LAM 2003;13(3):236-9.

BESZÁMOLÓ

VIII. Országos Antibiotikum Konferencia

Balatonfüred, 2002. november

 

Nyolcadik alkalommal, ezúttal Balatonfüreden rendezték meg a Ludwig Endre által szervezett Országos Antibiotikum Konferenciát. A családorvosok és kórházi orvosok számára egyaránt akkreditált konferencián 320 regisztrált jelentkező vett részt.

A tudományos program három egységből állt:

Ebben az évben az igen gazdag program nem fért el a szűkre szabott másfél napban, így péntek délután párhuzamosan tartottak előadásokat. A teljesség igénye nélkül számolok be azokról az előadásokról, amelyeket hallhattam, és mindenki számára fontosnak tartok.

Az előadások csaknem fele a légúti infekciókkal foglalkozott. A téma fontosságát az adja, hogy

Három előadás összegezte a GlaxoSmithKline Kft. által támogatott, az ambulánsan kezelt hazai gyermekpopuláció epidemiológiai adatait tartalmazó HEPI vizsgálat eredményeit. Az előadók a tonsillopharyngitisben és akut otitis mediában (AOM) előforduló kórokozók gyakoriságáról és azok antibiotikumokkal szembeni érzékenységéről számoltak be. Ebben a korosztályban is – ahol a leggyakrabban fordul elő a Streptococcus pyogenes okozta tonsillopharyngitis – csak a beküldött torokváladékok (507) 27%-ában mutattak ki kórokozónak tekinthető baktériumot, 3/4-ében S. pyogenest, a többi esetben egyéb streptococcust. Természetesen valamennyi törzs érzékenységet mutatott penicillinre, ugyanakkor a S. pyogenes törzsek 10,7%-ban makrolidokkal szemben mérsékelten érzékenyek vagy rezisztensek voltak. A 424 akut otitis mediában vizsgált középfül-aspirátum igen magas arányban, 41,5%-ban volt bakteriológiailag pozitív. A nemzetközi adatoknak megfelelően a leggyakoribb kórokozónak a Streptococcus pneumoniae (71%), a Haemophilus influenzae (18%) és a S. pyogenes (8%) bizonyult. A S. pneumoniae esetében a vártnál lényegesen kevesebb esetben fordult elő penicillinrezisztencia, az ebben a kórképben ajánlott amoxicillinnel szemben a törzsek több mint 98%-a érzékenységet mutatott. A S. pneumoniae esetében is a makrolidok irányában mutatott rezisztencia látszik most kritikusnak, ebben a vizsgálatban a makrolidokkal szemben mérsékelten érzékeny vagy rezisztens törzsek aránya elérte a 33%-ot. Ez az érték a makrolidok használhatóságát erősen megkérdőjelezi az olyan infekciók empirikus kezelésében, ahol a S. pneumoniae kóroki szerepére gondolunk.


A családorvosok a betegeknek mindössze 36%-át kezelték a szakmai ajánlás szerint.

Számomra az egyik legérdekesebb – a családorvosok számára talán különösen tanulságos – blokk az otthon szerzett pneumoniákról szólt. Ebben két hazai vizsgálat részeredményeivel ismerkedhettünk meg. Az egyik vizsgálat az otthon szerzett pneumoniák kezeléséről kiadott, most már több helyen is megjelent magyar ajánlás (1. táblázat) elterjedtségét és klinikai értékét elemezte. A vizsgálatban 238 beteg adatait dolgozták fel. Az eredmények azt mutatták, hogy a családorvosok a betegeknek mindössze 36%-át kezelték az ajánlás szerint. Az adatok összesítéséből az is kiderül, hogy a nem ajánlás szerint kezelt betegek között lényegesen gyakrabban vált szükségessé az első kezelés módosítása (30% vs. 60%) és a terápia kudarca miatti hospitalizáció (9% vs. 25%), mint a protokoll szerint kezelt betegeknél. A különbség még kifejezettebb, ha csak az esendőbb, idős, valamilyen alapbetegségben szenvedő betegeket nézzük: e betegcsoport 10%-át, illetve 32%-át kellett kórházba utalni aszerint, hogy légúti infekciójuk kezelésekor figyelembe vették-e az ajánlást vagy sem. A vizsgálat folytatódik, de a részeredményekből egyelőre az a tanulság vonható le, hogy a protokoll használata nagymértékben segíti a betegek otthoni, szövődménymentes gyógyulását. A terápia sikertelenségének leggyakoribb oka az alacsony antibiotikum-dózis, valamint a nagyobb rizikófaktorú betegeknél alkalmazott doxycyclin- vagy makrolid-monoterápia volt.

