LAM 2003;13(6):423-6.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

A korszerű antibiotikum-terápia

A területen szerzett pneumoniák kezelése felnőttkorban, az útmutatók tükrében

dr. Kovács Gábor
Fővárosi Szent László Kórház, VI. Belgyógyászati Osztály
1450 Budapest, Pf. 29.

A sorozat első része a LAM 2003. évi 4. számában jelent meg.


ÖSSZEFOGLALÁS

A területen (közösségben) kialakult pneumonia antibiotikum-terápiája az esetek döntő részében empirikus. Az antibiotikum-választást különböző útmutatók segítik. Ezek a javaslatok tartalmazzák az epidemiológia, a diagnosztika, a mikrobiológiai háttér fontos elemeit is, azonban az érdeklődés középpontjában általában a terápiás javaslat áll. Még a legjobb ajánlás is csak annyit ér, amennyit megvalósítanak belőle.

területen szerzett pneumonia, ajánlások, légúti fluorokinolonok, algoritmus

Érkezett: 2003. március 6. Elfogadva: 2003. június 3.


 

Az utóbbi évtizedben a nemzetközi irodalomban gyakran találhatunk különböző ajánlásokat bizonyos betegségekkel kapcsolatban; nem kivételek ez alól az alsó légúti infekciók – és elsősorban a területen kialakult pneumoniák – sem. A hazai irodalomban is gyakran idéznek e tanulmányokból. Szerencsére, ma a területen kialakult pneumoniákkal kapcsolatban több hazai javaslat mellett hivatalos állásfoglalás is elérhető (1).

 

Az útmutatók szerepe

Mielőtt az antibiotikum-terápiát tárgyalnánk, feltétlenül szólni kell az útmutatók céljáról, szerkezetéről, hátteréről, használatáról. Az útmutatók célja: segíteni a hatékony gyógyszerválasztást (vagy nem választást), racionálissá tenni a gyógyítást. Az antibiotikum-ajánlásokat megfogalmazó útmutatók nem titkolt feladata a bakteriális rezisztencia növekedésének megakadályozása is; emellett oktatási, továbbképzési célt is szolgálnak. Éppen ezért a nagyobb terjedelmű útmutatók nem szorítkoznak „csak” antibiotikum-ajánlásra, hanem feltüntetik az epidemiológiai hátteret, elemzik a diagnosztikus lehetőségeket és kitérnek a megelőzés lehetőségeire is (2–5.). A hazai tapasztalatok szerint az ajánlásokkal kapcsolatban nagy az ellenállás. Sokan a gyógyítás szabadságának megnyirbálásaként tekintenek a hivatalos útmutatókra. Miért? Mert „antibiotikumot adni jó, megnyugtató érzés” (6). Egy rosszul megválasztott antiarrhythmiás készítménynek azonnali, jól észlelhető következményei lehetnek; a nem megfelelően választott antibiotikumnak – a ritka anafilaxiás reakcióktól eltekintve – nincsenek azonnali, drámai következményei, „legfeljebb” később kiderül, hogy a beteg nem gyógyul meg. Felmérések bizonyítják, hogy az adekvát kezdő antibakteriális terápia döntő jelentőségű a területen szerzett pneumoniák kimenetele szempontjából (7).


Sokan a gyógyítás szabadságának megnyirbálásaként tekintenek a hivatalos útmutatókra.

Az útmutatók hasznát támasztják alá az alábbiak: Egy jelenleg is folyó hazai vizsgálat részleteit közölték 2002 novemberében. A vizsgálat eredményei szerint a pneumonia miatt ambulánsan gyógyított 238 beteg közül 87-et kezeltek a 2001-ben megjelent hazai ajánlás szerint. Az így kezelt betegek 65%-a gyógyult meg az első kezelésre, 32%-uknál vált szükségessé a terápia módosítása, és csak 8%-ukat kellett kórházba utalni. A kontrollcsoportba az ajánlásban nem szereplő kezelésben részesültek kerültek. E betegek 14%-a gyógyult meg az elsőként választott – és az ajánlásban nem szereplő – antibiotikumra, 59%-uknál vált szükségessé a gyógyszerváltás, és 25%-uk kórházi kezelésre is szorult (8).

