LAM 2003;13(6):445-51.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

A rovarméreg-allergia diagnosztikája és kezelése

dr. Bánkúti Beáta
Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet, Asthma Ambulancia
1529 Budapest, Pihenő u. 1.


ÖSSZEFOGLALÁS

Az elmúlt 20 évben nagy előrelépés történt a rovarcsípéssel kapcsolatos allergiás reakció patogenezisének megértésében, diagnosztikájában és kezelésében. A rovarméreg-allergia incidenciája 0,4-3%, de a Hymenopterák által okozott anaphylaxia halálos lehet. A diagnosztika alapja a kórelőzmény és a specifikus IgE kimutatása bőrpróbával vagy RAST vizsgálattal. Súlyos szisztémás reakciót mutató betegnél a pozitív RAST vagy bőrpróba a specifikus immunterápia (VIT) abszolút indikációját jelenti. Az immunterápia mérsékli a következő csípéskor bekövetkező, életet veszélyeztető szisztémás reakció kockázatát. A kezelést legalább három-öt évig kell végezni, ez hozzávetőleg 90%-os védettséget eredményez.

rovarméreg-túlérzékenység, méregspecifikus ellenanyag, venom immunterápia (VIT)

Érkezett: 2003. június 5. Elfogadva: 2003. július 21.


Napjainkban az allergia egyre nagyobb társadalmi problémát jelent a betegek számának folyamatos növekedése miatt. Európában jelenleg 100 ember közül csaknem 25 szenved valamilyen allergiás betegségben. Ezen belül a szisztémás reakcióval járó rovarméreg-túlérzékenység incidenciája viszonylag alacsony ugyan – hozzávetőleg 0,4–3% –, azonban a többi allergiás megbetegedéshez képest sokkal súlyosabb állapotot idézhet elő. Az Amerikai Egyesült Államokban évente körülbelül 40 haláleset következik be rovarcsípés által előidézett anaphylaxia miatt (1).

Az elmúlt húsz évben nagy fejlődés ment végbe a rovarcsípéssel kapcsolatos allergiás reakció patogenezisének megértésében, diagnosztikájában és kezelésében.


A rovarméreg-túlérzékenység a többi allergiás megbetegedéshez képest sokkal súlyosabb állapotot idézhet elő.

Hazánkban a hártyásszárnyúak (Hymenopterák) közé tartozó méhek (Apis mellifera) és darazsak (Vespa és Vespula genus) válthatnak ki allergiás reakciót. Európában a mediterrán vidékeken a Polistes genus, egyebütt ritkán más vespidek (Dolichovespula species), valamint a poszméhek (Bombus species) is okozhatnak túlérzékenységet (2). Megjegyzendő, hogy az angol nyelvű irodalomban különbséget tesznek az európai, illetve amerikai elnevezések között (1. táblázat).

1. táblázat. Az allergiát okozó darázsfajok (2)

Latin névAngol név

Magyar név
 EurópábanUSA-ban 


Vespula waspyellow jacketdarázs
Dolicho-vespulawasphornetdarázs
VespahornetEuropean hornetlódarázs
Polisteswaspwaspdarázs

Komoly problémát jelent az a tény, hogy nincsenek prediktív adatok a veszélyeztetettek kimutatására, tehát nem jósolható meg, hogy kik a rovarméreg-allergia jelöltjei. A betegek 30-40%-a atópiás, vagyis esetükben egyidejűleg más allergiás betegség – például szénanátha – is fennáll (3).

Az allergiás folyamat hátterében I. típusú túlérzékenységi reakció áll. Ennek során a beteg szervezetében méregspecifikus IgE termelődik. A természetes „nyers” méh-, illetve darázsméreg számos aktív alkotórészből tevődik össze: lokális vazoaktív komponenseket – hisztamint, noradrenalint, dopamint, szerotonint –, valamint különböző peptideket (például kinineket) tartalmaz; ezeknek nincsen allergenitása, de lehet biológiai hatása. Ezzel szemben az enzimek – foszfolipáz A2, illetve foszfolipáz A+B, hialuronidáz, savanyú foszfatáz – és a nagyobb molekulatömegű peptidek – mellitin, hemolizin – allergenitása nagy. Csípést követően a szervezet szenzitizálódik, ekkor megindul a méregspecifikus IgE képzése. Az egyidejűleg elszenvedett többszörös csípés hatására jelentősen nő az érzékennyé válás lehetősége (3).

A leggyakoribb klinikai tünet a nagy helyi reakció, ennek gyakorisága 2–19%. Típusos esetben az azonnali szisztémás reakció a csípést követően 2–30 percen belül kezdődik a szenzitizálódott egyénben.

