AKTUÁLIS KÉRDÉSEK
A macula lutea időskori degenerációjának formái és kezelési lehetőségei
Seres András
 
 
 
 

dr. Seres András: Semmelweis Egyetem, Általános Orvosi Kar, I. Sz. Szemészeti Klinika,
1085 Budapest, Tömő u. 25-29.

LAM 2000;10 (7-8): 566-570.

Érkezett: 2000. június 2.
Elfogadva: 2000. július 12. 



ÖSSZEFOGLALÁS

Az időskori maculadegeneráció a felnőttkori szerzett vakság leggyakoribb oka. Alapvetően két formája van: a "száraz" formákban a retinalis pigmentepithelium degeneratív jelenségei uralják a képet, míg a látásromlás okaként legtöbb esetben fellelhető exsudativ, "nedves" formát chorioidealis eredetű, subretinalis érburjánzás jellemzi. A kórkép pontos oka nem ismeretes.

A száraz formákat érdemben előnyösen befolyásoló terápiát nem ismerünk. Az exsudativ formákban klinikai vizsgálatok igazolták az argonlézer-kezelés hatásosságát, újabban pedig a fotodinámiás terápia előnyös voltát. A lehetséges sebészi, gyógyszeres és irradiációs kezelések jelenleg is intenzív kutatások tárgyát képezik. A jelentős látásromlással fenyegető "nedves" formák eseteinek csak mintegy egynegyedénél kísérelhető meg sikerrel kecsegtető terápiás beavatkozás.

időskori maculadegeneráció, száraz és exsudativ maculadegeneráció, argonlézer-kezelés, fotodinámiás kezelés


A sárgafolt (macula lutea) időskori degenerációja (AMD: age-related macular degeneration) gyakori, ismeretlen eredetű betegség, amely a felnőttkori szerzett vakság leggyakoribb oka a fejlett országokban. A közölt magyar vaksági statisztikákat is ez a betegségcsoport vezeti, részaránya 22-25%-ra tehető (1, 2). A kórkép súlyosabb formáiban kialakuló látásromlás a látótér középső részét érinti. A betegek elveszítik olvasási és finom alakfelismerési képességüket, nem tudnak járművet vezetni, arcokat felismerni stb. A perifériás látás és a fényérzés ellenben sosem vész el.

Az ez idáig ismert legfontosabb kockázati tényező az életkor növekedése: az 50-65 éves korú lakosság 2%-a, 75 éves életkor után 28%-a érintett (3); nők és férfiak azonos arányban betegednek meg.

A kórkép patomechanizmusa nem ismert pontosan. Alapvetően nem a retina, hanem a chorioidea kapillárisrétege, valamint a Bruch-membrán és a retinalis pigmentepithelium károsodik; a retina receptorsejtjeinek látásromlást okozó pusztulása csak másodlagosan következik be.
 

Klinikai formák

Tekintettel a sokféle elnevezésre, a definíciókban található különbségekre, 1995-ben az  International ARM Epidemiological Study Group (ARM: age-related maculopathy) ajánlást tett közzé a kórkép nómenklatúrájával kapcsolatban a korábban megjelent nagy epidemiológiai tanulmányok tapasztalatait összegezve (4). A továbbiakban ezt a beosztást fogjuk követni.
 

Időskori maculopathia

Ebbe a csoportba (ARM) a kórképpel kapcsolatos legenyhébb szemfenéki eltérések tartoznak: a drusenek, valamint a retinalis pigmentepithelium pigmentációjának változásai: kisebb depigmentált vagy hiperpigmentált területek.

A drusenek szemtükörrel jól megfigyelhető, sárgásfehér depozitumok a retina alatt. Magukban látásromlást nem okoznak, enyhe metamorphopsiát, kontrasztérzékenység-csökkenést azonban igen. Szövettanilag a drusen eozinofil, lipid természetű anyag, amely a retinalis pigmentepithelium bazálmembránja és a Bruch-membrán között halmozódik fel (5). A drusenek felett a retina érzéksejtjei nem, vagy csak minimális mértékben károsodottak.

A druseneket több csoportra osztják méretük és jellegzetességeik szerint. Fontos, hogy a fiatal életkorban (akár gyermekkorban) is előforduló "kemény" vagy "miliáris" drusenek nem tartoznak a kórképhez, és nem jelentenek fokozott rizikótényezőt a maculadegeneráció súlyosabb formáival kapcsolatban (4).

