INFEKTOLÓGIA
Herpes genitalis
Kovács Gábor
 
 
 
 


Dr. Kovács Gábor: Szent László Kórház VI. Sz. Belgyógyászat
H-1097 Budapest, Gyáli út 5-7.

LAM 2000;10 (7-8): 598-604.

Érkezett: 2000. június 15.
Elfogadva: 2000. július 12. 



ÖSSZEFOGLALÁS

A herpes genitalis világszerte egyre növekvő gyakorisággal fordul elő. A fejlett országokban a genitalis ulcus leggyakoribb kórokozója a herpes simplex vírus (HSV), főleg a 2. típus, de növekszik az 1. típus gyakorisága. A HSV-2 szeroprevalenciáját társadalmi és gazdasági faktorok, továbbá az életkor, a nem, a szexuális anamnézis és a HSV-1-szerostatus befolyásolja.

A herpes genitalis klinikuma egyénenként változó, az egyes epizódok között is adódhatnak különbségek. A fertőzés érinti a nyálkahártyákat, a bőrt és a központi idegrendszert. A HSV-infekció igazolásának alapja, gold standardja a vírus kimutatása tenyésztéssel; ennek a vizsgálatnak az érzékenysége korlátozott. Atípusos és szubklinikus esetekben a tenyésztés, a polimeráz láncreakció vagy a típusspecifikus szerológiai teszt segíthet a diagnózisban. Ki kell zárni egyéb, genitalis ulcust okozó infekció lehetőségét (syphilis, cancroid, másodlagos bakteriális fertőzés).

Az antiviralis terápiával a tünetek enyhíthetők, csökkenthető a reaktiváció gyakorisága és a transzmisszió. Ebben a kórképben a három leggyakrabban alkalmazott antiviralis készítmény az acyclovir, a valaciclovir és a famciclovir. A foscarnetet az acyclovirrezisztens HSV-infekciók kezelésére használják. A HSV-fertőzés további terjedésének megakadályozása a vakcinációtól várható.

herpes genitalis, herpes simplex vírus, szeroprevalencia, klinikai tünetek, megelőzés


A genitalis traktus herpes simplex vírus okozta fertőződése az egyik leggyakoribb szexuálisan átvihető megbetegedés. Az ép immunitású felnőtteknél a genitalis elváltozások általában jóindulatú bőrlaesióként jelentkeznek, azonban a bőr integritásának sérülése megteremti az alapját egyéb kórokozók szervezetbe jutásának. Hasonlóan fontos, hogy a genitalis ulcus jelentős pszichés traumát okoz a betegnek. Szintén nem elhanyagolható, hogy a terhes nő megfertőzheti újszülöttjét, és súlyos neonatalis infekciót okozhat.

Az ajak herpeses elváltozását már a régi görögök és a rómaiak is ismerték. A genitalis herpes első leírása 1736-ból származik a francia király orvosától, Astructól. Száz évvel később szintén francia orvosok figyelték meg a zosteres elváltozások és a genitalis herpes közötti különbséget. A herpes genitalis jelentőségére utal, hogy már 1886-ban könyv foglalkozott ezzel a témával (Les Herpes Genitaux). Itt írták le, hogy a bőrelváltozások gyakran rekurrálnak menstruáció idején (1). Az utóbbi évtizedekben gyógyíthatóvá vált több, szintén genitalis ulceratióval járó megbetegedés (például a syphilis), ezáltal a herpes genitalis relatíve a leggyakoribb, fekélyt okozó, szexuálisan átvihető betegséggé vált a fejlett országokban. Emellett, vélhetően a szexuális szabadosságnak következtében, abszolút mértékben is növekedést tapasztaltak a megbetegedések számában. Így nem véletlen, hogy jelentős kutatások folytak és folynak a hatékony gyógyítás és megelőzés terén.

A kórkép felismerése, a betegség és szövődményeinek kezelése több orvosi szakágat érint. Igen fontos szerep jut a családorvosoknak, a bőrgyógyászoknak, a szülész-nőgyógyászoknak, az urológusoknak és a mikrobiológusoknak. Az infektológus ismeretlen eredetű lázas állapotként vagy differenciáldiagnosztikai problémaként kerül szembe a kórképpel, s mint fertőző betegségekkel leggyakrabban találkozó orvos, ennél a betegségnél elsősorban integráló szerepet játszik; járványtani ismeretekkel, a megelőzés általános elveivel és az antiviralis kezelésben szerzett tapasztalatokkal tudja segíteni az említett szakágak orvosait, összehangolva azok gyógyító és megelőző tevékenységét is.
 