A Mueller-féle klasszifikáció alapján öt súlyossági fokozatot különböztetünk meg a tünetekben (4) (2. táblázat).

2. táblázat. A tünetek Mueller-féle súlyossági stádiumai

0.stádium: nagy helyi reakció: a duzzanat >10 cm, több mint 24 óráig.
1.stádium: generalizált urticaria, pruritus, hányinger, szorongás.
2.stádium: a fenti két stádium bármelyik tünete, valamint a következők közül kettő: angioedema, mellkasi szorítás, hányás, hasmenés, hasi fájdalom, szédülés.
3.stádium: a fenti három stádium bármely tünete, valamint a következők közül bármelyik: légszomj, stridor, dysarthria, rekedtség, gyengeség, kábultság, halálfélelem.
4.stádium: a fentiek közül bármely tünet, valamint a következők közül kettő: vérnyomásesés, collapsus, eszméletvesztés, incontinentia urinae et alvi, cyanosis, légzésleállás, keringésleállás.

A rovarméreg-allergia természetes lefolyását elemezve megállapítható, hogy:

– a szisztémás reakciót mutató betegek az előző csípést általában tünetmentesen viselik;

– az első újracsípéskor a szisztémás reakció valószínűsége gyermekeknél 40%, felnőtteknél 75%;

– a súlyos szisztémás reakció kockázata függ az előző reakció súlyosságától: nagy helyi reakció esetén 5%, enyhe szisztémás reakció esetén 15–30%, súlyos szisztémás reakció esetén >50% a valószínűsége;

– idővel mérséklődik a szisztémás reakció kockázata, tíz évvel a megelőző csípés után körülbelül 15% a valószínűsége;

– az elhunytak nagyobb hányadánál az előző csípés nem okozott tünetet;

– nincs időbeli összefüggés az utolsó, még tolerált csípés és a következőtől kialakuló allergiás reakció között;

– önfékező folyamat, főleg fiatalkorban az allergia spontán javulása várható (3).


Az allergiás folyamat hátterében I. típusú túlérzékenységi reakció áll.

 

Diagnózis

A diagnosztika alapja az anamnézis, illetve a méregspecifikus IgE kimutatása a beteg szervezetéből.

A kórelőzmény felvétele során a beteget részletesen ki kell kérdezni a csípés körülményeiről (a csípés helye, a rovar azonosítása, a tünetek fellépésének és fennállásának ideje stb.).

Szisztémás reakciót elszenvedő betegeknél a méregspecifikus ellenanyag a szérumból (in vitro) vagy bőrpróbával (in vivo) mutatható ki. Hangsúlyozni kell, hogy a vizsgálatok elvégzésének csak akkor van értelme, ha a tünetek alapján indokolt az immunterápia, és nem áll fenn valamilyen okból ellenjavallat.

Az in vitro vizsgálatok során izotóppal (RAST: radio-allergosorbent teszt) vagy enzimmel (ELISA) jelölt anti-IgE-ellenanyagot használnak. A szakirodalomban mindkét módszert – tulajdonképpen helytele- nül – általában RAST-ként említik, a továbbiakban e helyen is ezt az elnevezést használom.

A bőrpróba érzékenysége jobb, mint a RAST-é – körülbelül 90% versus 78–90% –, ezért a szakirodalomban elsődlegesen a bőrpróba elvégzését ajánlják (1, 3). Azonban tekintettel arra, hogy a bőrpróbát magával a tisztított méregkivonattal végezzük, és így a vizsgálat során is számolni kell az anaphylaxia veszélyével, ezért hazánkban a gyakorlat az, hogy először az in vitro vizsgálatokat végezzük el, és ennek negativitása esetén kerül sor az in vivo módszerekre.

A vizsgálati leletet mindig a tünetekkel egybevetve kell értékelni, mivel negatív anamnézis mellett is körülbelül 10–20%-ban kimutatható lehet a specifikus IgE.

Ugyanakkor az is megállapítható, hogy egyes betegek pozitív bőrpróbával (44–84%), vagy pozitív RAST-eredménnyel (55–76%) nem reagálnak a következő természetes csípésre. Másrészt a negatív bőrpróbát mutató személyek 0–31%-a, illetve a negatív RAST-eredményt adó személyek 0–28%-a reagál a következő csípéskor. Ez is alátámasztja azt a tényt, hogy a diagnosztikus vizsgálatoknak nincsen prediktív értéke (2).

