LAM 2004;14(3):212-7.

ORVOSLÁS ÉS TÁRSADALOM

A paraszolvencia kérdéséről

Kincses Gyula
Országos Egészségügyi Információs Intézet és Könyvtár
1088 Budapest, Szentkirályi u. 21.

 

Elvi megfontolások

A hálapénzkérdés a magyar egészségügy örökzöld témája, amellyel számtalan tanulmány, könyv, bizottság foglalkozott már. Valamennyi szakember egyetért abban, hogy nemcsak az egészségügy belső viszonyait és az orvos-beteg viszonyt megmérgező jelenségről van szó, de a hálapénzjelenség az egyik komoly akadálya az egészségügy átalakításának, a szerkezetváltásnak is.

A közelmúltban a halapenz.hu honlap kapcsán elindult történések a kérdést ismét az érdeklődés homlokterébe emelték. A kiemelt érdeklődést és a pozitív társadalmi hangulatot kihasználva célszerű újraértelmezni a kérdést, és egy többlépcsős programot kell meghirdetni hálapénzügyben.

A kérdés újratárgyalását két dolog indokolja: egyrészt a hálapénz nemcsak egyre általánosabb jelenség, hanem egyre kevesebb köze van a hálához, sok esetben már az ellátás igénybevételének feltételévé vált. Ma már nagyon messze került a hálapénz gyakorlata a Magyar Orvosi Kamara etikai kódexének elveitől; rendszeresen és tömegesen előre kérik, a fix tarifák nemcsak a betegek között keringenek, de az orvos is kimondja, és szintén csak a kódex legendáriuma, hogy orvos orvostól nem fogad el. Másrészt azért indokolt ma erről beszélni, mert a felfokozott társadalmi várakozás esélyt ad arra, hogy végre érdemi elmozdulás következzen be ezen a területen is.

A probléma megoldása nem egyszerű, és nem is lehetséges egyetlen eszközzel, hiszen összetett jelenségről van szó, és maga a „hálapénz” – mint fogalom – sem egyértelmű, illetve nem egységes tartalommal használt. Először is fontos tisztázni, hogy a nyelvi nehézség ellenére a „paraszolvencia” a pontosabb kifejezés, hiszen itt és most a gyógyítás kapcsán keletkező (a szó etimológiájával eljátszva: a problémákat oldó...) személyi mellékjövedelmekről („para szolvencia”) van szó, amelynek csak egy kis része a tényleges hálapénz. Ezért – jobb magyar szó hiányában – gyűjtőfogalomként a paraszolvenciát használom, és a hálapénz kifejezést csak leszűkített, eredeti értelemben.

Ahhoz, hogy a paraszolvencia ellen valamit tegyünk, először magának a paraszolvenciának a fajtáit és azok jellemzőit kell megismernünk. E rövid áttekintés a paraszolvencia fajtáit és a főbb megoldási irányokat veszi számba.

A rövid távú konkrét teendőkkel külön feljegyzés foglalkozik. E rövid tanulmány természetesen nem tud teljességre törekedni, és ezért az elemzés nem foglalkozik a paraszolvencia társadalmi beágyazottságával, illetve az ebből fakadó konzekvenciákat is csak igen felületesen ismerteti. Ennek ellenére nem szabad elfelejtkeznünk arról, hogy az egészségügy nem lehet etikusabb az általános közmorálnál, és a betegek késztetése nagyban befolyásolja az orvosok „hajlandóságát”.

E rövid tanulmány szintén nem foglalkozik a paraszolvenciának az egészségügyön belüli eloszlásával, a belső hierarchiát fenntartó hatásával, holott ezek a kérdések alapvetőek az egészségügyi szerkezet modernizálása szempontjából. Amíg a paraszolvencia zöme a főorvosi kar zsebében koncentrálódik, nincs érdemi esély a jelenlegi széttagolt osztálystruktúra megváltoztatására.

 

A paraszolvencia fajtái

Bár a paraszolvencia számtalan módon felosztható, alapvetően két nagy csoportba sorolható:

– előny nélkül adott paraszolvencia,

– előnyért adott paraszolvencia.

 

Az előny nélkül adott paraszolvencia

Az előny nélkül adott paraszolvencia három nagy csoportba sorolható. Bár a kategóriahatárok természetesen összemosódnak, a mögöttes motivációk, illetve a beteget érintő konzekvenciák markáns különbsége indokolja a megkülönböztetést.

 

A hálapénz

A tényleges, valós hálapénz esetében a beteg valamilyen olyan, az orvos személyiségéből fakadó előnyt (kedvességet, mosolyt, odafigyelést, panaszainak empatikus meghallgatását stb.) kap (tehát nem vásárol!), amely soha, semmilyen rendszerben nem tehető taxatívvá. Ezért a nem kvantifikálható többletért a beteg utólag kifejezi háláját, ajándékban vagy ennek praktikus, univerzális formájában: készpénzben. Ez (lenne) a hálapénz.

Ebből fakad, hogy a hálapénz:

– csak utólagos lehet,

– mértéke az orvos által nem szabható meg,

– ellenében maximum nyugta adható, számla nem, mert nincs és nem is lehet szerződés a dolog mögött.