A kórokozó

Korábban azt gondoltuk, hogy a herpes genitalist csak a Herpesviridae családba tartozó herpes simplex vírus-2 (HSV-2) okozza. Ma már világos, hogy a primer fertőzések egyre növekvő számában a herpes simplex vírus-1 (HSV-1) is kórokozó. A klinikum alapján nem tudjuk eldönteni, hogy a két vírus közül melyik felelős a genitalis laesio kialakulásáért. A két vírusnak azonban eltérő szerep jut a recidívákban.

A Herpesviridae család tagjainak száma körülbelül száz. Ezek közül a HSV-1 és -2 az úgynevezett alfa-herpesvírusok közé tartozik, amelyekre a viszonylagos gyors szaporodás, a citolitikus hatás jellemző. Neuronalis sejtekben, latens állapotban "megbújhatnak", bizonyos, részben ismert ingerekre reaktiválódhatnak. A HSV-1 és a HSV-2 között mintegy 50%-ban észlelhető nukleinsav-homológia. A laboratóriumi diagnosztikában nehézséget jelent, hogy a két vírus között jelentős mértékben észlelhető keresztreakció. Az elkülönítésben segítséget nyújt, hogy a 11 glikoprotein-antigén közül a glikoprotein G típusspecifikus (2).
 

Patogenezis

A HSV-1 típusosan fertőzött nyállal terjed, a genitalis ulcus kialakulásához általában orogenitalis kontaktus szükséges. A HSV-2 fertőzött genitalis váladék vagy szövetek útján okoz megbetegedést. Fontos, hogy fertőzőforrásként nemcsak a jellegzetes klinikai tüneteket mutató betegek szerepelnek, hanem a tünetmentes vírusürítők is. A betegség autoinokuláció útján is szóródhat a betegen (például: ujjak, comb stb.)

Az ép bőr igen ellenálló a vírusfertőzéssel szemben, de a sérült bőr és a nyálkahártyák már fogékonyabbak a fertőzésre. Az infekció első lépése a vírus megtapadása a sejt felületén lévő specifikus receptorokon. Ezt követi a sejthártya és a vírusburok fúziója, majd a vírus intracellularis penetrációja. A DNS szabaddá válik, behatol a sejtmagba, itt megfelelő sorrendben végbemegy a gének expressziója, a vírusfehérjék szintézise, a vírus-DNS replikációja, végül a nukleokapszid összerendeződése. A burok (envelope) felvételére a nucleolus membránon való áthaladásakor kerül sor. A vírusreplikáció hatására bekövetkezik a fertőzött sejtek lysise. A fertőzés terjedhet sejtről sejtre, valamint retrográd úton a regionális szenzoros és autonóm ganglionokba, onnan anterográd úton a vírus ismét a mucocutan sejtekbe kerülhet. Lényegében ez az alapja a recidíváknak. A HSV-infekció lokalizálásában, illetve a tünetmentesség elérésében mind a celluláris, mind a humorális immunválasz szerepet játszik. Az epithelsejtek lysise lokális gyulladást, T-lymphocyta-aktivációt vált ki. A sejtes immunitás károsodásakor (AIDS, csonvelő-átültetés stb.) az infekció súlyosabb lefolyású, nagyobb a disszeminált infekció gyakorisága. A fertőzést követően a humoralis ellenanyagok közül az IgM-típusú antitestek jelennek meg leghamarabb, majd 10-14 nap múlva már IgG- és IgA-antitestek is észlelhetők. A vírus összes antigén-determinánsával szemben egy hónapot igényel a szerokonverzió. Vírusneutralizáló antitestek és antitestdependens citotoxikus ellenanyagok is körülbelül egy hónappal az infekció után észlelhetők. Antitestdependens citotoxikus antitestek hiányában súlyos lefolyással kell számolni. Valószínűleg ez az alapja az újszülöttkori heveny megbetegedések magas letalitásának (2).

