LAM 2003;13(6):452-59.

A TÁRSSZAKMÁK HALADÁSA

A tüdőtranszplantáció helyzete Magyarországon

dr. Lang György1 (levelező szerző), dr. Vadász Pál1, dr. Agócs László1, dr. Csiszér Eszter2, dr. Czebe Krisztina2, dr. Klepetko Walter3
1Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Mellkassebészeti Osztály, 1529 Budapest, Pf. 1., 2Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, III. Számú Tüdőbelgyógyászati Osztály, 3Abteilung für Herz- und Thoraxchirurgie der Chirurgischen Universitätsklinik, Bécs


ÖSSZEFOGLALÁS

Az elmúlt évtized során a tüdőtranszplantáció számos végállapotú tüdőbetegség elfogadott kezelési eljárásává vált. A kezdeti technikai nehézségek kiküszöbölése után a műtét napjainkban rutineljárásnak számít. A donortüdők hiánya számos új műtéti technika kidolgozását serkentette. A sebésztechnikai fejlődéssel párhuzamosan az immunszuppresszív kezelés is korszerűsödött. A tüdőátültetés után a hosszú távú túlélés fő korlátja továbbra is a bronchiolitis obliterans szindróma kialakulása. A tüdőátültetés közép-európai regionális centruma Bécs, ahol 1996. március 5. és 2003. január 17. között 21 rászoruló magyar beteg transzplantációját végezték. A magyar szakemberek a bécsi transzplantációs csoporttal kialakult szoros együttműködés keretében készülnek az eljárás magyarországi bevezetésére.

tüdőátültetés, műtéti technika, bécsi transzplantációs csoport, nemzetközi szervallokáció

Érkezett: 2003. április 4. Elfogadva: 2003. május 20.


 

A tüdőátültetés (LTX) bizonyos tüdőbetegségek végállapotában mára világszerte elfogadott és hatásos kezelési eljárássá vált, a 90-es évek eleje óta rutinszerűen végzik a nagyobb mellkasi transzplantációs központok. A Nemzetközi Szív- és Tüdőtranszplantációs Társaság (International Society for Heart and Lung Transplantation, ISHLT) adatai alapján 2001-ben világszerte 1412 tüdőtranszplantációt végeztek (1. ábra). Az Ausztriát, Németországot, a Benelux államokat és Szlovéniát összefogó Eurotrans-plant területén 2000-ben, 18 centrumban 258 tüdőátültetés történt. Magyarországon jelenleg nem végezhető tüdőátültetés, de az eljárás a rászoruló magyar betegek számára hozzáférhető. A következőkben rövid áttekintést adunk a tüdőtranszplantációval kapcsolatos alapvető ismeretekről, és bemutatjuk azt a nemzetközi együttműködést, ami jelenleg a magyar betegek ellátását biztosítja.

1. ábra. Tüdőátültetések száma

Tüdőátültetések száma

 

A tüdőtranszplantáció mai lehetőségei

Indikációk, a betegszelekció szempontjai

A tüdőtranszplantáció két fő indikációs csoportja a parenchymás és a vascularis tüdőbetegségek (1. táblázat). Az előbbi indikációs kör 25%-át a restriktív betegségek, 60%-át az obstruktív tüdőbetegségek alkotják. A vascularis tüdőbetegségek, mint például a primer pulmonalis hypertonia vagy az Eisenmenger-szindróma további 10-15%-ot tesznek ki. A műtét indikációja független az etiológiától: minden végállapotú, nem malignus tüdőbetegségben szenvedő, potenciálisan rehabilitálható beteg esetében szóba jön. Az indikáció felállításakor az adott betegség prognózisa, dinamikája mellett és az objektív funkcionális paramétereken túl a beteg életminősége is meghatározó szempont. A betegszelekció általános szempontjait a 2. táblázat összegzi. A várólistára helyezés előtt még számos vizsgálat történik (3. táblázat), a végső döntést az eredmények ismeretében a transzplantálócsoport hozza meg.

1. táblázat. A tüdőtranszplantációk gyakoribb indikációi

Parenchymás tüdőbetegségekVascularis tüdőbetegségek


Emphysema/a1-antitripszin-hiány/krónikus aspecifikus légúti betegség (KALB)Primer pulmonalis hypertensio (PPH)
Cisztás fibrózis (CF)Szekunder pulmonalis hypertensio (Eisenmenger-szindróma)
Bronchiectasia Krónikus tromboembóliás pulmonalis hypertensio (CTEPH), ha endarterectomia (PTEA) nem lehetséges
Tüdőfibrózis (idiopathiás pulmonalis fibrózis, IPF) 
Histiocytosis X 
Tüdősarcoidosis 
Lymphangioleiomyomatosis (LAM) 

2. táblázat. A tüdőtranszplantáció előtti betegszelekció szempontjai

Javallatok


Végállapotú tüdőbetegség.
Más eljárások hatástalansága.
Az alapbetegség progressziója.
Limitált életkilátás (12-18 hónap).


