the preschool ADHD treatment. (Letter) Science 2001;291(26):595.
  11. Peter R. Breggin. Questioning the treatment for ADHD. (Letter) Science 2001;291:595.