1. táblázat. A Tüdőgyógyász és az Infektológiai Szakmai Kollégium által az ambulánsan kezelhető pneumoniák antibiotikum-kezelésére kidolgozott 2001-es ajánlás

65 éves vagy fiatalabb, rizikófaktor nélküli betegnél:


Ajánlott antibiotikumok:Nem ajánlott antibiotikumok:
– makrolid, vagy – penamecillin,
– doxycyclin, vagy – penicillin V,
– amoxicillin (minimum 2 g/nap), vagy– ampicillin,
– amoxicillin/clavulansav (2 g amoxicillinnek megfelelő dózisban), vagy– cefalexin, cefaclor,
– cefuroxim (minimum 1000–1500 mg/nap)– 2. generációs fluorokinolonok (pefloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin),
 – trimetoprim/sulfametoxasol,
 – 3. generációs oralis cefalosporinok (ceftibuten, cefixim)


65 éves kor feletti és/vagy kimutatott rizikófaktorú betegnél:


Ajánlott antibiotikumok:Nem ajánlott antibiotikumok:
– amoxicillin/clavulansav magában, vagy kombinálva:– a rizikó nélkülieknél felsoroltak és
– makroliddal, vagy– amoxicillin-monoterápia,
– légúti kinolon magában (levofloxacin, moxifloxacin), vagy – doxycyclin-monoterápia,
– parenteralis igény esetén: cefuroxim, vagy ceftriaxon ± makrolid – makrolid-monoterápia

Az otthon szerzett pneumoniákkal foglalkozó – 91 beteg adatait feldolgozó – másik előadás a kórházba kerülő betegek súlyosság (PORT-score) szerinti megoszlását és a kimutatott etiológiai tényezőket mutatta be. Meglepően sok esetben – 44 főnél – a betegek a PORT-score I-II-es, azaz az enyhe – az irodalom szerint egyértelműen otthon kezelhető – csoportba tartoztak. A betegeket legtöbbször az atípusos panaszok – például hasmenés –, a sokszor magas lázat nem magyarázó negatív fizikális status miatt utalták kórházba. A diagnózis felállítása érdekében nagyon kevés esetben végeztek ambuláns vizsgálatokat. A betegek több mint felénél (58%-uknál) sikerült etiológiai diagnózishoz jutni. A vártnak megfelelően az enyhe esetek – PORT I-II-es stádium – túlnyomó többségében, a 29 diagnosztizált eset közül 25-ben úgynevezett atípusos pneumonia zajlott (kórokozók: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp., varicella). Az enyhe lefolyású és a súlyos eseteknél egyaránt a Legionella spp.-t mutatták ki a leggyakrabban. Az irodalmi adatokkal egyezően a klinikai tünetek közül egyik sem utal egyértelműen az etiológiai ágensre; továbbá ez a vizsgálat is igazolta, hogy a PORT-score könnyen és jól használható a betegek veszélyeztetettségének felmérésére, jól prognosztizálja az intenzív osztályos elhelyezés szükségességét és a letalitást. (A PORT-score-t – tájékoztató jelleggel – a 2., 3. táblázat tartalmazza.)

2. táblázat. Pontrendszer (PORT-score) az otthon szerzett pneumoniában szenvedő beteg rizikójának felmérésére

JellemzőPontszám


Demográfiai adatok
Életkor férfi beteg eseténÉvek száma
Életkor nőbeteg eseténÉvek száma –10
Szociális otthonban/öregek otthonában lakik a betegÉvek száma +10
Társbetegségek
Malignus alapbetegség+30
Májbetegség+20
Keringési elégtelenség+10
Cerebrovascularis megbetegedés+10
Vesebetegség+10
Fizikális status
Alterált tudat+20
Légzésszám >30/min+20
Szisztolés vérnyomás <90 Hgmm+20
Testhőmérséklet <35 °C vagy >40 °C+15
Pulzusszám >125/min+10
Laboratóriumi és radiológiai leletek
Artériás pH <7,35+30
KN >11 mmol/l+20
Szérumnátrium <130 mmol/l+10
Szérumglükóz >14 mmol/l+10
Hematokritérték <30%+10
pO2 <60 Hgmm+10
Pleuralis folyadék mutatható ki+10

3. táblázat. A PORT-score figyelembevételével javasolható kezelési hely, a rizikócsoportok szerint

RizikócsoportPontértékJavasolt kezelési hely


I.<70otthon
II.<=70otthon
III.71–90otthon, vagy rövid kórházi megfigyelés ajánlott
IV.91–130kórház
V.>130kórház, intenzív terápiás osztály