A bőrpróbák közül először a Prick-tesztet kell elvégezni. A vizsgálathoz a feltételezett rovar tisztított, vizes méregkivonatát használjuk, ez lehet az immunterápiában használt vizes oldat is. A kezdő dózis töménysége 0,01 µg/ml; ezt a pozitivitásig vagy 100 µg/ml dózisig kell emelni. Negatív kontrollhoz hasonlítva a kétkeresztes pozitivitás már elfogadható. Ha a csípéskor nem sikerült a rovart azonosítani, darázs- és méhméreggel egyaránt el kell végezni a tesztet. Nem szabad figyelmen kívül hagyni a keresztreaktivitás lehetőségét, amely a vespidek között (darázs-lódarázs) gyakori. A méhek és a darazsak között ritkábban, de szintén előfordulhat keresztreakció (1).

Ha a Prick-teszt negatív, akkor intracutan próba végzendő. Minden hígításból 0,02 ml-t kell beadni, a kezdő dózis 0,001 µg/ml. Korábbi megfigyelések alapján a specifikus és nem specifikus irritatív hatást 0,1 és 1 µg/ml töménységű oldatnál írták le, vagyis 1 µg/ml-nél óvatosságot ajánlottak a reakció pozitivitása esetén azt a specifikus IgE jelenlétének tulajdonítani (3). Az újabb álláspont szerint egyértelmű klinikai tünetek esetén el kell végezni a bőrpróbát 1 µg/ml töménységű oldattal is (1), ez a végpont-koncentráció.

Fontos kiemelni, hogy a bőrpróba-, illetve a RAST-pozitivitás mértéke nem mutat korrelációt az allergiás reakció súlyosságával (5).

Előfordulhat, hogy a korábban szisztémás reakciót mutató beteg szervezetéből egyik módszerrel sem mutatható ki specifikus IgE. Korábbi álláspont szerint ebben az esetben nem indokolt az immunterápia, de a beteget el kell látni készenléti gyógyszerekkel. Az újabb ajánlások a súlyos szisztémás tünetektől szenvedőknél javasolják a vizsgálatok három hónapon belüli megismétlését. Következő csípés hiányában jelenleg még nem tisztázott, hogy később milyen időközökben érdemes újra elvégezni a vizsgálatokat (6).

Ugyanakkor negatív eredményű vizsgálatok esetén gondolni kell arra, hogy nem specifikus mechanizmus, anaphylactoid reakció révén is kialakulhatnak tünetek. Negatív bőrpóbát, de szisztémás reakciót mutató betegek között például gyakrabban észleltek rejtett mastocytosist (7).

Újabb diagnosztikus lehetőséget jelenthet a rovarméreg-allergia diagnosztikájában a mastocytaspecifikus enzim, a triptáz szintjének mérése. Súlyos sokkreakciót okozó csípést követően a betegek 30%-ánál emelkedett triptázszintet észleltek (8). Úgy vélik, a magas triptázszint rizikófaktort jelenthet súlyos – akár fatá-lis – reakcióra.

Az irodalomban megoszlanak a vélemények az élő rovarral végzett csípéses provokációval kapcsolatban.

A módszert támogatók hasznosnak ítélik a nem kezelt betegek közül a kezelendők kiválasztásában, az immunterápia megkezdése után a terápiás hatás lemérésére, valamint az immunterápia befejezése után a védettség fennállásának vizsgálatában. Emellett a rovarméreg-anaphylaxia patogenezise is tanulmányozható a vizsgálattal (9).

A módszert ellenzők elsősorban etikai kifogásokat emelnek a vizsgálattal szemben, mivel annak során anaphylaxia léphet fel – bár az irodalomban halállal végződött esetet nem említenek –, szenzitizációt okozhat, illetve fokozhatja a meglévő túlérzékenységet.

A vizsgálatot a gyakorlatban a következő módon végzik: az előzőleg 4 °C-on tárolt rovart felmelegítik. (Ezen a hőmérsékleten körülbelül négy hétig, míg szobahőmérsékleten, sötétben hozzávetőleg öt napig életképesek.) A beteg a provokáció előtt hat órán belül nem ehet, nem ihat. A rovart a beteg alkarjának extensorfelszínére kell helyezni intenzív osztályos körülmények között – branül behelyezése, vérnyomás-, pulzus- és csúcsáramlásmérés után –, majd mechanikusan ingerelni kell. A csípésnek 60 másodpercig kell tartania (addig legyen bent a fullánk a beteg bőrében). Ha ennél hamarabb szisztémás reakció alakul ki, azonnal el kell távolítani a rovart. A vizsgálat után kétórás kórházi megfigyelés szükséges (9).

Egyszeri negatív provokáció nem ad megbízható eredményt, mert az első provokált csípésre negatívan válaszolók körülbelül 20%-ánál a második csípésnél pozitivitás tapasztalható. Emiatt a provokáció kétszeri elvégzését javasolják.