Az időskori maculopathia önmagában lényeges látásromlást nem okoz, bizonyos formái (halmozottan, "clusterekben" előforduló nagy drusenek és pigmentrögök jelenléte) azonban fokozott kockázatot jelentenek a súlyos látásromlással fenyegető, subretinalis érújdonképződéssel járó formák felé való átmenet szempontjából.
 

Geografikus (areolaris) chorioretinalis atrófia

A kórkép ezen formájában a maculatájon egy vagy több, éles szélű atrófiás területet látunk, amelyek igen lassan növekedhetnek és összefolyhatnak. Amíg a pigmentepithel atrófiája nem terjed a foveola alá, a centrális látás igen jó is lehet, látásvesztés csak a foveola alá terjedéskor jelentkezik. Bár az olvasás képessége elvész, a látásromlás általában sokkal enyhébb fokú a maculadegeneráció érújdonképződéssel járó formáiban tapasztaltnál. Az atrófiás foltok mellett általában druseneket is találunk.

Amíg a foveola nem érintett, a betegek csupán olvasási nehézségről panaszkodnak (a szavak közepére nézve az elejét vagy a végét nem látják), a centrum érintettségét "homályosságként" élik meg. Fontos, hogy a betegeknek - az exsudativ maculadegenerációval szemben - ilyenkor torzlátása (metamorphopsiája) nincs.

Az időskori maculopathiát és a geografikus atrófiát együtt a betegség "száraz" formájának is szokás nevezni, kiemelve a subretinalis érújdonképződés hiányát, amely az úgynevezett exsudativ vagy "nedves" formákban jellemző.
 

Exsudativ időskori maculadegeneráció

A legnagyobb problémát a maculadegenerációnak ez a formája okozza, mivel a chorioidea felől a subretinalis térbe növő rendellenes erek a látás hirtelen, jelentős és csak ritkán kezelhető romlását okozzák. Bár az érújdonképződéssel járó exsudativ forma csak az összes eset 10%-át teszi ki a nagy epidemiológiai felmérések szerint, a kórkép által okozott látásvesztések 90%-áért ez felel (6).

A szemgolyónak két, egymással normális esetben egyáltalán nem közlekedő érrendszere van: a retina és a chorioidea érhálózata. A két keringési rendszert a Bruch-membrán és a retinalis pigmentepithelium választja el egymástól. Az exsudativ maculadegeneráció alapja az, hogy a chorioidea felől kóros erek törnek át a károsodott Bruch-membránon a subretinalis térbe (chorioidealis vagy subretinalis érújdonképződés), súlyosabb, régóta fennálló esetekben chorioretinalis anasztomózisok is kialakulhatnak. A retina saját ereivel szemben ezeknek az újdonképzett ereknek nincs vér-retina gátja, belőlük fehérjék, lipidek lépnek ki. Ez a retina serosus előemelkedését (lokális leválását) okozza (1. ábra), amit intra- és subretinalis vérzések kísérnek. A tartósan fennálló subretinalis folyadékgyülem, a vérzések szervülése és az érújdonképződések fibrovascularis átalakulása kapcsán kialakuló hegszövet a retinalis pigmentepithelium és a retina receptorainak irreverzíbilis károsodását okozzák.
 

1. ábra. Az exsudativ maculopathia kialakulásának sémás rajza. A chorioidea felől a Bruch-membrán résén keresztül kapillárisok nőnek a retinalis pigmentepithelium alá, azt a Bruch-membrántól elválasztva. Az érújdonképződésből szivárgó folyadék a retinát a pigmentepithelről leemeli, a retina és a pigmentepithel között subretinalis folyadék jelenik meg

 

Az exsudativ maculopathia első és legfontosabb tünete a torzlátás (metamorphopsia), amelyet a retina serosus előemelkedése okoz. Később a beteg a látótere közepén foltot él meg a károsodott receptorfunkciónak megfelelően, amely idővel egyre sötétebb és átlátszatlanabb lesz, majd a receptorok pusztulásával centrális abszolút scotoma alakul ki.
 

