LAM 2002;12(4):258-9.

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK

Irányelvek a felnőttek közösségben szerzett pneumoniájának kezeléséhez

Sok ajánlás még mindig a leggyengébb bizonyítékokon alapul

 

A felnőttek közösségben szerzett pneumoniájának új terápiás irányelveit 2001 decemberében jelentette meg a British Thoracic Society a Thorax hasábjain1. Ezeket egyértelmű kutatási stratégia és minősítő kritériumok alapján, korszerű módszerekkel dolgozták ki. Az ajánlásokat a bizonyítékok erőssége alapján rangsorolták. Az ajánlások egyaránt érintik a pneumonia kivizsgálását és kezelését a közösségben és a kórházban. Nem vonatkoznak azonban a pneumoniától eltérő alsó légúti betegségek sokkal nagyobb csoportjára, amelybe a krónikus obstruktív tüdőbetegség akut exacerbatiói is tartoznak, sem azokra a betegekre, akik hajlamosító betegségben, így rosszindulatú daganatban vagy AIDS-ben szenvednek. Sok gyakorlati ajánlás még mindig a leggyengébb bizonyítékokon alapul.

Milyen fontos kérdéseket vet fel az alapellátás számára ez a terjedelmes irányelvgyűjtemény? A leggyakoribb bakteriális kórokozó még mindig a Streptococcus pneumoniae, de Nagy-Britanniában az utóbbi időben nem végeztek átfogó etiológiai vizsgálatot. Az egyetlen idézett, közösségen alapuló, brit vizsgálatban S. pneumoniae-t a betegek 36%-ában, míg atípusos kórokozót csak körülbelül 1%-ában mutattak ki2. A vizsgálat azonban 1987-ben készült; az Európa más országaiban végzett újabb vizsgálatokban azt találták, hogy mycoplasma és chlamydia okozza az összes pneumoniás eset körülbelül 10-10%-át.

A brit családorvosok terápiás döntéseiket többnyire mellkasröntgen-vizsgálat nélkül hozzák meg; a pneumonia azonban fizikális vizsgálattal pontatlanul diagnosztizálható3, és a klinikai tünetek alapján nem lehet megbízhatóan előre jelezni a pneumonia kórokozóját. Idősebb betegek esetében háttérbe szorulhatnak a tüdőgyulladás típusos jelei és tünetei, szembetűnőbbek lehetnek a nem specifikus tünetek, például a zavartság. Az akut légzési zavar esetén végzett vizsgálatkor meg kell határozni a beteg testhőmérsékletét, pulzusát, vérnyomását, de főként a légzésszámot. A betegség súlyosságának egyik legfontosabb mutatója a légzésszám emelkedése – ezt minden korcsoportban igazolták egy- és többváltozós elemzéssel. Főként az idősebbek esetében javasolt az elmeállapot vizsgálata – az irányelvekben a rövidített mentális állapotfelmérést javasolják4. Validálták és ellenőrizték a kis kockázatú betegek egyszerű klinikai kritériumok alapján történő meghatározásának prediktív szerepét. Az Amerikai Egyesült Államokban, retrospektív kontrollcsoport alkalmazásával végzett intervenciós vizsgálat során nem találtak bizonyítékot a rosszabb prognózisra5, 6.

Az életkor és a társbetegségek jelenléte vagy hiánya mellett az irányelvekben kiemelnek négy alapvető, negatív prognosztikai értékű jellemzőt: a zavartságot – a meghatározása szerint a rövidített mentális vizsgálatban elért pontszám 8 vagy kevesebb; a vér 7 mmol/l-t meghaladó ureakoncentrációját; a 30/perc-nél nagyobb légzésszámot; és a 90 Hgmm-nél kisebb szisztolés, vagy 60 Hgmm-nél kisebb diasztolés vérnyomást. Ebből három a kórházon kívül is meghatározható. Általában nem igényelnek kórházi felvételt azok az 50 évesnél fiatalabb betegek, akik nem szenvednek kísérő betegségben, és nem állnak fenn esetükben ezek a legfontosabb kedvezőtlen jelek. A legtöbb pneumoniás beteg azonban 50 évesnél idősebb, és kísérő betegségben is szenved. Ezekben az esetekben be kell érnünk a klinikai állapot megítélésével, amiben a pulzoximéter lehet segítségünkre, ha rendelkezésre áll – a 92%-osnál kisebb oxigénszaturáció súlyos betegségre, az oxigénpótlás szükségességére utal. Az irányelvek szerzői sürgetik a pulzoximéterek beszerzését az alapellátásban.

