LAM 2003;13(3):260-2.

EGÉSZSÉGÜGYI MENEDZSMENT

Intézeti folyamatanalízis

Kovácsné Szepesi Etel

 

Kalocsa Város Kórház-Rendelőintézete kis fogaskerék a magyar betegellátás gépezetében, de állatorvosi lóként magán viseli egészségügyünk szinte minden baját, és felmutatja minden erényét. Az elmúlt években végrehajtott – közel kétmilliárd forint értékű – rekonstrukció sok területen igazán versenyképes, európai színvonalú ellátás feltételeit teremtette meg, ugyanakkor a magas technikai színvonal jelentősen emelte az ellátás költségeit.
Az intézmény gazdasági stabilitásának megőrzése szükségessé tette, hogy a külső és belső környezeti analízist követően módosítsuk a korábbi intézményi stratégiát, piacorientált belső irányítási rendszert alakítsunk ki, és bevezessünk egy betegorientált kontrollingrendszert.
A célok megvalósításában jelentősen segített, hogy a kórház hétmillió forint összegű pályázati támogatást kapott az Egészségügyi Minisztériumtól „Az egészségügyi intézmények hatékony működésének elősegítésére” kiírt program forrásaiból.
A 15 hónap alatt lezajló projektnek kettős célja volt. Egyrészt a kórház számára rövid idő alatt „forintosítható” eredmény jelentkezzen, másrészt az elméleti ismeretekből és a projekt gyakorlati tapasztalataiból egy olyan kézikönyv készüljön a minisztérium számára, amelyet más szolgáltatóknál is hasznosítani tud.
A kórház szakemberei és a megvalósításban részt vevő külső szakértők segítségével mindkét célt sikerült megvalósítani.
A következő közlemény a projekt során sikerrel alkalmazott módszerről ad rövid tájékoztatást.

dr. Rácz Jenő
helyettes államtitkár
Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium

 

„Piacorientált” kórházvezetés

A piacgazdaság alaptörvénye, hogy az állandóan változó környezetben az egyik meghatározó tényező a vevők szerepe, amelybe a vevők megszerzése, megtartása egyaránt beletartozik. A vevő – állandóan változó és mind magasabb színvonalú igények kielégítését elvárva – ezáltal indukálja a piaci versenyt.

Az egészségügyi, betegellátási „piacon”, a klasszikus – sajátos – termék az értékteremtő gyógyítás, így a termék és vevője azonos személy: a beteg. Ez a speciális piaci helyzet a kórházi vezetéstől is „piaci” gondolkodást, vállalkozói szemléletű irányítást követel. Ez az intézményvezetési magatartás jelentős többlet-erőfeszítést igényel, miközben a bevezetett korszerűsítések csak a jövőben fognak előnyt jelenteni, de ez a kórházak „előremenekülési útvonala”.

Az erre való felkészülést a következő feladatok tartalmazzák:

Stratégiai vezetés

Az egészségügy piacán a vezetés sikeres szereplési feltétele a logikailag egymásra épülő lépések eredményes teljesítése:

Betegorientált, folyamatstrukturált irányítás

A folyamatorientált struktúra lényegében a betegellátási tevékenységcsoportok logikai és szakmai elv sorba rendezésén, folyamatba szervezésén alapul, a működtetést és a működést elkülönítve. Ezáltal az értékteremtő, a gyógyítótevékenységben a betegeket közvetlenül érintő főfolyamatok (szakmai ellátás) és az azok érdekében funkcionáló mellékfolyamatok elkülönülnek (gazdálkodás, műszaki ellátás).

A folyamatok megkülönböztetésével a folyamatoknak megfelelően működő, optimális szervezetet kell kialakítani, újjászervezni.

Ennek intézményi előnyei:

Betegorientált kontrolling

A stratégiai vezetést és az operatív működésen alapuló folyamatorientált tevékenységet a kontrolling kapcsolja össze, amely magában foglalja az egységes rendszerként kezelt stratégiai és operatív terv-tény eltérés elemzéseit, az ezekhez kapcsolódó döntés-előkészítő információszolgáltatásokat.

A jelenleg működő kontrollingrendszerekben a költségviselő többnyire nem a beteg, hanem az intézményi szakellátási területek: járóbeteg-ellátás, fekvőbeteg-ellátás stb.

Ez a jelenlegi finanszírozási rendszerből adódik, mivel a szakellátások tényleges ráfordításait a normatív finanszírozás HBCS-súlyszám, WHO-pont értéke nem tükrözi, valamint a teljesítményarányos finanszírozás során az Egészségbiztosítási Alap természetbeni ellátásokra fordítható költségvetési előirányzataiból az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a szakellátási területeket finanszírozza közvetlenül, és a beteget ily módon csak közvetve.