Ellenjavallatok


Abszolút
        Súlyos szisztémás társbetegség.
        Malignoma.
        Többszerv-elégtelenség.
        Szisztémás fertőzés.
        Súlyos cachexia vagy elhízás.
        Tartós szteroidmedikáció (>30 mg/nap prednisolon).
Relatív
        65 év feletti életkor.
        Koszorúér-betegség.
        Veseelégtelenség.
        Pszichológiai labilitás.

3. táblázat. A tüdőátültetés előtti kivizsgálás elemei

Anamnézis és fizikális vizsgálat.
Rutin laboratóriumi tesztek, kreatininclearence.
Vércsoport-, HLA-tipizálás, citotoxikus antitest titerszintvizsgálata.
Vírusszerológia (HIV, CMV, EBV, hepatitis A, B, C).
Légzésfunkció-, vérgázvizsgálat, ventilációs/perfúziós szcintigráfia.
Köpettenyésztés.
Mellkas-PA és oldalszummációs felvétel, mellkas-CT.
Hasi ultrahang, nyakiverőér-duplex ultrahang.
Echokardiogáfia, jobbszívfél-katéterezés, koronarográfia (40 éves kor felett).
Kísérő betegségek megítélését segítő kiegészítő vizsgálatok.
Fogászati, gégészeti góckutatás.
Pszichológiai szakvélemény.

Műtéti eljárások

Az izolált egyoldali tüdőtranszplantációt (single lung transplantation, SLTX) 1983–1985 között a torontói munkacsoport vezette be a klinikai gyakorlatba (1). Az eljárás során ellenoldali féloldali lélegeztetés mellett az egyik oldal pulmonectomiáját követően emberi cadaver tüdőallograftot ültetnek be. Az eljárás – feszes időkeretei miatt – precíz koordinációt igényel, mivel a tüdő hidegischaemiás ideje (cold ischemic time, CIT) maximálisan 6-8 óra, vagyis legfeljebb ennyi idő telhet el a donoraorta lefogása és a beültetést követő reperfúzió között. Ez idő alatt emelik ki a donortüdőt, elválasztják, csomagolják, majd szállítják a két tüdőfelet, s közben megkezdik a recipiens egyik tüdejének eltávolítását. A műtét során három fő képletet – sorrendben a hörgő, a bal pitvar és a tüdőverőér újraegyesítését – kell elkészíteni, kétoldali transzplantáció esetében mindezt kétszer. Az átültetés vércsoport- (ABO/Rh-) kompatibilitás (nem azonosság!) és antropometriás illeszkedés (size-matching) alapján történik. Az említett logisztikai okok miatt nincs lehetőség a fő hisztokompatibilitási antigének, azaz a humán leukocytaantigén-osztályok (HLA) szerinti tipizálás, és általában a lezajlott cytomegalovirus- (CMV-) fertőzést jelző szerológiai status figyelembevételére. Azonban válogatott esetekben, nagy immunológiai kockázat esetén (például retranszplantáció) előzetes keresztpróba-vizsgálat (cross-match) végzése javasolt. Hasonlóan törekedni kell a kedvezőtlen CMV-pozitív donor/CMV-negatív recipiens párosítás elkerülésére. A műtét általában szívmotor alkalmazása nélkül elvégezhető, csak magas pulmonalis artériás nyomás (PAP) esetén válik szükségessé valamilyen mesterséges keringéstámogató eljárás (szívmotor vagy extracorporalis membránoxigenizáció, ECMO) alkalmazása.

A korai időszakra jellemző műtéttechnikai nehézségeket mára sikerült kiküszöbölni, az eljárást napjainkban a nagy tapasztalatú központok 5% alatti perioperatív mortalitással, rutinbeavatkozásként végzik (2). A látványos fejlődés háttere az, hogy számos részproblémát sikerült megoldani. Korábban például a bronchialis szövődmények rontották a rövid távú eredményeket, előfordulásuk mára 2-3% alá csökkent, amihez hozzájárultak műtéttechnikai finomítások – például az egyszerű, körkörös tovafutó varratok alkalmazása (3) –, szteroidok adása közvetlenül a műtét után (4, 5), jobb szervpreszervációs technikák és a rejekciós epizódok hatásosabb kezelési lehetőségei is.

A kétoldali tüdőátültetést korábban a két tüdő en bloc beültetéseként, egyetlen trachealis, később két külön bronchialis anasztomózis készítésével végezték (double lung transplantation, DLTX), de ez a technika szívmotor alkalmazását igényelte (6). Napjaink műtéti technikája szinte kizárólag a kétoldali, szekvenciális izolált (egymás után két egyoldali) tüdőtranszplantáció (bilateral lung transplantation, BLTX) (7). A korábban általános bilaterális, transsternalis thoracotomiát (úgynevezett Clamshell-behatolást) a lényegesen kíméletesebb, kétoldali, kis anterolateralis thoracotomia alkalmazása váltotta fel (2. ábra) (8). A BLTX operatív mortalitási és morbiditási mutatói mára csaknem azonosak az SLTX eredményeivel (9). Hasonlóan az egyoldali műtéthez, a külső keringéstámogatás igénye is a féloldali lélegeztetés vagy az egyik a. pulmonalis-főtörzs kirekesztése során jelentkező súlyos deszaturáció vagy keringési elégtelenség esetén jelentkezik. Primer pulmonalis hypertoniás betegeken szerzett tapasztalataink alapján az intraoperatív ECMO a szívmotorhoz hasonló hemodinamikai stabilitást biztosít, ugyanakkor nem szükséges a teljes heparinizáció (10).

