LAM 2002;12(4):240-6.

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

Pszichés zavarok felismerése az alapellátásban

dr. Füredi János (levelező szerző), dr. Szádóczky Erika, dr. Zámbori János: Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet, 1021 Budapest, Nyéki út 10–12. dr. Rózsa Sándor: Eötvös Loránd Tudományegyetem, Pszichológiai Intézet, Személyiség- és Egészségpszichológiai Tanszék, Budapest


ÖSSZEFOGLALÁS

Bevezetés – Számos vizsgálat bizonyítja, hogy a szorongásos és hangulatzavarban szenvedő betegek nagy része az alapellátásban keres segítséget panaszaira. Ismert, hogy ezeknek a zavaroknak a felismerése világszerte nehézséget jelent a családorvos számára. 1998-ban indított vizsgálatunk célja a családorvosi praxisban megjelenő személyek pszichés zavarainak feltérképezése. Ebben a közleményben azt a kérdést vizsgáljuk, hogy milyen tényezőknek van különös jelentősége abban, hogy a betegek pszichés zavarait nehezen ismerik fel.

Módszer – A 12 családorvosi praxisban megjelenő 1815 beteg szorongásos és/vagy hangulatzavarait térképeztük fel a Diagnostic Interview Schedule (DIS) magyar változatával végzett interjúk során. A kapott diagnózisokat összevetettük a betegek panaszaival, tüneteivel és a családorvos által felállított diagnózisokkal.

Eredmények – A családorvosok és a felmérések alapján nyert (DIS-) diagnózisok egyezése kismérvűnek bizonyult. A különbség legfontosabb tényezője a belgyógyászati betegségek jelenléte volt. Szociodemográfiai tényezők nem játszottak számottevő szerepet a kórismék együttjárásában. Az orvosi és DIS-diagnózisok akkor mutatták a legnagyobb egybeesést, amikor a betegek sem krónikus, sem akut betegségre utaló diagnózist nem kaptak. Ezekben az esetekben a családorvos olyankor is adott affektív zavarra utaló diagnózist, amikor azt a DIS nem igazolta.

pszichiátria, háziorvosi alapellátás, diagnózis, tünet, szorongásos zavar, hangulatzavar, DIS-kérdőív

Érkezett: 2001. november 19. Elfogadva: 2002. március 20.


Ma már alig kérdőjelezi meg bárki, hogy a pszichiátriai megbetegedések előfordulása gyakoriságánál fogva elsődleges népegészségügyi problémának tekinthető. A WHO jelzései szerint a rokkant állapotban töltött napok számában az első tíz helyezett között öt mentális zavar szerepel és az egész sort a depresszió vezeti (1). A világ legnagyobb részén a betegek problémáikkal elsődlegesen az alapellátás orvosát (a családorvost és az üzemorvost) keresik fel. A betegség prognózisának javítása, az idültté válás, valamint az esetleg végzetessé válás elkerülése (például öngyilkosság) miatt kiemelkedő fontosságú, hogy a családorvos időben felismerje, kezelje vagy szakorvoshoz küldje a beteget.

A szakirodalom régóta foglalkozik az orvoshoz fordulást és betegség felismerését befolyásoló tényezőkkel. Általános az a vélemény, hogy a depressziós betegek megközelítőleg fele nem keres segítséget, az orvoshoz fordulók közel 50%-ánál nem pontos a kórismézés, és a felismert betegek fele kap megfelelő gyógykezelést (2–4). Vita folyik arról, hogy mely tényezők befolyásolják a felismerést, a szakorvossal való konzultációt, illetve a sikeres ellátás mely szolgálaton keresztül valósulhat meg a legoptimálisabban (5, 6).

Vizsgálatsorozatunk célja a családorvosi praxisban megjelenő személyek pszichés zavarainak feltérképezése és felismerése (7). Ebben a közleményben azt a kérdést vizsgáljuk, hogy milyen tényezőknek van különös jelentősége abban, hogy a betegek pszichés zavarainak felismerése nehézségeket okoz. Nevezetesen, hogy a tünetek milyen szerepet játszanak ebben a folyamatban.

 

Módszer

1998–1999 között 12 budapesti családorvos közreműködésével 1815 (1164 nő és 651 férfi), egészségügyi alapellátásban megjelenő beteg körében vizsgáltuk a szorongás és hangulatzavarok előfordulási gyakoriságát. A felméréshez a Diagnostic Interview Schedule (DIS) (8) szorongásra és hangulatzavarokra vonatkozó részek magyar változatát (9), a rövidített Beck Depresszió Kérdőívet (10–12), valamint az Életminőség Depresszióban Skálát – Quality of Life in Depression Scale, QLDS – használtuk (13). A DIS kitöltéséhez szükséges, teljesen strukturált interjúkat az e célra kiképzett egyetemi hallgatók készítették. Kiegészítésként a családorvosi betegkartonok alapján olyan információkat gyűjtöttünk be, amelyek a vizsgálatot megelőző év megbetegedéseire, a tünetekre, a felírt gyógyszerekre, az elvégzett vizsgálatokra és a kórházi kezelések tartamára vonatkoztak. A véletlenszerű módon kiválasztott betegek kevesebb, mint 10%-a utasította vissza a vizsgálatban való részvételt. A válaszadók átlagéletkora 40,5 év volt (18–65 év, szórás: 13,2 év).