Már gyűlnek az adatok a citokinek szerepéről (3). Például a HSV-specifikus interferon-gammának (IFN-gamma) jelentős szerepet tulajdonítanak a fertőzés kialakulásában, illetve reaktiválódásában. Kimutatták, hogy olyan betegek esetén, akiknél a herpes labialis gyakran recidivált, a perifériás vér mononukleáris sejtjeinek nőtt a specifikus IFN-gamma-termelése (4). Azonban még nem világos, hogy a citokinekről humán vizsgálatokban és állatkísérletekben nyert adatok mennyire segíthetik az elkövetkezőkben a gyógyítást.
 

Epidemiológia

Handesfield adatai szerint Észak-Amerikában a Szexuálisan Terjedő Betegségek (STD) ambulanciáján genitalis ulcus miatt megjelent betegek 60-70%-a szenved herpesvírus okozta fertőzésben. Az esetek 0-20%-ában diagnosztizálnak syphilist és 0-10%-ában cancroidot. Mintegy 10-20%-ban egyéb vagy ismeretlen etiológiájú a fekély. A trópusi fejlődő országokban más az arány: a herpes eredetű elváltozás csak 0-20%-os arányú, leggyakoribb (50-60%) a cancroid (5). A herpes genitalist napjainkban leggyakrabban a HSV-2 váltja ki, bár növekszik a HSV-1 szerepe is. A genitalis herpeses laesiók legalább 30%-ért a HSV-1 felelős (6).

A HSV-2 szeroprevalenciája függ az életkortól, a nemtől, az etnikai hovatartozástól. Az USA-ban végzett felmérések szerint a 12-19 éves korosztályban a HSV-2-szeropozitivitás 5,6%-os, a 20-29 évesek között már 17,2%-os. A fehéreknél alacsonyabb volt a szeropozitivitás (14,7%), mint az afroamerikaiak körében (33,6%) (7). Nőknél nagyobb arányú a pozitivitás. Prostituáltak körében elérheti a 70%-ot, míg apácáknál nem éri el a 3%-ot sem. Európában 4-32%-ra teszik a HSV-2-szeropozitív személyek számát. A HSV-1-szeropozitivitás is növekszik az életkorral, de (ellentétben a HSV-2-vel) már fiatal korban, a szexuális aktivitás előtt emelkedik a szeropozitív emberek száma. Az USA-ban végzett vizsgálat szerint a felnőtt (50 év feletti) populáció mintegy 85%-a HSV-1-szeropozitív (2).
 

Klinikum

Típusos esetben a herpes genitalis klinikailag erythemás alapon kialakuló papulák képében nyilvánul meg, amelyek vesiculákká alakulnak. A vesiculákat szürkésfehér lepedékkel fedett, erythemával körülvett fekélyek követik, amelyek pár nap alatt gyógyulnak. A primer fertőzést az inguinalis nyirokcsomók megnagyobbodása és láz kísérheti. Az inkubáció hozzávetőleg 2-20 nap, a tünetek 10-12 nap alatt szűnnek meg. Ez általában a primer herpes genitalisra jellemző (8). A herpes genitalist a szerológiai status, a klinikai kép és az előfordulás első vagy visszatérő jellege alapján több csoportba sorolják (9):
 

Ez nem öncélú beosztás, mert klinikai jelentősége van. Ha pozitív szerostatusú beteg fertőződik a másik HSV-törzzsel, az infekció enyhébb lefolyású lesz. Corey vizsgálataiból tudjuk, hogy nem primer HSV-2 okozta herpes genitalis esetén szisztémás tünetek 16%-ban, meningitis 1%-ban fordul elő. Negatív szerostatusú betegnél hasonló fertőzés esetén 62%-ban jelentkeztek szisztémás tünetek, meningitis 26%-ban fordult elő; a bőrlaesio nagysága a nem primer fertőzésben kialakult elváltozással szemben mintegy háromszoros nagyságot ért el (10). A HSV-2-infekciók gyakorisága a tinédzserkortól (a szexuális aktivitás fokozódásával párhuzamosan) növekszik. Azonban HSV-1-infekció már kora gyermekkorban előfordul, elsősorban orofacialis herpes formájában. Így nagy az esély arra, hogy HSV-2-infekció egy előzetesen már HSV-1-fertőzésen átesett beteget érint.