A teszt további gyenge pontja, hogy kétszeri negativitás sem jelent garanciát a következő csípéskori tünetmentességre.

A megfigyelések szerint a méhekkel végzett provokáció magasabb reakciós rátát eredményez. A különbséget azzal magyarázzák, hogy természetes csípéskor a darázsból változó, s általában kisebb mennyiségű méreganyag szabadul ki. A nem kezeltek közötti eltérést érdekes összevetni azzal az ismert ténnyel, miszerint a specifikus immunterápiát követően végzett csípéses provokáció pozitivitása is lényeges különbséget mutat a darázs-, illetve méhméreg-túlérzékeny betegek között (8% versus 23%) (10).

A provokációs vizsgálat további hátránya, hogy a beteg reaktivitását – a méreggel szembeni szenzitizáltságon túl – számos más tényező is befolyásolja, például: az utolsó természetes csípés óta eltelt időintervallum, fizikális vagy pszichés stressz, gyulladásos betegség fennállása stb.

 

A rovarméreg-túlérzékenység kezelése

Tüneti terápia: a csípés után kialakult reakció kezelése

Nem hangsúlyozható eléggé, hogy az azonnali szisztémás allergiás reakció elsődleges gyógyszere az adrenalin! Minden, szisztémás reakciót elszenvedő beteget el kell látni készenléti szettel, ez adrenalint, szteroidot és antihisztamintablettát tartalmaz.


Nem hangsúlyozható eléggé, hogy az azonnali szisztémás allergiás reakció elsődleges gyógyszere az adrenalin!

Nagy helyi reakció esetén érdemes a csípés helyét 0,2–0,3 ml adrenalinnal körülinfiltrálni, emellett per os és helyileg ható antihisztamin a választandó szer.

Ha szisztémás reakciót észlelünk, a kezelés a tünetek súlyosságától függ. Az adrenalint lehetőleg a csípés helyére adjuk, így a méreg továbbterjedését is megakadályozhatjuk.

Mérsékelten súlyos szisztémás reakció esetén az adrenalininfiltráció mellett parenteralis antihisztamin és 80–100 mg-nyi szteroid adandó. A bronchospasmus intravénás theophyllinnel és inhalált b-receptor-agonistával (például salbutamol) szüntethető meg.

Súlyos általános tünetek, anaphylaxia esetén adrenalin adandó hígítva – frakcionáltan – intravénásan, valamint antihisztamin és nagy adagban (200–250 mg) szteroid (például metilprednisolon). Emellett volumenpótlás, orrszondán keresztül oxigénkezelés (5–10 l/perc) szükséges.

Az immunterápia során észlelt szövődmények fellépése esetén a fentiekhez hasonlóan kell eljárni.

Megelőző kezelés: specifikus immunterápia

A súlyos, szisztémás reakcióval járó rovarméreg-túlérzékenység a specifikus immunterápia (venom immunterápia, VIT) abszolút indikációját jelenti, amennyiben a szervezetből kimutatható a specifikus IgE. A betegek több mint 90%-a védetté válik ezáltal.

Védetté válik a beteg, ha egycsípésnyi méregkivonatot tolerál. Gyógyulásról akkor beszélhetünk, ha megszűnik a méregspecifikus IgE képzése.

A rovar teljestest-kivonatát tartalmazó első sikeres injekciós kezelésről 1956-ban Loveless számolt be (11). A hetvenes években végeztek először placebóval kontrollált vizsgálatot, amelynek során 94%-os védettséget állapítottak meg, jóllehet csípéses provokáció során a betegek 64, illetve 58%-a pozitív reakciót mutatott (12). A hetvenes évek végén kimutatták, hogy a méregkivonattal végzett immunterápia lényegesen eredményesebb, és a teljestest-kivonattal végzett kezelés nem okoz nagyobb védettséget, mint a placebo (13).

Az újracsípéskor kialakuló reakció kockázata függ a beteg életkorától és a megelőző reakció súlyosságától. Gyermekek esetében kifejezett spontán gyógyhajlam észlelhető, az immunterápia indikációjánál ezt figyelembe kell venni. Nem indokolt venom immunterápia például gyermekeknél „csak” szisztémás bőrtünetek kialakulása esetében.

A szisztémás reakció kockázata az idő során mérséklődik, tíz évvel a megelőző csípést követően körülbelül 15%-ra csökken (3., 4. táblázat).