A DSM-III-R (Diagnostic and Statistic Manual III. kiadás) diagnózisokat a DIS tünetlistája alapján számítógépes algoritmus segítségével képeztük. A korábbi validitásvizsgálataink eredményei alapján a DIS és a pszichiáter által felállított diagnózisok 70–93%-os egyezést mutattak (8).

 

Eredmények

Az elmúlt hónap tüneteit, problémáit figyelembe véve a DIS/DSM-III-R számítógépes algoritmusa segítségével 226 olyan személyt találtunk, aki valamilyen szorongásos és/vagy hangulatzavar diagnózist kapott. Az aktuális diagnózisok alapján a legnagyobb gyakorisággal az agorafóbia, a major depresszió és a speciális fóbia fordult elő. A vizsgálati minta részletes szociodemográfiai és klinikai jellemzőit az 1. és 2. táblázat szemlélteti.

1. táblázat. A vizsgálati minta szociodemográfiai jellemzői
Szociodemográfiai jellemzőkSzázalék (n=1815)


Nem 
    Nő35,9
    Férfi 64,1
Kor (év) 
    18–2930,6
    30–4937,0
    50–65 32,4
Családi állapot 
    Házas48,0
    Özvegy   4,3
    Különél/elvált16,0
    Hajadon/nőtlen 31,7
Iskolai végzettség (osztály) 
    0–812,0
    9–1251,0
    13 vagy több37,0
Gyermekek száma 
    Nincs39,8
    123,2
    228,8
    3 vagy több   8,2
Foglalkozás 
    Foglalkoztatott69,0
    Munkanélküli   4,2
    Gazdaságilag inaktív (gyes, nyugdíj, tanuló, htb.) 26,8

2. táblázat. A DIS/DSM-III-R aktuális diagnózisai
Klinikai jellemzők a DIS alapján (pontprevalenciák)Százalék (n=1815)


Szorongásos zavarok 
    GAD1,7
    Pánik2,6
    Agorafóbia2,6
    Szociális fóbia1,2
    Speciális fóbia3,7
    Kényszerbetegség1,2
Hangulatzavarok 
    Major depresszió3,7
    Bipoláris depresszió0,2
    Dysthymia1,0
Bármely szorongásos zavar9,6
Bármely hangulatzavar4,3
Bármely szorongásos vagy hangulatzavar 12,5


GAD: generalizált szorongás

Az orvoshoz fordulás okát az esetek túlnyomó részében (66,9%) valamilyen aktuális panasz jelentette. A betegek 20,4%-a kontrollvizsgálat, gyógyszerfelírás vagy orvosi igazolás kérése miatt kereste fel a családorvosát. Az orvoshoz fordult személyek 12,7%-a nem valamilyen panasz miatt, hanem alkalmassági vizsgálat (például lőfegyverviselés, sportalkalmasság) céljából jelent meg a rendelőben.

Az alapellátásban megjelenő betegek tüneteinek és diagnózisainak előfordulási gyakorisága

A családorvosi segítségnyújtásra szoruló betegek által említett több mint 100 tünet alapján a kezelőorvosok kétszáznál is több diagnózist adtak. A statisztikai elemzések érdekében a tüneteket és az orvosi diagnózisokat csoportosítottuk.

Az orvoshoz fordulás okát képező tünetcsoportokat a 3. táblázat szemlélteti. Az 1209, aktuális panasszal megjelenő beteg leggyakoribb tünetei olyan általános testi panaszokból adódtak, mint például láz, fáradtság, fejfájás, rossz közérzet. Az orvost felkeresők 33,3%-a számolt be ilyen típusú tünetekről. Gyakorinak mutatkoztak még a fül-orr-gégészeti panaszok (24,6%) és a mellkasi fájdalmak (20,8%) is.