A primer herpes genitalis klinikumában különbség észlelhető férfiak és nők között. Általánosságban elmondható, hogy férfiaknál ritkábban fordulnak elő szisztémás tünetek (dysuria, meningitis), mint nőknél. Férfiaknál a tünetek is valamivel enyhébbek, a panaszok is hamarabb megszűnnek (10). A fekélyek a nyálkahártyákon heg nélkül, a bőrön hegesedéssel gyógyulnak.

Az aszimptomatikus herpes genitalisnak klinikai tünetei természetesen nincsenek. Legalább ennyire fontos az atípusos kórlefolyás. Az esetek egy részében a nyálkahártya-elváltozások nem eléggé jellegzetesek (dörzsöléses fekély, candidafissura); máskor nem típusos helyen (például anorectumban) elhelyezkedő elváltozást nem ismernek fel (1, 5).
 

A herpes genitalis terjedése

Látható bőrelváltozás esetén igen nagy a HSV-infekció átadásának esélye a szexuális partnerre. A vírus a fekélyek gyógyulása után közvetlenül még 15-20 napig általában kimutatható az érintett bőrterületen. A patogenezisben leírtaknak megfelelően a HSV a szenzoros neuronokon keresztül axoplasmaticus transzporttal a dermatómának megfelelő ganglionba kerül. Itt szaporodás nélkül perzisztálhat vagy replikálódhat. Az újonnan képződött virion anterográd transzporttal ismét a mucocutan régióba kerül. Az immunológiai választól függ, hogy itt kialakul-e a típusos fekély vagy nem. A fertőzés terjedése szempontjából rendkívül fontos, hogy vírusürítés tünetmentes esetben is előfordulhat. Azaz, aki egyszer HSV okozta genitalis ulceratión (akár tünetmentesen) átesett, bármikor vírusürítővé válhat. Egy közleményben a HSV-pozitív emberrel való szexuális kontaktust az orosz ruletthez hasonlították, tehát vagy elkapja az infekciót, vagy nem (11).
 

Rekurráló infekció

Bizonyos tényezők (menstruáció, stressz stb.) hatására a vírus reaktiválódik, s a korábban leírt mechanizmussal a bőrbe vagy a nyálkahártyába kerül. Itt replikálódik, kialakítva a primer fertőzéshez hasonló bőr-, illetve nyálkahártya-elváltozást. A recidívát általában lokális fájdalom előzi meg, de az egyéb tünetek rendszerint jóval enyhébbek vagy hiányoznak. A recidíva leggyakrabban a primer elváltozás helyén vagy annak közelében jön létre. A recidívák kialakításában a HSV-2 kiemelkedő szerepet játszik. Az ismételt tünetek mintegy 95%-áért ez a vírus tehető felelőssé. A recidíva férfiaknál talán valamivel gyakoribb, száma igen változó (egy élet során elérheti a százat is). A primer HSV-2-fertőzés után a recidíva az első évben körülbelül négyszer fordul elő, HSV-1-fertőzés után csak 1-1,25-szor. Az életkor növekedésével a recidívák száma fordított arányban csökken (12).
 

Szövődmények

A szövődmények három részre bonthatók:

- Az infekció következtében közvetlenül kialakuló tünetek és panaszok. Legjelentősebb a HSV-2 okozta primer fertőzés után mintegy 25%-ban kialakuló aszeptikus meningitis. Igen fontos a vizeletretenció, amely egyrészt a mictio utáni fájdalom miatt szándékosan, másrészt radiculomyelitis miatt alakulhat ki. Az előbbi nőknél periurethralis és urethralis lokalizációjú HSV-fertőzésre utal, az utóbbi herpeses proctitisben fordul elő leggyakrabban (13).

- Herpes genitalist követően autoinokuláció révén egyéb régióban is kialakulhat a HSV-fertőzés (például herpeses keratitis).

- Az infekció késői következményeként a herpes genitalis diagnózisa gyakran okoz depressziót. Ez különösen gyakori recidíva esetén jelentős. Nem kellő felvilágosítás, stigmatizáció tovább súlyosbíthatja a képet; ilyenkor megfelelő pszichés vezetés sokat segíthet. A bőrre lokalizált HSV-infekció hegesedéssel gyógyul; gyakori recidívák után leírtak torzító hegeket is. A HSV beépül a humán genomba. Minden ilyen vírusfertőzésnél felmerül a vírus potenciális onkogén szerepe. Sokan feltételezik a HSV-2-infekció és a cervixkarcinóma közötti kapcsolatot is.
 