2. ábra. Tüdőátültetéshez alkalmazott feltárás: Clamshell-behatolás és anterior thoracotomia

Tüdőátültetéshez alkalmazott feltárás: Clamshell-behatolás és anterior thoracotomia

A nem infektív parenchymás tüdőbetegségek (például IPF) esetében egyoldali átültetés is végezhető, míg az infektív (például CF) és a vascularis (például PPH) eredetű esetekben bilaterális transzplantáció szükséges, mivel a fertőzéses csoportban a meghagyott natív tüdő az immunszupprimált betegen infektív rezervoárként működne, a vascularis csoportban pedig egyoldali átültetés után rendkívül instabil és nehezen uralható hemodinamikai helyzet alakulhat ki.

Az említett két standard eljárás mellett, elsősorban a donortüdők hiánya miatt, új műtéti eljárások is megjelentek, amelyek kisebb termetű felnőttek, de különösen gyermekek esetében alkalmazhatók. Rutineljárássá vált a túl nagy méretű donortüdők úgynevezett „átszabása”, amelynek során jobb oldalon általában a középlebeny, bal oldalon a lingula eltávolítása biztosítja a kívánt volumencsökkenést (11). Számos központ végez lobaris transzplantációt, ilyenkor kisméretű teljes tüdő helyettesíthető nagyobb cadaver donorból nyert lebennyel. A cadavertüdő-átültetés leginkább szervtakarékos módja az úgynevezett „split-lung” technika, amelyet Couetil és munkatársai dolgoztak ki (12, 13). Ennek során a bal vagy a jobb tüdő alsó és felső lebenyét szeparálják, az így nyert lebenyeket bilaterálisan transzplantálják, azaz egy donorból elvileg akár két recipiens bilaterális átültetése is lehetséges (14).

Mindezzel párhuzamosan – az új preszervációs eljárások és oldatok elterjedésével – tágultak a hidegischaemiás idő képezte korlátok, a reperfúziós szövődmények is csökkentek. Napjainkban egyre elfogadottabb a nyolcórás vagy akár azt meghaladó hidegischemiás idő, és a számottevő reperfúziós oedemák előfordulási aránya is 5% alá csökkent.

Transzplantáció céljára a tüdőt az agyhalál megállapítása után, megtartott keringésű donorból emelik ki. A közelmúlt sikere az első leállt szívműködésű [non-heart-beating] (NHBD-) donorból kiemelt tüdő sikeres transzplantációja (15). A jövő kérdése, hogy ez az eljárás menynyiben képes növelni a transzplantálható tüdők számát.

A cadavertranszplantáció egyik alternatívája a Los Angeles-i munkacsoport által bevezetett, élő donorból nyert, úgynevezett living related (LR) lebenydonáció, amely mind a rövid, mind a hosszú távú eredményeket tekintve ekvivalens a standard cadavertüdő-átültetéssel (16, 17).

Immunszuppresszió

Kezdetben a ciklosporin (CyA) alapú, azathioprinnel (AZA) és szteroiddal kiegészített hármas kombináció alkotta a sikeres tüdőátültetés immunszuppresszív (IS) hátterét. Már korán nyilvánvalóvá vált, hogy a tüdő átültetése után az akut rejekció lényegesen gyakoribb, mint más szervek esetében. Ezzel egybevágóan magasabbnak bizonyult a krónikus kilökődési reakciók incidenciája is, és mindez egyre erőteljesebb, agresszívebb immunszuppresszió alkalmazását igényelte.

Az elmúlt években az immunszuppresszív kezelésben elterjedt a klasszikus ciklosporin neooralis formája, és a calcineurininhibitorok új képviselőjeként megjelent a tacrolimus (18, 19). A klasszikus AZA-t egyre jobban kiszorító mycophenolat mofetil (MMF) – különösen tacrolimusszal – kombinálva csökkentette az akut rejekciók előfordulását (2), és – a jelenleg is zajló vizsgálatok első adatai alapján – az MMF bázisú immunszuppreszív kezelés az AZA-hoz képest 10%-kal jobb túlélést biztosít (20).

