EREDETI KÖZLEMÉNYEK
Őrszemnyirokcsomó-biopsziával szerzett tapasztalataink melanoma malignumban
Oláh Judit, Gyulai Rolland, Varga János, Mohos Gábor, Kapitány Klára, Papos Miklós, Pávics László, Varga Erika, Korom Irma, Dobozy Attila




dr. Oláh Judit, dr. Gyulai Rolland, dr. Varga János, dr. Mohos Gábor, dr. Kapitány Klára, dr. Varga Erika, dr. Korom Irma, dr. Dobozy Attila: Szegedi Tudományegyetem, Bőrgyógyászati Klinika; 6701 Szeged, Pf. 427.
dr. Papos Miklós, dr. Pávics László: Nukleáris Medicina Intézet, Szeged.

LAM 2001;11 (8-9): 536-541

Érkezett: 2001. május 9.
Elfogadva: augusztus 29.



ÖSSZEFOGLALÁS

Bevezetés - Évtizedeken át komoly dilemmát jelentett a melanoma malignum sebészi kezelésében a regionális nyirokcsomók ellátása. Az utóbbi néhány évben az őrszemnyirokcsomó-technika bevezetésével megvalósíthatóvá vált az úgynevezett lymphadenectomia, azaz az őrszemnyirokcsomó-pozitivitás alapján végzett radikális blokkdisszekció. Tekintettel arra, hogy a melanoma malignum kórlefolyását meghatározó legfontosabb prognosztikai faktor a regionális nyirokcsomó tumoros érintettsége, nem elhanyagolható kérdés, hogy kinek és mikor végezzük az őrszemnyirokcsomó-eltávolítást, valamint ennek szövettani pozitivitása esetén a radikális lymphadenectomiát.

Betegek és módszerek - Klinikánkon az elmúlt két évben 120 betegnél vettünk az őrszemnyirokcsomóból biopsziát a primer műtéttel egy időben, klinikailag 1 mm felettire becsült tumorvastagság, kifekélyesedett és regresszív melanomák esetén.

Eredmények - A 120 beteg közül 58 esetében észleltünk nyirokcsomó-érintettséget. Az őrszemnyirokcsomó-pozitív betegeknél a prognosztikai faktorokat vizsgálva a vastag és ulcerativ tumoroknál, míg vékony melanomáknál a regresszió szöveti jeleinek fennállása esetén észleltünk gyakrabban nyirokcsomóáttétet.

Következtetés - Az egyszerű, kevés szövődménnyel járó őrszemnyirokcsomó-biopszia elvégzése korai terápiás blokkdisszekciót tesz lehetővé, ugyanakkor általa megvalósul a magasabb kockázatú, adjuváns utókezelésre szoruló betegek szelektálása is. Eredményeink alapján, a melanoma malignumban szenvedő betegeknél az őrszemnyirokcsomó-biopszia indikációjában a primer tumor vastagságán, ulceratióján és a daganat mély dermalis infiltrációján kívül, elsősorban vékony melanomák esetén, a klinikai és hisztológiai regresszió jeleit is érdemes figyelembe venni.

melanoma malignum, őrszemnyirokcsomó-biopszia, regresszió, ulceratio


Jól ismert a festéksejtekből kiinduló rosszindulatú daganat, a melanoma malignum agresszivitása, ugyanakkor ez a legkiszámíthatatlanabb biológiai viselkedésű daganatok egyike. Számos ismert prognosztikai faktor (például a primer tumor vastagsága, szöveti inváziójának mélysége, hisztológiai típusa, a primer tumor lokalizációja, a mitotikus index, a nem, az életkor stb.) ellenére alacsony az egyénre vonatkoztatható kórjóslat megbízhatósága. Korábbi klinikai eredményeink és az utóbbi évek irodalma is bizonyította, hogy a regionális nyirokcsomók tumoros érintettsége a legfontosabb prognosztikai faktor a beteg túlélése szempontjából (1, 2). A melanoma TNM-rendszerének felülvizsgálatát és módosítását is az indokolta, hogy egy statisztikai vizsgálat során, amelyben 17 664, malignus melanomában szenvedő beteg adatait retrospektíven értékelték, a kórlefolyást illetően a nyirokcsomóáttét bizonyult a legdöntőbb prediktornak (3). Az 5. Melanoma Világkongresszuson elfogadott új TNM-rendszerben (American Joint Committee on Cancer - AJCC, International Union Against Cancer - UICC, European Organization for Research and Treatment of Cancer - EORTC, World Health Organisation - WHO, Melanoma Program ajánlása szerint) már a besoroláshoz szükséges a nem ta-pintható regionális nyirokcsomók patológiai vizsgálata. Az őrszem- (sentinel-) nyirokcsomó-biopszia bevezetése megoldja a korábban sokat vitatott elektív vagy terápiás lymphadenectomia problémáját. A Morton nevéhez fűződő új technika (4) lehetővé teszi a tumor területéről közvetlen nyirokelvezetésű nyirokcsomó(k), az úgynevezett őrszemnyirok-csomó(k) feltérképezését és szövettani vizsgálatát, ezáltal megteremtve a szelektív, azaz az őrszemnyirokcsomó hisztológiai pozitivitásán alapuló lymphadenectomia végzését. A módszer az elmúlt években rutineljárássá vált a melanoma sebészi kezelésében, külföldön és hazánkban egyaránt (5-9).

