LAM 2002;12(4):232-4.

AKTUÁLIS KÉRDÉSEK

A mammográfiás emlőszűrés nemzetközi és hazai tapasztalatai

dr. Péntek Zoltán
MaMMa Klinika Rt.
1125 Budapest, Fogaskerekű u. 4–6.

 

Az Egészséges Nemzetért kormányprogram első lépcsőjében öt éve látott napvilágot az a szűrőrendelet (1), amelynek eredményeképpen 2001 decemberében megindult a szervezett mammográfiás lakosságszűrés Magyarországon. A szervezett szűrést több tényező indokolta:

– A mammacarcinoma hazánkban is a leggyakoribb és legsúlyosabb női rosszindulatú daganat. Bár egy-egy családorvosi körzetre vetítve ritka betegségnek tűnik, az Országos Onkológiai Intézet statisztikája szerint azonban Magyarországon évente 2500-an halnak meg emlőrákban, és körülbelül 4000 új esetet diagnosztizálnak. Becslések szerint a magyar nők 10%-a betegszik meg élete folyamán valamikor emlőrákban. A fent idézett statisztika a morbiditás és mortalitás növekedését mutatja. A betegség leginkább a 45–65 éves nőket sújtja: az összes eset közel háromnegyed része ebből a korosztályból kerül ki. Mivel a családi halmozódás és egyéb veszélyeztető tényezők – amelyek például a nem szült nők és az idős primiparák esetében fennállnak – a betegeknek csak kis hányadára jellemzők, elmondható, hogy az egyedüli igazi rizikófaktor az életkor. Ez indokolja valamennyi 45–65 éves nő ismételt szűrését.

– A korszerű terápia egymagában nem elég ahhoz, hogy a betegség kimenetelét javítsuk. Ezt támasztják alá a Dániában tapasztaltak, ahol szervezett mammográfiás szűrés híján a modern gyógykezelés nem javította a halálozást, amely egész Európában ott a legmagasabb (2).


A legfontosabb prognosztikai tényező a tumor mérete.

– Bizonyossá vált, hogy a mammacarcinoma biológiai predeterminizmusának elmélete – azaz hogy a daganat szisztémás betegség, és már kezdettől az egész szervezetben szétterjed – nem helytálló; a tumorok nagy többsége eleinte a kiindulási helyén növekszik, és csak fejlődése későbbi szakában szóródhat szét, válhat szisztémássá (3). Következésképpen a legfontosabb prognosztikai tényező a tumor mérete, amely lineárisan függ össze az áttétképződési hajlammal és a szövettani anaplasia fokával (grade). Helyes tehát az a feltevés, hogy jobb gyógyulás elsősorban a korábbi felfedezéstől remélhető (2–4).

– A közeljövőben, sajnos, nem számíthatunk olyan módszerre, amely az emlőrák primer megelőzésére alkalmas volna, érthető tehát, hogy az érdeklődés a korai felismerés felé fordult. Ennek legjobb eszköze a röntgen-mammográfia. Randomizált, kontrollált tanulmányok bizonyították, hogy a mammográfiás szűrés révén csökkenthető a mortalitás. Ez két okra vezethető vissza: 1. a felfedezéskor kisebb az invazív tumorok mérete, szignifikánsan kevesebb az előrehaladott, II–IV. stádiumú daganat; 2. több a még nem invazív – az invazív rák prekurzorának tekinthető – „in situ” laesiók száma, és nagyobb az összes daganathoz mért részaránya.

A korai randomizált, kontrollált mammográfiás szűrések statisztikai tervezése a kritikusok szerint nem volt mindenütt megfelelő (5), és ezekből a hibákból különféle torzítások keletkezhettek. Véleményük szerint a statisztikailag helyesen felépített vizsgálatok nem igazolták a halálozás csökkenését, míg az azt valóban alátámasztó tanulmányok statisztikai szempontból nem voltak elfogadhatók (5).


Randomizált, kontrollált tanulmányok bizonyították, hogy a mammográfiás szűrés révén csökkenthető a mortalitás.

A mammográfiás szűrés jogosságát célzó vita mind a nyugati országokban, mind hazánkban bekerült a széles körű orvosi és laikus közvéleménybe is (6, 7). Ez Magyarországon azzal a veszéllyel jár, hogy az érdekelt női népesség és orvosaik bizalma megrendülhet, s éppen a hazai szűrőprogram kezdetén.