Az otthon kezelt, kis kockázatú betegeket 48 órán belül újra meg kell vizsgálni, míg a negatív jellemzők bármelyikének fennállása esetén ennél gyakoribb ellenőrzésre van szükség. A 48 órán belül nem javuló betegek esetében mellkasröntgen-vizsgálat javasolt. Azokban a körzetekben vagy családorvosi rendeléseken, ahol kezdettől fogva megvalósítható a beteg gondos klinikai követése szakápolók vagy orvosok révén, nagyobb arányban vállalható a betegek biztonságos kezelése otthonukban. A közösségben kezelt betegek esetében nem szükséges rutinszerűen vizsgálatokat – mellkasröntgent, köpettenyésztést, az atípusos kórokozók kimutatására szerológiai vizsgálatot – végezni, de érdemes, ha a beteg lassan reagál a kezelésre, de nem igényel kórházi ellátást.

A területen végzett antibiotikum-kezeléssel kapcsolatos irányelvek nem meglepőek, bár nem szabad megfeledkeznünk a megfelelő dózisok alkalmazásáról. Az ajánlott antibiotikum az amoxicillin (500 mg–1g naponta háromszor), ennek elsőrendű alternatívája az erythromycin (naponta négyszer 500 mg) vagy a clarithromycin (napi kétszer 500 mg). A clarithromycin ritkábban okoz gyomorpanaszokat, mint az erythromycin és naponta csak kétszer kell szedni, de jóval drágább. A ciprofloxacin, amelynek pneumococcus ellenes hatása nem megbízható, nem megfelelő a pneumonia kezelésére. Nem súlyos pneumonia otthoni kezelése esetén a terápiát hét napig ajánlott folytatni, súlyosabb fertőzések vagy atípusos kórokozók, így legionella, staphylococcusok vagy Gram-negatív enteralis baktériumok okozta fertőzések esetén hosszabb, 14–21 napos kezelésre lehet szükség.

Az irányelveket összeállító munkacsoport a tetracyclint az elsőként választható gyógyszerek közé sorolta – a rezisztens pneumococcusok aránya kisebb, mint a penicillinnel vagy az erythromycinnel szemben, és a tetracyclin az atípusos kórokozók ellen is hatékony. A tetracyclin ellen szóló érvek közé tartozik, hogy terhességben nem biztonságos, és alkalmazása „jelentős változást hozna a családorvosok jelenlegi gyógyszerrendelési gyakorlatában ... ami korlátozná az ajánlás követését”. Ez a hivatkozást nélkülöző, de valószínűleg megalapozott álláspont érdekes példa arra, hogy az orvosok (feltételezhetően) idegenkednek attól, hogy változtassanak a gyakorlatukon, és ez befolyásolja a kulcsfontosságú terápiás ajánlásokat is. Hasonlóképpen érdekes, hogy a közösségben szerzett pneumoniák antibiotikum-kezeléséről csak lassan gyűlnek a bizonyítékok a klinikailag közvetlenül alkalmazható véletlen besorolásos vizsgálatok eredményeiből. 1981–99 között csak 16 elfogadható minőségű közleményt találtak.

Az irányelvek alapos és értékes munka eredményei. A kevés, kiemelkedően fontos megállapítás közé tartozik, hogy a nagy kockázatú betegek jelenleg alkalmazott pneumococcus elleni oltásának kedvező hatására nincs bizonyíték7. Gyakorlatunk tudományos alapjainak ilyen nyílt megítélése előrelépést jelent.

Duncan Keely general practitioner
International Centre for Health and Society, Department of Epidemiology and Public Health, University College London, London
WC1E 6BT (m.marmot@ucl.ac.uk)


  1. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001;56 (suppl 4).
  2. Woodhead MA, Macfarlane JT, McCracken JS, Rose DH, Finch RG. Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet 1987;1:671-4.
  3. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278:1440-5.
  4. Qureshi KN, Hodkinson HM. Evaluation of a ten-question mental test in the institutionalized elderly. Age Ageing 1974;3:152-7.
  5. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50.
  6. Atlas SJ, Benzer TI, Borowsky LH, Chang Y, Burnham DC, Metlay JP, et al. Safely increasing the proportion of patients with community acquired pneumonia treated as outpatients. Arch Intern Med 1998;158:1350- 6.
  7. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Meffe F, Sankey SS, Weissfield LA, et al. Efficacy of pneumococcal vaccine in adults: at meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:2666-77.

BMJ 2002;324:436-7.