 

Szokásból adott paraszolvencia1

Ez a típus azzal analóg, mint amikor az étteremben a normális, problémamentes felszolgálás után szokásból (mert úgy illik, mert tudom, hogy a pincérek bérébe ez bele van kalkulálva stb.) adunk szokásos mértékű borravalót. Jogilag ezt is a hálapénz csoportjába lehet/kell sorolnunk, és számla itt sem adható, hiszen többletszolgáltatás, ami a számlán feltüntethető: nincs2. A fentiekből következik, hogy kérni, és ezért a mértékét meghatározni sem szabad.

Hátrány elkerülése miatt adott paraszolvencia

A paraszolvencia egyik legcsúnyább, de a véltnél elterjedtebb formája3. Az analógia: ha naponta kénytelen vagyok járni egy étterembe, akkor lehet, hogy nemcsak azért adok borravalót, mert minden rendben volt, hanem akkor is adok, ha koszos az abrosz, várnom kellett és kelletlen a pincér, mert attól félek (okkal vagy ok nélkül), hogy ha nem adok, akkor kinéznek, és legközelebb nemcsak még többet kell várnom, hanem a levesem is hidegebb lesz. Így inkább adok. Sajnos az egészségügyi paraszolvencia esetében is létező motivátor az említett mechanizmus: sorra kerülök-e, áthúzzák az ágyat, megmosdatják, megitatják anyámat? – kínos, kínzó, méltatlan, de reális kérdések ezek...

A dolog a kriminalitás körébe sorolható, de nagyon nehezen érhető tetten. Magától értetődő, hogy számla itt sem adható, hiszen többletszolgáltatás, ami a számlán feltüntethető, itt sincs.

 

Előny szerzésére irányuló paraszolvencia

Más kárára előnyt szerző paraszolvencia

A paraszolvencia mindenképpen (nemcsak adójogi és etikai szempontból) leginkább üldözendő formája. Lényege: előny vásárlása olyan korlátozott erőforrások esetében, amikor az előny egészségnyereséggel jár, illetve a szolgáltatás elmaradása egészségkárosodást okoz. Tipikusan ilyen esetek: ki kerüljön műveseellátásra, megvásárolható-e az átültetésre váró vese, a sugárterápiás besorolás, illetve, hogy a nem sürgős MR-vizsgálat pénzért előrehozható-e sürgős, nagyobb egészségi kockázatú betegek elé. Ezekre a kérdésekre csakis kategorikus nem lehet a válasz, mert ezek a várólisták pénzért sem legálisan, sem paraszolvenciával nem kerülhetők meg. Egyes várólistás esetekben (például csípőprotézis) persze át lehet állni egy másik, fizetős sorba, amely rövidebb, de a közfinanszírozású szolgáltatók esetében a lista megkerülése nem engedhető meg4. Értelemszerű, hogy miután a paraszolvencia itt semmiképpen nem engedhető meg, sem nyugta, sem számla nem kérhető vagy adható.

 

Más egészségi állapotát nem károsító paraszolvencia

Ebbe a csoportba olyan erőforrás-korlátos ellátások, szolgáltatások tartoznak, amelyek

– nem befolyásolják érdemben a betegek egészségi állapotát (például: hotelszolgáltatások),

– bár a szolgáltatás általában képes pozitívan befolyásolni az egészségi állapotot, de a konkrét esetben nem befolyásolja érdemben az adott beteg egészségi állapotát (például: altatásban végzett felnőttkori mandulaműtét, roborálók vagy főorvos választása rutinsérvműtét esetében),

– vagy az adott ellátás az egészségi állapotot ugyan pozitívan befolyásolja, de az equity és a költséghatékonyság szempontjai miatt közpénzből senkinek nem biztosítható a magas költség vagy rossz költség-hatékonyság miatt. (Azonos hatású, de méregdrága külföldi gyógyszerek, eltérő anyagok felhasználása stb.)

Ezeket az ellátásokat, szolgáltatásokat legálisan megvásárolhatóvá kell tenni. Ha ezeket a szolgáltatásokat legálisan (ráadásul adókedvezménnyel támogatott előtakarékosságból) meg lehet venni, akkor nem fogják feketén, fogyasztóvédelem nélkül megvásárolni.

Az ebbe a körbe tartozó főbb csoportok jellemzőit az alábbiakban részletezem.

 

Hotelszolgáltatás

Bár ez a legálisan megvásárolható szolgáltatások ma is létező – érdemben inkább csak vegetáló – csoportja, ma még inkább a paraszolvencia tárgykörében tárgyalandó. A kiegészítő finanszírozás első és automatikus reflexe a színes tévé + fürdőszoba, de az ötletek tolulása itt megáll, így nem is nagyon működik ez a piac. Érdemes végiggondolni, hogy miért.

Elsődleges ok az lehet, hogy miután ez a piac még fejletlen, az intézményi menedzsment az osztályvezetők kompetenciájában hagyja az ilyen erőforrások feletti diszpozíciós jogot. Nekik nem érdekük, hogy ezek a kapacitások legálisan elkülönültek legyenek, és a betegek – illetve a biztosítók – legálisan vásárolják meg ezeket a szolgáltatásokat. Ez már intézményi bevétel lenne, míg az ezekből a kapacitásoktól kiszedhető paraszolvencia tisztán magánjövedelem. A gond csak az, hogy nem a főorvos invesztált, hanem a kórház, illetve a tulajdonos...