Ahhoz, hogy az egészségügyi (költségvetési) intézményi kontrolling hatékony működése kialakítható legyen, a jelenlegi számviteli alapokat – amely a kontrolling fontos építőeleme – fel kell váltania egy korszerűbb belső számvitelnek, stratégiai költséggazdálkodásnak.

A kialakulóban lévő intézményi kontrolling fontos eleme a bevétel- és költségszámítás.

Az intézmények többségében jelenleg összköltségszámítás folyik, amelynek során önkényes költségfelosztást alkalmaznak a fix és állandó költségek vonzásában kórházanként eltérő tartalommal bíró „kalkulációs egységekre”. Ennek az eljárásnak az eredményessége nagyban függ a költségfelosztási alapelvek objektivitásától.

A konvencionális számviteli lehetőségek:

Az intézményi összköltségeljárás a költségek felmerülési oka szerinti egyértelmű költség- és bevétel-összerendelést hanyagolja el, így döntési szempontokból a fontossági sorrend felállítását teszi lehetetlenné.

Ezt az elszámolási eljárást a fedezetszámítással kapcsolják össze, amelynek során a költségeket állandó és változó költségekre bontják meg. Az állandó költségeket a döntéshozatal szempontjából kevésbé fontosnak, illetve befolyásolhatatlannak tartják.

Ennél az elszámolási eljárásnál az állandó és változó költségeket a kalkulációs egységekre számolják el, azonban felmerül a kérdés, hogy az elszámolt költség melyik elszámolási egység szempontjából állandó vagy változó, mivel az állandónak tekintett költségek is

  • tartalmaznak időbeli változékonyságot, valamint az állandó költségeknek is
  • van döntést befolyásoló szerepük.

Ha az állandó költségeket részletesen tovább vizsgáljuk, ezek is különböző „szinteket” tartalmaznak, tehát nem a teljes állandó költség tekinthető merevnek, befolyásolhatatlannak a bevételszerzés folyamatát illetően.

Ehhez azonban a gyógyítófolyamatot a legkisebb, még elszámolható és meghatározható homogén kalkulációs egységekre kellene felbontani, továbbá az elszámolást, annak adatfeldolgozását is ennek megfelelően szervezni.

Az állandó és változó költségek mellett a mai elszámolási rendszerben nem különböztetik meg az egyedi és általános költségeket, továbbá a vetítési alapok általában adott költségnél csak egy költségokozó, illetve költségbefolyásoló tényezővel számolnak.

Mindezek alapján mind erőteljesebben megjelenik a stratégiai kontrolling szükségessége, amely feltételezi a stratégiai költséggazdálkodást is. Ennek középpontjában a következő fontos kérdések állnak:

  • Hogyan csökkenthetők a fix és állandó költségek?
  • Hogyan lehet ezeket mind átláthatóbbá tenni?
  • Melyek a tevékenységek stratégiai költséghordozói, az eddig alkalmazott felszínes kalkulációs egységeken kívül?

A kontrolling stratégiai és operatív eszközeinek bevonása az intézményi eredményes hasznosulásba eltérő, azonban ennek adott sorrendje meghatározza alapjainak lerakását:

A belső számvitel továbbfejlesztése:

  • Párhuzamos kalkulációs egységek (a klasszikus költséghelyek és költségviselők új összerendezése a pótlólagos elemzések érdekében).
  • Folyamatköltség-számítás és -kalkuláció.
  • Bevételkontrolling.
  • Pénzügyi kontrolling.
  • Mutatószámrendszer.
  • Stratégiai eszközök.
  • Erőforrások és lehetőségek kontrollingja.

Ehhez meg kell határozni olyan lényegi problémákat, mint: Hogyan érhetők el a megfelelő adatstruktúrák? Ki a felelős a kontrolling bevezetéséért, fejlesztéséért? Hogyan fogadja be az intézmény a kontrollingszemléletet, van-e, kell-e kísérleti szakasz vagy részleg?

A számviteli rendszer kiválasztása

A stratégiai költséggazdálkodás alapfeltétele a belső számvitel továbbfejlesztése, amely a rugalmas költségelszámolási rendszer záloga. A költségszámítási rendszer kiválasztásának különleges jelentősége van, amelynek során két elvnek kell érvényesülnie:

  • a menedzsment tekintse a számvitelt a vezetést támogató eszköznek, mert ez egyben a kontrolling lelke is;
  • a költségszámítási rendszer alapfunkciója legyen közérthető:
  • Milyen, a döntések meghozatalához szükséges információkat szolgáltat?
  • Hogyan kell a költségeket felosztani?
  • Mit kell az elszámolási rendszernek, illetve egy részének, a költségelszámolási rendszernek a vevők számára nyújtania?
  • Milyen mértékben legyen stratégiai, és milyen mértékben kell aggregáltnak vagy részletesnek lennie?

