LAM 2002;12(4):261-5.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

A haladás lépései: Emlőrák

Monica Morrow, William Gradishar

 

Az emlőrák biológiájának alaposabb megértésével folyamatosan változik a betegség terápiája is. Bár a kezelés végső célja még mindig a túlélés meghosszabbítása, egyre nagyobb hangsúlyt kapnak a kisebb morbiditással járó kezelések és az életminőség javítása. A prevenció továbbra is elsőrendű jelentőségű, különösképpen akkor, ha a hajlamosító génmutációk miatt nagy a kockázat. A továbbiakban áttekintjük a BRCA1- és BRCA2-mutációkat hordozók esetében jelenleg alkalmazott prevenciós stratégiákat, az axillaris stádium meghatározását szolgáló őrszemnyirokcsomó-biopsziával kapcsolatos adatokat, és az előrehaladott emlőrák új hormonterápiájával foglalkozó vizsgálatokat.

A haladás lépései

A profilaktikus mastectomia körülbelül 90%-kal csökkenti az emlőrák kockázatát a nagy kockázatú nők esetében: a rövid távú követési eredmények szerint hasonló kedvező hatás várható a BRCA1- és BRCA2-mutációt hordozók esetében is.

Az ösztrogénexpozíció csökkentése oophorectomia vagy tamoxifenkezelés révén ugyancsak csökkenti a kockázatot ebben a populációban.

Elsősorban a veszélyeztetett nőknek kell dönteniük a kockázatcsökkentő intézkedésekről.

Az emlőrákos betegek több mint 90%-ában azonosítható az őrszemnyirokcsomó; az őrszemnyirokcsomó-biopsziás minták vizsgálatakor az álnegatív eredmények aránya 5%-nál kevesebb, de az axillaris kiújulás aránya hosszú távon ismeretlen.

Az anastrozol és a letrozol megfelelő szerek a hormonreceptor-pozitív, metasztatikus emlőrákos, posztmenopauzában lévő nők első vonalbeli kezelésére.

A fulvesterant új endokrin szer, amelynek hatásmechanizmusa a többitől eltérő, és az anastrozollal egyenértékű tumorellenes hatású.

Az emlőrák korai stádiumában szenvedő betegek adjuváns terápiájában vizsgálják a nem szteroid és szteroid típusú aromatázinhibitorok alkalmazhatóságát.

 

Módszerek

Azokat a témákat választottuk ki, amelyek az utóbbi években befolyásolták a klinikai gyakorlatot vagy a jövőben várhatóan hatni fognak rá, kiemelve azokat a területeket, ahol ismereteink alapján jelentős változások mentek végbe az elmúlt 3–5 évben. Angol nyelvű közleményeket kerestünk a Medline adatbázisban, és ahol erre lehetőség nyílt, előnyben részesítettük a véletlen besorolásos, prospektív vizsgálatokat vagy a nagy, prospektív, multicentrikus vizsgálatokat. Átnéztük az utóbbi három évben az emlőrákról tartott konferenciák előadásainak összefoglalóit is.

 

A BRCA1- és BRCA2-mutáció-hordozók kockázatának csökkentése

A BRCA1 és BRCA2 gének emlőrákra hajlamosító mutációi tehetők felelőssé az emlőrákos megbetegedések körülbelül 10%-áért, és a mutációkat hordozó nők esetében az emlőrák kialakulásának kumulatív kockázata 70 éves korig eléri az 55–85%-ot1, 2. Vitatottak a követés megfelelő stratégiái, a tamoxifennel történő kemoprevenció és a profilaktikus mastectomia létjogosultsága. Az újabb vizsgálatok által nyújtott információk segíthetnek e módszerek eredményességének megítélésében.