3. táblázat. Az orvoshoz fordulás okát képező panaszok gyakorisága

Tünetcsoportok N (%)


Általános tünetek (gyengeség, fáradtság, láz, rossz közérzet, remegés, fejfájás, szédülés, zsibbadás, hőhullám) 402 (33,3)
Fül-orr-gégészeti panaszok (torokfájás, orrvérzés, fülzúgás, füldugulás, rekedtség) 297 (24,6)
Mellkasi fájdalmak (szívtáji nyomás és szúrás, heves szívdobogás, fulladás, nehézlégzés) 252 (20,8)
Mozgásszervi megbetegedésre utaló panaszok (derék-, nyak-, hát- és ízületi fájdalmak, lábszárfájdalom, izomgörcs) 182 (15,1)
Hasi panaszok (fogyás, emésztési zavar, hasmenés, hasi puffadás, gyomorpanasz, hányinger) 149 (12,3)
Pszichés panaszok (lehangoltság, síráskényszer, félelem, szorongás, aluszékonyság, feledékenység, ingerlékenység)   81 (6,7)
Szemészeti panaszok (szemviszketés, szembevérzés, könnyezés, szemváladékozás)   22 (1,8)
Urogenitalis panaszok (vizeletcsípés, gyakori vizelés, vizeletincontinentia)   16 (1,3)
Bőrgyógyászati panaszok (viszketés, bőrkiütés, bőrgomba, bőrpír)   13 (1,1)
Pszichoszociális problémák (konfliktushelyzet)     2 (0,2)

A 4. táblázat az orvoshoz forduló betegek aktuális diagnóziscsoportjait szemlélteti. Az elemzésekbe nem vontuk be azokat a személyeket (336 fő), akik alkalmassági vizsgálat céljából keresték fel az orvost.

4. táblázat. A családorvosi diagnózisok gyakorisága
Diagnóziscsoportok N (%)


Akut fertőző betegségek 
    Légúti371 (23,5)
    Gastrointestinalis 56 (3,5)
    Urogenitalis 29 (1,8)
    Bőrgyógyászati    4 (0,3)
Krónikus szomatikus betegségek 
    Mozgásszervi betegségek 146 (9,2)
    Szív-keringési rendszer betegségei419 (26,5)
    Allergiás betegségek 53 (3,4)
    Légzőszervi betegségek 17 (1,1)
    Emésztőszervi betegségek 67 (4,2)
    Vesebetegségek 12 (0,8)
    Diabetes mellitus 62 (3,9)
    Endokrin betegségek 22 (1,4)
    Autoimmun betegségek    4 (0,3)
    Daganatos betegségek 26 (1,6)
    Érzékszervi betegségek (szemészeti, fülészeti)    7 (0,4)
    Bőrbetegségek    6 (0,4)
Pszichiátriai zavarok 
    Szorongásos zavarok 57 (3,6)
    Hangulatzavarok 26 (1,6)
    Neurózis 40 (2,5)
    Alkohol- és drogdependencia 16 (1,0)
    Személyiségzavar   1 (0,1)
    Hipochondria   2 (0,1)
    Szomatizáció   1 (0,1)
    Dementia   1 (0,1)
    Alvászavar   3 (0,2)
    Gyászreakció     3 (0,2)
Trauma   47 (3,0)
Egyéb 
    Fejfájás     1 (0,1)
    Obesitas   40 (2,2)

A szorongást és depressziót kísérő tünetek

A következőkben azt vizsgáltuk, hogy az aktuálisan DIS/DSM-III-R szorongásos és/vagy hangulatzavar diagnózist kapott személyeknek van-e valamilyen jellegzetes panaszuk, és ha igen, az milyen típusú. Az elemzésbe ugyancsak azt az 1209 személyt vontuk be, akik valamilyen aktuális panasszal keresték fel orvosukat. Kihagytuk az elemzésből az alkalmassági vizsgálat, gyógyszeríratás vagy kontrollvizsgálat miatt orvoshoz fordulókat.

A DIS-diagnózist nem kapott személyek csoportjával összehasonlítva, a pszichés tüneteknek 4,3-szer, az általános panaszoknak és a mellkasi fájdalmaknak több mint másfélszer nagyobb az esélye a DIS alapján szorongásban és/vagy depresszióban szenvedő betegek körében (5. táblázat). A DIS-diagnózist kapott személyek között szemészeti, urogenitalis és bőrgyógyászati panasz nem fordult elő. Pszichoszociális problémákat olyan ritkán jeleztek, hogy statisztikai szempontból nem volt értékelhető.