Ez a szolgáltatás természetesen legálisan, számla ellenében fizetőssé tehető, illetve ma is az. A helyi menedzsment felelőssége, hogy ezekkel az eszközökkel éljen is.

 

Eltérő szakmai tartalom vásárlása

A gyógyítás eltérő technológiái több esetben ugyanolyan eredményesek, de a beteg számára eltérő megterhelést jelentenek, illetve egészen kis (és nem is kellően bizonyított) hatásosságkülönbség mellett jelentős többletköltségeket okoznak. Ilyen például az altatásban végzett felnőttkori mandulaműtét. Az életévnyereség tekintetében ez semmivel sem jobb, mint a helyi érzéstelenítésben végzett műtét, de pszichésen kevésbé megterhelő, és főleg sokkal drágább. Ez a szolgáltatás természetesen legálisan, számla ellenében fizetőssé tehető, de a szakmai szabályok, az ellátási csomag pontosítását igényli. A jogi lehetőség adott: az úgynevezett „vizsgálati terápiás rend”-ek alkalmasak az egyes ellátások társadalombiztosítás terhére nyújtandó tartalmának részletes meghatározására.

 

Humán szolgáltatás vásárlása (szakmailag nem indokolt orvosválasztás)

A betegek jelentős része ma a kezelőorvos megválasztásáért fizet. A szolgáltatás természetesen legálisan, számla ellenében fizetőssé tehető, de az ellátási szabályok, az ellátási csomag pontosítását igényli, és ennek számos, egyéb kapcsolódó feltétele is van. Lényeges annak tisztázása, hogy a betegek orvosválasztásának két nagy csoportja van. Az egyik esetben előre, tudatosan választ a beteg valamilyen (vélt vagy valós) információ alapján orvost, míg a betegek jelentős része már az intézményben „fogad” orvost, a vélt hátrányok elkerülése végett.

 

Egy másfajta felosztás

A paraszolvencia természetesen másik dimenzió mentén is felosztható, és a beteg szempontjából talán ez a meghatározóbb.

A „vízválasztó” csoportok:

– a betegtől kapott (adófizetéssel legalizálható),

– az orvos által kért (kriminalizált) paraszolvencia.

 

A betegtől kapott paraszolvencia

A tényleges hálapénz csak ebbe a csoportba tartozik. Elvben ezzel a csoporttal a társadalmi veszélyesség szempontjából nincs gond, de tudnunk kell, hogy milyen vékony a határ, és mekkora az a szürke zóna, amely a „kért” és a „kapott” között húzódik a „ráutaló magatartás” és a hátránytól való félelem miatt.

A rendszer általános tisztázottságával, átláthatóságával, a betegek attitűdváltásával ez csökkenni fog.

 

Elvárt, az orvos által kért paraszolvencia

A magyar egészségügy újabb történelmének nem ritka jelensége az, hogy az orvos nemcsak hogy elfogadja a beteg által valamiért adni kívánt paraszolvenciát, de általa meghatározott tarifával előre kéri is.

A cselekmény mindenképpen jogellenes, de társadalmi veszélyessége tekintetében két jól elkülöníthető formája van:

A beteg valamely (vélt) előnytől esik el, ha nem fizet (nem operálja meg a professzor, nem kerül a „tiszta szobába”, nem az általa választott időpontban lesz a műtét stb.), de az ellátást megkapja.

A beteg a hálapénz elmaradása esetén nemcsak az általa megszerezni kívánt előnytől esik el, de a számára ingyenesen járó, OEP által finanszírozott ellátáshoz sem jut hozzá. („Megnézem, mit tudok tenni a kedves mamáért, hátha lesz ágyunk...”, „Ezt a műtétet csak én végzem, nekem viszont ennyi a tarifám.”)

Ez a magatartás tűrhetetlen, ellene a jog eszközeivel is küzdeni kell. Lényeges szempont, hogy ezt nemcsak a betegek érdekében, de a tisztességes többség érdekében is kell tenni.

 

Célkitűzések

A paraszolvencia, mint láttuk, igen eltérő jelenségeket, motivációkat, mechanizmusokat takar, és ezeknek a jelenségeknek eltérő a társadalmi veszélyessége is.

A tényleges hálapénz ellen nem érdemes küzdeni, mert a direkt eszközök (béremelés vagy szigor) hatástalanok, és konszolidált körülmények között (társadalmilag elfogadott bérezés és számon kérhető, standardizált minőségű ellátások, tisztázott finanszírozási viszonyok, megerősödött másodlagos biztosítási piac) a hálapénz mértéke a figyelmesség kifejezésének szintjére esik, és valóban a hála kívánatos, gazdasági jelentőség nélküli velejárója lesz.

A szokásból adott – tévesen hálapénznek hívott – paraszolvenciát célszerű kiszorítani a rendszerből, és itt is a fenti eszközök (társadalmilag elfogadott bérezés és számon kérhető, standardizált minőségű ellátások, tisztázott finanszírozási viszonyok, megerősödött másodlagos biztosítási piac) jelentik a megoldást.

