LAM 2002;12(5):326-7.

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK

A stroke megelőzése

A nagy kockázatú betegeket a vérnyomástól függetlenül ramiprillal kell kezelni

 

A Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (HOPE) vizsgálatban kimutatták az angiotenzinkonvertálóenzim-gátló (ACE-gátló) ramipril kedvező hatását a cardiovascularis eseményekre és a betegség progressziójára1. A BMJ angol kiadásának 2002. március 23-i számában2 bemutatták a stroke megelőzésében elért eredményeket, amelyek egyértelműen arra utaltak, hogy a ramipril jelentős mértékben csökkentette a stroke és a TIA kockázatát 9297, cardiovascularis szempontból erősen veszélyeztetett beteg esetében. A relatív kockázat 38%-kal mérséklődött, miközben a szisztolés vérnyomás csak 3,8 Hgmm-rel, a diasztolés 2,8 Hgmm-rel csökkent. Ez a kedvező hatás felülmúlta azt, ami a korábbi epidemiológiai vizsgálatok metaanalízise vagy a hypertoniavizsgálatok eredményei alapján várható volt. Az eredmények jelentősek a stroke primer és szekunder prevenciója szempontjából.

Elsősorban azt kell kiemelni, hogy a hypertonia még mindig a stroke legfontosabb kockázati tényezője, amint azt az elmúlt évtizedek hypertoniavizsgálataiban3, vagy a 2001-ben közölt PROGRESS tanulmányban kimutatták; az utóbbiban az átlagosan 9/4 Hgmm-es vérnyomáscsökkenés hatására a kockázat körülbelül 28%-kal csökkent4. A HOPE vizsgálatban a placebocsoportban találták a legnagyobbnak a stroke kockázatát, ha a vérnyomás meghaladta a 140/90 Hgmm-t. A stroke primer és szekunder prevenciójában egyaránt alapvető fontosságú lenne az orvos számára a normotenzió szigorú beállítása – ezt a célkitűzést azonban még a fejlett országokban sem sikerül elérni.

Másodsorban a HOPE vizsgálatban a nagy cardiovascularis kockázatú és egyensúlyban tartott vérnyomású betegekre összpontosítottak. A kezeletlen hypertoniásokat kizárták: a HOPE tehát nem hypertoniavizsgálat. Az ACE-gátló ramipril a vérnyomás csökkentésétől függetlenül mérsékelte a stroke kockázatát. Kedvező hatást mértek még azoknak a vizsgálati alanyoknak az esetében is, akiknek a vérnyomása alacsonyabb volt, mint 129/79 Hgmm. A kezelés kedvező hatása minden vizsgált alcsoportban érvényesült. Ez azt mutatja, hogy a nagy kockázatú betegeket egyéb preventív intézkedések mellett ramiprillal kell kezelni, függetlenül attól, hogy milyen kezdetben a vérnyomásuk.

Sokat vitatták, hogy milyen mechanizmus állhat a háttérben, amelynek révén az ACE-gátlók megelőzik a vascularis eseményeket. E gyógyszereknek az érfalra kifejtett védőhatása valószínűleg az oxidatív stressz, és a proliferatív és gyulladásos reakciók csökkentésével magyarázható, amely kedvezően befolyásolja az atheroscleroticus plakkok progresszióját5. Az ACE-gátlók gyulladáscsökkentő hatása következtében nagyobb mértékben stabilizálódhatnak a plakkok6.

Ezen okozati összefüggéseket a SECURE vizsgálatban is megerősítették; ebben a részvizsgálatban a ramipril a placebóhoz képest szignifikánsan csökkentette az atherosclerosis progresszióját7. Fontos megjegyezni, hogy a HOPE vizsgálatban alkalmazott 10 mg-os dózis hatékonyabbnak bizonyult a 2,5 mg-nál. Ezek szerint a ramipril dózisát úgy kell beállítani, hogy a teljes preventív hatása kiaknázható legyen. Nem feltételezhetjük azonban, hogy más ACE-gátlók vagy más adagban is hasonló hatást fejtenek ki, bár lehetséges. Az angiotenzin 1-antagonisták hasonló hosszú távú kedvező hatásait még igazolni kell.