Kemoprevenció

A National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) P-1 prevenciós vizsgálatában a tamoxifent placebóval hasonlították össze öt évig, és azt találták, hogy a nagy kockázatú nők esetében a tamoxifen 49%-kal csökkentette az emlőrák incidenciáját3. A BRCA1- és BRCA2-mutációt hordozók körében vizsgálták a tamoxifen hatásosságát, ezért DNS-szekvencia-meghatározást végeztek invazív emlőrákban szenvedő 315 nő közül 288 esetében4. Csak 19 nő esetében (6,6%) találtak mutációt, ebből nyolcat a BRCA1 és 11-et a BRCA2 génben. A tamoxifen/placebo kockázati arány a BRCA1 esetében 1,67-nak (95%-os megbízhatósági tartomány 0,41-tól 8,00-ig), a BRCA2 esetében 0,38-nak (0,06–1,56) adódott. A kis esetszám és a széles megbízhatósági tartomány miatt az adatokból nem vonhatók le következtetések. Narod és munkatársai BRCA1- vagy BRCA2-mutációt hordozó, kétoldali (esetek) vagy egyoldali (kontrollok) emlőrákban szenvedő 593 nő eset-kontrollos vizsgálatát végezték el5. A tamoxifennel kezelt nők esetében az ellenoldali emlőrák kialakulásának esélyhányadosa 0,5-nek (0,28–0,89) adódott. A BRCA1 és a BRCA2 mutációját hordozók esetében egyaránt az életkortól független kedvező hatást tapasztaltak. A védőhatás, a tamoxifen alkalmazásának idejével együtt, négy évig nőtt.

Oophorectomia

Narod és munkatársai igazolták először az oophorectomia kedvező hatását az emlőrákban 50 évesnél fiatalabb korban megbetegedett nők esetében5. Ezek az eredmények egybevágnak Rebbeck és munkatársai eredményeivel, amelyek szerint az oophorectomia a BRCA1-mutáció-hordozók esetében 50%-kal csökkenti az emlőrák kockázatát6, továbbá azokkal a megfigyelésekkel, amelyek szerint védőhatású az endogén ösztrogénexpozíció, az ovulációs ciklusok száma, vagy mindkettő csökkentése. Az eredmények azt mutatják, hogy az ösztrogénexpozíció csökkentése oophorectomiával vagy tamoxifennel alternatív lehetőséget kínál a mutációhordozók számára a profilaktikus mastectomiával szemben.

Profilaktikus mastectomia

Hartmann és munkatársai 6039 nőt választottak ki, akiknek a családi anamnézisében emlőrák szerepelt, és ezért profilaktikus mastectomián estek át7. Az emlőrák korrigált incidenciája 90–94%-kal csökkent a résztvevők nőtestvéreihez viszonyítva, és az emlőrák miatti halálozás pedig 81–94%-kal csökkent. Összesen 110 esetben találtak emlőrákra nagyon terhelő családi anamnézist, közülük 18 esetben mutatták ki a BRCA1 és BRCA2 gén káros mutációit. A 16 éves átlagos követés során egyik esetben sem alakult ki emlőrák8. Meijers-Heijboer és munkatársai prospektíven vizsgáltak 139 mutációhordozót, akiknek az egyéni anamnézisében nem szerepelt emlőrák9. Profilaktikus mastectomiát végeztek 76 esetben, ebben a csoportban a 2,9 éves átlagos követés során nem észleltek emlőrákot, míg a kontrollcsoportban nyolc megbetegedés fordult elő. Döntésanalízist végeztek mutációt hordozó 30 éves nők elméleti csoportjában a profilaktikus mastectomia túlélési előnyeinek vizsgálatára10, 11. A teljes kockázatot 40–85%-nak tekintve a túlélés 2,8–3,4 évvel nőtt. Minimálisan javult a túlélés, ha a műtétet 60 éves kor után végezték el10.

A profilaktikus mastectomiával kapcsolatos álláspontok széles skálán változnak, a nők egy része és orvosaik ezt elfogadhatatlannak tartják, a módszer megítélése világszerte jelentősen eltér. Mindenesetre úgy tűnik, hogy a műtét mellett döntő nők pszichés és szociális funkciója nem károsodik12.

A kockázatcsökkentéssel kapcsolatos tanácsok

Mint minden megelőző beavatkozás esetén, az orvosnak az a feladata, hogy tájékoztassa a nagy kockázatú nőket a profilaktikus műtét kockázatairól és várható előnyeiről (1. táblázat). A kockázatcsökkentő stratégia vállalása, legyen az profilaktikus mastectomia, oophorectomia vagy tamoxifenterápia, végső soron a veszélyeztetett nő döntése.