Igen nagy problémát jelent a vélt hátrány elkerüléséért adott paraszolvencia, és ez az a kategória, amely legkevésbé tetten érhető, bizonyítható. Visszaszorítása komoly célkitűzés, de csak az általános körülmények javulásától, számon kérhető viszonyoktól, a szolgáltatói verseny kialakulásától várható eredmény.

A más kárára előnyt szerző paraszolvencia ellen a törvény szigorával kell fellépni, mind az adó, mind az elfogadó oldaláról.

A más egészségi állapotát nem károsító paraszolvenciát legális piac kialakításával kell felszámolni, de addig is kriminális cselekménynek kell azt tekinteni, ha a beteg azért nem kapja meg a számára járó ellátást, mert nem akar illegálisan, paraszolvenciáért kiegészítő szolgáltatást vásárolni.

 

Lehetséges javítási technikák

Mint láttuk, a paraszolvencia jelensége mind megjelenési formáját, mind az okokat tekintve igen nagy változatosságot mutat, ezért a paraszolvencia megszüntetése (csökkentése) is csak különböző eszközökkel, illetve sokszor ezek együttes alkalmazásával lehet eredményes.

A paraszolvencia elleni küzdelemnek vannak közhelyszerű, és vannak nem eléggé „kibeszélt”, de oki terápiát nyújtó eszközei. Célszerű ezeket az eszközöket számba venni és röviden elemezni.

 

Béremelés

Ez az első reflexszerű megoldás, és kis túlzással a „szakma” (pontosabban a MOK) egyetlen – és sajnos kizárólagos – válasza a problémára. Alaptételként kimondható, hogy a béremelés, a szakma presztízsének megfelelő bérezés a társadalmi béke, a méltányosság oldaláról politikai szinten elengedhetetlen feltétele a paraszolvencia megszűntetésének, de a kérdés önmagában béremeléssel nem rendezhető.

Ennek érvei a következők:

Más az ok, így más a terápia is. A beteg paraszolvenciaként a legtöbb esetben nem hálapénzt ad, hanem hiány pótlását (például: emberséges bánásmód), vagy előnyt (jobb hotelkörülmények, az általa jobbnak ítélt orvos megválasztása stb.), vagy kényelmet (általa megválasztott időpont) vásárol. Ezek a „vásárlások” jogilag ma a szürke- vagy feketegazdaságba tartoznak. Általános az a tapasztalat, hogy a szürke- vagy feketegazdaság a tisztviselők megfizetésével nem szűntethető meg (lásd a banki hitelbírálatokat a ’90-es évek első felében), csak akkor, ha vagy a hiány szűnik meg (lásd a Trabant-kiutalások kenőpénzét), vagy a folyamatok tisztázottsága, átláthatósága miatt az ügyintézőnek nincs ráhatása az ügy kimenetelére. Ezek a tényezők (a hiány, a szabályozatlanság, az előny vásárlására törekvő lakossági attitűd) a meghatározók a paraszolvencia fenntartásában, és ezek a tényezők függetlenek az orvosi bérezéstől. Tehát a paraszolvencia alapvető kiváltó oka nem az alacsony bérezés, így a problémát a béremelés önmagában nem oldhatja meg.

Az egyes szakmák, egyes intézmények jövedelmi viszonyai és paraszolvencia-termelő képessége között nincs ismert összefüggés. Nem igaz, hogy azokon a helyeken nincs paraszolvencia, ahol magasabb a bér.

A paraszolvencia a szakma azon rétegeiben a legjelentősebb, amelynél a rászorultság a legkisebb, és a leginkább kikövetelt, az elvárt paraszolvenciáról szóló történetek is a szakma legjobban kereső rétegéről keringenek.

Az 50%-os béremelés semmilyen hatással nem volt a hálapénzre.

Hibás a MOK azon kiindulása, hogy a kormány – ha már nem tudja (béremeléssel) a paraszolvenciát megakadályozni –, akkor legalább legalizálni akarja. Az egészségügyi kormányzat célja nem a hálapénz megadóztatása vagy törvényesítése, hanem a paraszolvencia-rendszer kiváltása legális szolgáltatásvásárlással. Tehát valóban az a megoldás, hogy a feketepiacot legális piaccal kell visszaszorítani, de ez nem a béremelés alternatívája, nem „vagy-vagy” típusú kérdés. A béremelés önmagában ezt nem oldja meg, mert ez nem helyettesíti a legális piac kialakítását.

Ugyanakkor lényeges tisztázni azt, hogy a szaktárca nem a béremelést ellenzi, csupán a hálapénzvitában közgazdasági érvek és tapasztalás alapján azt állítja, hogy a paraszolvencia megoldásának a béremelés nem az adekvát eszköze, és a két problémát külön, egymástól függetlenül kell kezelni. Tehát a szaktárca csak azt az álláspontot utasítja el elvből, hogy a paraszolvencia-kérdés bérkérdés.

 

Szigor

Szintén kézenfekvő megoldásnak látszik, de a korrupció (és a paraszolvencia jelentős része idetartozik) ellen csak szigorral még sehol nem értek el tartós eredményt. Történeti példák bizonyítják, hogy legtöbbször az elvárt megoldás (béremelés+szigor) együttesen sem hoz érdemi eredményt, mert ha a paraszolvencia adásának betegoldali okait nem szüntetjük meg, akkor nem reális elvárás az, hogy a szakma majd ellenáll a betegoldali nyomásnak.