A melanoma gyógyulását napjainkban is az időben elvégzett, korrekt sebészi kezelés biztosíthatja, így a beteg sorsa szempontjából a korai diagnózis mellett alapvetően meghatározó, hogy milyen feltételekkel és hogyan végzik a primer melanoma és a regionális nyirokcsomók sebészi ellátását.

Intézetünkben 1997 óta végezzük az őrszemnyirokcsomók eltávolítását és szövettani vizsgálatát. 1999. januártól rutineljárásként vezettük be az őrszemnyirokcsomók szövettani vizsgálatán alapuló, úgynevezett szelektív lymphadenectomia végzését melanomás betegeink kezelésében.

Munkánk során az utóbbi két évben klinikánkon kezelt, festéksejtes malignomában szenvedő betegek prognosztikai faktorainak értékelését tűztük ki célul, különös tekintettel az őrszemnyirokcsomók hisztológiai vizsgálati eredményére.
 

Betegek és módszerek

A vizsgálatba a klinikánkon 1999. január 1.-2000. december 31. között újonnan jelentkező, melanoma malignumban szenvedő betegeket vontuk be, és értékeltük adataikat. A primer tumort előzetes kivizsgálást követően, annak becsült vastagságától és anatómiai helyétől, illetőleg a beteg általános állapotától függően, rendszerint narkózisban, 1-3 centiméteres ép szegéllyel, elektroexcízióval távolítottuk el.

Minden olyan betegnél, akinél a fizikális vizsgálat és a dermatoszkópia alapján a primer tumort klinikailag 1 mm-nél vastagabb melanomának ítéltük, egy ülésben távolítottuk el az őrszemnyirokcsomót és az elsődleges daganatot.

A rosszabb prognózisú, regresszív és kifekélyesedett daganatok esetén az őrszemnyirokcsomót a tumor vastagságától függetlenül, minden esetben eltávolítottuk és hisztológiai vizsgálatnak vetettük alá. A tumorregresszió klinikai jelének tekintettük, ha az elváltozáson belül hegesedést, szürkésfehér területeket, dermatoszkóppal jellegzetes érstruktúrák mellett, finom szemcseszerű, pontozott pigmentmaradványt találtunk. A fenti tüneteket gyakrabban észleltük olyan esetekben, amikor a beteg maga is megfigyelte, hogy a daganat az utóbbi időben inkább visszafejlődött, vagy körülötte világos gyűrű alakult ki. Klinikailag a kifekélyesedést pörk, savószivárgás vagy vérzés jelezte.

Olyan betegeknél, akiknél a nem jellegzetes klinikai kép miatt a melanomának csak a gyanúja vetődött fel, intraoperatív hisztológiai vizsgálattal igazoltuk a rosszindulatú festéksejtes daganat fennállását, és ezt követően végeztük el - megfelelő biztonsági zónával - a kimetszést, a beavatkozást az őrszemnyirokcsomók sebészi eltávolításával kiegészítve.

A betegek azon csoportjánál, akiknél a primer tumor kimetszése diagnosztikus tévedésünk miatt csak kis excízió volt vagy más intézetben végezték az első sebészi ellátást, reoperációt végeztünk a tumorvastagságnak megfelelő biztonsági zóna megtartásával és az őrszemnyirokcsomók egyidejű eltávolításával.

