LAM 2003;13(3):226-7.

AKTUÁLIS KÉRDÉSEK

Súlyos, heveny légzőszervi tünetegyüttes

dr. Bánhegyi Dénes
Fővárosi Szent László Kórház, 5. Fertőző Belosztály
1097 Budapest, Gyáli út 5–7.

 

A súlyos, heveny légzőszervi tünetegyüttest – severe acute respiratory syndrome, SARS – mint járványos, légzési elégtelenséget, halált okozó, újonnan megjelent fertőző betegséget csak egy hónapja ismerték fel. Azonban az elmúlt rövid idő alatt – elsősorban a média érdeklődése folytán – mind az egészségügyi dolgozók, járványügyi szakemberek, mind a nagyközönség érdeklődésének középpontjába került. Röviden összefoglalom a heveny légúti szindrómával kapcsolatban összegyűlt epidemiológiai adatokat, klinikai, virológiai ismereteket.

2003. március 16-ig több mint 150 súlyos, heveny légzőszervi tünetegyüttest, atípusos, ismeretlen etiológiájú tüdőgyulladást jelentettek az Egészségügyi Világszervezet (WHO) genfi irodájának. E megbetegedéseket több országban is észlelték, a másodlagos fertőzések elsősorban az ápolószemélyzetet érintették, és halálozásokról is beszámoltak. A SARS első eseteit február 22-én Hongkongban (Kína) és 26-án Hanoiban (Vietnam) regisztrálták, a klinikumot magas láz, köhögés, progrediáló légzési nehézség jellemezte. A jelenleg rendelkezésre álló adatok szerint az első megbetegedések Kína Guangdong (Kanton) tartományában fordultak elő múlt év novemberében, és valószínűleg innen hurcolták be a fertőzést Hongkongba. A WHO 2003. április 10-ig 2781 SARS-esetet regisztrált, közülük 111 meghalt, 1337 meggyógyult. Eddig 18 országban – ezek közül nyolc európai ország – jelentettek betegeket; ezek közül csak Kína dél-keleti Guangdong tartományában, Kína speciális tartományában, Hongkongban, Szingapúrban, Vietnamban, elsősorban Hanoiban, valamint Kanadában, elsősorban Torontóban fordultak elő másodlagos, helyi fertőzések. Az USA járványügyi helyzetéről csak viszonylag kevés adat áll rendelkezésre, mivel a betegséggel kapcsolatos definíciójuk különbözik a WHO-étól. A WHO utazási megszorításokat javasolt Kína Guangdong és Hongkong tartományaiban.

 

Definíció, klinikum

A betegségre jellemző a hirtelen kialakuló magas láz (>38 °C); izommerevség, izomfájdalom, étvágytalanság, levertség, zavartság, hasmenés egészítheti ki a klinikai tüneteket. Emellett alsó légúti infekcióra utaló tünetek jelentkeznek: száraz, nem produktív köhögés, légszomj, légzési elégtelenség, hypoxia, súlyos esetben gépi lélegeztetést igénylő akut respirációs distressz szindróma (ARDS). Az anamnézisben lehetséges vagy biztos kontaktus szerepel heveny légúti szindrómában szenvedő beteggel. Például tíz napon belüli utazási anamnézis Hongkongban, Guangdong tartományban (Kína), Hanoiban (Vietnam), Szingapúrban vagy Torontóban (Kanada), ahol feltehetően szorosabb kapcsolatba került lázas, köhögő, fulladó személlyel, illetve szoros kontaktusban állt ismerten SARS-ban szenvedő beteggel: ápolta őt vagy közvetlen kontaktusba került légúti váladékával, esetleg székletével.

A SARS diagnózisa csak akkor mondható ki, ha a betegnél a definíció mind a három feltétele fennáll.

A súlyos, heveny légúti szindróma jellemzője a mellkasröntgenen foltokban, majd kiterjedten megfigyelhető interstitialis pneumonia képe, ezt esetenként foltokban masszív beszűrődés kísérheti. Az esetek mintegy felében leukopenia észlelhető kifejezett lymphopeniával (< 900/µ3), emellett magasabb CPK-értéket (3000 NE/ml), valamint mérsékelten (2–6-szorosan) emelkedett transzaminázenzim-értékeket figyeltek meg. (Mellkasröntgen- és CT-képek a Chinese University of Hong Kong egyetem honlapján találhatók: http://www.droid.cuhk.edu.hk).

Az eddig ismert esetek alapján a súlyos, heveny légúti szindrómában szenvedő betegek mintegy 10%-a igényelt gépi lélegeztetést; a halálozási ráta 4%-os.