3. táblázat. A venom immunoterápia indikációi

A reakció típusaRAST vagy bőrpróbaImmunterápia


Súlyos szisztémás reakciópozitívigen
 negatívnem
Enyhe és közepesen súlyos szisztémás reakciópozitíváltalában nem javasolt*
 negatívnem javasolt
Helyi reakciópozitívnem javasolt
 negatívnem javasolt
Egyéb reakciópozitívnem javasolt
 negatívnem javasolt


* Kivétel: ismétlődő reakciók, fokozott expozíció

4. táblázat. A venom immunoterápia ellenjavallatai

Súlyos cardiovascularis kísérő betegség (hypertonia, ritmuszavar, ISZB).
b-receptor-blokkoló, ACE-gátló kezelés.
Súlyos malignus vagy immunbetegség.
Nem megfelelő betegcompliance.
Terhesség (a fenntartó terápia folytatható).

A b-receptor-blokkolókkal és ACE-gátlókkal kapcsolatban felhívom a figyelmet a következőkre: e gyógyszereket szedő betegek súlyosabb reakciót mutatnak természetes csípéskor, és a kialakult anaphylaxia terápiarezisztens lehet, az adrenalin hatástalanná válhat. Az adrenalinra nem reagáló hypotonia miatt nagy mennyiségű folyadékpótlás szükséges ilyenkor (néhány óra alatt 5-7 liter) (14).

A b-receptor-blokkolók hatása glükagonnal ellensúlyozható, amely pozitív inotrop és chronotrop hatást gyakorol a szívre. Ez a folyamat független a katechol-aminreceptoroktól, így nem befolyásolja a b-adrenerg blokád. Emellett atropin adható a bradycardia megszüntetésére (15).

Az ACE-gátlók – hasonlóan a gyógyszermellékhatásként gyakran észlelt angiooedema, illetve köhögés patomechanizmusához – a bradikininrendszer révén befolyásolják a reakciót.

Saját betegeinknél megfigyeltük, hogy a súlyos általános tüneteket mutató, 50 év feletti betegek 30%-a részesült b-receptor-blokkoló kezelésben.

Ha olyan súlyos kardiológiai alapbetegség miatt kap a beteg b-receptor-blokkolót vagy ACE-gátlót, amely eleve ellenjavallja a specifikus immunterápiát, lehetőség szerint akkor is állítsuk át más hatóanyagú gyógyszerre a beteget, mert ezáltal is csökkenthető a következő csípéskor várható szisztémás reakció kockázata.

Méregszelekció

Ha a RAST vagy a bőrpróba többféle rovar esetén pozitív eredményt ad, akkor ez vagy valódi túlérzékenység, vagy pedig keresztreaktivitás eredménye. Ez utóbbi a rovarmérgek major és minor epitópjai között fordulhat elő, és úgynevezett RAST-inhibíciós módszerrel vizsgálható. Ennek alapján megállapították, hogy a Vespula, Dolichovespula és a Vespa nemzetség között erős a keresztreaktivitás, e három genus és a Polistes között gyengébb.

Európában a Vespula nemzetséghez tartozó rovarok a legelterjedtebbek, ezek okozzák az allergiás reakciók zömét. A Polistes nemzetség tagjai csak a mediterrán vidékeken fordulnak elő szórványosan. A nagyfokú keresztreaktivitás miatt darázsméreg-túlérzékenység esetében Európában elegendő a Vespula venommal végezni a kezelést (2).

A vespidek és a méhek között lényegesen kisebb mértékben, de előfordulhat keresztreaktivitás. Ha a beteg a csípéskor nem tudta azonosítani a tüneteket kiváltó rovart, s a RAST és/vagy bőrpróba mind méhre, mind darázsra pozitív, akkor az esetleges keresztreaktivitás egy továbbfejlesztett módszerrel, a FEIA (fluorescence enzyme-immunoassay) inhibíciós technikával igazolható; ez esetben elegendő lehet az egyik méregkivonattal végezni a specifikus immunterápiát (16).

Ritkán előfordul, hogy a beteg egyidejűleg méh- és darázsméreg-túlérzékenységben szenved; ilyenkor a venom immunoterápia mindkét méreggel indokolt.

A venom immunterápia patomechanizmusa

A kezelés célja a méreg elleni specifikus IgE-termelődés megszüntetése. A többi specifikus immunterápiához hasonlóan a venom immunoterápia során is először a sIgE emelkedését, majd folyamatos csökkenését, optimális esetben eltűnését észleljük. A folyamat lényege: a Th2-túlsúlyú citokintermelődés Th1 típusú citokinválaszra kapcsolódik át. Specifikus IgG4 termelődik, megváltozik a sIgG4/IgE arány. Fokozódik az IL-10-produkció, ezt kezdetben az allergénspecifikus T-sejtek, majd később a B-sejtek és a monocyták termelik. Az IL-10 a T-sejt-anergiát a CD28 kostimulációs molekula tirozinfoszforilációjának blokkolásával indítja meg. Az IL-10 citokin-gének transzkripcióját és mRNS-termelődését is gátolja. Az IL-10 hatására csökken a basophilokból a mediátorok felszabadulása (17).