Eredmények

Az ISHLT adatai alapján az egy-, két-, illetve ötéves túlélés aránya 72%, 63%, illetve 43% az 1993–1996-ig terjedő időszakra vonatkozóan. A tüdőátültetés utáni túlélést a 3. ábra összegzi. A legtöbb indikáció eseté-ben a korai túlélési mutatókban az SLTX és a BLTX között nincs különbség. A közelmúltban publikált eredmények azt mutatják, hogy a krónikus aspecifikus légúti betegség (KALB), illetve emphysema indikációval végzett átültetések után a hosszú távú prognózis BLTX után jobb, mint SLTX után (21). A hosszú távú eredmények területén is csak az említett KALB/emphysema, illetve az a1-antitripszin csoport emelkedik ki az ötéves mortalitás tekintetében kisebb kockázattal a többi indikáció közül (22).

3. ábra. Tüdőátültetés túlélési mutatói (ISHLT adatok, 1983–2000)

Tüdőátültetés túlélési mutatói (ISHLT adatok, 1983–2000)


Transzplantáció céljára a tüdőt az agyhalál megállapítása után, megtartott keringésű donorból emelik ki. A közelmúlt sikere az első leállt szívműködésű donorból kiemelt tüdő sikeres transzplantációja.

Ezek az adatok természetesen nagyszámú központ összesített eredményeit tükrözik, és ezek között számos kis műtéti számú vagy csak kezdeti tapasztalatokkal rendelkező centrum is szerepel. A legkiválóbb munkacsoportok – például a St. Louis-i Washington University Lung Transplant Group – már 1994-ben a teljes betegcsoportra vonatkoztatott 82%-os egy-, illetve 81%-os kétéves túlélésről számolt be (23).

Általánosságban jellemző, hogy a tüdőtranszplantáció utáni funkcionális eredmény kiváló, és valamenynyi indikációs körben tartós. Minthogy az alapbetegségek nagyon különbözőek, a műtét előtti légzésfunkciós paraméterek különböző irányban és jelentős mértékben eltérnek a beteg kora, testmagassága és neme alapján várható számított értéktől. Mindezek ellenére, a funkcionális exspirációs volumen (FEV1), a vitálkapacitás (VC) értéke és a teljes tüdő kapacitása (TLC) az esetek legnagyobb részében gyorsan rendeződik, és ezek a paraméterek a legtöbb betegnél 24 hónap elteltével is fennmaradnak. A betegek életminősége drámaian javul – hiszen újra oxigén nélkül, akadálytalanul mozoghatnak –, sokan munkájukhoz is visszatérnek. A betegek rendszeres, általában havi egyszeri ambuláns kontrollra szorulnak; ennek fő célja a terápia monitorizálása, az esetleges szövődmények korai észlelése. A gondozott betegek számára hosszú távon a legzavaróbb tényezőt az immunszuppresszív gyógyszerek okozta mellékhatások jelentik. Mindezt mégis képesek elfogadni, hiszen a sikeres transzplantáció megmentette életüket, és újra külső segítség nélkül láthatják el mindennapi teendőiket.

A tüdőtranszplantációt követő hosszú távú túlélést elsősorban a légzésfunkciós paraméterek romlásával jellemezhető bronchiolitis obliterans szindróma (BOS) megjelenése korlátozza, amelynek előfordulási aránya a TX után egy évvel 10%, öt évvel pedig mintegy 30% körüli (22). A javuló surveillance eljárások, az akut rejekciók korai és főleg konzekvens kezelése, a kis légúti funkcióromlás korai észlelése ellenére a mai napig sem sikerült hatásosan leküzdeni a jelenséget, a probléma tehát megoldatlan (24–28). Úgy tűnik, a kialakuló bronchiolitis obliterans szindróma, illetve a következményes graftpusztulás egyik oka a HLA-típus szerinti összeférhetetlenség; a hosszú távú eredmények prospektív HLA-tipizálással, illetve a HLA-eltéréshez igazított, testre szabott immunszuppresszív kezeléssel talán javíthatók (29).

 

Magyar betegek

A bécsi regionális központ

Valamennyi rászoruló magyar beteg tüdőtranszplantációját a Bécsi Egyetem Sebészeti Klinika Szív- és Mellkassebészeti Klinikáján végezték. Ebben az intézetben az elmúlt 12 évben több mint 400 transzplantáció történt, és az elmúlt években ez a centrum végzett a legnagyobb számban tüdőátültetést a világon (2002-ben 66 LTX). A klinika az 1994-ben átadott Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien (AKH) keretében működik, a kórház – dimenzióit, felszereltségét és logisztikáját tekintve is – Európa egyik csúcsintézete.

A tüdőtranszplantáció szempontjából Bécs regionális centrumnak tekintendő. Az 1998-ban indított sikeres cseh és a 2002-ben indított szlovén tüdőtranszplantációs program szintén a bécsi központtal szoros együttműködésben indult el. Ezeket a bilaterális egyezményeket (úgynevezett twinning agreement) az Eurotransplant is jóváhagyta, céljuk a tapasztalatcsere és az optimális szervallokáció biztosítása. Az együttműködés keretében a cseh kollégák itt szerezték meg a szükséges szaktudást és gyakorlatot. A cseh program első évében a bécsi kollégák még részt vettek a prágai beültetések végzésénél, és továbbra is Bécsben végezték a nagyobb kockázatú, nehezebb transzplantációkat. A korábbi gyakorlatot máig is megtartva, a Cseh Köztársaságból a bécsi centrumba kerülnek azok a tüdők, amelyeket az anyaországban nem használnak fel. Hasonlóan szoros a kooperáció Ljubljana és Bécs között is: a két centrum várólistája közös, az optimális szervallokációt bilaterális szervcsereegyezmény szabályozza.