Herpes genitalis és a terhesség

A terhesség alatt kialakuló primer herpes genitalis súlyosabb lefolyású lehet, mint a nem terheseknél fellépő fertőzés (14). Úgy tűnik, az első trimeszterben lezajló fertőződés esetén gyakoribb a spontán abortusz; reaktiváció esetén ez a kockázat nem nagyobb. Terhesség alatt a rekurráló infekciók számának növekedését észlelték (15). Az újszülöttre nézve elsősorban ez utóbbi igen veszélyes. A HSV-vírus transplacentaris transzmissziója következtében alakul ki a congenitalis herpes, amely a magzat halálához vezet. Ez a kórforma rendkívül ritka. Gyakoribb az újszülöttkori HSV-fertőzés, előfordulása az USA-ban 100000 élveszülésre vetítve 20-50 (16), Svédországban 6,5 (17), Hollandiában 2,8 (18), az Egyesült Királyságban 1,6 (19). A különbségeket a HSV-pozitivitás gyakorisága önmagában nem magyarázza.

Az újszülöttkori herpes három formában fordulhat elő (20):

- bőrre, szemre és szájra lokalizált forma; ezek a fertőzések antiviralis terápiával sikeresen gyógyíthatók;

- disszeminált infekció (érintheti a májat, tüdőt, mellékvesét, agyat), bőr- és nyálkahártya-tünetekkel vagy azok nélkül; a halálozás e megjelenési formában terápia mellett is eléri az 50%-ot, és a túlélők csaknem felénél (45%) neurológiai maradványtünetekkel jár;

- központi idegrendszert érintő fertőzés, bőr- és nyálkahártya-tünetekkel vagy azok nélkül; a halálozás 15%-os, azonban a betegek 65%-ánál súlyos neurológiai tünetegyüttes (hydrocephalus, porencephalia, vakság stb.) alakul ki.

A harmadik trimeszterben elszenvedett primer fertőzés esetén a vertikális transzmisszió valószínűsége 50%, azonban hallatlanul fontos, hogy az újszülöttkori HSV-infekciók mintegy 70%-ánál az anyánál nem észleltek manifeszt infekciót. A magyar ajánlásokban is elfogadott javaslat, hogy az anyánál a terhesség 36. hete után észlelt herpes genitalis a császármetszés abszolút indikációja (21). Tekintettel arra, hogy az újszülöttkori fertőzések nagyobb hányadában a tünetmentes vírusürítés a fertőzés oka, nem világos, mi a teendő, ha az anya anamnézisében herpes genitalis szerepel.
 

Diagnózis

Típusos klinikai tünetek esetén a HSV okozta infekció diagnózisa pusztán a klinikum alapján megállapítható. Differenciáldiagnosztikai probléma esetén a vírus kimutatása segít. Gyanú esetén az egyéb fertőző megbetegedés (például syphilis, candidiasis) a megfelelő mikrobiológiai vizsgálatokkal igazolható vagy kizárható. Néha a genitalis ulcus kapcsán felmerülhet az elkülönítés egyéb, nem infekciós kórképektől (carcinoma, Behcet-kór, Reiter-szindróma stb.), ilyenkor szövettani vizsgálat indokolt (1, 22).

A biztos diagnózis alapja a vírus kimutatása. Virológiai vizsgálatra alkalmas anyag nyerhető (az infekció megjelenésétől függően) a hólyagbennékből, a hámsejtkaparékból, a vizeletből, a liquorból, a szövettani mintából. Leggyakrabban hólyagbennék és hámkaparék kerül vizsgálatra. Ilyen esetekben is fontos a megfelelő mintavétel; kalciumalginát tartalmú mintavevő pálca nem alkalmazható, mert gátolja a HSV szaporodását. A dakron- és pamutvatta pálca azonban igen alkalmas a mintavételre. A laboratóriumba szállítást lehetőleg transzportközegben végezzék. A tenyésztésre több szövetkultúra is alkalmas, 1-3 nap alatt már eredmény kapható. Szövetkultúrából 16 óra elteltével immunfluoreszcens vagy DNS-próbával kimutatható a vírus. Annak eldöntésére, hogy az izolált vírus HSV-1 vagy HSV-2 típusba tartozik, vírusneutralizáció, immunofluoreszcens, immunoperoxidáz vagy nukleinsavtechnika alkalmazható. A tenyésztés szenzitivitása az ulcus fennállásának első pár napján magas.