Érdemes emlékeztetni arra, hogy ilyen és hasonló viták már másfél évtizede zajlanak. A szűrést támogató szakemberek azonban most is hathatós választ adtak a kritikai megjegyzésekre (2, 6, 8, 9). Kiemelték az egyoldalú, dogmatikus statisztikai értékelés hibáit. Nehezményezték, hogy az ellenvéleményekben sehol sem említik a legfontosabb kérdést: a mammográfiás szűrésekben milyen volt a kis, korai invazív tumorok részaránya (2). Kifogásolták, hogy az értékelés nem mammográfus, patológus, onkológus szakemberektől, hanem belgyógyásztól és biostatisztikustól származott, azaz az orvoslás olyan képviselőitől, akik e kérdésekben kevésbé kompetensek (2, 6). A legfontosabb érvet az újabb modern szervízszűrések adatai jelentik (10–13). Ezek közül az utolsó (13) világosan kimutatta, hogy az emlőrákos mortalitás a felére csökkenthető. A mammográfia státusát az USA-ban, Svédországban és Hollandiában a döntéshozók – az egészségügyi kormányzat és valamennyi nagyobb orvosi társaság – is megerősítették (6, 7, 14). A magyar egészségügyi hatóság ezzel egyező állásfoglalása röviden írásban is napvilágot lát.

A kritizált korai programok legfontosabb tanulsága, hogy a mammográfiás szűrés nehéz, kényes vállalkozás, amely nagy technológiai fegyelmet, folyamatos minőség-ellenőrzést kíván (15). Követelménye a 75-80%-os érzékenység, a 95-98%-os fajlagosság és a kiszűrt, megoperált esetek 50% feletti pozitív prediktív értéke (11, 12, 15, 16). Magyarán, a vizsgált populációban az emlőrákok legalább 75-80%-át kell szűréssel megtalálni. Az átvizsgált, de szűréssel fel nem fedezett, úgynevezett intervallum-carcinomák aránya az összes, szűrésből származó tumor 20-25%-ánál nem lehet magasabb. A szűrést követő tisztázó vizsgálatra visszahívottak aránya a megjelentek 2-5%-ánál kisebb kell hogy legyen, valamint a megoperált esetek több mint felénél be kell bizonyosodnia a szövettani malignitásnak. A helyes egyensúly fenntartása nehéz, hiszen az érzékenység és fajlagosság egymás ellen ható tényezők (16, 17). Ha csökkenteni akarjuk a téves negatív esetek számát, amelyek intervallumtumorként jelentkeznek, akkor növelni kell a visszahívottak csoportját. Eközben azonban nő az álpozitív vizsgálatok aránya, ami nemkívánatos lélektani hatást idéz elő. Ennél súlyosabb következmény az aktuálisan nem malignus elváltozás miatti sebészi beavatkozás; ezek számát a lehető legkevesebbre kell csökkenteni (15).


A mammográfia általában két évvel korábbi felfedezést kínál, mint a tapintásos vizsgálat.

A mammográfia általában két évvel korábbi felfedezést kínál, mint a tapintásos vizsgálat, ebben a fázisban azonban gyakoribb a kicsiny, tünetszegény elváltozás. Minden szakmára érvényes megállapítás, hogy minél kisebb a tumor, annál nehezebb és munkaigényesebb a diagnosztika (15). A kicsiny daganatok felismerése és megítélése (percepció és analízis) jóval nehezebb, mint a nagyobb, klinikailag már nyilvánvaló tumoroké, főleg akkor, ha a környező emlőállomány tömör, fibrotikus (17). A szűrővizsgálat igazi értelme ismétlő jellegében van. Az első, úgynevezett prevalencia-szűrőkörben kis és nagy elváltozások vegyesen kerülnek felismerésre. A rákövetkező incidenciakörökben már főleg a kicsiny, korai laesiók dominálnak, nagyobb, előrehaladott rákok ritkábban észlelhetők. A jó szenzitivitás érdekében megfelelő szűrési intervallumot kell megválasztani. Ezt Magyarországon a fent említett szűrőrendelet két évben szabja meg a 45–65 éves korú nők számára, ami a régebbi külföldi konvenciónak felel meg. Újabb megfigyelés szerint azonban a tumorok gyorsabban nőnek fiatalabb korban, ezért a 45–54 éveseknek 12 hónapos, az 55–65 évesek számára két év szűrésköz lenne helyesebb előírás (3, 16). A szűrés közben jelentkező, „valódi” intervallumrákok – amelyek a megelőző szűrés alkalmával még semmilyen jelet nem adtak – fele gyorsan növekszik. A maradék másik felet kitevő esetek azonban iatrogén eredetűek, azaz percepciós vagy analitikus nehézségekre vezethetők vissza. A iatrogén hányad csökkentésére törekedni kell, azonban teljes kiküszöbölésük nehéz, mert szakmailag és technikailag magas színvonalú szűrésben is előfordulnak (16). Ezeknek az eseteknek a redukciójára a nem túl hosszú szűrésköz és a kettős szakorvosi filmértékeléssel biztosított, jó minőségű mammográfia szolgál (15).

