TUDÓSÍTÁS
Az egészségügyi szakellátás privatizációja
Az egészségügyi érdekképviseletek műhelymunkáiból
dr. Bordás Mária
 
 
 


LAM 2000;10 (7-8): 634-637.

A szerző jogi tanácsadóként részt vett annak - a szakellátás privatizációjával kapcsolatos - koncepciónak a létrehozásában, amelyet a Kórházszövetség, a Medicina 2000, a MOK járóbeteg-szekciója, az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete és a Szakorvosi Védegylet közös konszenzusos anyagának tekint.


Az egészségügyi privatizációs gyakorlat Európában mindenütt két alapelvet tart szem előtt: a hatékonyságot és a szolidaritást, miközben az állam szerepének visszaszorítását célozzák az egészségügy három összetevőjének - a finanszírozás, a szolgáltatás és a szabályozás - területeiről. A műhelymunkák során határozottan kialakult az a közös álláspont, hogy a magánszféra, a piaci mechanizmusok - a jóléti elvek meghatározó jellege mellett - hatékonyabban működtetik az egészségügy szolgáltatórendszerét, mint a jelenlegi egészségügy tervgazdaságra emlékeztető bürokratikus rendszerei.

A bürokratikus vonások: az egészségügyi intézmények gazdálkodásának költségvetési kötöttségei, a duális finanszírozás, a kizárólagos állami döntési-szabályozási monopólium, valamint a forráselosztásnak az alkumechanizmusokon és a tervlebontáson alapuló elvei. Harmadik alapelvként kell szem előtt tartani a működtetés, illetve az ellátás igénybe vehetőségének biztonságát, amelyet a jogi szabályozásnak a szolgáltatás folyamatossága és általános elérhetőségeként kell garantálnia.

A mi koncepciónk kiindulópontja az volt, hogy az egészségügyi szakellátás privatizációját ne egyszerűen tulajdonváltozásnak tekintsük, hanem azoknak a privatizációs technikáknak az integrált rendszereként, amelyek a közszektor hatáskörének csökkentését eredményezik az egészségügyben. Egy ilyen módon megvalósított privatizáció eredményeként létrejött úgynevezett "szabályozott verseny" az egészségügyben az erőforrások hatékony felhasználását biztosítja a szolgáltató és a finanszírozó kapcsolatában a piaci elvek - verseny, vásárlói szerep, ösztönzők - hangsúlyozásával.

Szabályozott és önkéntes privatizáció

Szükséges, hogy a privatizáció szabályozott legyen, abban az értelemben, hogy határozott elvekre épüljön. A kormány privatizációs politikája nem valósítható meg a jelenlegi jogi-intézményi keretek között. Az egészségügyi szakellátás privatizációja azonban - annak ellenére, hogy végrehajtása egységes elveken alapuló törvényi szabályozás alapján indokolt - nem sértheti az önkormányzat gondoskodási kötelezettséggel kapcsolatos jogkörét. A műhelymunkák során ezért csak egy olyan jogi szabályozás kidolgozására nyílt lehetőség, amelyben a privatizáció az önkormányzat számára csak lehetőség, de nem kényszer. Ilyen értelemben a privatizáció önkéntes és nem kötelező.

Az állami és az önkormányzati felelősség értelmezése

Az egészségügyi érdekképviseletek részéről határozottan megfogalmazódott egy olyan igény, hogy a szakellátás privatizációját szabályozó törvény hatályba lépése előtt az egészségügyi intézmények - megfelelő szerződéses garanciák nélkül - ne alakuljanak át gazdasági társasággá. A privatizációnak ez a formája szabályozatlan, és olyan negatív irányú változásokat idéz elő, amelynek során az államnak az egészségügyi szolgáltatásokért való alkotmányos felelőssége nem érvényesíthető többé.

A privatizáció eredményeként az önkormányzat kizárólagos tulajdonosi és intézményfenntartó funkciója megszűnik. Az önkormányzat gondoskodási kötelezettsége megfelelően biztosítható az önkormányzat szerződéskötési jogán keresztül is. A privatizációs gyakorlatok eddig is azt mutatják, hogy a közigazgatási szerv felelőssége a közszolgáltatás folyamatosságáért, minőségéért és általános elérhetőségéért ilyen módon minden esetben megvalósítható volt.