Alacsony kockázatú (egy mm-nél vékonyabb, nem regresszív, nem fekélyes tumor) és előrehaladott daganatok esetén (tapintható nyirokcsomó, belszervi áttét), valamint súlyos társbetegségben szenvedő betegnél nem távolítottuk el az őrszemnyirokcsomót.

Az őrszemnyirokcsomó hisztológiai pozitivitása vagy tapintható regionális nyirokcsomók esetén a betegeknél radikális regionális lymphadenectomiára került sor.

A őrszemnyirokcsomók identifikálását az irodalom által javasolt kettős jelöléssel végeztük (9). A műtét előtti napon a daganat köré adott radiokolloid (99mTc-Nanocoll Amersham Sorin) segítségével, dinamikus limfoszcintigráfiával határoztuk meg és jelöltük az időben első "szűrőként" működő nyirokcsomó várható helyét, majd a műtét alatt gamma-szondával ellenőriztük a nyirokcsomóban az izotóp dúsulását.

A műtét alatt a tumor köré intracutan befecskendezett vitális kék festék (patent blue 50 mg sulpharum coeruleum Byk-Gulden) segítségével vizualizáltuk az őrszemnyirokcsomó pontos lokalizációját. Őrszemnyirokcsomóként értékeltük a limfo-szcintigráfiával időben elsőként jelölődő, majd műtét során kékre festődő és az izotópot is dúsító nyirokcsomót. A primer daganatok és az őrszemnyirokcsomók szövettani vizsgálatát formalinban fixált, paraffinba ágyazott anyagon, sorozatmetszeten, hematoxilin-eozin festéssel és immunhisztológiai vizsgálattal végeztük. Az immunhisztokémiai vizsgálat során S-100 protein- (DAKO) és HMB-45- (DAKO), esetenként Melan A- (DAKO) antitesteket használtunk. Molekuláris biológiai módszereket az áttétek kimutatására nem alkalmaztunk.

A primer daganatok szövettani értékelésekor ulceraltnak tekintettük a daganatot, ha az epidermis az elváltozás bármilyen kis területén hiányzott. A regresszió szövettani kritériumának tekintettük, ha az elváltozás egészében vagy egy részében az epidermis és a dermis között tumormentes, gyulladással és érdilatációval kísért fibrotikus zóna volt jelen.

Az őrszemnyirokcsomókban a WHO Melanoma Program ajánlása szerint (10) nyirokcsomó-érintettségként értékeltük a parenchymában és szubkapszulárisan elhelyezkedő szoliter daganatsejteket és összefüggő sejtcsoportokat is, magstruktúrájuk és immunhisztokémiai festődésük alapján elkülönítve a benignus szubkapszuláris naevussejtektől és a pigmentált macrophagoktól.

A vizsgálatban értékeltük a betegek demográfiai adatait, a primer tumor helyét, szövettani típusát, vastagságát, inváziós mélységét, szövettani regreszszió és kifekélyesedés fennállását, az őrszemnyirokcsomók és a radikális blokkdisszekciók hisztológiai eredményét. Az adatokat SPSS számítógépprogram segítségével dolgoztuk fel.
 

Eredmények

Klinikánkon az elmúlt két évben 244 betegnél diagnosztizáltunk szövettani vizsgálattal melanoma malignumot. A kezelt betegek közül 115 férfi, 129 nő volt, átlagéletkoruk 55,7 év (18-89 év). Az esetek nagy részében felszínesen terjedő és nodularis típusú melanomát észleltünk (1. táblázat), amelyek elsősorban a törzsön és végtagi lokalizációban jelentkeztek (2. táblázat). Tapintható regionális nyirokcsomó miatt 23 esetben radikális blokkdisszekcióra került sor, míg 120 betegnél végeztük el az őrszemnyirokcsomó(k) eltávolítását. A vizsgált periódusban a kettős jelölés alkalmazásával minden esetben sikerült azonosítani az őrszemnyirokcsomót. Az esetek nagy részében 1, egy betegnél 3 és hat betegnél 2 nyirokcsomót identifikáltunk őrszemnyirokcsomóként; közülük kiemelendő két, alsó végtagi melanomában szenvedő beteg, akiknél a poplitealis és az inguinalis régióban szinkrón őrszemnyirokcsomót mutattunk ki.
 