A szigor esélytelenségét bizonyítja a MOK magatartása is. A MOK elnöksége tisztában van azzal, hogy tagságának jelentős része nap mint nap megsérti a MOK etikai kódexét, ennek ellenére – eszköztelensége tudatában – tétlen marad és a bérkövetelés mögé bújva legalizálja az etikai kötelezettség elmulasztását.

Miután a hagyományosan agyoncitált technikáktól nem várhatunk eredményt, célszerű újabb, reálisabb eszközök után nézni.

 

Nyíltság, átlátható szakmai szabályok

Az egészségügy finanszírozásának bonyolult szabályai nem könnyen átláthatók, és a betegek valóban nem feltétlenül vannak tisztában a lehetőségeikkel, jogaikkal.

Ehhez egyrészt egyszerűbb, átláthatóbb szakmai és eljárási szabályok kellenek, másrészt elengedhetetlen a megkezdett betegtájékoztatási rendszer (Doktorinfo) kialakítása.

Szintén lényeges a költségtudatosság kialakítása: a betegeknek meg kell kapniuk a tájékoztatást arról, hogy mibe került az ellátásuk.

Lényeges szempont, hogy a szakmai szabályok tisztázása, a protokoll szerinti igénybevétel és ellátás, a minőségbiztosítás csökkenti az ellátás befolyásolhatóságát, ezzel a paraszolvencia létjogosultságát5.

A szabályok, az eljárásrendek és az ellenőrzés megerősítésének van még egy sürgető oka. Az erőforrások szűkössége egyre elterjedtebbé teszi a sorolás intézményét az egészségügyben, és az ellen, hogy a későbbiekben bizonyosan terjedő várólisták ne legyenek a feketepiac újabb gerjesztői, csak a megfelelő és nyílt szakmai szabályok, eljárásrendek adhatnak garanciát.

 

Az egyén választásához kötött szolgáltatások legális megvásárolhatósága

Ebbe a csoportba természetesen kizárólag olyan előnyök, szolgáltatások tartozhatnak, amelyek más kárát nem okozzák, azaz nem befolyásolják más beteg gyógyítását.

A legális piac kialakulásához – mint mindenütt – két dologra van szükség. Fizetőképes keresletre, és megvásárolható termékre (szolgáltatásra).

A fizetőképes kereslet megteremtése érdekében a kormány nagyot lépett előre az egészségszámla bevezetésével, de meg kell teremteni a legálisan megvásárolható szolgáltatások piacát.

Ez az a terület, amelyen sürgősen rendet kellene tenni, és erre most megvan egyfajta társadalmi nyitottság.

A számla nélkül (tehát illegálisan) vásárolt többletszolgáltatás semmiképpen sem jogszerű, hiszen

– vagy más tulajdonában levő erőforrást (kórházi tulajdonú emelt szintű hotelrészleg stb.) árul saját zsebre valaki, és így nemcsak illegális jövedelemre tesz szert, de jogtalan előnyt is élvez,

– vagy saját munkáját adja el illegális körülmények között (azaz az éjjel bemenő szülész munkajogilag nem hálapénzt kap, hanem feketemunkát végez).

Be kell látni, és a társadalommal el kell fogadtatni, hogy tartalommal kell megtölteni azt az alapvető kijelentést, hogy a társadalombiztosítás csak a szükségletek kielégítésére tehet ígéretet, az igények kielégítésére nem. Vagyis: el kell fogadni, hogy vannak a közfinanszírozás terhére nem finanszírozható, mások egészségét nem veszélyeztető előnyök, amelyeknek megvásárlását legálissá kell tenni.

Ehhez a demagógiától, rossz reflexeinktől, kliséinktől lefosztott tiszta beszédre van szükség. Mert ezek az igények ma is kielégül(het)nek, hiszen egyrészt ilyen előnyvásárlásokat fed a paraszolvencia jelentős része, másrészt a telki kórházban (a szót nem konkrét intézményként, hanem gyűjtőfogalomként használva) mindez ma is megvásárolható. De igen magas áron, és igen kevesek számára. Ráadásul ez a legálisan elköltött pénz a közszolgáltatások elől elvész, és egy második ellátórendszert alakít ki. Az, amitől a reformok kapcsán legjobban félünk, az egészségügy kettészakadása, itt van a szemünk előtt, és beavatkozás nélkül valóban megtörténik: a gazdagabbak számára egy másik, fizetős ellátórendszer fog kialakulni, és ennek szolgáltatásai valóban minden értelemben zárva lesznek a szegények elől.