Egy útmutató akkor jó, ha az annak alapján alkalmazott terápiával a betegek túlnyomó többsége meggyógyítható. Ehhez az orvosnak el kell fogadnia az útmutatót. Milyen a jó útmutató? Ezzel kapcsolatban is készültek felmérések: tartalmazzon új információkat, legyen rövid, jól használható, algoritmusok segítsék a döntést, a diagnosztikus és terápiás választást, hagyjon teret az orvosi „szabadságnak”, ne mutasson költségcsökkentő szándékot és – nem utolsósorban – legyen meggyőző (bizonyítékokon alapuljon) (9–13.). Az ajánlások egy része meghatározza az evidenciaszinteket, azaz a bizonyítékokat, amelyet egy-egy mondata, ajánlása mögé rendel. Ez nem egységes, ajánlásonként eltérő (2, 5, 14, 15).


A jó útmutató tartalmazzon új információkat, algoritmusokat, legyen rövid, hagyjon teret az orvosi „szabadságnak”, legyen meggyőző!

Az első, korszerűnek tekintett ajánlás 1993-ban íródott (14). Lényegében ez az alap, amelyre a többi építkezik, átvesz javaslatokat vagy módosít rajtuk, esetleg elutasít. Nemcsak praktikus okok miatt, hanem az empirikus antibiotikum-választás szempontjait figyelembe véve a betegeket két nagy csoportra osztja: ambulánsan kezelhető vagy a területen kialakult pneumonia miatt kórházi felvételre szorulókra. Mindkét nagy csoportot tovább osztja, az ambulánsan kezelhetők között megkülönbözteti a 60 év alatti, alapbetegséggel nem rendelkezők csoportját, illetve a 60 év feletti és/vagy az infekciók szempontjából rizikótényezőt jelentő betegségben – például: diabetes mellitus, obstruktív légúti megbetegedés – szenvedő betegek csoportját. A kórházban kezelendők között a határt elsősorban a betegség súlyossága szabja meg: a területen kialakult pneumonia miatt elégséges-e általános osztályos (pulmonológiai, belgyógyászati, infektológiai) elhelyezés, vagy egyből intenzív osztályos kezelés szükséges? Bármelyik javaslatot nézzük, ezek az alapelvek kisebb-nagyobb módosítással fellelhetők. Bár minden csoportban leggyakoribb kórokozó a S. pneumoniae, a fiatalabb, alapbetegség nélküli kórcsoportban elsősorban úgynevezett atípusos patogénekkel kell számolni. (Az „atípusos patogének” meghatározás magában foglalja a nem lobaris pneumonia kórokozóinak egy részét. Ezek a kórokozók intracelluláris patogének, a korábban hagyományosan alkalmazott b-laktám antibiotikumok a klinikai gyakorlatban nem hatékonyak velük szemben. Az idesorolt kórokozók: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Coxiella burnettii stb. Hangsúlyozandó, hogy ez a kórokozókör a nem lobaris pneumonia kórokozóinak csak egy részét képezi.) Az alapbetegséggel rendelkező és/vagy idősebb (más megnevezéssel: ambulánsan kezelhető, de komplikáló tényezővel rendelkező) csoportban a S. pneumoniae és az atípusos patogének mellett a H. influenzae és egyéb Gram-negatív patogének szerepe is megnő. A hospitalizált betegcsoportban hajlamosító tényező esetén aspirációs pneumoniával és az esetek egy részében Pseudomonas aeruginosával is számolni kell. Ez utóbbi elsősorban előzetesen strukturálisan károsodott tüdő (például bronchiectasia, cysticus fibrosis) esetén jöhet szóba. Az intenzív osztályos elhelyezést igénylő, területen kialakult pneumoniák esetén a két leggyakoribb kórokozó a S. pneumoniae és a L. pneumophila. Lényegében a betegek általános állapota és a feltételezett patogén vagy patogének határozzák meg az empirikus antibiotikum-választást. Természetesen figyelembe kell venni a kórokozók valószínű érzékenységét, illetve a rezisztenciát. Egy fiatal, egyébként egészséges, de aktuálisan pneumoniában szenvedő beteg esetén nem valószínű rezisztens patogén jelenléte. Más a helyzet alapbetegségben vagy előzetes antibiotikum-terápiában részesülteknél. Itt egyrészt rezisztens kórokozók jelenlétével is számolni kell, másrészt az alapbetegség miatt – például súlyos cardialis dekompenzáció – hatékony, biztonságos terápiára kell törekedni. Ezek az elvek tükröződnek a javaslatokban. Egyszerű esetekben makrolid vagy doxycyclin adása is elégséges lehet, míg intenzív terápiás osztályos elhelyezést igénylő betegek esetén általában kombinált kezelést javasolnak (2, 3, 14, 15).