Jelenleg Bécsben operálják a közép-európai régió azon országainak betegeit, ahol a tüdőátültetés még nem indult el. 1996 óta összesen 21 magyar beteg tüdőátültetését végezték, az eljárás iránti igény 1999 óta fokozatosan növekszik (4. ábra). Ezekből az országokból – Szlovákiából, Lengyelországból, és 2002 januárja óta Magyarországról is – az érvényes kétoldalú együttműködési megállapodások keretében a transzplantációra alkalmas szervek Bécsbe kerülnek, ezzel is javítva az ott várólistára helyezett külföldi betegek esélyeit. Az együttműködési szerződés értelmében a Magyarországon kiemelt donortüdők beültetésekor a várólistára helyezett recipiensek közül előnyt élveznek a magyar betegek, azaz a szervet csak akkor ültetik más állampolgárságú recipiensbe, ha aktuálisan nincs a várólistán alkalmas magyar beteg. Ennek köszönhetően jelentősen csökkent a betegeink várakozási ideje: a korábbi átlagosan 14±8,8 (tartomány: 2–36 hét) hétről 2,6±1,3 (tartomány: 1–4 hét) hétre. Amint a 4. ábrán látható, 2002-ben mégis három beteg meghalt a transzplantáció előtt, de mindhárom beteg egy hétnél rövidebb(!) időt töltött a várólistán.

4. ábra. 1996–2003. január 17. között Bécsben operált magyar betegek (n=21)

1996–2003. január 17. között Bécsben operált magyar betegek (n=21)

A bécsi központ meghatározó módon segítette és jelenleg is segíti a hazai szakemberek felkészülését.

Indikációk, elvégzett műtétek

Hazai intézetek 1996 óta összesen 41 betegnél kezdeményeztek tüdőátültetést (24 nő, 17 férfi, átlagéletkor: 30,4 év); 21 betegnél végezték el a transzplantációt, hét beteg meghalt a várakozás ideje alatt, öt beteg jelenleg is kivizsgálás alatt áll, öt beteg esetében az eljárás halasztására tettek javaslatot, két beteg esetében a transzplantációt elutasító állásfoglalás született, végül egy betegnél más eljárásra került sor (pulmonalis endarterectomia). A beavatkozások költségét a Tüdőtranszplantációs Várólista-bizottság szakmai állásfoglalása alapján az OEP Nemzetközi Kapcsolatok Főosztálya téríti. Az indikációk megoszlását az 5. ábra mutatja. Érdekes – és a nemzetközi statisztikai adatoktól feltűnő eltérés – a primer pulmonalis hypertonia magas aránya. A 21 betegen végzett 22 transzplantáció típusát (egy retranszplantáció is történt) és az alkalmazott külső keringéstámogatás fajtáját a 6. ábrán foglaltuk össze.

5. ábra. A tüdőtranszplantáción átesett magyar betegek indikáció szerinti csoportosítása (1996–2003. január 17-ig)

A tüdőtranszplantáción átesett magyar betegek indikáció szerinti csoportosítása (1996–2003. január 17-ig)
CTEPH: krónikus thromboemboliás pulmonalis hypertensio,
E: emphysema, F: fibrosis, CF: cisztás fibrosis,
PPH: primer pulmonalis hypertensio

6. ábra. Műtéttípusok és az alkalmazott külső keringéstámogatás (n=22) (2003. január 17-ig)

Műtéttípusok és az alkalmazott külső keringéstámogatás (n=22) (2003. január 17-ig)
BLTX: kétoldali tüdőtranszplantáció, ECMO: extracorporalis
membránoxigenizáció, SLReTX: egyoldali retranszplantáció,
SLTX: egyoldali tüdőtranszplantáció, TX: transzplantáció,
n: betegszám

 