Ezért mind a paraszolvenciamentes egészségügy kialakítása szempontjából, mind a közfinanszírozású egészségügy – és így az egészségügyi rendszer igazságossága – szempontjából tisztább helyzet kimondani azt, hogy egyes, a beteg választásából fakadó többletszolgáltatást nem lehet a járulékokból fizetni. Ezért az ellátást magát (például a szülés levezetését, az ehhez kapcsolódó vizsgálatokat, kórházi ellátást) a társadalombiztosításnak kell fizetnie, de ha ez vagy a kórház részéről jelent különleges erőforrás igénybevételét (papás-mamás együttszülés stb.), vagy orvosi többletmunkát igényel (az adott időben oda be nem osztott orvos közreműködése), akkor ezt ki kell fizetnie. Ez a rendszer felfogható egy co-payment rendszernek, de ez sem pontos: a beteg térítésmentesen megkapja a járulékáért azt, ami a társadalombiztosítás szabályai szerint neki jár, és csak az általa kívánt többletet fizeti meg. Nagyon fontos: a klasszikus co-paymenttel ellentétben itt a beteg akkor is megkapja a neki járó, társadalombiztosítás által finanszírozott szolgáltatásokat, ha nem fizet kiegészítő díjat.

A fentiek alapján legálisan megvásárolhatóvá kell tenni a hotelszolgáltatás mellett az orvosválasztás egyes eseteit is.

Ennek ma megvan az esélye, mert:

– a napjainkban folyó társadalmi vita bizonyítja, hogy mind a lakosság, mind az orvostársadalom jobban szeretne egy tisztázott viszonyokon alapuló rendszert;

– a bevezetett egészségszámla lehetőséget ad arra, hogy a legális vásárlás olcsóbb legyen a betegnek, mint az illegális.

A konstrukció működőképessége érdekében meg kell vizsgálni azokat a lehetőségeket, amelyek az így keletkezett orvosi jövedelmek közterheit (adójogilag nem egyedi konstrukcióban) egy olyan, társadalmilag is elfogadható szintre csökkentik, amely mellett az orvosoknak is érdeke a legalizálás, a számlaadás.

A cél egy olyan konstrukció kialakítása, amelyben a főbb szereplők (orvos, beteg, állam, intézmény) egyike sem jár érdemben rosszabbul, illetve egyesek jobban járnak, míg mások anyagi terhei olyan mértékben növekednek csak, amely még tolerálható, és a tisztázott viszonyok által kompenzált.

 

Az intézményi menedzsment megerősítése, az intézményi átalakulás elősegítése

A tapasztalások azt mutatják, hogy azokban az intézményekben, intézményrészekben, ahol erősebb a tulajdonosi érdekeltség, illetve magántulajdonban működnek, alacsonyabb a paraszolvencia szerepe. Ez bizonyos ellátási típusoknál magyarázható a szakma jellegével, illetve hagyományosan hálapénz nélküli tradícióival (labor, röntgen, patológia), de igaz ez olyan területre is, ahol egyébként minden más körülmény arra prediszponál, hogy ne csak elfogadják, de kérjék is a paraszolvenciát: például a művese-szolgáltatásnál.

Azt is látni kell, hogy bár ezeken a területeken a magánszolgáltatók által fizetett átlagjövedelem valóban meghaladja az egészségügy átlagos bérszínvonalát, ez a bér korántsem olyan magas, mint amire a MOK hivatkozik, hogy szükséges lenne a hálapénz megszűntetésére. Hasonló állítható a magánfinanszírozású szolgáltatókról is: a magánklinikákon ismeretlen a paraszolvencia, pedig az alkalmazott orvosok bére ott is alacsonyabb, mint a MOK által deklarált küszöb.

Ennek oka elsődlegesen az, hogy a tulajdonos/menedzsment érdekeit súlyosan sérti az intézményi célokat hátráltató, a menedzsment eredményeit rontó „maszekolás”, valamint tisztában vannak a hálapénz-nélküliség marketingértékével, amely megint csak visszaigazolja a társadalmi igényt a tiszta, egyértelmű, átlátható szerződéses viszonyok iránt.

Az okok között sejthető, hogy a magánintézmények munkájára nagyobb arányban jellemző az akkreditált, protokollszerű működés, a zárt, ellenőrizhető, reprodukálható gyógyítási technológia, ami szintén a hálapénz ellen hat.

Tehát az intézményi átalakítás támogatása, a privatizáció segítése nemcsak az egészségügyi szerkezet átalakítása, a tőkehiány pótlása miatt érdeke az egészségügyi kormányzatnak, de ez a folyamat egyúttal támogatja a hálapénz visszaszorítását is.

 

A betegek attitűdjének megváltoztatása

A legkevésbé kitárgyalt, de talán legfontosabb szempont. Ahhoz, hogy a hálapénz érdemben csökkenjen, meg kell változnia a betegek attitűdjének is. Leegyszerűsítve: amíg van, aki adjon, mindig lesz, aki elfogadja. Bár ma már valós helyzet, hogy az orvos nemcsak várja, hanem kéri a paraszolvenciát, mégis a beteg adja, és ez tartja fenn ezzel a rendszert. Társadalmi jelenség, és ezért megszüntetni is csak a társadalom, a betegek tudják. Ha nekik már nem jó ez így, és tömegesen nyilvánítják ki tettekben is, hogy változtatni akarnak ezen, akkor várható tényleges változás. A kormány, a szakmapolitika csak segíteni tud ebben, feltételeket tud megteremteni, de amíg a betegek nem akarnak ezen változtatni (pontosabban: amíg nem hiszik el, hogy érdemes és lehet ezen változtatni), addig nem várható e téren áttörés.