Többletforrás bevonása, erőforrások átcsoportosítása

A magyar egészségügy olyan mértékben alulfinanszírozott, hogy a szolgáltatások minősége - a privatizációs technikák alkalmazásával együtt is - csak többletforrás-bevonással javítható. A többletforrás bevonása és a szolgáltatások hatékonysága csak együttesen képesek a szolgáltatás minőségét jelentős mértékben javítani. A többletforrás-bevonásnak az alábbiakban kifejtett módszerei az arányosabb közteherviselést - ezáltal a szolidaritás következetesebb érvényesülését - is szolgálják. Az informális magánfinanszírozás (hálapénz) csökkentése, illetve ezeknek a forrásoknak törvényes keretek közé szorítása is megvalósítható az erőforrás-átcsoportosítás ilyen módszerével.

Decentralizálás

A széles körű szakmai és társadalmi konszenzuson alapuló egészségügyi privatizációs politika és gyakorlat elengedhetetlen feltétele a területi szintű és a civil szféra fokozottabb részvételén alapuló igazgatás, ezzel együtt az állami-önkormányzati szervek kizárólagosságán alapuló döntéshozatali mechanizmus feloldása az egészségügyben. Tekintettel a magyar közigazgatási rendszer centralizált és közjogi jellegére, a civil szféra részvételének lehetőségei korlátozottak.

A decentralizálás legfontosabb eszközei között említhető meg az egészségügyi szolgáltatások területi szintű finanszírozása (egybiztosítós rendszerrel és központi pénzalappal), a területi biztosító nonprofit gazdasági társasággá alakítása (a közfinanszírozási forrásokkal való gazdálkodás átláthatósága érdekében), a szakmai önigazgatás erősítése (kamara részvétele a piacszabályozásban) és az önkormányzat szerződéskötési rendszerének szabályozása (az önkormányzati felelősség fenntartása miatt).

Hatékonyság

Az erőforrások hatékony felhasználásának kulcskérdése az "adekvát szinten történő ellátás". Ennek eszköze az egyes ellátószinteken a szolgáltató jogi és gazdasági önállóságának érvényesítése és a finanszírozás egyes módszereinek átalakítása.  A szakellátásban a praxisok létrehozása, valamint a járó- és a fekvőbeteg-ellátás következetes szétválasztása feltétele az adekvát szinten történő ellátásnak. A szolgáltatások versenyeztetése a finanszírozási forrásokért - a finanszírozó vásárlószerepének erősítésével együtt - szintén a hatékonyság javításának eszközei.

A szakorvosi praxis - praxisjog meghatározása

A műhelymunkák során általános egyetértés mutatkozott abban, hogy nem szükséges definiálni a szakorvosi praxis, csak a szakorvosi praxisJOG fogalmát, mivel a praxisok a gyakorlatban jogi formájukat tekintve sokfélék lehetnek, és az értéküket meghatározó összetevők alapján is jelentősen különbözhetnek. A szakorvosi praxisjog tulajdonosa, például működtetheti a praxist közalkalmazottként vagy munkavállalóként, lehet önálló vállalkozó, illetve szakorvosi csoportpraxis tagja. A szakorvosi praxishoz hozzátartozik a betegkör, a goodwill, a kapcsolódó vagyontárgyak, a földrajzi terület értéke stb. Ezeket a jogi szabályozásnak azért nem szükséges definiálnia, mert ezek a szakorvosi praxissal összefüggő piaci viszonyokhoz kapcsolódnak.

A járó- és a fekvőbeteg-ellátás szétválasztása

A járóbeteg-ellátás minél következetesebb leválasztása, ezzel az érdek-összefonódások megszüntetése az adekvát szinten történő ellátás legalapvetőbb feltétele. Ez azt jelenti, hogy a járóbeteg-ellátás ne legyen a fekvőbeteg-ellátás "felhajtó terepe", és az ellátható eseteket itt lássák el, ne a drágább fekvőbeteg-ellátásban. Lényeges annak meghatározása, hogy melyek azok a körülmények, amikor indokolt, és amikor nem indokolt különválasztani a járóbeteg-ellátást a fekvőbeteg-ellátástól.

A szakorvosi praxisjog sajátos koncessziós jellege

A szakorvosi praxisjog nem az "egy körzet - egy praxis" elvén alapul. A szakorvosi praxisjog azonban mégis koncessziós jog abban az értelemben, hogy meghatározott földrajzi területre szól, és azon kizárólagossági jogot jelent, az "egy földrajzi területen több praxisjog" elvének korlátja között.

A szakorvosi praxisjog területi egysége főszabályként a megye, de az említett szervek - a területi sajátosságoknak megfelelően - ettől eltérhetnek. A szakorvosi praxisok számát területi egységenként az ÁNTSZ, a kamara és a finanszírozó együttesen jogosult meghatározni, a lakossági létszámarány alapján, a morbiditási helyzettel és az eddigi igénybevétellel korrigálva.