A hazai felkészülés

Az elmúlt években több magyar központ kezdte meg a felkészülést a tüdőtranszplantáció hazai bevezetésére. Az eljárás hozzáférhetőségével az igények folyamatosan növekednek (7. ábra). Hollandiában demográfiai adatokon alapuló számítások alapján a tüdőtranszplantáció igényét 3,2–5,2/egymillió lakosra becsülték (30). Ausztriában, ahol a rendelkezésre álló donorok nagy száma gyakorlatilag nem korlátozza a transzplantációkat, a mintegy 4,0/egymillió lakos számban végzett transzplantáció mellett a várólistán lévők halálozása évek óta 10% alatti; ezen adatok szerint Magyarországon várhatóan évi 40-50 transzplantáció lenne szükséges. A morbiditási mutatók azonban jelentős eltéréseket mutatnak országonként; Csekeő 1989-ben végzett, demográfiai adatokon alapuló kalkulációja alapján hazánkban évente hozzávetőleg akár 120 tüdőátültetés igénye is felmerülhet (31). Az elvégezhető transzplantációk számát végső soron a rendelkezésre álló átültethető szervek száma fogja meghatározni. A tüdőexplantációkat 2002-ben kezdtük meg Magyarországon, az első év mérlege alapján 47 átültetésre alkalmas szervet regisztráltunk a Hungarotransplant jelzése alapján; ebből húszat transzplantáltak, további húszat logisztikai okok – például: a légi szállítás lehetetlensége, a bécsi központ kapacitáshiánya stb. – miatt, illetve hét tüdőt alkalmas recipiens hiányában nem használtak fel. Mindezek alapján Magyarországon reálisan évi 40-50 tüdőátültetésre nyílhat lehetőség.

7. ábra. A tüdőtranszplantáción átesett magyar betegek allograftszármazási helye (1996–2001. január 14-ig, illetve 2002. január 15–2003. január 17-ig)

A tüdőtranszplantáción átesett magyar betegek allograftszármazási helye (1996–2001. január 14-ig, illetve 2002. január 15–2003. január 17-ig)
n: betegszám

Betegszelekció és -gondozás

A sikeres tüdőtranszplantációs program kulcsa a transzplantált betegek posztoperatív kezelése és további gondozása, azaz életben tartása. A Bécsben operált és további intézeti kezelésre szoruló betegeket a kialakult gyakorlat szerint az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet (OKTPI), illetve a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum (DEOEC) Pulmonológiai Klinikája fogadja posztoperatív kezelésre és rehabilitációra.

Magyarországon 2001 előtt a tüdőtranszplantált betegek kallódtak, mert kellő jártasság hiányában, valamint finanszírozási nehézségek miatt a hazai intézetek idegenkedtek a betegek gondozásától. A betegeket Bécsben kontrollálták; ez jelentős kommunikációs nehézséggel, körülményes szállítási procedúrával, és felesleges költségkiadással járt, hiszen a rutinvizsgálatokat is – például: mellkasfelvétel, vérgázvizsgálat, spirometria stb. – a bécsi klinikán végezték.

Az ambuláns betegek gondozása jelentősen javult az elmúlt évben. A transzplantált betegek gondozását 2001 januárjától centralizáltan az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, a kelet-magyarországi betegek esetében pedig a debreceni egyetem Pulmonológiai Klinikája tartja kézben. Az infektológiai hátteret és az immunszuppresszív szerek szintjének monitorozását jelenleg az OKI, a Szt. László Kórház és a Semmelweis Egyetem Transzplantációs Klinikája biztosítja. A gondozáshoz a bécsi centrum továbbra is szoros konzultatív hátteret biztosít, és jelenleg is itt végzik a szükséges biopsziás vizsgálatokat, mivel annak hisztológiai értékelésében járatos patológus Magyarországon jelenleg nincsen. Az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetben kialakított gyakorlat szerint évente körülbelül 200 ambuláns orvos-beteg találkozás törté- nik. A várólistára került és posztoperatív gondozott betegek folyamatosan növekvő száma a szakirányú ismeretek és tapasztalatok további gyarapodását biztosítja.

Explantáció

Annak ellenére, hogy több magyar mellkassebész végzett tüdőexplantációkat Európa-szerte, sajnálatos módon – elsősorban adminisztratív nehézségek miatt – Magyarországról a közelmúltig nem kerülhetett tüdő Bécsbe, ami rontotta a várólistára helyezett magyar betegek esélyeit is, hiszen csak 2000-ben három magyar beteg halt meg a bécsi várólistán (4. ábra), miközben hazánkban a több szervet adó donorok alkalmas tüdeje a proszektúrákra kerültek. A magyar betegekbe 1996–2001 között beültetett tüdők származási helyét a 7. ábra mutatja. A két ország közötti szervallokáció a bécsi központ és az OKTPI között 2001. november 26-án aláírt nemzetközi szerződés alapján vált lehetségessé. 2002. január 15. és 2003. január 17. között a Hungarotransplant 86 potenciális tüdődonort jelzett az OKTPI Mellkassebészeti Osztályának. Az ajánlatot 57 esetben már a telefonjelzést követően elutasítottuk, 20 esetben a kiemelt szerv átültetésre került, kilenc esetben csak a helyszíni bronchoszkópia, illetve explantáció után mondtunk le a szervről. A 20 kiemelt tüdő négy esetben magyar, 13 esetben osztrák, két esetben olasz, egy esetben szlovén recipiensbe került. Az átlagos hidegischaemiás idő 381±51 perc (tartomány: 230–475 perc) volt. Mind a 20 kiemelt tüdő kiváló allograftfunkciót biztosított. 2003. január 17-ig összesen 18, külföldről származó allograft került a magyar betegekbe, míg 16, Magyarországon kiemelt szerv jutott külföldi állampolgárokhoz, tehát a mérleg jelenleg kiegyensúlyozottnak tekinthető.