Bár az emlő fizikális vizsgálata kevésbé érzékeny, mint a mammográfia, és egymagában szűrésre nem alkalmas, a mammográfiás vizsgálat előtt, az asszisztens által végzett tapintásos vizsgálat mégis felderítheti azt a kevés daganatot is, amelyre a mammográfia aktuálisan nem képes. Ilyenek főként tömör emlőszerkezet vagy az emlő széleihez közeli, a felvételeken nem ábrázolható daganatok esetében fordulnak elő. A fizikális vizsgálat „önkiszolgáló” változata, az emlő önvizsgálata szintén nem pótolja a mammográfiás szűrést, csak az intervallum-carcinomák legkorábbi felderítésére hivatott (15).

Az intervallum-carcinomák prognózisa nem rosszabb, mint a klinikailag felfedezett eseteké (16). A halálozási arányt leginkább a szűrést visszautasító daganatos betegek rontják, mert jóval több köztük a rossz prognózisú, előrehaladott eset (3). Különösen érvényes ez hazánkban, ahol a részvétel most még a 40%-ot sem éri el, messze alatta marad a svédországi 80% feletti átlagnak. Egyik valószínű oka ennek a mammográfiától való félelem; sokan sugárveszélyesnek és – az emlő komprimálása miatt – kellemetlennek tartják. Nos, a sugárterhelés csekély, valójában nem veszélyes, még akkor sem, ha valaki ebben az életkorban 10-15 ismételt vizsgálaton esik át (15). A mamma komprimálása – amely a legkisebb sugárterhelés és a legjobb képminőség érdekében történik – kevés nőnek okoz fájdalmat. Ha valaki mégis tapasztalt ilyet, annak a mammográfia előtt ajánlatos az asszisztens figyelmét felhívnia arra, hogy a röntgenfelvétel alatt kisebb erővel komprimáljon.

A szűrésről való távolmaradás leginkább az egészségkultúra hiányával magyarázható, amely tudatlanságban, rosszhiszeműségben és álszeméremben nyilvánul meg. Azt tapasztaltuk, hogy ez a jelenség nem mindenütt egyforma, és többek között a háziorvosi hálózat minőségétől, készségétől is függ: Tolna megyében a részvételi arány körzetenként 11–71% közötti széles skálán mozgott (18). A megjelenési kedvet szintén hátráltatja, hogy a szűrőrendelet értelmében a vidékről utazó nők útiköltsége nem téríthető meg (1). Ennek megoldása folyamatban van.


A halálozás csökkenésének aránya annál nagyobb lesz, minél magasabbra sikerül emelni a résztvevők számát.

A 2001–2010 között tervezett Egészséges Nemzetért program az emlőrák okozta halálozás jelentős csökkentését tűzte ki céljául, amelynek eléréséhez még sok a tennivaló. Meg kell teremteni az országban a mindenütt egyformán magas szintű szűrő-, diagnosztikai és terápiás hálózatot. Üzemelésüket és eredményességüket folyamatosan ellenőrizni kell.

Hangsúlyt kell helyezni a központosított és egységes adatkezelésre, amelynek érdekében a következőket kell regisztrálni: 1. a behívottakhoz mért megjelenési arány; 2. az emlőrákos betegek száma a szűréssel exponált populációban (a szűréssel talált plusz az intervallum-daganatok); 3. a szűréssel nem exponált emlőtumorok száma és minősége a szűrésről távol maradók, valamint a szűrt korosztályon kívüliek (45 év alatt és 65 év felett) körében.

Fontos, hogy a szűrővizsgálat mortalitáscsökkentő hatása egyformán lemérhető legyen 1. a szűréssel vizsgált korosztályban; 2. az egész női népességben (keret).