A szakorvosi praxisokhoz meghatározott óraszámra és kapacitásra szóló rendelési/munkavégzési jog kapcsolódik. Ez azt jelenti, hogy a szakorvosi praxisjog jogosultja az engedélyezett óraszámban jogosult és köteles rendelni, illetve munkát végezni, de a díjazás mindig a tényleges teljesítményétől függ.

A szakorvosi praxisjog tárgya

A szakorvosi praxisjog tárgyát képező szakfeladatok nem kizárólag a hagyományos orvosi szakmákhoz igazodnak, hanem komplex szakterületekhez is. A szakorvosi praxisjog így egy orvosi szakmát vagy szakfeladatot jelent (például nőgyógyászat, audiológia, pajzsmirigygondozás stb.). Indokolt, hogy azoknak a szakfeladatoknak a körét, amelyekre szakorvosi praxisjog adható ki, a jogi szabályozás tételesen sorolja fel.

A szakorvosi praxisjog típusai

A járóbeteg-praxisjog

A műhelymunkák során két ellentétes álláspont fogalmazódott meg. Az egyik szerint a járóbeteg-szakrendelő egyben tartását a szakmai koordináció szükségessége és a díjtétel-harmonizáció jelenlegi esetleges ellentmondásai indokolják és teszik szükségessé. A szakmai koordináció elve sérül akkor, ha a járóbetegpraxis-tulajdonos orvosok egyénileg hoznak létre olyan gazdasági társaságot, amely külön-külön köt szerződést a finanszírozóval és az önkormányzattal.

A másik álláspont szerint azonban nem célszerű a szolgáltatót működtető jelenlegi önkormányzati intézmény olyan gazdasági társasággá alakítása, amelyben a járóbetegpraxis-tulajdonos orvosok és az önkormányzat egyaránt tulajdonosok. Ugyanis a járóbetegpraxis-tulajdonos orvosok tulajdoni hányada egy ilyen gazdasági társaságban kisebbségben lenne az önkormányzatéhoz képest, és nem tudnák megfelelően érvényesíteni érdekeiket sem a belső forráselosztással, sem a társaság működésével kapcsolatos döntésekben.

Az érdekképviseletek álláspontja szerint a jogi szabályozásnak egy kompromisszumos megoldást - a szakorvosi csoportpraxis formájában történő privatizációt - kell preferálnia. A szakorvosi csoportpraxis a járóbeteg-praxisjoggal rendelkező orvosok együttműködése járóbeteg-szakrendelésre. Jogi szempontból a szakorvosi csoportpraxis a járóbeteg-praxisjog jogosultjai, mint tagok által létrehozott gazdasági társaság.

A finanszírozóval a csoportpraxis gazdasági társaság köt szerződést, de a belső forráselosztás szabályait - a finanszírozási rendszer keretei között - a gazdasági társaság tagjai kötelesek a társasági szerződésben szabályozni.

A szakorvosi csoportpraxis szerződést köt az önkormányzattal is, a szolgáltatáshoz kapcsolódó ingó és ingatlan vagyontárgyak használatára/megvételére, a fejlesztésre, az amortizációs költségek megtérítésére és a szolgáltatás folyamatosságának és általános elérhetőségének biztosítására. Nem szükséges, és gazdasági szempontból nem is racionális, hogy az önkormányzat külön gazdasági társaságot hozzon létre a szolgáltatáshoz kapcsolódó vagyontárgyak kezelésére.

Nem indokolt a jogi szabályozásnak általában lehetőséget adni az egyéni járóbeteg-praxisok alapítására, mert ez a járóbeteg-praxisoknak ebben az irányba történő tömeges elmozdulását jelentené. A kamara és az ÁNTSZ engedélyezi a járóbeteg-praxisjog jogosultja számára az önálló járóbeteg-praxis működtetését, ha ez a szakfeladat jellegével összeegyeztethető (például pszichiáter) vagy a település igényei és sajátosságai ezt lehetővé teszik (például kistelepülésen, ahol nincs járóbeteg-szakrendelő).

A fekvőbeteg-praxisjog

A műhelymunkák során több esetben is viták bontakoztak ki azzal kapcsolatban, hogy indokolt-e a fekvőbeteg-ellátásban praxisjogot kiadni. Az egyik álláspont szerint a kórházi orvos nem kap praxisjogot, mert a kórházi munka teammunka, és nem önálló orvosi, de nem is csak orvosi tevékenység. A működtetési jog alapján végzett orvosi tevékenység viszont - az önálló orvosi tevékenységről szóló törvény megfogalmazása szerint is - csak önálló orvosi tevékenység lehet. A kórház működésének jellegével így tehát összeegyeztethetetlen a kórházi orvosok praxisjoga.