Transzplantáció

A magyar egészségügy jelenlegi teljesítőképessége alapján – amely alapvetően hasonló a csehországihoz – minden bizonnyal alkalmas a tüdőtranszplantáció magyarországi bevezetésére, különös tekintettel arra, hogy vese-, máj- és szívátültetéseket már ma is rutinszerűen végeznek Magyarországon. A személyi feltételek biztosítottak: Az OKTPI munkatársai 1990/1992-ben Torontóban, majd 1994-ben Bécsben tanulmányozták az eljárást; 1999 óta szoros együttműködést alakítottak ki a bécsi központtal. Hasonló intenzív felkészülés indult az elmúlt években Pécsen és Szegeden is. A bécsi központtal kialakult szoros együttműködésnek köszönhetően 1999 óta minden magyar beteg transzplantációjában részt vettek a hazai szakemberek is. 1999-ig a magyar betegek esetén a transzplantáció teljes folyamata – kivizsgálás, műtét, posztoperatív kezelés, gondozás – a bécsi központban történt. 2000-ben a betegek kivizsgálása már egységes szakmai irányelvek szerint zajlott az OKTPI és a DEOEC centrumaiban; 2001-ben a posztoperatív gondozás súlypontja is áttevődött Magyarországra; 2002-ben megkezdődtek a szervkiemelések, e feladatra az egészségügyi kormányzat az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetet jelölte ki. A vidéki centrumokban akkumulálódott szakismeretnek köszönhetően mind a donorjelentéssel és az explantációkkal, mind a betegszelekcióval és -gondozással kapcsolatban biztosított az eljárás bevezetésének országos szakmai háttere. Jelenleg megoldott a rászoruló magyar betegek ellátása, de kérdés, hogy az igények látható növekedésével meddig működtethető a kialakított rendszer.

Egészségpolitikai döntést igényel, hogy a jövőben hazánkban továbbra is a kialakított nemzetközi kooperáció keretében vagy önálló nemzeti transzplantációs program indításával végezzék a tüdőátültetéseket.