1. Mortalitás a szűréssel vizsgált korosztályban:

Szűrésben exponált emlőrákos halálesetek
                                                                         
Szűrésben nem exponált emlőrákos halálesetek

2. Mortalitás az egész női népességben:

Szűrésben exponált emlőrákos halálesetek
                                                                         
Összes női emlőrákos haláleset


Ad 1. Szűrésben exponáltak: szűréssel megtalált + intervallumesetek összege. Szűrésben nem exponáltak: meghívott, de a vizsgálaton meg nem jelent emlőrákos betegek
Ad 2. Itt a nem exponáltak alatt a szűréstől távol maradók + a szűrési korosztályon kívüli elhalt emlőrákos betegek összege értendő.

Viszonyítási alap a szűrést közvetlenül megelőző időszak mortalitása. Az eredményeket évente, kumulatív módon kell regisztrálni, mert a mortalitáscsökkentő hatás bizonyos idő – néhány év – után fokozatosan érvényesül (3).

Előre megjósolható, hogy a halálozás csökkenésének aránya annál nagyobb lesz, minél magasabbra sikerül emelni a részvevők számát. A kitűzött cél az össznépi mortalitás legalább 20%-os csökkentése a 45–65 éves magyar nők 70%-ának rendszeres szűrésével. Ehhez az szükséges, hogy javuljon a szűrést végzők szakmai munkája, és növekedjen a célnépesség szűrésen való megjelenési készsége. Jó példa erre Svédország, ahol a mammográfiás szűrőmozgalom fontossága már beépült a köztudatba, a szűrést végző szakszemélyzet és szűrővizsgálatra járó nők körében egyaránt.

Irodalom

  1. Népjóléti Minisztérium 51/1997. (XII. 18.) NM rendelete. Magy Közl. 1997/114. sz. 8639-41.
  2. Dean PB. Mammography screening: a reliable examination method. Läkartidningen 2001;98:5924-6.
  3. Tabár L, et al. The Swedish Two-County Trial twenty years later. Updated mortality results and new insights from long-term follow-up. Rad Clin North Amer 2000;38:625-51.
  4. Cady B, Michaelson JS. The life-sparing potential of mammographic screening. Cancer 2001;91:1699-1703.
  5. Olsen O, Götzsche PC. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001;358:1340-2.
  6. Duffy SW, Tabár L, Smith RA. The mammographic screening trials: commentary on the recent work by Olsen and Götzsche. C A Cancer J Clin 2002;52:68-71.
  7. Charatan F. The great American mammography debate. BMJ 2002;324:432.
  8. Duffy SW. Interpretation of the breast screening trials: a commentary on the recent paper by Götzsche and Olsen. The Breast 2001;10:209-12.
  9. Nyström L, et al. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002;359:909-19.
  10. Blanks RG., et al. Effect of NHS breast screening programme on mortality from breast cancer in England and Wales, 1990-8: comparison of observed with predicted mortality. BMJ 2000;321:665-9.
  11. Bordás P, Péntek Z. Mammográfiás emlőrák-lakosságszűrés a svédországi Norrbotten megyében. Magy Radiol 1998;72:131-4.
  12. Péntek Z, et al. A Tolna megyei női lakosság mammográfiás emlőrákszűrése. LAM 1997;7:398-401.
  13. Tabár L, et al. Beyond randomized controlled trials. Organized mammographic screening substantially reduces breast carcinoma mortality. Cancer 2001;91:1724-31.
  14. U.S. Department of Health and Human Services. HHS affirms value of mammography for detecting breast cancer. HHS News 21 February 2002. www.hhs.gon/I.
  15. Mammográfiás Emlőszűrési Albizottság. A mammográfiás emlőszűrés és a korai emlőrák diagnosztikájára és terápiájára vonatkozó protokollok gyűjteménye. Budapest, 2001.
  16. Vitak B. Interval cancers, positive predicitive value for malignancy, and other early quality indicators in mammographic screening for breast cancer. Linköping Univ. Med. Dissertations No. 560. Linköping 1998.
  17. Tabár L, Dean PB, Tóth T. Radiology of minimal breast cancer. RSNA Cat. Course in Breast Imaging 1999:9-18.
  18. Péntek Z. Emlő-lakosságszűrés Tolna megyében. In: Onkológiai prevenció helyzete. Pécs: OEP Kiad.; 2001.