Több előadásban elemezték a bakteriális rezisztencia kérdését, annak kialakulását, a változások nemzetközi és hazai trendjét. Az AstraZeneca Kft. támogatásával létrejött vizsgálat elsősorban a nosocomialis patogénekkel foglalkozik. E fórumon beszámolót hallottunk a 17 mikrobiológiai centrumból fél év alatt összegyűjtött adatokról, a Gram-negatív baktériumok összesített és az intenzív osztályokról származó rezisztenciaértékeiről. A hasonló körülmények között zajló, nemzetközi MYSTIC tanulmány adataival összevetve az derült ki, hogy a hazai Gram-negatív törzsek nagyobb arányban érzékenyek a vizsgált antibiotikumokkal szemben, mint az európai és amerikai izolátumok. Egyáltalán nem meglepő, hogy az antibiotikumokkal szemben legkevésbé érzékeny törzsek az Acinetobacter spp.-ek és a Pseudomonas aeruginosa. Míg azonban az acinetobacterekkel szemben legalább a carbapenemek megőrizték hatékonyságukat, addig az intenzív osztályokról származó P. aeruginosa törzsekkel szemben gyakorlatilag nincsen olyan antibiotikum – a carbapenemeket is beleértve –, amelyik önmagában 80%-nál nagyobb valószínűséggel hatékony lenne. Pedig – ahogy arról két előadásban is hallhattunk, számadatokkal alátámasztva – súlyos állapotú betegek esetén az elsőnek választott, empirikus antibiotikum-terápia alapvetően meghatározza a beteg sorsát: például a pneumoniában szenvedő, lélegeztetett betegek halálozása adekvát kezdőterápia mellett 33,3% szemben a 60,8%-kal, a lélegeztetés ideje nyolc nappal rövidebb (12 vs. 20), az intenzív ápolásé pedig 12-vel (17 vs. 29). Ezeknél a betegeknél a nemzetközileg elfogadott álláspont szerint olyan empirikus antibiotikum-kezelés szükséges, amely a szóba jöhető kórokozókkal szemben 95%-os valószínűséggel hatékony. A fenti epidemiológiai vizsgálat adatai alapján az intenzív osztályon kezelt beteg infekciójánál ez a hatékonyság csak antibiotikum-kombinációval érhető el; az országos adatok alapján a legnagyobb valószínűséggel a meropenem-amikacin kombinációval. A javasolható antibiotikum-kombinációt mindenhol a helyi rezisztenciaadatok alapján kell megállapítani.


A súlyos nosocomialis infekciókban empirikusan adható antibiotikum-kombinációt a helyi rezisztencia-adatok alapján kell megállapítani.

Mostanában sok újat tanultunk a farmakokinetika, farmakodinámia (pk/pd) összefüggéséről; ezen a konferencián is több előadásban hangsúlyozták ezt a témát. Az antibiotikumok megfelelő adagolása jelentősen befolyásolja az antibiotikum-terápia sikerességét, az antibiotikum-használattal óhatatlanul együtt járó bakteriális rezisztencia növekedésének mérséklődését. Tudjuk azt, hogy a béta-laktám antibiotikumok esetén a hatékonyságot az az idő határozza meg, amíg a gyógyszer koncentrációja a baktérium körülbelül négyszeres MIC-értéke (MIC: minimális gátlókoncentráció) felett mozog. Több vizsgálat is folyik annak kimutatására, hogy a béta-laktámok folyamatos vagy többórás infúzióban adva beváltják-e az elméletileg várható reményeket: klinikailag valóban hatékonyabbak-e súlyos infekciók kezelésében. A pk/pd tulajdonságok talán a fluorokinolonok csoportjában a legismertebbek. Hatásuk koncentráció- és időfüggő; és klinikai vizsgálatok támasztják alá, hogy megfelelő adagolással lényegesen jobbak a klinikai eredmények. Viszonylag új ismeret, hogy a fluorokinolonok esetében meghatározták azokat a koncentrációkat is (ez gyógyszer- és baktériumfüggő), amelyek megelőzik a rezisztencia kialakulását a baktériumokban (MPC: mutációprevenciós koncentráció). Magyarországon, sajnos, általánosságban elmondható, hogy mind az ambuláns, mind a kórházi betegellátásban az antibiotikumokat nem megfelelően, aluldozírozzák, gyakran ez vezet terápiás kudarchoz.