Bőrbiopsziás anyagokban is kimutatták, hogy há-rom hónapos venom immunoterápia hatására emelkedik az IL-10-protein-pozitív sejtek száma, míg szignifikánsan csökken az IL-4-mRNS és az eosinophil sejtek száma, az IL-12- és IFN-g-mRNS viszont nem változik. Ezek alapján azt feltételezik, hogy az IL-10-indukció független a Th1 fenotípusra átkapcsolódástól (18).

Más vizsgálatok azt igazolták, hogy a venom immunoterápia során aktiválódnak a monocyták, és nagy mennyiségben IL-12-t és TNF-a-t termelnek. Ezzel magyarázzák a Th2 típusú sejtek működésének gátlását (19).

A kezelés kezdetén gyorsan emelkedik a méregspecifikus IgG, majd a VIT alatt folyamatosan emelkedett marad. Először az IgG1-, majd az IgG4-emelkedés figyelhető meg (2).

Régebben az sIgG4-et úgynevezett „blokkoló” ellenanyagnak képzelték, de a jelenlegi kutatások ez ellen szólnak, mivel a nyálkahártyák felszínén nagy számban elhelyezkedő mastocytákkal hamarabb találkoznak az antigének, mint az IgG-vel, másrészt az IgG-emelkedés inkább követi, mint megelőzi a klinikai hatékonyságot. Emellett a specifikus IgG nem a kialakult védettség mértékével, hanem az alkalmazott allergén mennyiségével arányos (20).

Az immunterápiában használt oldatok

A specifikus immunterápiát tisztított és standardizált méregkivonattal kell végezni. A méregmennyiséget µg/ml vagy SQ egységben adják meg, 1 µg nyers méreg=100 SQ.

A gyakorlatban vizes és depotoldatokat használnak. A vizes oldat hígításait használhatjuk a diagnosztikában is. A depotoldatok kevesebb mellékhatást okoznak, de a vizes oldatokkal szemben nem alkalmazhatók mindegyik típusú adagolási sémában. Gyorsított kezelés csak vizes oldattal végezhető, mivel a depotoldatot egy héten belül nem szabad újra beadni.

A vizes oldat a természetes csípéshez hasonló helyzetet teremt, mivel a beadott méregmennyiség perceken belül a keringésbe jut.

Az injekciózást a beteggel egyeztetett adagolási séma alapján kell végezni. Fokozott veszélyeztetett-ség esetén felajánlható a gyorsított módszer (5. táblázat).

5. táblázat. Az immunterápiában használt oldatok adagolási sémái

Kezelési formaAdagolás


Hagyományos ambulánsheti 1×1 adag
Csoportosított ambulánsheti 1×3–4 adag (30 perces időközben)
Gyorsított kórházinapi 4-5 adag (2–3 órás időközben)
Ultragyors kórházi3,5–6 óra alatt 6–8 adag

A fenntartó adagnak nagyobbnak kell lennie egy természetes csípésnyi méregmennyiségnél (körülbelül 50 µg), de az optimális dózisról megoszlanak a vélemények. Korábban már igazolták, hogy 50 µg fenntartó adagnál is kiváló terápiás eredmények érhetőek el (21).

Újabban Európában és az Egyesült Államokban gyakran használnak magasabb dózisokat (100-200 µg), mivel megfigyelték, hogy nagyobb fenntartó adaggal szignifikánsan magasabb védettség érhető el (22).

Hagyományos adagolás: kezdő dózis: 0,01 µg (1. üveg 0,1 ml), fenntartó dózis: 50–100 µg (4. üveg 0,5–1 ml), dózisemelés: általában duplázva. A fenntartó adag az első évben négyhetente, majd a 2. évtől 6–8 hetente adandó.

Gyorsított adagolás: Például a kétnapos, ultragyors venom immunoterápia során két napon belül adott tíz injekcióval érik el a fenntartó adagot: 1. nap: 0,01-0,1-1-10-20-40-80 µg, 2. nap: 100–100 µg. Ezt követően a fenntartó adag szintén négy-, majd 6-8 hetente adan- dó be.

Goldberg vizsgálatában 160 betegnél végzett kezelés során, háromhavonta alkalmazott fenntartó adag mellett sem növekedett a mellékhatások kockázata, és a hatékonyság sem csökkent (23). Ennek ellenére a jelenleg elfogadott álláspont 6-8 hetes intervallumot ajánl. Bármelyik adagolási sémát választjuk, a kezelés időtartama minimum 3–5 év (24). Korábban folyamatos kezelést javasoltak a betegeknek életük végéig, de később igazolódott, hogy ez felesleges.