 

Teendők a kórkép gyanúja esetén

Súlyos, heveny légúti szindrómára gyanús beteget védőfelszerelésben kell ellátni (barrier nursing), ez a következőket foglalja magába: hajvédő, védőköpeny, gumikesztyű, védő szemüveg, cipővédő és szájmaszk (a WHO ajánlása szerint FFP3 típusút, 0,3 µ szűrőképességűt kell használni). A Fővárosi Szent László Kórházban külön ambulanciát alakítottak ki a felvételi osztályon; az esetleges SARS-ban szenvedő betegek megfigyelését, kezelését a 17-es pavilon úgynevezett légúti fertőzések elkülönítésére szolgáló, negatív légnyomású kórtermeiben végeznék.

A beteg felvétele során pontosan ki kell térni a kontaktusra súlyos, heveny légúti szindrómában szenvedő beteggel, a tünetekre, azok sorrendiségére, a részletes fizikális vizsgálatra. Rögzíteni kell az esetleges további kontaktusok nevét, lakcímét.

Ajánlott vizsgálatok: teljes vérkép, vérkémiai vizsgálatok, pulzoximetria, mellkas-röntgenfelvétel, valamint mintavétel: garatmosó folyadékból, natív és heparinos vérminta, székletminta. Ez utóbbiakat haladéktalanul az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) Viroló-giai Főosztályára kell küldeni.

A SARS-ra gyanús beteget az OEK-nek haladéktalanul kell jelenteni telefonon.

Egyszer használatos eszközök alkalmazása javasolt. Amennyiben valamely eszköz újrafelhasználása szükséges, a gyártó előírása szerinti sterilizálás szükséges. A felületek széles spektrumú – baktericid, fungicid és virucid – fertőtlenítővel tisztítandók. Kezelése tüneti, szupportív; szükség esetén gépi lélegeztetés szükséges. Az eddigi esetek tanulsága alapján nem várható eredmény sem antibiotikum, sem szteroid vagy antivirális szer (ribavirin, oseltamivir) adásától.

Azokat a lázas, alsó légúti infekcióra utaló tünetekkel jelentkező betegeket, akiknél kizárható a SARS-kontaktus, antibiotikumokkal (co-amoxiclav, cefuroxim) kell kezelni, kiegészítve az atípusos kórokozókra ható szerekkel (makrolid, fluorokinolon).

 

Kórokozó, diagnosztika

Az utóbbi napok eredményeként több laboratóriumban is izolálták a SARS kórokozóját: ez egy új, eddig még nem ismert, RNS-tartalmú, a coronavírusok családjába tartozó vírus (1. ábra), amelyet sikerült VERO-sejtkultúrában tenyészteni. Jelenlegi fertőzőképessége viszonylag csekély; aeroszollal nem, csupán nagyobb cseppekkel terjed emberről emberre, valamint székletszóródással. Az eddigi járvány adatai arra utalnak, hogy nincsenek tünetmentes vírushordozók, és a súlyos, heveny légúti szindrómában szenvedő betegek a lappangási idő alatt (2–10 nap) nem fertőznek.

1. ábra. A coronavírus elektronmikroszkópos képe

A coronavírus elektronmikroszkópos képe

A kísérleti diagnosztikai tesztek közül az ELISA típusú ellenanyag-vizsgálatok a betegség kezdetétől számított kettő-három hét múlva válnak pozitívvá, az immunfluoreszcens típusú vizsgálatok már tíz nap múlva jelezhetik a betegséget. A coronavírus közvetlen kimutatására kifejlesztett PCR-vizsgálatok specificitásának és szenzitivitásának megállapítására további vizsgálatok szükségesek. A WHO 11 laboratóriumból álló virtuális hálózatot hozott létre a kórokozó azonosítására és a diagnosztikus tesztek mielőbbi validálására.

A gyógyult betegek vérében neutralizáló típusú ellenanyagot sikerült kimutatni, amelyet a későbbiekben esetleg terápiásan is fel tudnak használni a súlyos, heveny légúti szindrómában szenvedő betegek mortalitásának csökkentésére. Maga az a tény, hogy a vírus ellen a szervezetben neutralizáló ellenanyag termelődik, előrevetíti a védőoltás lehetőségét is.

A SARS-szal kapcsolatos, naponta változó legfontosabb ismereteket összefoglalva kiemelendő az a tény, hogy egy új betegséggel, egy új kórokozóval kellett szembesülnünk, és hatalmas előrelépés eredményeként hetek alatt sikerült izolálni, tenyészteni a kórokozót, megfelelő járványügyi intézkedésekkel visszaszorítani az új fertőzések számát.

Végül néhány honlapcím, ahol naprakész újabb információk szerezhetők:

WHO központ: http://www.who.int

CDC: http://www.cdc.gov

Berhard-Nocht Institute: http://www.bni-hamburg.de

Irodalom

  1. Severe Acute Respiratory Syndrome. Multi-country outbreak. Update 1–26. http://www.who.int
  2. Ho W. Guideline on management of severe acute respiratory syndrome (SARS): Lancet online April 8, 2003. http://image.thelancet.com/extras/03cmt89web.pdf
  3. Preliminary Clinical Decription of Severe Acute Respiratory Syndrome, March 21, 2003. http://www.cdc.gov/mmwr