Irodalom

  1. Toronto Lung Transplant Group. Unilateral lung transplantation for pulmonary fibrosis. N Engl J Med 1986;314:1140-5.
  2. Trulock EP, Cooper JD, Kaiser LR, Pasque MK, et al. The Washington University – Barnes Hospital experience with lung transplantation. JAMA 1991;266:1943-6.
  3. Lischke R, Sarahrudi K, Neuhauser P, Lang G, Wisser W, Klepetko W. Bronchialanastomosen nach Lungentransplantation. Ergebnisse mit fortlaufender Naht. Chirurg 2001;72:1048-53.
  4. Calhoon JH, Grover FL, Gibbons WJ, Bryan CL, et al. Single lung transplantation. Alternative indications and technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:816.
  5. Schafers HJ, Haverich A, Wagner TO, Wahlers T, Alken A, Borst HG. Decreased incidence of bronchial complications following lung transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 1992;6(4):174-8. discussion 179
  6. Patterson GA, Cooper JD, Dark JH, et al. Experimental and clinical double-lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:70-4.
  7. Pasque MK, Cooper JD, Kaiser LR, Haydock DA, Triantafillou A, Trulock EP. Improved technique for bilateral lung transplantation: rationale and initial clinical experience. Ann Thorac Surg 1990;49:785-91.
  8. Taghavi S, Birsan T, Pereszlenyi A, Kupilik N, et al. Initial experience with two sequential anterolateral thoracotomies for bilateral sequential lung transplantation. Ann Thorac Surg 1999;67:1440.
  9. Kaiser LR, Pasque MK, Trulock EP, et al. Bilateral sequential lung transplantation: the procedure of choice for double-lung replacement. Ann Thorac Surg 1991;52:438-46.
  10. Wisser W, Lang G, Mares P, et al. Lung transplantation on prolonged extracorporeal membrane oxygenation for treatment of pulmonary hypertension. J Heart Lung Transplant, in press.
  11. Wisser W, Klepetko W, Wekerle T, Laufer G, Stift A, Hiesmayr M, et al. Tailoring of the lung to overcome size disparities in lung transplantation. J Heart Lung Transplant 1996;15:239-42.
  12. Couetil JP, Argyriadis PG, Amrein C, Chevalier P, Guillemain R, Achkar A, et al. Right split lung technique with bilateral lobar transplantation: an alternative approach to organ shortage. EJCTS, in press.
  13. Couetil JP, Tolan MJ, Loulmet DF, Guinvarch A, Chevalier PG, Achkar A, et al. Pulmonary bipartitioning and lobar transplantation: a new approach to donor organ shortage. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:529-37.
  14. Artemiou O, Birsan T, Taghavi Sh, Eichler I, Wisser W, Wolner E, et al. Bilateral lobar transplantation with the split lung technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:369-70.
  15. Steen S, Sjoberg T, Pierre L, Liao Q, Eriksson L, Algotsson L. Transplantation of lungs from a non-heart-beating donor. Lancet 2001;357(9259):825-9.
  16. Starnes VA, Barr ML, Cohen RG, Hagen JA, Wells WJ, Horn MV, et al. Living-donor lobar lung transplantation experience. Intermediate results. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112(5):1284-90.; discussion 1290-1.
  17. Starnes VA, Barr ML, Schenkel FA, Horn MV, Cohen RG, Hagen JA, et al. Experience with living-donor lobar transplantation for indications other than cystic fibrosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114(6):917-21.; discussion 921-2.
  18. Keenan RJ, Dauber JH, Iacono AT, Zaldonis D, Griffith BP. Long-term follow-up trial of tecrolimus versus cyclosporine for lung transplantation. J Heart Lung Transplant 1998;17:58.
  19. Keenan RJ, Konishi H, Kawai A, Paradis IL, Nunley DR, Iacono AT, et al. Clinical trial of tacrolimus versus cyclosporine in lung transplantation. Ann Thorac Surg 1995;60:580-85.
  20. Corris P, et al. One year analysis of an ongoing internatio- nal randomized study of mycophenolate mofetil versus azathioprine in lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2001;20:149-50.
  21. Meyer DM, Bennett LE, Novick RJ, Hosenpud JD. Single vs bilateral, sequential lung transplantation for end-stage emphysema: influence of recipient age on survival and secondary end-points. J Heart Lung Transplant 2001;20(9):935-41.
  22. Bennett LE, Keck BM, Daily OP, Novick RJ, Hosenpud JD. World-wide thoracic organ transplantation: a report from the UNOS/ISHLT International Registry for Thoracic Organ Transplantation. Clin Transpl 2000;5:31-44.
  23. Cooper JD, Patterson GA, Trulock EP and the Washington University Lung Transplant Group. Results of single and bilateral lung transplantation in 131 consecutive recipients. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:460-71.
  24. Heng D, Sharples LD, McNeil K, Stewart S, Wreghitt T, Wallwork J. Bronchiolitis obliterans syndrome: incidence, natural history, prognosis, and risk factors. J Heart Lung Transplant 1998; 17(12):1255-63.
  25. Swanson SJ, Mentzer SJ, Reilly JJ, Bueno R, Lukanich JM, Jaklitsch MT, et al. Surveillance transbronchial lung biopsies: implication for survival after lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119(1):27-37.
  26. Trulock EP, Ettinger NA, Brunt EM, Pasque MK, Kaiser LR, Cooper JD. The role of transbronchial lung biopsy in the treatment of lung transplant recipients. An analysis of 200 consecutive procedures. Chest 1992;102(4):1049-54.
  27. Yousem SA, Berry GJ, Brunt EM, et al. A working formulation for the standardisation of nomenclature in the diagnosis of heart and lung rejection: lung rejection study group. J Heart Lung Transplant 1990;9:593-601.
  28. Treede H, Klepetko W, Reichenspurner H, Zuckermann A, Meiser B, Birsan T, et al. Munich and Vienna Lung Transplant Group. Tacrolimus versus cyclosporine after lung transplantation: a prospective, open, randomised two-center trial comparing two different immunosuppressive protocols. J Heart Lung Transplant 2001;20(5):511-7.
  29. van den Berg JW, Hepkema BG, Geertsma A, Koeter GH, Postma DS, de Boer WJ, et al. Long-term outcome of lung transplantation is predicted by the number of HLA-DR mismatches. Transplantation 2001;71(3):368-73.
  30. Geertsma A, Ten Vergert ME, de Boer JW, van der Bij W. The need for lung transplantation in The Netherlands. Transpl Int 1997;10:457-61.
  31. Csekeő A. The feasibilities and necessity of lung transplantation in Hungary. Abstract book of the 12th Congress for Experimental Surgery of the Hungarian Surgical Society. Budapest: 1989. május 18–20.


CURRENT STATUS OF LUNG TRANSPLANTATION IN HUNGARY

During the last decade lung transplantation became an accepted treatment option for end-stage lung disease of different origin. Technical problems of the early period have been solved completely during the course of time and the operation has found its place as a routine procedure. The shortage of donor lungs has stimulated the development of new operative techniques. Parallel to achievements in surgical treatment, significant progress in immunosuppressive therapy was obtained. Long-term survival following lung transplantation however remains limited by the onset of bronchiolitis obliterans syndrome. Since Vienna serves as a leading centre for lung transplantation in Middle-Europe, between 05/03/1996 and 17/01/2003 21 Hungarian patients underwent lung transplantation here. In close co-operation with the Vienna Lung Transplant Group, the Hungarian specialists prepare for introduction of lung transplantation in Hungary.

lung transplantation, operation technique, Vienna Lung Transplant Group, international organ sharing