Klinikai mintából ELISA-technikával antigén-kimutatásra is van mód. Ez a gyors diagnózisra alkalmas; a genitalis laesio későbbi szakában szenzitívebb, mint a tenyésztés. A vírus-DNS polimeráz láncreakcióval (PCR) kimutatható a genitalis mintából, a szövetekből, a liquorból. A hólyagbennék, illetve a szövettani minta elektronmikroszkópos vizsgálata is felhasználható a diagnosztikában. Tájékoztató eredmény kapható citológiai mintából Papanicolau-festéssel. Intranukleáris zárvány és többmagvú óriássejtek a herpesvírusokra jellemzők, de ennek alapján azok nem differenciálhatók (1, 5, 9).

Antitest-kimutatásra számos módszer áll rendelkezésre, például vírusneutralizáció, komplementkötés stb., de ezek nem teszik lehetővé a különbségtételt a HSV-1 és a HSV-2 között. A Westernblot-módszer mellett ma már ELISA-technikák is rendelkezésre állnak a típus meghatározására. Szerokonverzió a primer fertőzés után 4-6 héttel várható.
 

Terápia

Olyan terápia, amely a vírust eliminálja a szervezetből, nincs. Az antiviralis kezelés célja a vírus szaporodásának csökkentése, a tünetek enyhítése. Az antiviralis terápia fontos szerepet játszik a transzmisszió mérséklésében is.

Az antiviralis terápia bázisát a guanozinanalóg vegyületek (acyclovir, valaciclovir, famciclovir, penciclovir) képezik. A valaciclovir az acyclovirnak, a famciclovir pedig a penciclovirnak az előanyaga. Hatásmechanizmusuk lényegében megegyező. Ezek a nukleozidanalógok minden sejtbe bejutnak, de hatékony formában a fertőzött sejtekben nagyobb koncentrációban vannak jelen. A nukleozidanalógot első lépésként a HSV-specifikus timidinkináz foszforilálja, majd a monofoszfátot a celluláris kináz trifoszfáttá alakítja. A nukleozidanalóg trifoszfát beépül a DNS-láncba, és meggátolja annak további átépülését. Ezenkívül gátolja a vírus-DNS-polimerázt is. Az acyclovir polimerázgátló hatása kifejezettebb, mint a pencicloviré, viszont a penciclovir-trifoszfát felezési ideje a sejtben mintegy tízszerese az acyclovir-trifoszfáténak.

- Az acyclovir biológiai elérhetősége 15-30%. Felezési ideje rövid, három óra. Mellékhatásai csekélyek, nephrotoxicus gyógyszerekkel nem célszerű együtt adni. A legtöbb klinikai tapasztalatot az acyclovirrel szerezték eddig.

- A valaciclovir biológiai elérhetősége jobb, mint az acycloviré, 63%. Felszívódás után gyorsan acyclovirré alakul. Alacsonyabb dózisok szükségesek, mint acyclovirból.

- A famciclovir a penciclovir előanyaga. Biológiai elérhetősége 77%. A jobb farmakokinetika miatt kedvezőbb adagolás lehetséges. Állatkísérletekben karcinogén hatást mutattak ki.

Acyclovirrezisztens esetekben foscarnetterápia javasolt. A foscarnetkezelés során számos mellékhatásra kell számítani (nephrotoxicitás, hypo- vagy hyperkalaemia, hypo- vagy hyperphosphataemia), ezért adása csak súlyos esetekben jön szóba (9, 23).