1. táblázat. Melanomás betegek primer tumorának hisztológiai típus szerinti megoszlása (n=239, öt esetben a primer tumor ismeretlen, csak metasztázist észleltünk) 
LMM: lentigo maligna melanoma; SSM: felszínesen terjedő melanoma; NM: nodularis melanoma; ALM: acrolentiginosus melanoma; AMM: amelanoticus melanoma
2. táblázat. A primer tumor lokalizációjának megoszlása az őrszemnyirokcsomó hisztológiai eredménye szerint, melanomás betegeknél (n=244) 
 
SNB0: őrszemnyirokcsomó-biopszia nem történt; SNB-: az őrszemnyirokcsomó-biopszia hisztológiája negatív; SNB+: az őrszemnyirokcsomó-biopszia hisztológiája pozitív; (c2=52,368, szabadságfok=12, p<0,001) fej: arc, hajas fejbőr, nyak; av: alsó végtag (kivéve talp, lábujj és subungualis régió), fv: felső végtag (kivéve tenyér, kézujj és subungualis régió); acralis: tenyér, talp, kéz- és lábujj, subungualis régió; nyh: nyálkahártya; egyéb: ismeretlen primer tumor, vagy a fenti csoportokba nem besorolható

Az 1 mm-nél vékonyabb, nem regresszív és nem fekélyes primer daganatoknál, rossz általános állapotú, előrehaladott alapbetegségű és súlyos társbetegségben szenvedő 124 betegnél nem végeztünk őrszemnyirokcsomó-vizsgálatot. Az őrszemnyirokcsomó(k) lokalizációjának megoszlását a 3. táblázat szemlélteti. A hisztológiai vizsgálat 58 betegnél, azaz az esetek 48,3%-ában áttétet igazolt az őrszemnyirokcsomókban. A primer tumor vastagságával párhuzamosan nőtt az áttétes őrszemnyirokcsomók aránya (4. táblázat). A primer daganatok kifekélyesedését elsősorban az előrehaladott, vastag melanomáknál találtuk (5. táblázat), míg regresszió szövettani jeleit a vékony melanomák esetén észleltük gyakrabban. Figyelemre méltó, hogy a 2 mm alatti, de regresszív vékony melanomák esetén az őrszemnyirokcsomók érintettsége szignifikánsan magasabb, mint a nem regresszív tumoroknál. Azt találtuk, hogy vékony melanomáknál regresszió fennállása esetén az őrszemnyirokcsomó érintettségének rizikója (RR) közel tízszeres ahhoz képest, hogyha a primer daganat nem mutat regressziós jelet (6. táblázat).
 

3. táblázat. Az eltávolított őrszemnyirokcsomó(k) lokalizáció szerinti megoszlása melanomás betegeknél (n=128) 
SNB-: a sentinel nyirokcsomó biopsziája hisztológiailag negatív, SNB+: a sentinel nyirokcsomó biopsziája hisztológiailag pozitív
4. táblázat. Az őrszemnyirokcsomók hisztológiai eredményének megoszlása a primer melanoma vastagsága (mm) szerint  
 
SNB 0: őrszemnyirokcsomó-biopszia nem történt; SNB-: az őrszemnyirokcsomó-biopszia hisztológiája negatív; SNB+: az őrszemnyirok-csomó-biopszia hisztológiája pozitív; (c2=62,595; szabadságfok=8; p<0,001)
5. táblázat. A primer melanoma ulceratiójának és vastagságának megoszlása az őrszemnyirokcsomó hisztológiai eredménye szerint (n=224*) 
 
SNB 0: őrszemnyirokcsomó-biopszia nem történt; SNB-: az őrszemnyirokcsomó-biopszia hisztológiája negatív; SNB+: az őrszemnyirokcsomó-biopszia hisztológiailag pozitív; *: 20 betegnél a pontos tumorvastagság nem ismert
6. táblázat. Az őrszemnyirokcsomók hisztológiai eredményének megoszlása a 2 mm-nél vékonyabb, regreszszív jelek megléte alapján különböző primer melanomák esetén (n=134)  
 

SNB 0/-: őrszemnyirokcsomó-biopszia nem történt vagy negatív; SNB+: az őrszemnyirokcsomó-biopszia hisztológiailag pozitív; relatív kockázat (RR): 9,779, 95%-os konfidenciaintervallum (95%CI): 3,560-26,862

7. táblázat. A hisztológiailag pozitív, szelektív blokk-disszekción átesett betegek szövettani eredményének megoszlása (n=24) 

A hisztológiailag pozitívnak bizonyult őrszemnyirokcsomók eltávolítását követően 52 esetben került sor a radikális blokkdisszekcióra is, amelynek szövettani vizsgálata 24 esetben további nyirok-csomó(k) érintettségét is igazolta (7. táblázat).
 