5. táblázat. Az egyes tünetcsoportok előfordulásának kapcsolata a DIS alapján nyert diagnózisokkal
Előforduló tünetcsoportokSzorongás és/vagy depresszió (%) Esélyhányados (95% CI)
nincsvan


Általános tünetek 31,8 42,7 1,59 (1,14–2,23)
Fül-orr-gégészeti tünetek 25,3 20,1 0,74 (0,49–1,11)
Mellkasi fájdalmak 19,7 28,0 1,58 (1,09–2,30)
Mozgásszervi betegségre utaló panaszok 15,8 10,4 0,61 (0,36–1,0)
Hasi fájdalmak 11,7 16,5 1,49 (0,94–2,34)
Pszichés panaszok 4,9 18,3 4,36 (2,68–7,10)
Szemészeti panaszok 2,1 0,0 0,98 (0,97–0,99)
Urogenitalis panaszok 1,5 0,0 0,98 (0,97–0,99)
Bőrgyógyászati panaszok 1,2 0,0 0,98 (0,98–0,99)
Pszichoszociális problémák 0,1 0,6       6,40 (0,39–102,90)*


* A kis esetszám miatt nem értékelhető

A tünetminták az orvos és a DIS által nyert szorongásos és/vagy hangulatzavarokban

Az 1209, aktuális panasszal jelentkező beteg közül 77% (933 fő) sem az orvos, sem a DIS alapján nem kapott szorongásos és/vagy hangulatzavar diagnózist. A betegek 3,8%-a (46 fő) kapott mind a kezelőorvosától, mind a DIS alapján szorongásos és/vagy hangulatzavar diagnózist. 112 személyt csak a körzeti orvos diagnosztizált szorongónak és/vagy depressziósnak, 118 személy viszont csak a DIS alapján kapott depresszió és/vagy szorongásos zavar diagnózist. Az 6. táblázat a DIS és az orvosi diagnózis összevetéseként előálló négy csoport tüneti jellemzőinek százalékos megoszlását és az ezek közötti különbség (khi2-próba) szignifikanciaszintjét szemlélteti. Vizsgálatunk szempontjából azok a csoportok tűntek a legérdekesebbnek, amikor az orvosi és a DIS-diagnózisok különböztek. A DIS-től diagnózist kapott csoportban szignifikánsan gyakrabban fordult elő az általános tünet, a fül-orr-gégészeti panasz, a mellkasi és a hasi fájdalom. A csak az orvostól szorongásos és/vagy hangulatzavar diagnózist kapottak között viszont a pszichés panaszok bizonyultak gyakoribbnak.

6. táblázat. Az orvosi és a DIS alapján nyert diagnózisok összevetéseként előálló csoportok tüneti jellemzőinek eloszlása
Tünetcsoportok Csak a családorvos adott diagnózist (n=112) (%)Csak a DIS alapján van diagnózis (n= 118) (%)Sem az orvos, sem a DIS nem adott diagnózist (n=933) (%)Az orvosi és a DIS-diagnózis egybeesik (n=46) (%)khi2-próba szignifikancia-szintje


Általános tünetek 22,3 44,1 32,9 39,1 0,00
Fül-orr-gégészeti panaszok 4,5 28,0 27,8 0,0 0,00
Mellkasi fájdalmak 21,4 30,5 19,5 21,7 0,05
Mozgásszervi panaszok 17,0 11,0 15,6 8,7 0,31
Hasi fájdalmak 8,9 15,3 12,0 19,6 0,21
Pszichés panaszok 25,9 3,4 2,4 56,5 0,00
Szemészeti panaszok 0,0 0,0 2,4 0,0 0,08
Urogenitalis tünetek 0,0 0,0 0,0 1,7 0,18
Bőrgyógyászati panaszok 0,0 0,0 1,3 0,0 0,27
Pszichoszociális problémák 0,9 0,0 0,0 2,2 0,00

Az egyes tünetek előfordulási gyakorisága

Az egyes tünetek előfordulási gyakoriságában ugyancsak bizonyos különbségek figyelhetők meg a csak a DIS kitöltésével nyert és a csak családorvosi diagnózist kapott betegcsoportok között (7. táblázat). Láz, torokfájás és köhögés fennállásakor a családorvos ritkábban ad pszichiátriai diagnózist, mint a DIS kitöltése alapján. Amennyiben viszont feszültség, szorongás vagy fulladás a panasz, a családorvos pszichiátriai diagnózisa gyakoribb. Így például ötször kisebb (0,21) az esélye annak, hogy a családorvos egy lázas tünettel jelentkező betegnek szorongás és/vagy hangulatzavar diagnózist adjon, mint a DIS esetén, míg fulladásos panasz említésekor csaknem ötször nagyobb az esély erre (4, 10). Némely panasz esetén – étvágyzavar, fejfájás, nátha, remegés, szédülés, szívtáji nyomás, verejtékezés és zsibbadás – nincs különbség a DIS kitöltésekor kapott és a családorvos által adott szorongás és/vagy hangulatzavar diagnózis gyakorisága között.