A kórház gazdasági működését zavarná, ha a kórházi orvos a praxisjogát, mint szellemi apportot a kórházba vinné. A társasági jog szabályai szerint azonban a kórházi orvos dolgozói részvényeket, üzletrészeket vásárolhat, de ettől függetlenül, mindenképpen a kórház alkalmazottja vagy szerződött partnere. Az egyes beteg nem lehet egyetlen orvoshoz köthető esemény, sem a finanszírozásban, sem a felelősség szintjén.

A többségi vélemény szerint alkotmányossági szempontból rendkívül aggályos, ha a praxisjogot a fekvőbeteg-ellátásban dolgozó orvosok nem kapják meg. Az Alkotmánybíróság egyik határozata szerint ugyanis az azonos társadalmi csoporton belüli különbségtétel diszkriminációnak minősül. Az orvosok azonos társadalmi csoportnak minősülnek és egyértelműen diszkrimináció, ha a kórházi orvosok nem kapnak praxisjogot. A jogi szempontokon túlmenően, ez méltánytalan is lenne.

A kórházi orvosok fekvőbeteg-praxisjogának az alábbiakban ismertetett modellje nem eredményez egy atomizált kórházi rendszert. Az az érv, miszerint a kórházi orvosi munka nem önálló orvosi tevékenység, hanem teammunka, nem helytálló. Az önálló orvosi tevékenységről szóló törvény az önálló orvosi tevékenység fogalmát nem definiálja, ezért annak ilyen formában történő értelmezése önkényes. A járóbeteg-ellátásban is vannak olyan tevékenységek, amelyek teammunkának minősülnek (például csoportpraxis, konzíliumok stb.). Nem állítható tehát kategorikusan, hogy a járóbeteg-ellátás egyéni, a fekvőbeteg-ellátás pedig teammunka, mivel az elhatároláshoz nincs egységes szempont.

A fekvőbeteg-praxisjog sajátosságai

- A fekvőbetegpraxis-tulajdonosok nem alkotnak szakorvosi csoportpraxist, hanem egyéni vállalkozóként vagy gazdasági társaságként működnek.

- A fekvőbeteg-praxisjog tulajdonosa köteles szerződést kötni a kórházzal, és ebben a szerződésben köteles megállapodni a munkavégzés feltételeiről, mint például munkaidő, ügyelet, utasíthatóság az osztályvezető főorvos által (a szerződésnek megfelelő biztosítéknak kell lennie a teammunkára).

- A fekvőbeteg-praxisjog tulajdonosát nem illeti meg alanyi jogon a finanszírozási szerződés megkötéséhez való jog, és nem működhet önállóan, csak a kórház szerződött partnereként vagy munkavállalójaként, de joga van a teljesítményarányos díjazásra.

- Ha a szakorvos nem végzi megfelelően a munkáját, akkor a gazdasági társaságként működő kórház a vele kötött szerződést felmondhatja. Az orvos fekvőbeteg-praxisjoga ettől függetlenül fennmarad, és dolgozhat egy másik kórházban azon a földrajzi területen, amelyre a fekvőbeteg-praxisjogot megkapta (kivéve, ha a fekvőbeteg-praxisjogot a kamara alkalmatlanság miatt visszavonta).
- A beteg - elsősorban a háziorvos által irányított módon - szabadon választhatja meg kórházi kezelőorvosát.
 
A vegyes szakellátó (diagnosztikai) praxisjog

- A labor, az izotópdiagnosztika, a radiológia és a patológia területén hozható létre.

- A diagnosztikai praxisjog megadásakor meg kell határozni, hogy a praxis milyen arányban teljesít a járóbeteg- és fekvőbeteg-ellátás részére.

- A diagnosztikai praxisjog tulajdonosai szakorvosi csoportpraxis keretében működnek, külön-külön a labor, az izotópdiagnosztika, a radiológia és a patológia területén.

Osztott felelősség a szolgáltatásért

A szakorvosi praxis fő szabályként nem önálló praxisként, hanem szakorvosi csoportpraxis tagjaként vagy fekvőbeteg-intézménnyel kötött szerződéses alapján működik. A szolgáltatásért való felelősség így osztott: a praxis tulajdonosa személyében felelős, mind szakmai (minőségi) kérdésekben, mind a rendelkezésre állás tekintetében, a működtetés felelősségének érvényesítéséért pedig a szolgáltatót működtető gazdasági társaság felel.