1. táblázat. A BRCA1- és BRCA2-mutációkat hordozó nők kezelésének elve

Beavatkozás Haszon Kockázatok
Követés: mammográfia, az emlő fizikális vizsgálata, az emlő önvizsgálataNem invazív; ígéretes előzetes adatok az MR-vizsgálat hasznosságáról ebben a populációbanNem csökkenti a rák incidenciáját; a mammográfia szenzitivitása fiatal nők esetében rosszabb; a mortalitás csökkenésével kapcsolatos adatok hiányzanak ebben a populációban.
Tamoxifen50%-kal csökkenti a rák incidenciáját a nagy kockázatú nők esetében; eset-kontrollos vizsgálatok bizonyítják a kedvező hatást a mutációhordozók esetében; a premenopauzában lévő nők esetében nincs súlyos toxikus hatásaCsak az ösztrogénreceptor-pozitív tumorokra hat; a kedvező hatás tartama bizonytalan; posztmenopauzában lévő nők esetében fokozott a thrombosis és az endometriumcarcinoma kockázata.
Profilaktikus oophorectomia50%-kal csökkenti a rák incidenciáját a BRCA1-mutációt hordozó nők esetében.A korai menopauza hosszú távú következményei, az osteoporosis, a cardiovascularis betegségek és a rosszabb életminőség fokozott kockázatával.
Profilaktikus mastectomia90%-kal csökkenti a rák incidenciáját; a BRCA1- és BRCA2-mutáció-hordozók előzetes eredményei hasonlóak Megterhelő műtét, mellkasfali érzéketlenség, a rekonstrukciós beavatkozások miatt több műtétre lehet szükség; pszichés következmények.

 

Az őrszemnyirokcsomó eltávolítása emlőrákban

Az axillaris dissectiót alapvetőnek tartják az emlőrák kezelésében. A beavatkozás eredményeképpen prognosztikai információkhoz jutunk, emellett biztosítja a hónaljárok lokális kontrollját, és az esetek kisebb részében meghatározza az adjuváns szisztémás kezelés szükségességét. Terápiás értéke vitatott, de valószínűleg azokra a betegekre korlátozódhat, akiknek esetében nyirokcsomó-metasztázis áll fenn. A nyirokcsomók állapotának feltérképezése (mapping) és az őrszemnyirokcsomó biopsziája új, minimálisan invazív módszerek, amelyek segítségével kimutatható a hónalji nyirokcsomók érintettsége. Az őrszemnyirokcsomó a tumort drenáló nyirokcsomók közül az első, és úgy azonosítható, hogy vitális kék festéket, radiokolloidot, vagy mindkettőt fecskendeznek a primer tumor körüli területbe. A hónaljárokban kis bőrmetszésből kézi gamma-kamerával azonosítható a radioaktív nyirokcsomó, vagy közvetlenül, szemmel látható a kékre festődött nyirokerek mentén a kék nyirokcsomó.

Az egyes vizsgálóknak az emlőrákos esetek több mint 95%-ában sikerült azonosítani az őrszemnyirokcsomót, és az axillaris nyirokcsomó-metasztázis előrejelzésekor 5%-nál kisebbnek találták az álnegatív eredmények arányát13. A 2. táblázatban három nagy, multicentrikus vizsgálat adatait összegeztük14–16. Az álnegatív eredményeket az őrszemnyirokcsomó-biopszia után elvégzett axillaris dissectio segítségével határozták meg. Mindhárom vizsgálatban szignifikánsan csökkent az őrszemnyirokcsomó kimutatásának sikere az 50 évesnél idősebb betegek esetében 14–16. Az álnegatív eredmények arányát befolyásoló tényezőket nem tisztázták egyértelműen.

2. táblázat. Az őrszemnyirokcsomó-biopszia eredményei multicentrikus vizsgálatokban

SzerzőSebészek számaBeavatkozások számaMódszerAzonosított
őrszemnyirok-
csomó (%)
Álnegatív
eredmény (%)
Krag et al1411443Radiokolloid9111,4
Tafra et al1548535Kék festék és radiokolloid8713,0
McMasters et al16:
1–20 eset/sebész2261817A sebész döntése91,79,0
>20 eset/sebész28331A sebész 96,71,9

Az őrszemnyirokcsomó biopsziájának kontraindikációi közé tartozik a tapinthatóan megnagyobbodott axillaris nyirokcsomó, a terhesség és a multicentrikus carcinoma. Kevés adat áll rendelkezésre 5 cm-nél nagyobb daganat, lokálisan előrehaladott emlőrák vagy a preoperatív kemoterápiában részesült betegek esetében a módszer pontosságáról; ezekben az esetekben az őrszemnyirokcsomó-biopsziát csak a kivizsgálás részének szabad tekinteni. Nincsenek pontos adatok arról, hogy a sebésznek hány axillaris dissectióval kiegészített őrszemnyirokcsomó-biopsziát kell elvégeznie ahhoz, hogy az őrszemnyirokcsomó biopsziája alapján önállóan alkalmas legyen az axillaris stádiummeghatározásra (staging). Simmons a téma áttekintése során arra az álláspontra jutott, hogy 85%-os felismerési és 5%-os álnegatív arány eléréséhez átlagosan 10-20 eset szükséges17.