7. táblázat. A csak DIS és csak családorvosi szorongás és/vagy hangulatzavar diagnózist kapott csoportok panaszai
TünetekCsak DIS diagnózis van (%)Csak családorvosi diagnózis van (%)Esélyhányados (95%-os CI)


Étvágyzavar 1,6 4,5 2,88 (0,47–17,69)
Fejfájás 3,3 7,6 2,43 (0,63–9,41)
Feszültség 0,8 19,7 29,92 (3,81–234,63)
Fulladás 3,3 12,1 4,10 (1,18–14,18)
Köhögés 21,1 1,5 0,05 (0,00–0,43)
Láz 22,8 6,1 0,21 (0,07–0,65)
Nátha 8,1 3,0 0,35 (0,07–1,66)
Remegés 3,3 7,6 2,43 (0,63–9,41)
Szédülés 3,3 6,1 1,91 (0,46–7,93)
Szívtáji nyomás 2,4 4,5 1,90 (0,37–9,71)
Szívdobogás 2,4 9,1 4,00 (1,01–16,55)
Szorongás 1,6 16,7 12,10 (2,59–56,44)
Torokfájás 22,0 1,5 0,05 (0,00–0,41)
Verejtékezés 1,6 4,5 2,88 (0,46–17,69)
Zsibbadás 4,1 10,6 2,80 (0,85–9,19)

Ha a családorvost felkereső beteg valamilyen akut testi betegségre utaló tünetről számol be, akkor nagyon kicsi az esélye, hogy a családorvos szorongás és/vagy hangulatzavar diagnózist is felállítson. A 8. táblázatban az akut és krónikus szervi betegség diagnózisa mellett adott szorongás és/vagy hangulatzavar diagnózisokat tüntettük fel. A 399, akut kórképben szenvedő beteg közül csak a DIS kitöltése alapján 45 fő (11,3%), csak a családorvostól hét fő (1,8%), mindkét esetben egy fő kapott szorongás és/vagy hangulatzavar diagnózist is. Az orvosi és a DIS kitöltése révén nyert diagnózisok eltéréseinek aránya a krónikus betegségben szenvedők körében valamivel alacsonyabb (3,6% vs. 8,6%), s ez az arány tovább csökkent abban az esetben, ha krónikus és akut betegség egyaránt előfordult (6,7% vs. 13,3%). Az orvosi és a DIS révén kapott diagnózisok akkor mutatták a legnagyobb egybeesést, amikor sem krónikus, sem akut megbetegedésre utaló diagnózist nem kaptak a betegek. Ezekben az esetekben azonban a családorvos magas százalékban adott szorongás és/vagy hangulatzavar kórmegállapítást olyan esetekben is, amelyekben a DIS nem.

8. táblázat. A DIS alapján nyert és az orvosi – szorongás- és/vagy hangulatzavar – diagnózisok kapcsolata a krónikus, valamint akut szomatikus betegség diagnózisaival
 Nincsen szomatikus betegségAkut és krónikus szomatikus betegség is fennállCsak krónikus szomatikus betegség áll fennCsak akut szomatikus betegség áll fennÖsszesen


Sem az orvostól, sem a DIS alapján nincsen diagnózis188 (55,3%)24 (80,0%)375 (85,2%)346 (86,7%)933 (77,2%)
Az orvos és a DIS is adott diagnózist34 (10%)0 (0,0%)11 (2,5%)1 (0,3%)46 (3,8%)
Csak az orvos adott diagnózist87 (25,6%)2 (6,7%)16 (3,6%)7 (1,8%)112 (9,3%)
Csak a DIS adott diagnózist31 (9,1%)4 (13,3%)38 (8,6%)45 (11,3%)118 (9,8%)

 

Megbeszélés

Korábbi közleményünk szerint az alapellátási praxisokban a családorvosok által adott szorongás és/vagy hangulatzavar diagnózisok csak kismértékben fedték a strukturált interjú alapján kialakított pszichiátriai diagnózisokat (7). A laikusok által felvett kérdőívek adatai sokszor jeleztek pszichiátriai zavart olyan esetekben is, amikor a családorvosok nem. Adataink nem különböznek lényegesen a korábbi vizsgálatoktól.


Az alapellátás orvosaihoz fordulók bizonytalanok panaszaik megfogalmazásában.

Korkoff és munkatársai ugyancsak a DIS alkalmazásával tett megfigyelései szerint a szorongásos zavarok és a depresszió előfordulási gyakorisága az alapellátásban megjelenő betegek körében 8,5%, az összes pszichiátriai zavaré pedig 25% (14). Barrett és munkatársai két családorvosi praxis vizsgálata során megállapították, hogy a rendelőkben megjelenő betegek 10%-a kifejezetten depressziós és 5,3%-uknál valamilyen szorongásos zavar áll fenn (15). A betegek 1,2%-ánál depresszív és szorongásos tüneteket egyaránt megfigyeltek, de ezeket egyik diagnosztikus betegségkategóriába sem tudták besorolni.