Diagnosztika

Az idős, látásromlásról panaszkodó beteg szemészeti vizsgálatához mindenképpen hozzá kell hogy tartozzék a pupilla tágítása utáni szemfenékvizsgálat. A száraz formák felismerése általában nem okoz diagnosztikus problémát, míg a nedves formák detektálásának szempontjából fontos olyan vizsgálómódszer alkalmazása, amely a retina helyzetének térbeli megítélését is lehetővé teszi. Erre a klasszikus szemtükör nem alkalmas, a Goldmann-kontaktüveggel végzett réslámpás biomikroszkópia azonban megfelelő nagyítású sztereoképet ad.

A subretinalis érújdonképződésre klasszikusan három jelenség utal: serosus neuroretinalis előemelkedés, subretinalis vagy intraretinalis vérzések és lipoid exsudatumok megjelenése. Az utóbbi kettő előfordulhat más, gyakori betegségben is (retinopathia diabetica, szemfenéki vénás keringési zavarok stb.), az elváltozások elhelyezkedése azonban az elkülönítést általában lehetővé teszi. A sztereoképben végzett réslámpás biomikroszkópia segítségével a retina és a pigmentepithelium egymáshoz való viszonya pontosan megítélhető: a serosus neuroretinalis leválás, a pigmentepithel-leválás és a retina valódi (az időskori maculadegenerációban nem jellemző) oedemája megbízhatóan elkülöníthető.

Amennyiben a beteg metamorphopsiáról is beszámol, vagy a fundusvizsgálattal a fenti diagnosztikus triász bármely tagját megfigyeljük, fontos a fluoreszcens angiográfia elvégzése. Az exsudativ formák további felosztása és az esetleges kezelések indikálása a fluoreszcens angiográfiás kép alapján történik. Egyes esetekben az érújdonképződések pontos helyének megállapításában nagy segítséget nyújthat az indocianin-zöld festékkel végzett angiográfia (7).

A kórképben megfigyelhető fluoreszcens angiográfiás jelenségek értékelésénél általánosan elfogadott az MPS (Macular Photocoagulation Study) által kidolgozott nómenklatúra használata (8). Eszerint a subretinalis érújdonképződés angiográfiásan vagy úgynevezett klasszikus (kiterjedése pontosan megállapítható) vagy okkult membránként (határai nem rajzolódnak ki jól, érújdonképződésre a lassú festékszivárgás utal), esetleg ezek kombinációjaként jelenhet meg. Az esetek többségében okkult vagy kevert formákat találunk, aminek komoly terápiás jelentősége is van. Szintén angiográfiával ítélhető meg pontosan az érújdonképződés foveolához viszonyított helyzete (2. ábra). Ennek a terápia megválasztásánál és a várható eredmény szempontjából hatalmas jelentősége van.
 

 

2. ábra. Időskori maculadegeneráció talaján kialakult klasszikus típusú, extrafoveális elhelyezkedésű subretinalis érújdonképződés fluoreszcein angiográfiás képe. a) A korai vénás szakban készült felvételen az érújdonképződés éles szélű hiperfluoreszcens foltként jelenik meg (nyíllal jelölve). Jól láható, hogy a membrán nem terjed a foveola területébe (+). b) A késői vénás szakban készült felvételen az elváltozás intenzitása fokozottabb, határai a festékszivárgás miatt elmosódottak

 

Terápia

Száraz formák

A kórkép száraz formáinak nincs igazoltan hatásos kezelése. A hazánkban általánosan alkalmazott (9) orális vagy intravénás értágító kezelésnek bizonyított előnyös hatása nincs, sem az állapotok megszüntetésében vagy enyhítésében, sem pedig az exsudativ forma felé való átmenet megelőzése szempontjából. Ugyanez mondható el a sokak által javasolt antioxidáns hatású vitaminokról és cinktartalmú készítményekről is (10).

Az elmúlt években több tanulmány foglalkozott a drusenek lézerkezelésével. Bár a drusenek megfelelően végzett "grid pattern" lézerkezelés hatására regrediálhatnak, a kezelést mégsem javasoljuk, miután kontrollált, randomizált vizsgálatban a lézerrel kezelt csoportban a subretinalis érújdonképződés szignifikánsan magasabb előfordulását találták (11).
 