Az őrszemnyirokcsomó-biopszia több szempontból előnyösebb, mint az axillaris dissectio. A beavatkozás rövid, ambulánsan végezhető, nem igényel drenálást, és a beteg 2-3 napon belül visszatérhet mindennapi tevékenységéhez. Az őrszemnyirokcsomó-biopszia és az axillaris dissectio első prospektív összehasonlító vizsgálata során azt találták, hogy az őrszemnyirokcsomó-biopszián átesett 67 beteg 3%-ánál, míg az axillaris dissectión átesett 57 beteg 35%-ánál lépett fel szövődmény18. A morbiditás csökkentése mellett a nyirokcsomó-biopszia javíthatja a stádiummeghatározást is. Régóta ismert, hogy a hagyományos metszéssel feldolgozott, hematoxilin-eozinnal festett, tumormentesnek talált nyirokcsomókban az esetek 10–25%-ában tumordepozitumokat lehet kimutatni, ha a nyirokcsomó több metszetét is vizsgálták, vagy immunhisztokémiai festést alkalmaztak19. Az ilyen mikrometasztázisok túlélésre gyakorolt hatása a közölt eredmények alapján változó, és kimutatásuk a teljes axillaris dissectiós mintából időigényes és költséges. Az őrszemnyirokcsomó vizsgálatakor a patológus csak kisszámú nyirokcsomómintát kap, amelyekből több metszetet készíthet, és könnyen alkalmazhat immunhisztokémia festést is. Két nagy, prospektív vizsgálatban tanulmányozták az őrszemnyirokcsomó mikrometasztázisainak prognosztikai jelentőségét (a táblázat a bmj.com honlapon található). A folyamatban lévő vizsgálatok eredményei adják majd meg a választ arra, hogy negatív őrszemnyirokcsomó-biopszia esetén mekkora az axillaris kiújulás incidenciája, és milyen előnnyel jár az axillaris dissectio kiterjesztése az őrszemnyirokcsomó biopsziájának pozitív eredménye esetén.

 

A metasztatikus emlőrák kezelése posztmenopauzában lévő nők esetében

A metasztatikus carcinoma terápiájának célja az élet meghosszabbítása és a tünetek enyhítése a kezeléssel járó legkisebb toxicitás mellett. A céloknak megfelelő új endokrin terápiás módszereket mostanában engedélyezik klinikai alkalmazásra.

Aromatázgátlók

Nemrég még a tamoxifen jelentette a hormonreceptor-pozitív metasztatikus emlőrák standard első vonalbeli kezelését. A múlt évben befejezett véletlen besorolásos vizsgálatok eredményei az újabb, szelektív aromatázinhibitorok első vonalbeli alkalmazása mellett szóltak a posztmenopauzában lévő nők hormonreceptor-pozitív, metasztatikus emlőrákjának kezelésében20–22.

Az aromatázgátló hatóanyagok alkalmazásának célja a keringő és az intratumoralis ösztrogén szintjének csökkentése az androsztendion és a tesztoszteron ösztrogénné alakulásának gátlása révén. A premenopauzában lévő nők esetében az aromatázgátlók nem hatásosak, ugyanis a keringő ösztrogén szintjének csökkenésével emelkedik a folliculusstimuláló és a luteinizáló hormonok szintje, amelyek a petefészkeket androsztendion és aromatáz termelésére serkentik, így visszaáll a keringő ösztrogén szintje (lásd az A ábrát a bmj.com honlapon). A posztmenopauzában lévő nők esetében az ösztrogén elsődlegesen a mellékvesekéreg eredetű szteroidok (androsztendion és tesztoszteron) konverziójából származik a petefészken kívüli aromatáz aktivitása révén (máj, zsírszövet, izomszövet). A humán emlőrákok aromatázaktivitása is ismert23.