 

Útmutatók – eltérések, változások

A különböző javaslatok országonként eltérőek. Míg az Amerikai Egyesült Államokból származó ajánlásokban egyszerűbb esetekben első választásként a makrolidok szerepelnek, addig a brit ajánlásokban a b-laktámokat (amoxicillin) preferálják (2, 3, 5, 14, 15). Az évek során újabb és újabb ajánlások születtek, születnek. Ezt több ok is magyarázza:

– változott – általában növekedett – a kórozók rezisztenciaviszonya,

– fokozódott egyes patogének jelentősége,

– újabb, hatékonyabb antibiotikumok jelentek meg.

A világban egyre növekvő gondot okoz a S. pneumoniae penicillinnel szembeni rezisztenciája. Enyhébb esetekben ennek valószínűleg nincsen klinikai relevanciája, azonban az egyre fokozódó makrolidrezisztencia már komoly terápiás kudarcokat von maga után.

Korábban úgy gondoltuk, hogy az atípusos patogének csak a fiatalokat betegítik meg; napjainkban már világos, hogy az idősebb korosztály sem védett e kórokozókkal szemben (16). Közülük kiemelendő a Legionella pneumophila, amelynek gyakorisága és jelentősége is növekedni látszik. Elsősorban akkor nem hagyható figyelmen kívül, ha valamilyen alapbetegségben szenvedő, szteroidot is szedő betegnél alakul ki pneumonia.

Az utóbbi években megjelent III. és IV. generációs fluorokinolonok – jelenleg úgy gondoljuk – áttörést jelentenek a területen kialakult tüdőgyulladások kezelésében. A már hazánkban is elérhető levofloxacin és moxifloxacin hatékonyak a penicillinre és/vagy makrolidra rezisztens S. pneumoniae ellen, emellett már kis koncentrációban hatnak az atípusos patogénekre. Az egyéb gyakori légúti kórokozók (például H. influenzae, Moraxella catarhalis) ellen is hatékonyak. Ezek a változások jól tükröződnek az amerikai javaslatokban (1. táblázat). Addig, amíg az 1993-ban íródott ajánlásban a fluorokinolonok közül csak a ciprofloxacint javasolták – azt is csak a legsúlyosabb esetekben (a Pseudomonas aeruginosa és a Legionella pneumophila ellenes hatékonysága miatt) –, addig 1998-ban már az Amerikai Infektológiai Társaság javaslatában az újabb légúti fluorokinolonokat (levofloxacin, gatifloxacin) – bár bizonyos megszorítások között – már az egyszerűbb esetekben is alkalmazhatónak tartották-tartják (14). E társaság 2000-ben írt ajánlásában már a moxifloxacin is szerepel, azonban mellékhatásai miatt az újabb javaslatok néhány fluorokinolont már nem tartalmaznak (3). Fontos, hogy a legsúlyosabb esetek kivételével az újabb respiratorikus fluorokinolonokat monoterápiában javasolják. Némi konzervativizmus mellett ezek a tendenciák tükröződnek a Brit Mellkasgyógyászati Társaság újabb ajánlásaiban is (5).

1. táblázat. A fluorokinolonok növekvő szerepe a területen kialakult pneumonia kezelésében

 Ambulánsan kezelhető a beteg

Kórházi felvételre szorul a beteg

 Nincs alapbetegségeRizikótényezővelOsztályITO


ATS 1993 (15)ciprofloxacin
IDSA 1998 (14)levofloxacin, sparfloxacin, grepafloxacin, trovafloxacin 
IDSA 2000 (3)gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin stb. 
ATS 2001 (2)légúti fluorokinolonok 
ATS: Amerikai Mellkasgyógyászati Társaság
IDSA: Amerikai Infektológiai Társaság
ITO: intenzív terápiás osztály

Az 1998-ban megjelent hazai állásfoglalást (17) a fenti okok miatt módosították 2001-ben (1). Ez az utóbbi javaslat és a lényegében ennek a szellemében a háziorvosok számára íródott egyik ajánlás annyi többletet ad a külföldi javaslatokhoz, hogy az antibiotikum-választást segítendő, megnevezi azoknak a gyógyszereknek a körét is, amelyet nem javasolnak (18). A hazai javaslat csak 5-10 oldal terjedelmű, könnyen olvasható. (Az Amerikai Mellkasgyógyászati Társaság ajánlása 40 oldalas, a briteké 50.) Az ott leírtak szellemében készült terápiás algoritmust tartalmazza az 1. ábra.

1. ábra. Algoritmus a területen kialakult pneumonia antibakteriális terápiájához

Algoritmus a területen kialakult pneumonia antibakteriális terápiájához

 

Megjegyzések az algoritmushoz

Az eredeti javaslat szerzői hangsúlyozzák, hogy az antibiotikumok feltüntetett sorrendje nem jelent fontossági sorrendet.