Exsudativ formák

Lézer-fotokoaguláció

Az egyetlen kezelési mód, amelynek hosszú távú előnyeit kontrollált, randomizált vizsgálatokkal sikerült bizonyítani, a subretinalis érújdonképződések roncsolása argonlézerrel (12). A kezelés alapelveit az amerikai Macular Photocoagulation Study Group (MPS) vizsgálatai fektették le. A kezelés réslámpára szerelt lézerkészülékkel, helyi érzéstelenítésben történik. A kezelés során nemcsak a subretinalis érújdonképződés, hanem a felette lévő retina, a pigmentepithelium és a choriocapillaris is irreverzíbilisen károsodik. Ennek megfelelően a foveolát nem érintő esetekben remélhető az éleslátás megóvása, míg az éleslátás helyét is érintő, subfovealis esetekben a kezelés kapcsán jelentős látásromlás következik be. Ennek ellenére - megfelelő indikáció esetén - a kezelés subfovealis elhelyezkedésű membránok esetén is megfontolandó, hiszen az igen rossz természetes lefolyás miatt a betegek hosszú távon a kezelésnek betudható látásromlás ellenére is jobban járhatnak (13).

Az MPS elfogadott elvei szerint lézerkezelés csak "klasszikus" típusú membránok esetén végezhető, így sajnos csak az összes eset mintegy 13-15%-a alkalmas erre (14, 15). További komoly problémát okoz a lézerkezelés utáni recidívák rendkívül magas aránya: a kezelést követő első évben az esetek mintegy felében számíthatunk recidívára (16).

Fotodinámiás terápia

Új, ígéretes lehetőség az időskori maculadegeneráció "nedves" formáinak kezelésére a fotodinámiás terápia (PDT). Jelentőségét az adja, hogy akkor is végezhető, amikor a subretinalis érújdonképződés a foveola alá terjed.

Ez a kezelés két lépésből áll. Elsőként a megfelelően előkészített vetroporfirinfestéket a beteg alkarvénáján keresztül a véráramba juttatjuk. A festék a retina alatti kóros erekben jelentősen feldúsul. Ezután speciális, erre a célra kifejlesztett lézerrel, a pupillán keresztül megvilágítva aktiváljuk a festéket. Az aktivált vertoporfirin érelzáródást okoz, de - a festék szelektív feldúsulása miatt - csak a kóros erekben. A retinalis ereket és a pigmentepitheliumot nem károsítja, a choriocapillarisban is csupán reverzíbilis keringésváltozást okoz. A kezelést ezért jó kiindulási visus esetén sem követi a látásélesség romlása.

Az MPS lézerkezelésekhez hasonlóan a PDT sem alkalmazható minden esetben, elvégezhetőségének szigorú kritériumai vannak. Tapasztalataink szerint az összes érújdonképződés mintegy 10%-a kezelhető ezzel a módszerrel (17).

A fotodinámiás terápiával foglalkozó vizsgálatok a kezelést biztonságosnak találták. A kezelés alkalmasnak tűnik a fenyegető látásromlás rizikójának jelentős, statisztikailag szignifikáns csökkentésére (18). A tapasztalatok szerint igen gyakori a recidíva, de megfelelően alkalmazva a kezelés számos alkalommal ismételhető látásromlás előidézése nélkül. Az eljárás hazánkban is hozzáférhető, alkalmazhatóságát azonban igen magas ára akadályozhatja.

Sebészi kezelések

A sebészi kezeléseknek elvben a subfovealis elhelyezkedésű érújdonképződések esetén lehet helye (extrafoveális klasszikus membránok esetén MPS lézerkezelést kell végezni). Az egyik lehetséges módszer  a subretinalis membrán mechanikus eltávolítása, kivonása vitrectomia műtét során (19). Sajnos az időskori maculadegeneráció kapcsán kialakult subretinalis membránok esetén az érújdonképződés eltávolításakor legtöbb esetben a retinalis pigmentepithelium egy darabja is áldozatul esik, így a beteg centrális látása mindenképp károsodik.

Másik ígéretes sebészi kezelési lehetőség a retina transzlokációja. Az ilyen műtétek során a látóhártyát mesterségesen leválasztják alapjáról, majd megfelelő manőverekkel egy eltérő helyzetben fektetik vissza a helyére (20). Így a foveola, amely eddig egy beteg pigmentepithel-terület felett helyezkedett el, átkerül egy másik, ép pigmentepithellel bíró területre. A foveola eredeti helyén lévő érújdonképződés a műtét közben vagy azt követően roncsolható. Legnagyobb problémát ezeknél a műtéteknél a beavatkozás igen bonyolult volta és a szövődmények nagy száma okozza. Az esetek egy részében a maculatáj helyzetének megváltozása miatt szemizomműtétre is szükség lehet (21).