A herpes genitalis magától megszűnő betegség. Ép immunitású betegnél az antiviralis terápia indikációja relatív. Kimutatták, hogy mind primer, mind nem primer herpes genitalis esetén acyclovirkezelés mellett a gyógyulás harmadannyi idő alatt bekövetkezett, mint placebo adásánál (24). Jelentősnek találták a tünetmentes vírusürítés időszakának csökkenését is. Visszatérő epizódban főleg a férfiaknál értek el jelentősebb sikert, de itt a vírusürítés idejének rövidülését nem tapasztalták. Az utóbbi években igazolták mind a valaciclovir (25), mind a famciclovir hatékonyságát is (26). Fontos, hogy olyan betegeknél, akiknél gyakran lépett föl recidíva (több mint évente tíz), szignifikáns csökkenést tudtak elérni hosszú távú antiviralis terápiával. Azonban nem kérdéses, hogy a hosszú távú kezelés (egy éven át) jelentős anyagi terheket ró a betegre, és amennyiben a gyógyszer támogatott, a társadalomra is. Nem világos, hogy összességében meddig lehet és meddig kell adni rekurrens herpes genitalis megelőzésére az antiviralis kezelést. A dózisokat az indikáció szerint összefoglalva az 1. táblázat tartalmazza (22).
 

1. táblázat. Antiviralis gyógyszerek adagolása a herpes genitalis különböző megjelenésekor 

* Az időtartamot meghatározni nehéz, a virusszuppressziós preventív gyógyszeradás hatékonysága  fél éven belül nehezen ítélhető meg. A terápia 2-3 évig is eltarthat (27)

 
 

Megelőzés

A terjedési mód ismeretében (genitogenitalis, anogenitalis, orogenitalis) biztos védekezési módszer nincs. Hasznosnak tartják a felvilágosítást, a partnerek megfontolt választását, óvszer használatát. Antiviralis profilaxist csak HSV-negatív szerostatusú terhes partnerének javasolnak akkor, ha anamnézisében herpes genitalis szerepel. Végleges megoldást a vakcináció jelenthet.

Mind élő vírust tartalmazó, mind inaktivált vakcinák I-III. fázisú klinikai vizsgálata folyik. Egyelőre kérdéses, hogy a vakcinákkal sikerül-e megelőzni az infekciót, vagy csak a klinikai tünetek kialakulása gátolható vagy enyhíthető (28).
 

A közlemény főbb megállapításai  
  • Nő a genitalis traktus HSV okozta infekciójának gyakorisága a fejlett országokban.
  • Leggyakrabban a HSV-2-t izolálják, de növekszik az 1. típus előfordulása is.
  • Típusos klinikai kép esetén a diagnózis viszonylag egyszerű.
  • Az esetek 70-75%-át latens vagy felismerésre nem került infekciók teszik ki.
  • A transzmisszió szempontjából igen nagy probléma a latens vírusürítés.
  • Az antiviralis terápia, bár igen fontos, korlátozott értékű.
  • A megelőzésben fontos szerep juthat majd a vakcinációnak.
 