A jelenleg rendelkezésre álló, harmadik generációs aromatázinhibitorok lehetnek reverzíbilis, nem szteroid típusú gátlók (anastrozol és letrozol) vagy irreverzíbilis, szteroid típusú inhibitorok (exemestan)23. A megestrol-acetáttal végzett összehasonlítás eredményei indokolják az aromatázgátlók alkalmazását a metasztatikus, hormonreceptor-pozitív emlőrákban szenvedő, posztmenopauzában lévő nők második vonalbeli kezelésében. A 3. táblázatban összegzett eredményekből látható, hogy az aromatázgátlók legalább olyan hatékonynak bizonyultak, mint a megestrol-acetát, és javították a túlélést24–26. Az aromatázinhibitorok szerepének tisztázásához az jelentette a következő lépést, hogy megvizsgálták első vonalbeli alkalmazásukat is.

3. táblázat. Az aromatázinhibitorok és a megestrol-acetát (MA) összehasonlítása24–26

 Anastrozol 1 mg v MALetrozol 2,5 mg v MAExemestan 25 mg v MA
Betegek száma263 v 253174 v 189366 v 403
Terápiásválasz-arány*AN=MALET>MAEXE=MA
A terápiás válasz tartamaNincs adatLET>MAEXE=MA
A progresszióig eltelt időAN=MALet>MAEXE>MA
Összes túlélésAN>MALET=MAEXE>MA
* Objektív terápiásválasz-arány = teljes + részleges terápiás válasz

Az Amerikai Egyesült Államokban a Food and Drug Administration engedélyezte az anastrozol és a letrozol alkalmazását a posztmenopauzában lévő nők hormonreceptor-pozitív, metasztatikus emlőrákja első vonalbeli kezelésében. Mindkét hatóanyagot véletlen besorolásos, prospektív vizsgálatokban hasonlították össze a tamoxifennel, és viszonylag kicsi, de szignifikáns javulást tapasztaltak a túlélésben az aromatázinhibitorokkal kezelt betegek csoportjában 20–22. Összességében nem találtak különbséget a toxicitásban20–22, de az aromatázgátlókkal kezelt betegek körében kevesebb thromboemboliás eseményt észleltek20, 21. Nem találtak összefüggést az aromatázinhibitorok és az endometriumcarcinoma kockázata között, de a végleges következtetésekhez hosszabb távú követés szükséges. A 2001-ben megjelent gyorsvizsgálat eredményei megerősítették az exemestan antitumoralis hatását a hormonreceptor-pozitív emlőrákos, posztmenopauzában lévő nők esetében27, és folyamatban van egy másik, nagy esetszámú, véletlen besorolásos vizsgálat is.

Az adatok az aromatázinhibitorok első vonalbeli alkalmazásának előnyei mellett szólnak azoknak a hormonreceptor-pozitív emlőrákos betegeknek az esetében, akik nem alkalmasak azonnali műtétre a tumor mérete vagy a fennálló kísérő betegségek miatt. Az anastrozollal27 és az exemestannal28 végzett gyorsvizsgálatok során lehetőség nyílt az emlő megtartására azon betegek jelentős részében, akiket egyébként mastectomiával kellett volna kezelni. Az egyik nagyobb vizsgálatban (337 beteg) a négy hónapig alkalmazott tamoxifent (20 mg/nap) és letrozolt (2,5 mg/nap) összehasonlítva azt találták, hogy a letrozollal kezeltek esetében 45%-ban, míg a tamoxifennel kezeltek esetében 35%-ban volt lehetőség az emlő megtartására29. Az eredmények azt mutatták, hogy primer endokrin terápiához lehet folyamodni, ha a beteg nem alkalmas a műtétre, vagy nem kaphat kemoterápiát elutasítás vagy kísérő betegségei miatt.

Számos nagy, véletlen besorolásos adjuváns klinikai vizsgálatban keresik a választ arra, hogy az aromatázinhibitorok kiegészítik-e a tamoxifen hatásait, és korai stádiumban diagnosztizált emlőrákos betegek esetében a tamoxifen alternatíváját jelenthetik-e.