Nem szövődményes esetekben atípusos pneumonia gyanújánál makrolidok, doxycyclin adása preferált, egyéb esetekben a b-laktámok.

A makrolidok és a doxycyclin adása a „szokásos” dózisban javasolt, míg az amoxicillin, illetve cefuroxim esetén emelt dózis ajánlott.

Az ampicillin/sulbactam vélhetőleg szintén jól alkalmazható, azonban – vizsgálatok hiányában – bizonytalan az alkalmazandó dózis; valószínűleg itt is emelt dózis (napi minimum 2 g ampicillinnek megfelelő ampicillin/sulbactam) szükséges.

Az eredeti ajánlás aspirációs pneumonia esetére nem tartalmaz terápiás javaslatot.

Területen szerzett pneumonia esetén is törekedni kell az etiológiai diagnózisra, ennek függvényében spektrumszűkítő (deeszkalációs) terápia folytatható. Például respiratorikus fluorokinolonnal elkezdett terápia igazolt és érzékeny S. pneumoniae esetén folytatható amoxicilinnel.

Ha a kezdő terápia parenteralis, amint lehetséges, per os terápiára kell áttérni.

Végezetül hangsúlyozni kell, hogy minden terápia alapja a jó diagnózis. Éppen ezért a racionalitás keretei között minden lehetőséget igénybe kell venni a diagnózis felállításához, az antibiotikum-terápia megválasztásához. A mikrobiológiai adatok nemcsak az adott betegek kezelését segítik, hanem az adatok elemzése segíthet más betegek empirikus antibiotikum-választásában.

 

Irodalom

  1. Infektológiai Szakmai Kollégium, Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium. Az otthon szerzett pneumoniák antibiotikum-kezelése, 2001. Útmutató, Pulmonológiai különszám. 2002. október 111-120.
  2. American Thoracic Society. Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.
  3. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults.. Clin Infect Dis 2000;31:347-82.
  4. Mandell LA, Marrie T, Grossman RF, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000;31:383-421.
  5. Pneumonia Guidelines Committee of BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001;56(supplIV.):1-64.
  6. Fain A, Csokonai VL. Gégészeti betegségek: antibiotikum és rezisztencia. Gyógyszer Piac 1996;4(szept.):20-22.
  7. Houck PM, MacLehose RF, Niederman MS, et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among medicare pneumonia inpatients in 10 Western States. Chest 2001;119:1420-26.
  8. Várnai Zs, Böszörményi NGy, Kósa Cs, Ludwig E. Az otthon szerzett pneumonia kezelése az ambuláns gyakorlatban. VIII. Országos Antibiotikum Konferencia 2002. Balatonfüred.
  9. Bergman DA. Evidens-based quality improvement, principles, and perspectives. Pediatrics 1999;103:225-32.
  10. Burgers JS, Grol RP, Zaat JO, et al. Characteristics of effective clinical guidelines for general practice. Br J Gen Pract 2003;53: 15-9.
  11. Finch RG, Low DE. A critical assessment of published guidelines and other decision-support systems for the antibiotic treatment of community-acquired respiratory tract infections. Eur Soc Clin Microb Infect Dis 2002;8:(suppl2):69-91.
  12. Jencks SF, Cuerdon T, Burwen DR, et al. Quality of medical care delivered to medicare beneficiaries. JAMA 2000;284:1670-6.
  13. Kish AM. Guide to development of practice guidelines. Clin Infect Dis 2001;32:851-4.
  14. Bartlett JG, Brieman RF, Mandell LA, et al. Community-acquired pneumonia in adults: guideline for management. Clin Infect Dis 1998;26:811-39.
  15. Niederman MS, Bass JB, Campbell GD, et al. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-26.
  16. Marston BJ, Plouffe JF, File TM, et al. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalisation. Arch Intern Med 1997;157:1709-18.
  17. Infektológiai Szakmai Kollégium. A felnőttkori légúti infekciók kezelése. Lege Artis Medicinae 1998;8:696-708.
  18. Kovács G, Szalka A. Az antibiotikum-választás az alapellátásban, terápiás javaslatok. 1. rész. Háziorvos Továbbképző Szemle 2001;6:331-4.


MODERN ANTIBIOTIC THERAPY – THE ANTIBIOTIC THERAPY OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIAS IN ADULTS BASED ON GUIDELINES

Most therapies in the treatment the community acquired pneumonia are empirical. There are several different guidelines helping to choose the right antibiotic. These guidelines contain the background of the epidemiology, diagnosis and microbiology. However the center of the interest is the therapeutic guide. The guidelines are worth as much as you make from those.

community acquired pneumonia, guidelines, respiratory fluorokinolones, algorithm