Saját – az orvoshoz fordulás okaként megjelölt panaszokra vonatkozó – felmérésünk első feltűnő eredménye, hogy az alapellátás orvosaihoz fordulók mennyire bizonytalanok panaszaik megfogalmazásában, legnagyobb részük (33,3%) nem is tudja pontosan körülírni baját. Valószínűsíthető, hogy ebből a heterogén csoportból tevődnek ki azok, akiknél a pszichés zavar diagnosztizálható. Egyértelmű pszichés panasszal, problémával mindössze 6,7%-uk kereste fel családorvosát. Külön vizsgálva a családorvosok diagnosztikai munkáját, úgy tűnik, hogy a családorvosok lényegében elfogadták a betegeik által felkínált tünetet. Erre utal az a megfigyelés, hogy a beteg által elmondott pszichés panaszokhoz viszonyítva kismértékben (6,7%-ról 9,7%-ra) növekedett a családorvos által felismert pszichés zavarok aránya.


Úgy tűnik, hogy a családorvosok lényegében elfogadták a betegeik által felkínált tünetet.

Amikor a tünetcsoportokat aszerint vizsgáljuk, hogy melyek esetén mutat a DIS gyakrabban pszichés rendellenességet, akkor azt látjuk, hogy a hagyományosan kevésbé pontosítható panaszok állnak előtérben. (Régóta ismert, hogy a pszichés zavarok gyakori manifesztációja a mellkasi, illetve hasi fájdalom és diszkomfort, valamint általános testi tünetek.) Ugyanakkor egy fordított jelenség is észlelhető: amikor a beteg pszichés panasszal jelentkezik és a DIS alapján mégsem adható pszichiátriai diagnózis. A feszültség, a fulladás, a szívdobogás és a szorongás panaszolása nagyobb valószínűséggel készteti a családorvost szorongás és/vagy hangulatzavar diagnosztizálására, míg akut szomatikus tünetek jelenléte (köhögés, láz, torokfájás stb.) gátolja az esetleg párhuzamosan fennálló pszichiátriai zavar felismerését. A feszültségről, szorongásról panaszkodó személy nem feltétlenül szenved pszichiátriai betegségben. Egy aktuális szorongás, esetleg rossz hangulat kapcsolatban állhat a mindennapok eseményeivel, önmagában nem jelent betegséget. A DIS a tünetek mellett az időkritériumokat és az életvitelre gyakorolt hatást is figyelembe veszi a diagnózisalkotásban.

Eredményeink megerősítették azt a korábbi megfigyelést, miszerint az alapellátásban alacsony a pszichés zavarok felismerési aránya. A felismerést segítő és nehezítő tényezőkkel kapcsolatban az irodalom nem egységes. Egyes vélemények szerint a súlyosabb esetek felismerése könnyebb (16). A magasabb képzettség segíti a mentális zavar elfogadását. Bizonyos esetekben a pszichés zavart helyesen azonosítják ugyan, de a beteg érdekében azt a hivatalos iratokban nem rögzítik (17). Callahan és munkatársai azt vizsgálták, hogyan korrelál az önkitöltős Beck-skála és a beteg általános egészségi állapota (18). Az eredmények arra utaltak, hogy az orvos könnyebben jut el a depresszió diagnózisához, amikor a betegek maguk is észlelik fizikális állapotuk romlását.


A nehezítő tényezők között első helyen a biomedikális szemlélet áll.

A nehezítő tényezők között első helyen a biomedikális szemlélet áll. Az orvosképzésben elválik a testi, a lelki, valamint a társadalmi tényezők oktatása, teljes dominanciával az első javára. A mentális problémákat kísérő stigmatizáció az orvost és a beteget egyaránt arra indítja, hogy ezek megbeszélésétől lehetőleg távol tartsák magukat. Következménye, hogy panaszai megjelenítésére a beteg szomatikus tünetet választ vagy azt helyezi előtérbe, és ezt az orvos könnyedén elfogadja, miután biztonságosabb talajt jelent az ő és betege számára egyaránt. Amikor a leletek nem mutatnak „pozitivitást”, akkor is könnyebb aktuális életeseményekkel vagy valamilyen áldiagnózissal („-páthia”) továbblépni a problémán. Nem kétséges, hogy a háziorvosok időzavara is egyike azoknak a tényezőknek, amelyek szerepet játszanak a pszichiátriai betegségek felismerésének elmaradásában, mivel ezek explorációja legalább három-négy „normál” beteg idejét kötné le. A felismeréssel együtt járó érzelmi teher, a „Pandora szelencéjének” felnyitása okozta felelősség és veszély ugyancsak nem elhanyagolható gátló tényező. Ilyen esetekben ma még a „szomatizáció” a leginkább elfogadott szociális megoldás.