Az ösztrogénreceptor szelektív gátlói

A fulvesterant tulajdonságai eltérnek a tamoxifen és analógjainak hatásaitól. Ezek a szerek az ösztrogénreceptorhoz kötődnek, és gátolják aktiválódását, míg a fulvesterant kötődése az ösztrogénreceptorhoz a receptorprotein gyors lebomlásához és eltűnéséhez vezet (lásd a B ábrát a bmj.com oldalon)30–32. Két, 2000-ben közölt véletlen besorolásos vizsgálatban hasonlították össze a fulvesterant és az anastrozol hatásait31, 32. Az európai vizsgálatban posztmenopauzában lévő, metasztatikus emlőrákos, korábban adjuvánsan vagy metasztázisok miatt tamoxifennel kezelt 451 betegnek véletlen besorolás alapján fulvesterantot vagy anastrozolt adtak. A két kezelési csoportban nem különbözött a betegség progressziójáig eltelt idő, a kezelés sikertelenségéig eltelt idő, az objektív terápiásválasz-arány és a klinikai haszon30. A betegek mindkét kezelést jól tolerálták. Az észak-amerikai, véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálatban tamoxifenkezelés mellett kiújuló vagy progrediáló metasztatikus emlőrákban szenvedő, posztmenopauzában lévő nők vettek részt31. A betegség progressziójáig eltelt idő, a klinikai haszon aránya, és a terápiás válasz tartama a fulvesteranttal kezelt csoportban bizonyult jobbnak31.

A két vizsgálat eredményei szerint a fulvesterant egyenértékű az anastrozollal a korábban tamoxifennel kezelt betegek esetében. Hamarosan olvashatjuk annak a már befejezett klinikai vizsgálatnak az adatait, amelyben a metasztatikus emlőrákos betegek esetében hasonlították össze a fulvesterantot és a tamoxifent első vonalbeli endokrin kezelésként.

Terápiás lehetőségek

Az új endokrin gyógyszerek bevezetésével nőttek a lehetőségeink a metasztatikus, hormonérzékeny emlőrákban szenvedő nők kezelésére. Az ábrán az ennek a betegcsoportnak ajánlott terápiás algoritmust foglaltuk össze. A klinikai vizsgálatokból származó adatok alapján ezeket a gyógyszereket az adjuváns és valószínűleg a prevenciós kezelésben is alkalmazhatják majd.

Hormonreceptor-pozitív, metasztatikus emlőrákban szenvedő posztmenopauzában lévő nők kezelésének lépései. Az antiösztrogének közé tartozik a tamoxifen és a torimefen. Nem szteroid aromatázinhibitorok az anastrozol és a letrozol. Ha a fulvesterantot is alkalmazzák a mindennapos klinikai gyakorlatban, akkor a második vonalbeli gyógyszerek közé fog tartozni.

Hormonreceptor-pozitív, metasztatikus emlőrákban szenvedő posztmenopauzában lévő nők kezelésének lépései. Az antiösztrogének közé tartozik a tamoxifen és a torimefen. Nem szteroid aromatázinhibitorok az anastrozol és a letrozol. Ha a fulvesterantot is alkalmazzák a mindennapos klinikai gyakorlatban, akkor a második vonalbeli gyógyszerek közé fog tartozni.

Ajánlott irodalom

  • Stefanek M, Hartman L, Nelson W. Risk reduction mastectomy: clinical issues and research needs. J Natl Cancer Inst 2001;17:1297-306.
  • Gemignani ML, Borgen PI. Is there a role for selective axillary dissection in breast cancer? World J Surg 2001;25:809-18.
  • Jordan VC, Gapstur SM, Morrow M. Selective estrogen receptor modulators for the prevention of breast cancer, osteoporosis, and coronary heart disease. J Natl Cancer Inst 2001;8:745-65.
  • Buzdar A, Howell A. Advances in aromatase inhibition: clinical efficacy and tolerability in the treatment of breast cancer. Clin Cancer Res 2001;7:2620-5.
  • Howell A, Osborne CK, Morris C, Wakeling AE. ICI 182,780 (Faslodex): development of a novel, “pure” antiestrogen. Cancer 2000;89:817-25.
  • Lonning PE. Aromatase inhibitors and inactivators in breast cancer. BMJ 2001;323:800-81.

A BMJ.com honlapon hozzáférhető források (www.bmj.com/cgi/collection/cancer%3Abreast?page = 4)

  • A kétoldali profilaktikus mastectomia pszichoszociális hatásai: kérdőívek és szemistrukturált interjúk segítségével végzett prospektív vizsgálat.
  • Hogyan reagálnak a genetikai tanácsadásra az emlőrákos családi anamnézissel rendelkező nők és családorvosaik az alapellátásban: prospektív longitudinális vizsgálat.