Három–öt éves immunterápia a darázsméreggel több mint 90%-os, míg a méhméreggel körülbelül 75-80%-os védettséget hoz létre. Nem ismert az oka annak, hogy miért sikeresebb a darázsméreggel végzett immunterápia. Méhméreggel végzett venom immunoterápia után egy éven belül a relapszus esélye 10–17%, darázsméreggel végzett venom immunoterápia után csak 0–2%. Méhméreg-túlérzékenység esetén venom immunoterápia alkalmazásakor a szövődmények is sokkal gyakoribbak (2).

Golden ötéves fenntartó kezelés után végzett csípéses provokációs vizsgálatokat, és a betegek 10%-ánál tapasztalt szisztémás reakciót, de ezek kevésbé voltak súlyosak, mint az immunterápia kezdete előtt elszenvedett természetes csípés után. Bőrpróbát is végzett, ez a betegek 28%-ánál vált negatívvá az immunterápia befejezése után. A bőrtesztet kettő és négy év múlva megismételte: 56%, majd 67%-ban észlelt negatív eredményt, tehát a betegek túlérzékenysége az immunterápia befejezése után tovább csökken (25).

Megfigyelték, hogy a kezelés előtt súlyosabb reakciót elszenvedőknél a venom immunoterápia után újracsípéskor nagyobb a szisztémás reakció kockázata: a gyakoriság a kezelés előtti enyhe anaphylaxia esetén 4%, míg súlyos anaphylaxia esetén 15% volt (3).

Mellékhatások

A specifikus immunterápiát a várható szövődmények miatt csak tapasztalt allergológus végezheti, lehetőleg intenzív osztályos háttérrel rendelkező intézményben.

A kezelés során az azonnali reakciók a leggyakoribbak, ezért az injekció beadása után kötelező a beteg 30 perces megfigyelése. Gyakoribbak a szövődmények a gyorsított kezeléseknél, a méhméreg alkalmazásánál, illetve a nagyobb méregmennyiségeknél. A tünetek hasonlóak a természetes csípésnél észleltekhez, ezért ennek megfelelő az azonnali tüneti kezelés is.

A kezelt betegek körülbelül 20%-ánál észlelhető legalább egyszer szisztémás szövődmény (26). A dózisnövelési fázisban ez gyakoribb: az injekciók 2%-a, a fenntartó adagnál az injekciók 0,5%-a okoz mellékhatást.

A VIT során szisztémás reakciót elszenvedők között a kezelés felfüggesztése után újracsípéskor nagyobb az általános tünetek kialakulásának kockázata (27).

Nagy helyi reakció egy-egy alkalommal szinte minden betegnél előfordul, ilyenkor dózisredukció nem szükséges, a beadás előtti per os antihisztamin-bevétel csökkentheti a tünetet. Az injekció kétfelé osztva, két különböző helyre is beadható.

Szubjektív szisztémás tünet – viszketés, szédülés, fejfájás, fáradtság – a betegek 5–40%-ánál előfordulhat, ilyenkor a tünetet okozó dózist kell ismételni.

Objektív szisztémás tünetek esetén a következő injekció beadásakor két-három lépcsőt vissza kell lépni.

A hatás monitorozása

Az immunterápia hatását a diagnózisban használt és az adott betegnél pozitív reakciót adó módszerrel kell ellenőrizni ( RAST vagy bőrpróba) évente. Ha a teszt negatívvá válik, a kezelés három év után, ellenkező esetben öt év után hagyható abba. A kezelés befejezése után évente kell elvégezni az in vitro vagy in vivo tesztet.

A társadalombiztosítás 90%-os támogatást nyújt a terápiás oldatokhoz, ennek ellenére a betegnek évente több ezer forintos költséget jelent a kezelés.

Tekintettel arra, hogy 100%-os védettség nem érhető el, a beteget az immunterápia befejezése után is el kell látni készenléti gyógyszerekkel (adrenalin, szteroid, antihisztamin).