Jellegzetes példa erre Kína, ahol a világ lakosságának 22%-a él s a depresszió élettartam-prevalenciája 0,08%, a neuraszténia egyedülállóan magas arányával szemben. Az orvosi rendelőt felkeresők fele és a pszichiátrián megjelenők 80%-a kap neuraszténia diagnózist. Ezt a betegséget Kínában „neurológiai gyengeségnek”, a vitális energia, a „qi” hiányának tartják. Az álmatlanság, a szédülés, a fejfájás, a koncentrációs zavar ebben a rendszerben organikus eredetű, ezzel elkerülhető más stigmatizáló diagnózis (19). A testi betegséget a medicina egésze könnyebben fogadja el valós problémának, és a munkaképesség megállapításánál még ma is nyomósabb ok, mint az érzelmi élet bármiféle zavara. Ennek a szemléletnek a világnak ezen a részén sokéves tradíciói vannak, és ebben szerepet játszhatott – sok más egyéb közt – az a politikai nézet is, amely a „lelkizést” nem tartotta komoly materialista szemléletnek. Zhang például leírja, hogy Kínában a mentális zavarokat a maoisták a hibás politikai gondolkodás egy formájának tartották (20). Természetesen ezt is a stigmatizáció egyik formájának kell tartanunk, de ezen kívül számtalan hasonló faktor játszik szerepet abban, hogy az alapellátás orvosa – a szakismeret hiánya miatt vagy az önvédelmen kívül – betegének vélt védelme érdekében eltekint a pszichiátriai diagnózistól.

A megbélyegzés fenntartásának ma már csupán társadalmi gyökerei vannak, mivel a pszichiátria az orvostudomány integráns része, és gyógyító arzenáljában legalább annyi eredményt tud felmutatni, mint számos más szakág. A korábbi előítéletek, viszolygás okozhatja, hogy a mai családorvosok többsége elmaradt ezen a területen a megfelelő tudás megszerzésében, illetve kevesebb az indítéka, hogy a folyamatos továbbképzésben új ismereteket szerezzen, a rendelkezésre álló lehetőségek ellenére.

A családorvosokkal való együttműködés egyik, a gyakorlatban jól bevált formája a Bálint-csoport lenne (21, 22), de itt az időfaktor, a saját érzések megosztásának félelme a legtöbb kollégát visszatartja a részvételtől.

A Bálint-csoport 8–18 szakemberből (például családorvos) heti-kétheti rendszerességgel összeülő esetmegbeszélő csoport. Az üléseken a referens 10 perc alatt beszámol egy esetéről (annak problémás aspektusairól), majd 10 percig csoporttársai kiegészítő kérdéseire válaszol. Ezután a referens tulajdonképpen visszavonul és figyeli, ahogy társai megbeszélik érzéseiket, fantáziáikat az ő esetéről. Egy óra elteltével újra a referens kap szót és reflektál a hallottakra. A csoportmegbeszélést közös értékelés zárja. Ez a módszer alkalmas arra, hogy a gyakorló orvosok konkrét eseteik gyakorlati problémáinak megbeszélésén keresztül jutnak el betegeik mélyebb megértéséhez. A hangsúly tehát egyfajta kapcsolati diagnosztikán és terápián van.

A különböző klinikák és tanszékek, valamint a Magyar Pszichiátriai Társaság tanfolyamok és rendezvények sorával nyújt segítséget a diagnosztikai és terápiás ismeretek elsajátításához. Egyre több helyütt igyekeznek kialakítani olyan diagnosztikus skálát, amely rövid és könnyen érthető kérdéseket tartalmaz, megkönnyíti a családorvosoknak a megbízható diagnózis kialakítását (23). Elkészült a BNO családorvosi változata, amely csupán 24 kategóriában foglalja össze a választási lehetőséget, és nagyban megkönnyíti az alapellátásban a pszichiátriai kórismézést. Új gyógyszerek széles választéka áll rendelkezésre, és a pszichiáterek arra törekszenek, hogy ezek a háziorvosok számára egyre inkább hozzáférhetővé váljanak. (Közös erőfeszítés eredménye, hogy az OEP által támogatott antidepresszívumokat pszichiátriai javaslatra a háziorvosok is felírhatják hat hónapra.) A pszichoterápia ráépített szakvizsgaként való megszerzése már régebben fennálló lehetőség, amellyel egyre többen élnek.

Meggyőződésünk, hogy az e közleményben feltárt hiányosságok tartalmas együttműködéssel áthidalhatók. Közös érdekünk – betegeknek, családorvosoknak és pszichiátereknek egyaránt –, hogy a mentális zavarok egyre nagyobb arányú felismerésével betegeink minél előbb megfelelő és eredményes kezeléshez jussanak.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetüket fejezik ki a Servier Oktatási Alapnak a tanulmányhoz nyújtott támogatásukért.