Általános információk az emlőrákról az interneten

  • www.y-me.org
  • www.komen.org
  • www.cancer.org/cancifo.html
  • www.nci.nih.gov (Cancernet section)

 

Támogatás: Monica Morrow és William Gradishar a Specialized Program of Research Excellence in Breast Cancer, P50-CA89018, és az Avon Products Foundation támogatását élvezi.
Érdekütközés: Nem volt.


  1. Ford D, Easton DF, Stratton M, Narod S, Goldgar D, Devilee P, et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. Am J Hum Genet 1998;62:676-89.
  2. Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, Baker SM, Berlin M, McAdams M, et al. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med 1977;336:1401-8.
  3. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, Redmond CK, Kavanah M, Cronin WM, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 1999;90:1371-88.
  4. King MC, Wieand S, Dalakishvili K, Lee M, Walsh T, Owens K, et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 or BRCA2. National surgical adjuvant breast and bowel (NSABP) breast cancer prevention trial. JAMA 2001;286:2251-8.
  5. Narod SA, Brunet JS, Ghadirian P, Robson M, Heimdal K, Neuhausen SL, et al. Tamoxifen and risk of contralateral breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a case-control study. Lancet 2000;356:1876-81.
  6. Rebbeck TR, Levin AM, Eisen A, Snyder C, Watson P, Cannon-Albright L, et al. Breast cancer risk after bilateral prophylactic oophorectomy in mutation carriers. J Natl Cancer Inst 1999;91:1475-9.
  7. Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, Crotty TP, Myers JL, Arnold PG, et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Engl J Med 1999;340:77-84.
  8. Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, Frank TS, Soderberg CL, Sitta DL, et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in BRCA1/2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst (in press).
  9. Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WL, Henzen-Logmans SC, Seynaeve C, et al. Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 2001;345:159-64.
  10. Schrag D, Kuntz KM, Garber JE, Weeks JC. Decision analysis – effect of prophylactic mastectomy and oophorectomy on life expectancy among women with BRCA1 and BRCA2 mutations. N Engl J Med 1997;336:1465-71.
  11. Grann VR, Jacobson JS, Whang W, Hershman D, Heitjan DF, Antman KH, et al. Prevention with tamoxifen or other hormones versus prophylactic surgery in BRCA1/2 positive women: a decision analysis. Cancer J Sci Am 2000;6:13-20.
  12. Frost MH, Schaid DJ, Sellers TA, Slezak JM, Arnold PG, Woods JE, et al. Long-term satisfaction and psychological and social function following bilateral prophylactic mastectomy. JAMA 2000;284:319-24.
  13. Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, Statman R. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. J Clin Oncol 1997;15:2345-50.
  14. Krag D, Weaver D, Ashikaga T, Moffat F, Klimberg VS, Shriver C, et al. The sentinel node in breast cancer – a multicenter validation study. N Engl J Med 1998;339:941-6.
  15. Tafra L, Lannin DR, Swanson MS, Van Eyk JJ, Verbanac KM, Chua AN, et al. Multicenter trial of sentinel node biopsy for breast cancer using technetium sulfur colloid and isosulfan blue dye. Ann Surg 2001;233:51-9.
  16. McMasters KM, Wong SL, Chao C, Woo C, Tuttle TM, Noyes RD, et al. Defining the optimal surgeon experience for breast cancer sentinel lymph node biopsy: a model for implementation of new surgical techniques. Ann Surg 2001;3:292-300.
  17. Simmons RM. Review of sentinel lymph node credentialing: how many cases are enough? J Am Coll Surg 2001;193:206-9.
  18. Giuliano AE, Haigh PI, Brennan MB, Hansen NM, Kelley MC, Ye W, et al. Prospective observational study of sentinel lymphadenectomy with further axillary dissection in patients with sentinel node-negative breast cancer. J Clin Oncol 2000;18:2553-9.
  19. Dowlatshahi K, Fan M, Snider HC, Habib FA. Lymph node micrometastases from breast carcinoma: reviewing the dilemma. Cancer 1997;80:1188-97.