Ezekből az alapelvekből kiindulva állapíthatók meg azok a minőségi hiányosságok, amelyek a költségelszámolási eljárás bevezetésekor, alkalmazásakor jelentkeznek.

Figyelembe véve a hiányosságokat és akadályozó tényezőket, az összköltség (intézményi) költségelszámolást alkalmazva, azt továbbfejlesztve célszerű felhasználni.

Az intézményi költségelszámolásnál az alapfeladatokhoz kapcsolódó fő tevékenységi folyamatokhoz úgynevezett primer költséghelyeket és teljesítményalapokat rendelünk.

A primer költséghely, amely közvetlenül kapcsolódik a beteghez, árbevételt termelő fő költséghelyekre (szakrendelés-ápolás költséghely) és több fő költséghelyet ellátó, segédköltséghelyekre (diagnosztika, konzílium) bontható.

A primer költséghelyeket az úgynevezett szekunder költséghelyek szolgálják ki (élelmezés, sterilizálás, műszaki ellátás, gyógyszertár, igazgatás).

A költségelszámolási eljárás meghatározását követően a kórházi operatív kontrollingfeladat szerinti jellegét határozzuk meg:

  • teljesítménykontrolling,
  • költségkontrolling,
  • eredménykontrolling.

Teljesítménykontrolling

Az árbevételek és azt létrehozó teljesítmények, kapacitások tervezését tartalmazza a tényadatokra alapozva, a terv-tény elemzéssel és információkkal.

Költségkontrolling

A tervezett teljesítmények költségfedezetének megtervezése költségnemenként, költséghelyenként és költségviselőnként – betegenként. A tényadatok gyűjtése is azonos módon történik, ez biztosítja a terv-tény adatok elemzését, az információszolgáltatást.

A vetítési kulcsok kellően körültekintő meghatározása a kontrolling sikeres munkájában alapvető. A primer és szekunder költséghelyeknél a funkciója eltérő.

A primer költséghelyeken ezek segítségével és a tervezett teljesítmények függvényében válik lehetővé a közvetett költségek átterhelése a költségviselőkre.

A szekunder költséghelyeken a számolt vetítési kulcsok határozzák meg a primer költséghelyekre való átterhelés mértékét.

A közvetett, költségnem szerinti struktúrában gyűjtött költségekből az adott költséghelyre meghatározott költségek, és az átterhelt, szekunder költségek mellett a költséghely az egyedi költségeivel együtt alkotja az adott fő költséghely éves összköltségét.

A jelenleg számos bizonytalanságot hordozó finanszírozási rendszer és gazdasági környezet miatt az intézmény számára jelentős és megalapozottabb elemzési értékeket szolgáltat – a terv-tény adatok összevetése helyett – a tényleges költségfelhasználás beható vizsgálata.

Eredménykontrolling

A kontrolling ebben a munkaszakaszban állapítja meg az intézmény „szolgáltatási eredményét”, tehát az intézményi árbevételeket és költségeket veti össze. Ez az intézmény költséghelyi szintjén a fedezetet mutatja.

A tervezésnél alkalmazott betegenkénti kalkulációs egységek alapján ez betegenként és szintenként is számolható.

 

Összegzés

Az egészségügy helyzete kettősséget mutat, mivel jelenleg a kórházak többsége napi működési problémákkal küzd; a kidolgozott protokollok alapján kíván dolgozni, a működési finanszírozottsága ezt nem teszi lehetővé. A jelenlegi pénzügyi-gazdálkodási nyilvántartása, tervezési rendszere többnyire éves időszakot fog át, az összköltségeinek alakulását – jól-rosszul – a szakmai osztályok szintjéig részletezik, de nem megbízható alapbizonylatolással, és többnyire a gazdasági területen kialakított, szakmai kontrollt nélkülöző vetítési alapokkal. A kontrolling intézményi tevékenysége általában az ellenőrzésben merül ki, vagy a teljesítményelszámolásra, vagy a fedezet egyik – többnyire a bevételi – oldalának felülvizsgálatára korlátozódik. Számos intézmény jelentős adósságállományt halmozott fel, aminek okozati megoldásához a tevékenységek objektív értékelésére lenne szükség.

Ennek alapján az intézmények középtávú működésfenntartásának egyetlen útja mutatkozik:

  • kontrolling érdemi felépítése és működtetése (stratégiai és operatív),
  • a belső elszámolási rendszer felülvizsgálata és szervezése a leírtak szerint,
  • a belső (nemcsak pénzbeli) tartalékok következetes feltárása,
  • objektív mérési rendszer kialakítása, elemzése, értékelése.

Összességében a kórház napi, fedezethiányos működése mellett, csak piacorientált működésének megvalósításával biztosítható a hosszú távú, értékteremtő, eredményes gyógyítótevékenység.