Gyógyszeres kezelés

Az exsudativ formákban az értágító, keringésjavító kezeléseknek semmilyen igazolt előnyös hatása nincsen, elméleti alapon inkább károsnak tekinthetőek. Ígéretes kezelési lehetőségnek tűnt interferon alkalmazása, azonban az elvégzett randomizált, kontrollált tanulmány a kezelést kifejezetten előnytelennek (károsnak) találta (22).

Irradiációs kezelés, transpupillaris termoterápia

Régóta folynak kísérletek a subretinalis érújdonképződések sugárkezeléses roncsolására abból a megfontolásból, hogy a burjánzó érújdonképződés a tumorszövethez hasonlóan érzékenyebb lehet a sugárzásra, mint a környező szövetek. Az érújdonképződések külső besugárzása nem bizonyult előnyösnek az elvégzett randomizált tanulmányok során (23). Hazánkban az elváltozás kontaktirradiációjával kapcsolatban folynak vizsgálatok (24). Ennél a beavatkozásnál műtétileg egy ruténiumizótópot tartalmazó plakkot erősítenek rövid időre a bulbus scleralis felszínére a lokális irradiáció elérése céljából.

A transpupillaris termoterápia során koagulációt még nem okozó infravörös lézer segítségével melegítik fel az érintett területeket. A kezelés az első tapasztalatok szerint az érújdonképződések elzáródását, a serosus neuroretinalis leválásának megszűnését eredményezi, ami a látásélesség stabilizálódásával jár (25, 26).

Az utóbbi két kezelési módszer elméleti hátránya a fotodinámiás kezeléshez képest, hogy roncsoló hatásuk nem szelektív, a retina, a retinalis pigmentepithel és a choriocapillaris károsodása nehezen kerülhető el. Valódi értékük megítéléséhez prospektív randomizált vizsgálatok szükségesek.
 

Összegzés

Az időskori maculadegeneráció korunk szemészetének egyik legnagyobb problémája. Bár a terápiás lehetőségek kutatása az elmúlt két évtizedben az érdeklődés homlokterében van, a legmodernebb eszközökkel is csak a beteg szemek töredéke kezelhető eredményesen. Tekintettel arra, hogy a betegek látásélessége gyakran a megfelelő kezelések ellenére is romlik, az egyes terápiás módszerek eredményességének lemérése csak randomizált, kontrollált tanulmányok alapján történhet. A diagnosztikus és terápiás beavatkozások speciális műszerezettséget és szakértelmet követelnek, a betegek leginkább retinabetegségekre szakosodott ambulanciákon láthatók el.