  20. Bonneterre J, Thurlimann B, Robertson JF, Krzakowski M, Mauriac L, Koralewski P, et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in 668 postmenopausal women: results of the Tamoxifen or Arimidex Randomized Group efficacy and tolerability study. J Clin Oncol 2000;18:3748-57.
  21. Nabholtz JM, Buzdar A, Pollak M, Harwin W, Burton G, Mangalik A, et al. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in postmenopausal women: results of a North American multicenter randomized trial. Arimidex Study Group. J Clin Oncol 2000;18:3758-67.
  22. Smith R, Sun Y, Garin A, Fein L, Sleeboom HP, Chaudri H, et al. Femara (Letrozole) showed significant improvement in efficacy over tamoxifen as first-line treatment in postmenopausal women with advanced breast cancer [abstract]. Breast Cancer Res Treat 2000;64:27(A8).
  23. Brodie AM, Njar VC. Aromatase inhibitors in advanced breast cancer: mechanism of action and clinical implications. J Steroid Biochem Mol Biol 1998;66:1-10.
  24. Buzdar AU, Jones SE, Vogel CL, Wolter J, Plourde P, Webster A. A phase III trial comparing anastrozole (1 and 10 milligrams), a potent and selective aromatase inhibitor, with megestrol acetate in postmenopausal women with advanced breast carcinoma. Cancer 1997;79:730-9.
  25. Kaufmann M, Bajetta E, Dirix LY, Fein LE, Jones SE, Zilembo N, et al. Exemestane is superior to megestrol acetate after tamoxifen failure in postmenopausal women with advanced breast cancer: results of a phase III randomized double-blind trial. The Exemestane Study Group. J Clin Oncol 2000;18:1399-411.
  26. Buzdar A, Douma J, Davidson J, Elledge R, Morgan M, Smith R, et al. Phase III, multicenter, double-blind, randomized study of letrozole, an aromatase inhibitor, for advanced breast cancer versus megestrol acetate. J Clin Oncol 2001;19:3357-66.
  27. Dirix L, Piccart MJ, Lohrisch C, Beex L, Nooij M, Cameron D, et al. Efficacy of and tolerance to exemestane versus tamoxifen in first-line hormone therapy of postmenopausal metastatic breast cancer patients: a European Organization for the Research and Treatment of Cancer phase II trial [abstract]. Proc Am Soc Clin Oncol 2001;20:29a(A114).
  28. Dixon JM, Renshaw L, Bellamy C, Stuart M, Hoctin-Boes G, Miller WR. The effects of neoadjuvant anastrozole (Arimidex) on tumor volume in postmenopausal women with breast cancer: a randomized, double-blind, single-center study. Clin Cancer Res 2000;6:2229-35.
  29. Ellis MJ, Jaenicke F, Llombart-Cussac A, Mauriac L, Vinholes J, Coop A, et al. A randomized double-blind multicenter study of pre-operative tamoxifen versus Femara (letrozole) for postmenopausal women with ER and/or PgR positive breast cancer ineligible for breast-conserving surgery. Correlation of clinical response with tumor gene expression and proliferation [abstract]. Breast Cancer Res Treat 2000;64:29(A14).
  30. Howell A, Robert JFR, Quaresma AJ, Aschermannova A, Mauriac L, Kleeberg UR, et al. Comparison of efficacy and tolerability of fulvesterant (Faslodex) with anastrozole (Arimidex) in post-menopausal (PM) women with advanced breast cancer (ABC) – preliminary results [abstract]. Breast Cancer Res Treat 2000;64:27(A6).
  31. Osborne CK. A double-blind randomized trial comparing the efficacy and tolerability of Faslodex (fulvesterant) with Arimidex (anastrozole) in post-menopausal (PM) women with advanced breast cancer (ABC) [abstract]. Breast Cancer Res Treat 2000;64:27(A7).
  32. Howell A, Osborne CK, Morris C, Wakeling AE. ICI 182,780 (Faslodex): development of a novel, “pure“ antiestrogen. Cancer 2000;89:817-25.


Department of Surgery, Northwestern University, Chicago, IL, USA
Monica Morrow professor of surgery

Department of Medicine, Northwestern University
William Gradishar associate professor of medicine

Correspondence to: M Morrow, Department of Surgery, Northwestern Memorial Hospital, 251 East Huron Street, Galter 13-174, Chicago, IL 60611, USA
mmorrow@nmh.org

BMJ 2002;324:410-4.