A szakellátó intézmény gazdasági és jogi önállósága

A szakellátó intézmények (szakorvosi csoportpraxisok és kórházak) jogi és gazdasági önállósága csak akkor valósítható meg, ha átalakulnak gazdasági társasággá. Ugyanis, ha a szakellátó intézmény fenntartója az állam/önkormányzat, akkor jogkörében nem választhatók szét a tulajdonosi és a közhatalmi irányítási jogosítványok. Ez azt jelenti, hogy az intézményfenntartó állam/önkormányzat korlátlanul jogosult dönteni a szakellátó intézmény szervezetének és tevékenységének bármely kérdésében, ami ellentmond a gazdasági önállóság elvének.

Az állam/önkormányzat ellátási kötelezettségét a szakellátó intézményt működtető gazdasági társaságokkal szemben elsősorban szerződéskötési jogán, (esetleg) többségi tulajdoni hányadának fenntartásán keresztül (is) érvényesíti. Lényeges a szakellátó intézmény egyben tartása a privatizáció során, amely annak megakadályozását jelenti, hogy a jövedelmező részlegeket magántulajdonon alapuló üzleti vállalkozásként, a veszteséges részlegeket pedig állami/önkormányzati tulajdonként működtessék.

A szakellátó intézmény finanszírozása

Lényeges, hogy a szakellátások finanszírozási rendszerét, a finanszírozás elveit, módszereit a kormány, illetve a szakminiszter, valamint finanszírozó - a Magyar Orvosi Kamara véleménye alapján - jogszabályban határozza meg.

Az érdekképviseletek egyhangú véleménye szerint a szakellátó intézmény finanszírozásának az amortizációt is magában foglaló teljesítményfinanszírozás alapján kell történnie. Az amortizációs költségek tőkearányos elismerése ugyanakkor nem pótolja a közép- és hosszú távú fejlesztéspolitikát és ennek külső forrásait. A működési és a tőkeráfordítási költségek egyben tartása azért lényeges, hogy a szakellátó intézmény működése fenntartható legyen.

A magánbefektetések szabályozása

A műhelymunkák során a magánbefektetés volt az a kérdés, ahol a legvégletesebb álláspontok alakultak ki. Az egyik álláspont szerint az egészségügyben a magánbefektetések szinte korlátlan mértékben megengedhetők, mert a magántőke garancia az egészségügyi szolgáltatás hatékonyságának és minőségének javítására. A másik vélemény szerint a vállalkozás és a profit teljes mértékben tiltott, mivel a magántőke profitérdekei szükségképpen az egészségügy kifosztásához vezetnek.

A végül kialakult közös álláspont szerint, nem indokolt teljes mértékben kizárni a magántőke részvételét, mivel ez a szakellátó intézmény számára tőkét és szaktudást jelenthet. Bizonyos korlátozások azonban mindenképpen szükségesek:

- A befektető gazdasági társaság nem szerezhet többségi tulajdont abban az egészségügyi szolgáltatóban, amelyben részvényeket, üzletrészeket kíván vásárolni.

- A tevékenységi kör korlátozása mind a befektető gazdasági társaság, mind a szakellátó intézmény vonatkozásában indokolt. Eszerint mást, mint szakorvosi tevékenységet csak akkor végezhetnek, ha az az egészségügyi tevékenységgel összeegyeztethető. A befektető gazdasági társaságnak az egészségügyi tevékenységet domináns jelleggel kell végeznie.

- A forprofit szakellátó intézmény gazdasági működésével kapcsolatban a két legfontosabb korlátozás: meghatározott közfinanszírozási forrásból köteles meghatározott mennyiségű és minőségű szolgáltatást nyújtani, valamint a fejlesztéssel kapcsolatos szabályokat betartani. Ezek a korlátozások a profitérdekek korlátozása miatt szükségesek.

Ellátási felelősség - területi ellátási kötelezettség

Az önkormányzat gondoskodási kötelezettségének fontos garanciája, hogy az önkormányzat illetékességi területén mindig működik területi ellátási kötelezettséggel működő szakorvosi praxis. A szakorvosi praxis területi ellátási kötelezettsége gyakorlatilag az ország egész területét lefedi. Az önkormányzat szerződéskötési jogán, a kamara pedig a praxisjog megadásával és visszavonásával is az ellátást garantálja olyan esetekben, amikor a szakorvosi csoportpraxis, a kórház működésével kapcsolatban kifogás merül fel, illetve ha az orvos alkalmatlanná válik az orvosi tevékenység gyakorlására.