A tesztírás előtti utolsó szimpózium más szemszögből – nem a klinikum, hanem a kórokozó felől – közelítette meg az infekciós kórképeket; szó esett a S. pneumoniae, Enterococcus spp., P. aeruginosa tulajdonságairól, az általuk okozott betegségekről és a kezelési stratégiákról. Mint az már sok korábbi előadásban elhangzott, az otthon szerzett légúti infekciókban a S. pneumoniae a vezető kórokozó, s az otthon szerzett meningitisek esetén úgyszintén; nosocomialis infekciókban kicsi a szerepe. Jelentőségét az adja, hogy az általa okozott kórképek gyakran zajlanak igen súlyosan, magas letalitással járnak, és bár létezik vakcináció ellene, az nem ad 100%-os védettséget, és nem hatékony minden szerotípussal szemben. Újabban a rezisztencia nehezíti az antibiotikum-terápiát. A kórképek kezelésére jól kidolgozott stratégia áll rendelkezésre: enyhe légúti infekciókban a vezető szerep a nagy dózisú amoxicilliné – penicillinrezisztenciával számolva a III. generációs parenteralis cefalosporinoké (ceftriaxon) – vagy felnőttek esetén a légúti fluorokinolonoké. Nagy rizikójú betegnél, súlyos légúti infekció esetén első választásként a S. pneumoniaeval szemben csak- nem biztosan hatékony III. generációs parenteralis cefalosporint vagy légúti fluorokinolont kell adni, miközben nem szabad megfeledkezni a többi potenciális kórokozóról sem. Meningitisben az empirikus kezelést ceftriaxonnal kell kezdeni és – a helyi rezisztenciaadatokat is figyelembe véve – vancomycinnel kell kiegészíteni.

Az enterococcusok viszonylag alacsony virulenciájú baktériumok; korábban elsősorban húgyúti fertőzések, ritkán epeúti infekciók és endocarditisek kórokozójaként tartották számon őket. Mára rettegett nosocomialis patogénekké váltak; ez annak a következménye, hogy számos, a kórházakban (túl) gyakran használt antibiotikum – elsősorban a cefalosporinok, flurokinolonok – hatástalan velük szemben, és segíti szaporodásukat, elterjedésüket. A fentieken kívül kanülfertőzést, intraabdominalis infekciót, szepszist okoznak. A szisztémás enterococcus-infekciók kezelése még érzékeny törzsek esetén sem könnyű, hiszen a baktérium speciális sejtfala miatt baktericidhatás csak antibiotikum-kombinációval érhető el; a választandó kezelés: ampicillin-gentamycin kombináció. A bármelyik alkotóelemmel szemben fennálló rezisztencia a kombináció hatástalanságához vezet. Pontos in vitro MIC-vizsgálatok alapján a gentamycin esetleg streptomycinnel, az ampicillin glikopeptiddel helyettesíthető; azonban sajnos – elsősorban az E. faecium törzsek között – mindegyik antibiotikummal szembeni rezisztenciát is találhatunk. Ilyen esetekben még a linezolid és a dalfupristin/quinupristin kombináció lehet hatékony. A rezisztens törzsek elterjedésében a szigorú kórházhigiénés rendszabályok bevezetése hozhat eredményt.


Gyermekeknél a S. pneumoniae 33%-a nem érzékeny a makrolidokra.

Bár a P. aeruginosát elsősorban nosocomialis patogénként tartják számon, mindenhol megtalálható, ahol nedvesség van; pangó vízzel összefüggésben kialakult, otthon szerzett infekciókban is szerepelhet kórokozóként (például kontaklencse okozta keratitis, haltisztítás után kialakult cellulitis, uszoda, pezsgőfürdő után kialakult folliculitis) – tehát gondolni kell rá! Opportunista patogén, egészséges emberen ritkán okoz betegséget, ezért is fordul sokkal gyakrabban elő nosocomialis infekciókban. Primeren is kevés antibiotikumra érzékeny, és az antibiotikumok szelekciós hatására igen gyorsan és nagy számban képes rezisztenciát szerezni mutációval és kész génállomány megszerzésével egyaránt, akár egyszerre több antibiotikummal szemben. Bár még nem általános, de nem meglepő az összes, forgalomban lévő antibiotikummal szemben rezisztenciát mutató P. aeruginosa. A baktérium érzékenysége a kórházakban osztályról osztályra változik, így az empirikus kezelés stratégiáját a helyi adatokra támaszkodva kell meghatározni. Az összesített országos adatok szerint legnagyobb valószínűséggel a meropenem-amikacin kombinációval tudjuk a leghatékonyabb eredményt elérni, de ez nem feltétlenül igaz mindenhol. Általánosságban elmondható, hogy ha egy súlyos infekcióban felmerül a P. aeruginosa szerepe, a kezelés sikerének valószínűségét növeli az antibiotikum-kezelés minél gyorsabb megkezdése – akár additív, akár szinergén kombináció alkalmazásával –, s a megfelelően nagy dózis adása.

dr. Székely Éva
Szent László Kórház, Budapest