 

Irodalom

  1. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter. The Joint Force on Practice Parameters, the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, the American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 1999;103(5)Pt1:963-80.
  2. Mueller U, Mosbech H. Position Paper. Immunotherapy with Hymenoptera venoms. EAACI Subcommittee on Insect Venom Allergy 1993;48(14)Suppl:37-46.
  3. Reisman RE. Venom hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1994;94(4):651-8.
  4. Mueller HL. Diagnosis and treatment of insect sensitivity. J Asthma Res 1966;3:331-3.
  5. van Halteren HK, van der Linden PWG, Burgers SA, Bartelink AKM. Hymenoptera sting challenge of 348 patients: Relation to subsequent field stings. J Allergy Clin Immunol 1996;97(5):1058-63.
  6. Reisman RE. Insect sting allergy: The dilemma of the negative skin test reactor. J Allergy Clin Immunol 2001;107(5):781-2.
  7. Kontou Fili K. Patients with negative skin tests. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:353-7.
  8. Mueller UR. New developments in the diagnosis and treatment of Hymenoptera venom allergy. Int Arch Allergy Immunol 2001;124(4):447-53.
  9. The sting challenge test in Hymenoptera venom allergy. Position Paper of the Subcommittee on Insect Venom Allergy of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 1996;51(4):216-25.
  10. Mueller U, Hebling A, Berchtold E. Immunotherapy with honeybee venom and yellow jacket venom is different regarding efficacy and safety. J Allergy Clin Immunol 1992;89(2):529-35.
  11. Loveless MH, Fackler WR. Wasp venom allergy and immunity. Ann Allergy 1956;14:347-66.
  12. Hunt KJ, Valentine MD, Sobotka AK, Benton AW, Amodio FJ, Lichtenstein LM. A controlled trial of immunotherapy in insect hypersensitivity. N Engl J Med 1978;299(4):157-61.
  13. Reisman RE. Clinical and immunological studies of VIT. Clin Allergy 1979;9:167-74.
  14. Jacobs RL, Rake GW, Fournier DC, Chilton RJ, Culver WG, Beckmann CH. Potentiated anaphylaxis in patients with drug-induced beta-adrenergic blockade. J Allergy Clin Immunol 1981;68:125-7.
  15. Lieberman P. Anaphylaxis. http://www.chestnet.org/education/ online/pccu/vol14/lesson10.php
  16. Straumann F. Double sensitisation to honeybee and wasp venom: immunotherapy with one or with both venom? Int Arch Allergy Immunol 2000;123(3):268-74.
  17. Ewan P. New insight into immunological mechanism of venom immunotherapy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001;1(4):367-74.
  18. Nasser SM, Ying S, Meng Q, Kay AB, Ewan PW. IL-10 levels increase in cutaneous biopsies of patients undergoing wasp VIT. Eur J Immunol 2001;31(12):3704-13.
  19. Magnan A, Marin V, Mely L, Birnbaum J, Romanet S, Bongrand P, et al. Venom immunotherapy induces monocyte activation. Clin Exp Allergy 2001;31(8):1303-9.
  20. Frew AJ. Immunotherapy of allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2):S712-9.
  21. Reisman RE. VIT:10 years of experience with administration of single venoms and 50 mg maintenance doses. J Allergy Clin Immunol 1992;89:1189-95.
  22. Rueff F, Wenderoth A, Przybilla B. Patients still reacting to a sting challenge while receiving conventional Hymenoptera VIT are protected by increased venom doses. J Allergy Clin Immunol 2001;108(6):1027-32.
  23. Goldberg A, Confino-Cohen R. Maintenance VIT administered at 3-month intervals is both safe and efficacious. J Allergy Clin Immunol 2001;107(5):902-6.
  24. Position statement: The discontinuation of Hymenoptera VIT (from the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Committee on Insects). J Allergy Clin Immunol 1998;101:573-5.
  25. Golden DBK, Kwiterovich KA, Kagey-Sobotka A, Valentine MD, Lichtenstein LM. Discontinuiting venom immunotherapy: Outcome after 5 years. J Allergy Clin Immunol 1996;97(2):579-87.
  26. Mosbech H, Mueller U. Side-effects of insect venom immunotherapy: results from an EAACI multicenter study. Allergy 2000;55:1005-10.
  27. Reisman RE. Duration of immunotherapy: relationship to the severity of symptoms of initial sting anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1993,92:831-6.


DIAGNOSIS AND THERAPY OF INSECT STING ALLERGY

Over the past 20 years great progress has been made in understanding the pathogenesis, diagnosis and treatment of allergic reactions caused by insect stings. The incidence of insect sting allergy in a general population is about 0.4-3% but anaphylaxis to Hymenoptera venom can be fatal. The diagnosis of venom allergy is based on the history suggesting an allergic reaction and on the demonstration of the persistence of specific IgE antibody either by skin tests or RAST. Patients who had a severe allergic reaction and has positive venom skin test or RAST result should be advised to receive venom immunotherapy (VIT). The risk for subsequent life-threatening systemic sting reactions can be significantly reduced with VIT. VIT should be continued for at least 3 to 5 years and provides about 90 % protection from insect sting anaphylaxis.

insect sting allergy, venom specific antibody, venom immunotherapy (VIT)