Irodalom

  1. Barton SE. A guide to the diagnosis and management of genital herpes. London: Mosby-Wolf; 1998.
  2. Stanberry RL, Jorgensen MD, Nahmias AJ. Herpes simplex viruses 1 and 2. In viral infections of humans. Ed: Evans AS, Kaslow RA. Plenum Medical Book Company; 1997.
  3. Kuo Y, Lin C. Recurrrent herpes simplex virus type 1 infections precipitated by the impaired production of interleukin-2 alpha-interferon, and cell-mediated immunity. J Med Virol 1990;31:183-9.
  4. Green JA, Weiss PN, Yeh TJ, Spruance SL. Immune specific interferon production by peripherial blood mononuclear leucocytes from patients with primary and recurrent oral-labial herpes simplex virus infections. J Med Virol 1985;16:297-305.
  5. Handesfield HH. Genital herpes, syphilis, and genital ulcer disease. In: Clinical Infectious Diseases. Ed: Root RK. Oxford, Oxford University Press; 1999. p. 658.
  6. Kingborn RG. Herpes simplex type 1 genital infections herpes. 1999;6:4-7.
  7. Fleming DT, McQuillan GM, Johnson RE, et al. Herpes simplex virus type 2 in the United States, 1976-1994. N Engl J Med 1997;337:1105-11.
  8. Sziller I. Nőgyógyászati infektológia. In: Szülészet-nőgyógyászati protokoll. Szerk.: Papp Z. Budapest: Golden Book; 1999. p. 489-91.
  9. Kroon S (ed). Management strategies in herpes: limitingthe continuited spread of genital herpes. Worthing PPS Europe Ltd.; 1994.
  10. Corey L, Adams HG, Brown ZA, et al. Genital herpes simplex infections: clinical manifestations, course and complications. Ann Intern Med 1983;98:958-72.
  11. Stanberry LR. Editoral response: asymptomatic herpes simplex virus shedding and russian roulette. Clin Infect Dis 2000;30:268-9.
  12. Lafferty WE, Coombs RW, Benedetti, et al. Recurrences after oral and genital herpes simplex virus infections: influence of anatomic site and viral type. N Engl J Med 1987;316:1444-9.
  13. Kroon S. Genital herpes: clinical disease, antiviral therapy and vaccines. In: Herpes Virus Infections. Ed: Arvin AM. London, WB Saunders Comp.; 1996. p. 391-414.
  14. Johnson  LG, Saldana LR. Herpes simplex virus hepatitis in pregnancy. A case riport. J Reprod Med 1994;39:544-6.
  15. Brown ZA, Vonter LA, Benedetti J, et al. Genital herpes in pregnancy: risk factors associated with recurrences and asymptomatic viral shedding. Am J Obstet Gynecol 1985;153:24-30.
  16. Brown ZA, Benedetti J, Ashley R, et al. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med 1991;324:1247-52.
  17. Forsgren M, Sterner G, Anzen B, et al. Management of women at term with pregnancy complicated by herpes simplex. Scand J Infect Dis 1990;71:58-66.
  18. Meijden WI van der, Dumas AM. Preventions of herpes neonetorum. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:2030-4.
  19. British Paediatric Surveillance Unit, Sixth Annual Report, 1991.
  20. Malkin JE, Beumont MG. Herpes simplex virus infection in pregnancy. Herpes 1999;6:50-4.
  21. Gardó S. Terhesség alatti infekciók. In: Szülészet-nőgyógyászati protokoll. Szerk.: Papp Z. Budapest: Golden Book; 1999. p. 489-91.
  22. Barton SE. A guide to the diagnosis and management of genital herpes. London: Mosby-Wolf; 1998.
  23. Schleiss MR, Stranberry LR. Genital herpes: first episode management. Virus & Life 1998;17:3-6.
  24. Mertz GJ, Critchlow CW, Benedetti JB, et al. Double-blind placebo controled trial of oral aciclovir in first-episode genital herpes simplex virus infection. JAMA 1984;252:1147-51.
  25. Reitano M, Tyring S, Lang W, et al. Valaciclovir for the suppression of recurrent genital herpes simplex virus infection: A large-scale dose range-finding study. J Infect Dis 1998;178: 603-10.
  26. Kinghorn G, Woolley P and the Famciclovir Genital Herpes Suppression Group: suppression of recurent genital herpes with twice daily famciclovir. 2nd ECC and 7th BICON Hamburg; 1998.
  27. Bakos N. A herpes genitalis klinikuma és modern kezelési lehetőségei. Háziorvos Továbbképző Szemle 1999;4:121-5.
  28. Stanberry LR, Cunningham AL, Mindel A, et al. Prospects for control of herpes simplex virus diseases through immunization. Clin Infect Dis 2000;30:549-66.


Genital herpes

The prevalence of genital herpes is increasing worldwide and the herpes simplex virus (mainly type-2, but increasingly type-1) is now the most common cause of genital ulcerations in developed countries. The social and economic factors, age, gender, sexual history and HSV-1 antibody status can all influence the seroprevalence of HSV-2. Clinical presentation of genital herpes varies considerably among patients and episodes. The infection may involve mucous membranes, the skin and the nervous system. Viral culture is the current gold standard for the diagnosis of HSV infections but its sensitivity is limited. For atypical or subclinical cases, culture, polymerase chain reaction or type-specific serological tests may be useful. Other genital ulcer disease, such as syphilis and chancroid and secondary bacterial infections should be excluded.

The goals for antiviral treatment are to diminish symptoms, to reduce clinical recurrences, subclinical reactivation and transmission and to influence the latent stage of the virus. Acyclovir, valaciclovir and famciclovir are the three drugs available for treatment of genital herpes. Phosphonoformic acid can be used for patients with HSV infections caused by strains that are resistant to acyclovir. Vaccines may provide an additional means of controlling the continued spread of genital herpes.

Correspondence: Dr. Kovács Gábor: Hospital Szent László, 6th Department of Internal Medicine,
H-1097 Budapest, Gyáli út 5-7..

genital herpes, herpes simplex virus, seroprevalence, clinical signs and symptoms, prevention