Irodalom

  1. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University Press; 1998.
  2. Kanton W, Schulberg H. Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1992;14:237-47.
  3. Eisenberg L. Treating depression and anxiety in primary care. Closing the gap between knowledge and practice. N Eng J Med 1992;326(16):1080-4.
  4. Katzelnick DJ, Griest JH. Social anxiety disorder: An unrecognised problem in primary care. J Clin Psychiatry 2001;62(S1):11-5.
  5. Volk RJ, Nease DE, Cass AR. Recognition of mental health problems in primary care practice. Family Medicine 1997;29:182-3.
  6. Tajima O. Mental health care in Japan: Recognition and treatment of depression and anxiety disorders. J Clin Psychiatry 2001; 62(S13):39-44.
  7. Szádóczky E, Rózsa S, Zámbori J, Füredi J. Szorongás és hangulatzavarok a családorvosi gyakorlatban. Psychiat Hung 2001;16(6):609-20.
  8. Robins LN, Helzer JE, Croughan J, Ratcliff KS. National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule: Its history, characteristics, and validity. Arch Gen Psychiatry 1981;38:381-9.
  9. Szádóczky E, Fazekas I, Füredi J, Papp Zs. A DIS (Diagnostic Interview Schedule) magyar változatával szerzett tapasztalatok pszichiátriai betegeken. Psychiatria Hungarica 1995;10:501-8.
  10. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71.
  11. Kopp M, Skrabski Á. Magyar Lelkiállapot. Budapest: Végeken Kiadó; 1995.
  12. Rózsa S, Szádóczky E, Füredi J. A Beck Depresszió Kérdőív rövidített változatának jellemzői hazai mintán. Psychiat Hung 2001;16(4):384-402.
  13. McKenna SP, Doward LC, Kohlmann T, Mercier C, Niero M, Paes M, et al. International development of the Quality of Life in Depression Scale (QLDS). J Affect Disord 2001;63:189-99.
  14. Von Korkoff M, Shapiro S, Burke JD, et al. Anxiety and depression in a primary care clinic: Comparison of Diagnostic Interview Schedule, General Health Questionnaire and practitioner assessments. Arch Gen Psychiatry 1987;44:152-6.
  15. Barrett JE, Barrett JA, Oxman TE, Gerber PD. The prevalence of psychiatric disorders in a primary care practice. Arch Gen Psychiatry 1988;45:1100-6.
  16. Coyne S, Schwenk TL, Fechner-Bates S. Nondetection of depression by primary care physician recognised. Gen Hosp Psych 1995;17:3-12.
  17. Rost K, Smith R, Matthews DB, Guise B. The deliberate misdiagnosis of major depression in primary care. Arch Fam Med 1994;3(4):333-7.
  18. Callahan EJ, Bertakis KD, Azari R, et al. Depression in primary care: patient factors that influence recognition. Fam Med 1997;29(3):172-6.
  19. Parker G, Gladstone G, Chee KT. Depression in the planet’s largest ethnic group: the Chinese. Am J Psychiatry 2001;158:857-63.
  20. Zhang D. Depression and culture – a Chinese perspective. Canadian J Counseling 1995;29:227-33.
  21. Luban-Plozza B, Dickjaut HH (szerk.). Bálint-csoportok elméleti és gyakorlati kérdései. Budapest: Animula; 1998.
  22. Harmathy É, Lajtai L. A Bálint-csoport. In: Füredi J, Németh A, Tariska P (szerk.). A Pszichiátria Magyar Kézikönyve. 2. kiadás Budapest: Medicina; 2001. p. 819-22.
  23. Parkerson GR, Broadhead WE. Screening for anxiety and depression in primary care with a Duke Anxiety-Depression Scale. Fam Med 1997;29(3):177-81.


RECOGNITION OF MENTAL DISORDERS IN PRIMARY CARE

Background – Several studies have shown that a substantial part of patients with mood and anxiety disorders seeks help at their primary care physician. It is well known that recognition of these disorders cause difficulties for general practitioners. In our study starting in 1998, we attempted to map the psychiatric disorders present in primary care patients. This paper investigates the factors that may contribute to the difficulties in recognition and diagnosis of mental disorders.

Method – 1815 primary care patients in 12 general practice offices has been evaluated for mood and/or anxiety disorders with DIS interview. The DIS diagnosis was compared with complaints and symptoms of patients and diagnosis given by their GPs.

Results – Diagnosis given by GPs and DIS evaluation showed low concordance. The main factor in this proved to be the presence of somatic disorders, whereas socio-demographic factors played little role. The highest concordance of diagnosis was found when acute or chronic somatic disorders were not present.

psychiatry, primary care, diagnosis, symptom, anxiety disorder, mood disorder, DIS interview