Ehhez a közgondolkodásban történő átfogó változás szükséges:

A betegeknek el kell fogadniuk, hogy nemcsak az egészségük rongálása, de néha a helyreállítása is pénzbe kerül. Vagyis nincs ingyenes ellátás, csak térítésmentes, azaz valakinek mindenért fizetnie kell. (És ez a fizető jellemző esetben a járulékfizetők és az állam, amely sokkal többet fizet helyettük, semmint azt gondolnánk.)

A betegeknek az egészségügyben is fel kell ismerniük azt, hogy nagyobb biztonságot jelent a számla szerinti legális szolgáltatásvásárlás, mert ahhoz fogyasztóvédelem, „garancia”, számonkérhetőség (vagy legalábbis elvárhatóság) kapcsolódik.

A betegekben csökkenteni kell a kiszolgáltatottság érzését, és el kell érni, hogy abban az esetben, ha úgy érzik, követelik tőlük a hálapénzt, és ennek hiányában nem kapják meg a nekik járó ellátást, forduljanak a betegjogi képviseleti rendszerhez. Ebben meg kell találni a közalapítvány markáns szerepét.

El kell hitetni, hogy lehet, érdemes másként, vannak alternatívák, létezik szolgáltatói verseny az egészségügyben is.

Meg kell erősödnie a költségtudatosságnak a társadalombiztosítási ellátások tekintetében is. A társadalombiztosítás nem rajtunk kívül zajló dolog: a mi pénzünkből nekünk fizetnek ellátásokat belőle. A betegeknek szembesülnie kell azzal, hogy mennyibe kerül az ellátásuk, hogy ennek árát a társadalombiztosítás a szolgáltatónak megfizette. Ennek alkalmas eszköze a meghirdetett „betegszámlarendszer”, ahol a beteg a zárójelentéssel, az ambulánslappal együtt megkapja azt is, hogy mennyit fizet ez után a szolgáltatónak az egészségbiztosítás.

Lényeges annak tisztázása, hogy a fenti alternatívák nem egymást kizáró, vagy konkuráló lehetőségek, hatásuk inkább szinergista, azaz az eszközök együttes alkalmazására van szükség.

 

Összegzés

A paraszolvencia komplex társadalmi jelenség, és megoldása is csak a társadalom evolúciós folyamatai kapcsán lehetséges. Az 50 éves problémát nem lehet szigorral, utasítással vagy béremeléssel megszüntetni, ehhez a betegek szokásainak, attitűdjének kell megváltoznia, illetve az egészségügy folyamatait, finanszírozási rendszerét kell átláthatóbbá, ellenőrizhetőbbé, életközelibbé tenni. Ezért a hálapénz megszüntetésében a kormány deus ex machina módjára nem tud beavatkozni. Ezért fő célja:

– a feltételek megteremtése,

– a lakossági szokások, elvárások megváltoztatása.

Az elindult társadalmi vita esélyt ad arra, hogy a kérdésben előrelépés történjen. A halapenz.hu honlap kapcsán megmutatkozott, hogy van fogadókészség a társadalomban, a betegekben arra, hogy rendet tegyünk, és szabályozott helyzetet alakítsunk ki. A lakossági megnyilvánulásból kiderült, hogy ma már nagyobb a vágy az ellátás biztonsága és a tisztázott viszonyok iránt, a biztonság és a tiszta viszonyok ma már konkuráló értékei a látszatingyenességnek. A bevezetett egészségszámla a 30%-os adókedvezményével megteremtette annak a lehetőségét, hogy a beteg számára nemcsak biztonságosabb, de olcsóbb is, ha hivatalosan fizet és számlát kap, tehát megvan a pénzügyi motiváció a legális viszonyok felé.

Rövid távon célként kell kitűzni, hogy a hálapénz valóban csak a hála utólagos megnyilvánulása legyen. Ezért szigorúan fel kell lépni a kikényszerített hálapénz ellen, illetve ha a beteg nem jut hozzá a neki járó ellátáshoz, ha nem fizet az orvosnak.

Azokon a területeken, ahol hálapénz ürügyén a beteg feketén vásárol többletszolgáltatást, célként kell megjelölni azt, hogy legálisan lehessen hozzájutni azokhoz az előnyökhöz, amelyek nem szükségletből, hanem erre rakódó igényekből fakadnak, és amelyek nem károsítják más egészségét. Mindennek a kereteit úgy célszerű meghatározni, hogy a fizetőképes betegek pénze ne egy második, tisztán forprofit ellátórendszert erősítsen, hanem a közintézményekben lehessen ezt legálisan „elkölteni”.

Fontos azt kimondani és tisztán látni, hogy a szaktárca nem legalizálni, hanem megváltoztatni, kiváltani akarja a hálapénzrendszert. Tehát nem az a cél, hogy maradjon, csak adózzanak utána, hanem a hálapénz okainak a megszüntetése a cél, és ebben az elsődleges a hiány megszüntetése. Akkor is, ha a hiány adott esetben „csak” a jó szó iránt, az emberség iránti igény terén mutatkozik, illetve a betegek jogos, de a közfinanszírozás terhére nem biztosítható igényeinek legális kielégítése a cél.