Megbeszélés

Évtizedek óta vitatott kérdés a nem tapintható regionális nyirokcsomók ellátása melanoma malignumban. A preventív regionális nyirokcsomó-kiirtás esetén számos alkalommal észlelt hisztológiai daganatmentesség, valamint a műtéttel óhatatlanul együtt járó, az életminőséget jelentősen befolyásoló nyirokelfolyási szövődmények a beavatkozást ellenzők táborát erősítették.

Korábbi klinikai gyakorlatunkban a másfél mm-nél vastagabb melanomában szenvedő betegeinknél elvégeztük az elektív regionális blokkdisszekciót. A korai, klinikailag nem igazolható mikrometasztázis esetén kedvezőbb túlélést tapasztaltunk, mint a tapintható nyirokcsomók miatt úgynevezett terápiás blokkdisszekción átesett betegeinknél (1). Munkacsoportunk részt vett a WHO Melanoma Program által szervezett, XIV. számú multicentrikus klinikai vizsgálatban is, amelynek késői elemzése során a közepes kockázatú primer tumor mellett igazolódott a preventív blokkdisszekció kedvező hatása a túlélésre (2). Az őrszemnyirokcsomó-kimutatási technika bevezetésével lehetővé vált az úgynevezett szelektív, azaz az őrszemnyirokcsomók szövettani vizsgálatán, annak hisztológiai pozitivitásán alapuló radikális blokkdisszekció végzése.

A nemzetközi konszenzus szerint 1 mm feletti tumorvastagság, illetve bármilyen vastagságú, viszont a Clark szerinti beosztás IV. szöveti szintjét elérő és/vagy kifekélyesedett primer melanomák esetén indokolt az őrszemnyirokcsomók szövettani vizsgálata. Az őrszemnyirokcsomó-biopszia klinikai jelentősége, hogy gyakorlott sebész kezében a módszer alkalmas arra, hogy a beteg számára kis megterheléssel járó beavatkozással a patológiai stádium pontosabb besorolását tegye lehetővé. Mindemellett, véleményünk szerint, lehetőséget ad a "korai terápiás radikális blokkdisszekció" elvégzésére és a magasabb rizikójú, specifikus onkológiai utókezelésre szoruló betegek kiválasztására is. Tudományos szempontból fontos, hogy alkalmas a klinikai gyógyszerkipróbálásokhoz homogén betegcsoportok szelektálására is. Melanoma malignumban szenvedő betegeknél a molekuláris genetikai módszerekkel kimutatható daganatsejtek biológiai jelentősége még vitatott kérdés, amelynek megválaszolására a folyamatban lévő randomizált, multicentrikus tanulmányok értékelése teremt majd lehetőséget.

A WHO Melanoma Program XXXI. Rewiew Meeting keretében (Velence, 2001. március 3.) beszámoló hangzott el egy jelenleg folyó klinikai vizsgálatról, amelyben 1064, őrszemnyirokcsomó-biopszián átesett melanomás beteg adatait dolgozzák fel. Ennek részeredményei szerint az esetek 17%-ánál mutattak ki az őrszemnyirokcsomóban szövettani és immunhisztológiai vizsgálattal mikrometasztázist, a gyakoriság egyenes arányban növekedett a primer daganat vastagságával (3 mm feletti tumorvastagság esetén 34,8%-ban észleltek áttétet). A diagnosztikus módszereket molekuláris biológiai eljárásokkal (például reverz transzkriptáz polimeráz láncreakcióval, RT-PCR-rel) kiegészítve akár a 65%-ot is elérheti a daganatosan érintett őrszemnyirokcsomók aránya.

Betegeinknél molekuláris biológiai módszerek használata nélkül is szokatlanul magas számban észleltünk őrszemnyirokcsomó-pozitivitást. A magas szám egyrészt a gondos patológiai értékelésnek köszönhető, másrészt a betegcsoportot jellemző kedvezőtlen prognosztikai faktorokkal hozható összefüggésbe.