Harmadsorban azok a betegek, akiket korábban acetilszalicilsavval kezeltek, nem reagálnak olyan jól a ramiprilre, mint azok, akik korábban nem kaptak acetilszalicilsavat. Hasonlóképpen, a korábban agyi infarktust szenvedett betegek – akiknél a legnagyobb a stroke kockázata – kevésbé jól reagálnak a ramiprilre, mint azok, akiknek anamnézisében ilyen esemény nem szerepel. Feltételeznünk kell, hogy ezen betegek zömét acetilszalicilsavval kezelték. Ezek a különbségek azonban nem bizonyultak szignifikánsnak.

Ezek az adatok felvetik az acetilszalicilsav és az ACE-gátlók közti kölcsönhatás lehetőségét. A HOPE vizsgálatból a betegek kis száma miatt nem tudjuk megbecsülni, hogy a stroke-ot szenvedett betegek alcsoportja hogyan reagál az acetilszalicilsav és a ramipril kombinációjára. Cardiovascularis vizsgálatokból azonban tudjuk, hogy az ACE-gátlók kedvező hatását az acetilszalicilsav gyengítheti8.

Ez nagyon fontos kérdést vet fel. Mivel az acetilszalicilsav a stroke szekunder profilaxisában az egyik legjobban dokumentált gyógyszer, sürgősen bizonyítani kell az ACE-gátlókkal történő kombinált alkalmazásának a hatékonyságát. A HOPE vizsgálatban tapasztalt pozitív hatások az acetilszalicilsavval is kezelt betegek több mint 70%-ában érvényesültek. Jelenleg az tanácsolható, hogy sem az acetilszalicilsavat, sem az ACE-gátlót nem kell elhagyni akkor, ha mindkettő indikált. A kis dózisú acetilszalicilsav kedvezőbbnek tűnik. Az adenozin-difoszfát-antagonisták az acetilszalicilsav alternatíváját képezhetik, de egyelőre nem igazolták hosszú távon a kedvezőbb hatásukat.

Negyedrészt a kezelés fő célja nemcsak a stroke és a halálos események számának csökkentése, hanem a túlélők életminőségének a javítása is a teljesítőképesség lehetőség szerinti megőrzésével, a kognitív károsodás és a dementia csökkentésével. Ez is jelentős anyagi megtakarítást jelentene a gondozási igény csökkenése miatt.

A HOPE vizsgálatban a ramipril hatására a halálos stroke 61%-kal, a nem halálos stroke 24%-kal csökkent, és javult a funkcionális és kognitív eredmény. A ramiprillal kezelt betegek szignifikánsan kisebb hányadánál alakult ki funkcionális károsodás, tudat-, beszéd- vagy nyelészavar. Tehát a HOPE vizsgálatban sikerült elérni a kezelés két fő célját.

Joachim Schrader professor
Stephan Lüders physician
Medizinische Klinik, St Joseph’s Hospital, D-49661 Cloppenburg, Germany


  1. The Heart Outcome Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients N Engl J Med 2000;342:145-53.
  2. Bosch J, Yusuf S, Pogue J, Sleight P, Lonn E, Rangoonwala B, et al, on behalf of HOPE. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised trial. BMJ 2002;324:699-702.
  3. Collins R, Peto R, MacMahon S, Herbert P, Fiebach NH, Eberlein KA, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990,335:827-38.
  4. PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack Lancet 2001;358: 1033-41.
  5. Lonn EM, Yusuf S, Jha P: Emerging role of angiotensin-converting enzyme inhibitors in cardiac and vascular protection. Circulation 1994;90:2056-69.
  6. Pepine CJ: Improved endothelial function with angiotensin-converting enzyme inhibitors. Am J Cardiol 1997;79:29-32.
  7. Lonn E: Modifying the natural history of atherosclerosis: The SECURE trial IJCP supplement 2001;117:13-21.
  8. Stys T, Lawson WE, Smaldone GC, Stys A: Does aspirin attenuate the beneficial effects of angiotensin-converting enzyme inhibition in heart failure? Arch Intern Med 2000;160:1409-13.

BMJ 2002;324:687-8.