Irodalom

  1. Gottlieb E, Medgyaszai A. Vakok és csökkentlátók vizsgálatának 10 éves tapasztalatai. Szemészet 1982;119:71-9.
  2. Vastagh O, Sisák J. Vaksági statisztikánk elemzése. Szemészet 1983;120:57-9.
  3. Leibowitz HM, Krueger DE, Maunder LR, et al. The Framingham Eye Study monograph: an ophthalmological and epidemiological study of cataract, glaucoma, diabetic retinopathy, macular degeneration, and visual acuity in a general population of 2631 adults. Surv Ophthalmol 1980;24(Suppl):335-610.
  4. The International ARM Epidemiological Study Group. An international classification and grading system for age related maculopathy and age-related macular degeneration. Survey of Ophthalmology 1995;39:367-74.
  5. Green WR, McDonell PJ, Yeo JH. Pathologic features of senile macular degeneration. Ophthalmology 1985;92:615-27.
  6. Ferris FL III. Senile macular degeneration: a review of epidemiologic features. Am J Epidemiol 1983;118:132-51.
  7. Kerényi Á, Seres A. Indocyanin zöld videoangiographia a szubretinalis érújdonképződés kimutatásában szenilis macula degeneráció eseteiben. Szemészet 1994;131:110-6.
  8. Macular Photocoagulation Study Group. Subfoveal neovascular lesions in age-related macular degeneration. Guidelines for evalution and treatment in the Macular Photocoagulation Study. Arch Ophthalmol 1991;109:1242-57.
  9. Seres András, Süveges Ildikó. Az időskori maculadegeneráció kezelési szokásairól. Szemészet 2000;137:15-21.
  10. West S, Vitale S, Hallfrisch, et al. Are antioxidants or supplements protective for age-related macular degeneration? Arch Ophthalmol 1994;112:222-7.
  11. Choroidal Neovascularisation Prevention Trial Research Group. Laser treatment in eyes with large drusen: short-term effects seen in a pilot randomized trial. Ophthalmology 1998;105:11-23.
  12. Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation for age related macular degeneration. Arch Ophthalmol 1982;100:912-8.
  13. Macular Photocoagulation Study Group. Visual outcome after laser photocoagulation for subfoveal choroidal neovascularisation secondary to age-related macular degeneration. The influence of initial lesion size and initial visual acuity. Arch Ophthalmol 1994;112:480.
  14. Freund KB, Yanuzzi LA, Soreson JA. Age related macular degeneration and choroidal neovascularisation. Amer J Ophthalmol 1993;115:786.
  15. Seres A, Kerényi Á. Az időskori maculadegeneráció talaján kialakult szubretinális érújdonképződések lézerkezelésében elért eredményeinkről. Szemészet 1999;136:109-14.
  16. Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser treatment for neovascular maculopathy- five-year results from randomized clinical trials. Arch Ophthalmol 1991;109:1109-14.
  17. Seres A, Papp A, Süveges I.  An estimation of ratio of AMD patients suitable for photodynamic therapy. Ophthalmologica (abstract). In press.
  18. Treatment of Age-related Macular Degeneration With Photodynamic Therapy (TAP) Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin. One-year Results of 2 Randomized Clinical Trials-TAP Report 1. Arch Ophthalmol 1999;117:1329-45.
  19. Ormerod LD, Puklin JE, Frank RN. Long term outcomes after the surgical removal of advanced subfoveal neovascular membranes in age-related macular degeneration. Ophthalmology 1994;101:1201-10.
  20. Wong D, Lois N. Foveal relocation by redistribution of the neurosensory retina. Br J Ophthalmol 2000;352-7.
  21. Eckardt C, Eckardt U, Conrad H. Macular translocation with and without counter-rotation of the globe in patients with age-related macular degeneration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999;237:313-25.
  22. Pharmacological Therapy for Macular Degeneration Study Group: Interferon a-2a is ineffective for patients with choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. Results of a prospective randomized placebo-controlled clinical trial. Arch Ophthalmol 1997;115:865-72.
  23. Spaide RF, Guyer DR, McCormick B, et al. External beam radiation for choroidal neovascularisation. Ophthalmology 1998;105:24-30.
  24. Berta A. Az ARMD (időskori maculadegeneráció) sugárkezelése. Szemészet 1998;135:35.
  25. Reichel E, Berrocal AM, Ip M, et al. Transpupillary thermotherapy of occult subretinal neovascularisation in patients with age-related macular degeneration. Ophthalmology 1999,106:1908-14.
  26. Kovács B, Barabás K. A subfoveális chorioidea érújdonképződés transpupilláris thermotherápiája. Szemészet 2000;137:3-8.


Age-related macular degeneration: clinical forms and treatment

Age-related macular degeneration is the leading cause of acquired blindness. The disease has two main forms. In the "dry" form, degenerative changes are located on the retinal pigment epithelium. In most of the cases, visual loss is attributed to the "wet" form, which is characterized by the presence of choroidal neovascularisation. The exact cause of the disease is unknown.

There is no proven treatment for the "dry" forms. In the "wet" form, clinical studies proved the efficacy of argon laser treatment and the beneficial effects of photodynamic therapy. Further possible surgical, medical and irradiation therapeutic modalities are under investigation. From the age-related macular degeneration cases of the "wet" form with imminent severe visual loss, only one of four cases can be treated with any hope of retaining useful vision.

Correspondence: Seres András, MD: Semmelweis University School, Faculty of Medicine 1st Department of Ophthalmology
H-1085 Budapest, Tömő u. 25-29.

age-related macular degeneration, dry and exsudative macular degeneration, argon laser treatment, photodynamic therapy