A kifekélyesedés mint a kedvezőtlen kórjóslat egyik fontos hisztológiai jele, az új TNM-rendszerben a tumorvastagság mellett besorolási tényezővé lépett elő. A legtöbb közlemény szerint a melanoma ulceratióját az esetek 10-25%-ánál észlelik (11, 12). A klinikánkon kezelt betegeink esetén ez sokkal magasabb (37,4%) arányban fordult elő, amely magyarázhatja a szokatlanul magas, más csoportok adataitól lényegesen eltérő őrszemnyirokcsomó-érintettség előfordulását. A kifekélyesedés elsősorban az előrehaladott, vastag melanomáknál gyakoribb. A klinikánkon vizsgált, melanomában szenvedő betegek elsődleges daganatának igen nagyarányú ulceratiója is mutatja, hogy a betegek jelentős része csak vérző és panaszt okozó tumorral, így sokszor későn fordul orvoshoz.

A regresszív melanomák kedvezőtlen prognózisa jól ismert a klinikai gyakorlatban. A regresszió azonban - amely a gazdaszervezet és a daganat egy sajátos immunológiai kölcsönhatása - legalább anynyira ismeretlen problémakör, mint sok egyéb kérdés a daganatok biológiájában. Bizonyos elképzelések szerint a regresszió a szervezet specifikus immunválasza, amelynek eredményeként a daganat térfogatában ugyan csökken, biológiai viselkedése azonban a tumor eredeti paramétereivel korrelál.

Az EORTC Cooperative Pathology Group vizsgálatai szerint az áttétet adó vékony melanomák (tumorvastagság <1 mm) felénél szövettani regresszió jelei mutathatók ki (13). A regressziót mint patológiai fogalmat hosszú időn keresztül ellentmondásosan definiálták, így a legtöbb patológus e lényeges prognosztikai faktorról nem nyilatkozott a leletekben. A hiányos adatok miatt a multicentrikus klinikai vizsgálatok során sem volt értékelhető a regresszió kórjóslati értéke. A szövettani leletben feltüntetendő alapadatokról és a főbb prognosztikai faktorok definíciójáról szóló állásfoglalást az idén tette közzé a WHO Melanoma Program (10), amelynek széles körű alkalmazásával a regresszió és egyéb, nem kellően tisztázott prognosztikai faktorok (gyulladás, érinvázió stb.) értékelése is lehetővé válik.

A vékony, de regressziós jeleket mutató festéksejtes daganatok esetén elvégzett őrszemnyirokcsomók hisztológiai feldolgozása során szignifikánsan gyakrabban találtunk nyirokcsomó-érintettséget.

Jelen munkánkban a kórlefolyás és túlélés elemzésére a vizsgálati periódus és az értékelés között eltelt idő rövidsége miatt nem került sor. Terveink között szerepel az őrszemnyirokcsomó-biopszián átesett és a korábbi, elektív blokkdisszekcióval kezelt betegek túlélési és életminőségi adatainak összehasonlítása. Megjegyezzük azonban, hogy az elmúlt két év során csak kevés olyan betegnél progrediált az alapbetegség, akiknél előzetesen hisztológiailag negatív őrszemnyirokcsomót találtunk. (Egy fiatal, terhes nőbeteg alsó végtagi lokalizációjú, vékony melanomája mellett jelentkezett regionális nyirokcsomóáttét negatív inguinalis őrszemnyirokcsomó eltávolítását követően; egy másik nőbeteg esetén negatív inguinalis őrszemnyirokcsomó mellett a lábszáron és combon jelentkezett in transit bőráttét.)

A betegek viszonylag kis száma és a vizsgálati periódus rövidsége korlátozza a levonható következtetéseket, azonban adatainkból és az őrszemnyirokcsomó-biopsziával szerzett klinikai tapasztalatainkból megállapítható, hogy a szelektív lymphadenectomia jól felváltja a korábbi gyakorlatunkban alkalmazott elektív regionális blokkdisszekciót.

Adataink szerint vékony tumorok esetén a regresszió közel tízszeresére növeli a nyirokcsomó-érintettség kockázatát, így eredményeink alapján, melanomás betegeknél, az őrszemnyirokcsomó-biopszia indikációjában érdemesnek tartjuk figyelembe venni a tumor vastagságán, az irha mélyebb rétegeinek szöveti érintettségén és a daganat kifekélyesedésén túlmenően a kedvezőtlen prognózis jeleként ismert tumorregressziót is.