Az ehhez szükséges tevékenységek fő csoportjai:

A betegek szokásainak, gondolkodásának átalakítása.

Bevezetésre kerül a betegszámla: a betegek megtudják, hogy milyen szolgáltatásokat kaptak, és ez mibe került a társadalombiztosításnak.

Kiépül a „Doktorinfo” rendszer, hogy a betegek megfelelő információt kapjanak az egészségükkel és az ellátórendszerrel kapcsolatban.

Megerősödik a betegjogi rendszer.

Bevezetésre kerül a zöldszám, a miniszteri telefonos fogadóóra, a betegjogi képviselők látogatása stb.

A betegjogok védelme intézményesül a beteg és ellátottjogi közalapítvány munkájával.

Megteremtődik a betegelégedettség érdekeltsége a szolgáltatói oldalon: bevezetjük az Év Kórháza, minőségdíj rendszerét.

Fokozatosan kialakul annak a lehetősége, hogy a beteg legálisan, számla ellenében, számonkérhetően, „garanciával” vásárolja meg azokat a szolgáltatásokat, amelyeket ma illegálisan vesz meg.

Ehhez meg kell határozni azokat a szolgáltatásokat, amelyek legálisan megvásárolhatók, és a betegnek nem más kárára biztosítanak előnyt (például a szülést levezető orvos megválasztása).

A pénzügyminisztériummal közösen keresni kell azokat a megoldásokat, amely a tiszta viszonyokhoz méltányos közteherviselést társít.

Ajánlott irodalom

  1. Balázs Péter. Hálapénz-paradigma: szubjektívan(?) az egészségügy rendszerváltásáról, Valóság 1991;34(4).
  2. Balázs Péter. Alapvető érdekeink az orvosi hálapénz stratégiai kezelésében. Lege Artis Medicinae 1996;6(11):660-3.
  3. Balázs Péter. Orvosi hálapénz és társadalombiztosítás: pénzügyi összefüggések és történelmi ellentmondások. Valóság 1998;41(4).
  4. Tóth-Daru Péter. A hálapénz – korrupció?: pillanatfelvétel a válságban lévő egészségügyből. Egészségügyi Gazdasági Szemle 1998;36(3).
  5. Jelentés az orvosi hálapénzről: helyzetelemzés és következtetések/Hálapénz Bizottság. Budapest: Springer Orvosi Kiadó; 2000.
  6. Bognár Géza, Gál Róbert Iván, Kornai János. Hálapénz a magyar egészségügyben. Tárki társadalompolitikai tanulmányok (17). Budapest: Tárki; 1999. Közgazdasági Szemle 2000;47(4).
  7. Balázs Péter. Hálapénz és szabadfoglalkozású orvoslás: nemzetközi kitekintéssel. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2002;40(2).
  8. Széll Kálmán. Az osztályvezető főorvos feudális státusa és a hálapénz. Kórház 2001;8(9).
  9. Kovács Zsuzsa. Hálapénz: orvosi praktikák. Budapest: Budapest-Print; 2003.

Jegyzetek

  1. A „köz és magán együttélése” című könyvemben a hálapénznek ezt a típusát „áldozatbemutatás” jellegű paraszolvenciaként azonosítottam, mert a dolog a primitív népek áldozatbemutatásához hasonló. A hálapénzhez nem kapcsolódik elvárható, kikényszeríthető ellenszolgáltatás (mint ahogy az áldozati bárány feláldozásához sem), célja a jóindulat felkeltése. Lásd még: „Doktor úr! Ugye tetszik vigyázni?” De a dolog mögött nincs konkrét „fekete” szolgáltatásvásárlás, így érthetően nincs számonkérhetőség, felelősség sem.
  2. Létezik persze olyan étterem is, ahol a borravaló benne van az árban: „az árak 10% felszolgálási díjat tartalmaznak!”. De ez már nem borravaló, hanem számla ellenében kötelezően adandó felszolgálási díj. Analógiája: a vizitdíj jellegű co-payment. Érdemes eljátszani a gondolattal: ha tudom, hogy az árban megfizettem a felszolgálási díjat, már nem nagyon érzek késztetést a borravalóra.
  3. A Tárki közelmúltban nyilvánosságra hozott felmérése szerint az összes hálapénz-fizetési eset több mint 80%-ában úgy érezte a beteg, hogy a fizetés elmaradása veszélyezteti ellátását, tehát a probléma nem jelentéktelen. Ez az adat igen megdöbbentő, és cselekvésre késztető, hiszen itt már igazán eufemizmus lenne a „hálapénz” kifejezést használni.
  4. Ez a megoldás nem sérti az esélyegyenlőséget, mert azáltal, hogy az „ingyenes” sorból valaki átáll egy rövidebb, fizetős sorba, az ingyenes sorban levő beteg nem hátrányt szenved, hanem előrébb kerül.
  5. Weltner J. ezzel magyarázza, hogy miért nem adunk borravalót a franchise gyorséttermekben. A technológia rögzített, és tudjuk, hogy nem lehet a borravalóval befolyásolni a minőséget, az adag nagyságát, a kiszolgálást, azaz nem tudunk előnyt vásárolni, és nem fenyeget a kockázat, hogy hátrány ér, ha nem adunk.