Irodalom

  1. Szekeres E, Bertényi C, Korom I. Clinical characteristic of cutaneous melanoma in south-eastern Hungary. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:761-5.
  2. Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, MacKie RM, Belli F. Immediate or delayed dissection of regional nodes in patients with melanoma of the trunk: a randomised trial. WHO Melanoma Programme. Lancet 1998;351:793-6.
  3. Balch CM, Buzaid AC, Atkins MB, Cascinelli N, Coit DG, Fleming ID, et al. A new American joint committee on cancer staging system for cutaneous melanoma. Cancer 2000;88:1484-91.
  4. Morton D, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm K, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early Stage Melanoma. Arch Surg 1992;127:392-9.
  5. Török L, Mari B, Fórizs A, Tápai M, Ócsai H. A sentinel-nyirok-csomó vizsgálatának jelentősége melanoma malignumban. Orv Hetil 1998;139:1339-41.
  6. Farkas E, Liszkai G, Péley G, Téglás M, Köves I. Melanoma malignum sentinel-nyirokcsomójának eltávolításában szerzett kezdeti tapasztalataink. Magy Seb 2000;53:61-6.
  7. Liszkay G, Farkas E, Péley G, Sinkovics I, Péter I, Bánfalvi T, et al. Preoperatív limfoszcintigráfiával végrehajtott sentinel-nyirok-csomó műtétek melanoma malignumban. Magy Onkol 2000; 44:141-3.
  8. Harlow SP, Krag DN, Ashikaga T, Weawer DL, Meijer SJ, Loggie BW, et al. Gamma probe guided biopsy of the sentinel node in malignant melanoma: a multicenter study. Mel Res 2001;11:45-55.
  9. Cochran AJ, Balda BR, Starz H, Bachter D, Krag DN, Cruse CW, et al. The Augsburg consensus. Techniques of lymphatic mapping, sentinel lymphadenectomy, and completion lymphadenectomy in cutaneous malignancies. Cancer 2000;89:236-41.
  10. Clemente C, Cook M, Ruiter DJ, Mihm MC Jr for and on behalf of WHO Melanoma Programme. Histopathologic diagnosis of melanoma. WHO Melanoma Programme Publications. No 5, 2001.
  11. Thompson JF, McCarthy WH, Bosch CM, O'Brien CJ, Quinn MJ, Paramaesvaran S, et al. Sentinel lymph node status as an indicator of the presence of metastatic melanoma in regional lymph nodes. Mel Res 1995;5:255-60.
  12. Lenisa L, Santinami M, Belli F, Clemente C, Mascheroni L, Patuzzo R, et al. Sentinel node biopsy and selective lymph node dissection in cutaneous melanoma patients. J Exp Clin Cancer Res 1999;18:69-74.
  13. Cook MG on behalf of EORTC Melanoma Cooperative Pathology Group, Spatz A, Brocker EB, Ruiter DJ. Thin (<1,0 mm) metastasising melanomas. (Abstract) Mel Res 2001;11:Suppl.1:S18-9.


Sentinel node biopsy in melanoma malignum

Introduction - For many decades there has been no adequate treatment for affected regional lymph nodes in melanoma malignum. In the last couple of years with the implementation of  the sentinel lymph node biopsy technique, it became possible to perform selective lymphadenectomy, i.e. to perform radical block dissection only in cases of histologically proven metastases in the sentinel lymph nodes. Since the lymphatic involvement in melanoma malignum is the most important prognostic factor, it is essential to treat lymphatic etastases as early as possible to get the best results.

Patients and methods - In the past two years we have removed the sentinel lymph nodes together with primary tumors being 1 mm or thicker, ulcerated and regressive, based on clinical appearance in 120 melanoma cases.

Results - Of the 120 sentinel lymph node biopsies 58 contained metastatic cells. Beside tumor thickness, histological features of regression were found to correlate with the positivity of the sentinel nodes in thin melanoma cases.

Conclusions - Sentinel lymph node biopsy is a relatively simple procedure with minimal complication rate. It allows early therapeutical block dissection and the selection of patients who require adjuvant therapy. Our clinical observations suggest that beside tumor thickness and ulceration, the clinical and histological signs of regression are important factors to consider for the indication of sentinel node biopsy.

Correspondence: Judit Oláh, MD University of Szeged, Department of Dermatology H-6701 Szeged, POB 427

malignant melanoma, sentinel node biopsy, regression, ulceration