BMJ-EXTRA
Újabb eredmények az intenzív terápiában
Stephen Stott
 
 
 

Stephen Stott consultant in anaesthesia and intensive care; Grampian University Hospitals, Trust,
Aberdeen AB25 2ZN; s.a.stott@abdn.ac.uk
Megjelent: Stott S. Recent advances in intensive care. BMJ 2000;320:358-61.

LAM 2000;10 (5): 432-436. 



 
 
Újabb eredmények
  • Az akut respiratorikus distressz szindróma mortalitása csökken, mivel patofiziológiájának egyre jobb megértése célzottabb terápiát eredményez.
  • Az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Szolgálata (NIH) egy protektív lélegeztetési módszert vizsgáló tanulmányát félbeszakították, mivel a csökkent légúti nyomásos lélegeztetés eredményeit egyértelműen kedvezőbbnek találták.
  • Az immuntáplálás, mint a betegségek modifikálásának új eszköze, teret nyer a súlyos állapotú betegek kezelésében; a mortalitás csökkenésében kimutatták az omega 3 többszörösen telítetlen zsírsavak szerepét.
  • A percutan tracheostomia elfogadottá vált, mint a légútbiztosítás költséghatékony és fejlett módszere.
  • Nagy-Britanniában az elmúlt időszakban létrehozták az intenzív terápia hivatalosan elismert, többszakaszos képzési rendszerét.
 

Az elmúlt néhány évben az intenzív terápiának meglehetősen nagy publicitása volt, de nem annyira a szakma jelentős fejlődése, hanem inkább a rendelkezésre álló erőforrások szűkössége kapcsán. Noha a kutatás nehézkes, mivel a betegpopuláció heterogén és viszonylag kis létszámú, az elmúlt években számos jelentős eredménnyel gazdagodott a terület. Ebben a cikkben néhány újabb eredményt, valamint a szakmai képzés területén bevezetett újdonságot ismertetünk.
 

Módszerek

Ezt az áttekintést a Medline adatbázis cikkeiből származó információk felhasználásával írtam, az általam meghatározott témákban történt keresések alapján. A terjedelmi korlátok miatt ez nem lehetett teljes körű. A kereséshez az alábbi kulcsszavakat használtam: táplálás, intenzív terápia, akut respiratorikus distressz szindróma és tracheostomia.
 

Akut respiratorikus distressz szindróma

Már harminc év telt el az akut respiratorikus distressz szindróma (ARDS) első leírása óta. Jelenlegi meghatározásunk alapján ez a kórkép az akut tüdőkárosodás folyamatának legsúlyosabb formáját képviseli. Egy 1994-ben született, konszenzuson alapuló definíció (keret) (1) lehetővé tette az akut tüdősérülés pontos osztályozását és a klinikai kutatás jobb standardizálását. A korábban publikált 60%-os mortalitási adatok csökkenőben vannak, a legutóbbi adatok 30-40%-ról számolnak be mind az Egyesült Államokból (2), mind Nagy-Britanniából (3), de a javulás pontos okait még nem ismerjük. Mivel ezek a  betegek nem elsősorban légzési elégtelenségben, hanem a kifejlődő többszervi elégtelenségben halnak meg általában, ezért nem lehet meghatározni egyetlen olyan terápiás eljárást sem, amely kizárólag a tüdősérülés mértékének csökkentése révén önmagában javítaná a túlélést. Az intenzív terápia és ápolás általános fejlődése, a fertőzésekre és a táplálásra fordított nagyobb figyelem, valamint a kórfolyamat patofiziológiájának jobb megértése összességében jelentősen hozzájárult a túlélés ilyen mértékű javulásához. Néhány területet érdemes megemlíteni.
 

Gépi lélegeztetés

Annak ellenére, hogy a gépi lélegeztetés továbbra is az alapvető és legfontosabb terápiás eljárás az akut légzési elégtelenség kezelésében, ma már tudjuk, hogy a lélegeztetés önmagában is károsító hatású lehet mind egészséges, mind beteg tüdő esetén. Az ARDS nem homogén kiterjedésű betegsége a tüdőnek, ép és beteg tüdőterületek egymás melletti elhelyezkedése jellemzi. A beteg tüdőterületekben nagyobb nyomás és volumen szükséges a beteg alveolusok "megnyitására". Ez nyomáskárosodáshoz (barotrauma) vagy térfogat-károsodáshoz (volutrauma) vezethet a szomszédos ép, normális compliance-ű tüdőterületeken. Ez, valamint a feszes alveolusok ismételt kinyílásakor és bezáródásakor jelentkező nyíróerők gyulladást eredményezhetnek, ami a tüdőt tovább károsítja, és a betegséget fenntartja. A respirátor indukálta tüdősérülés felismerése vezetett el az úgynevezett protektív lélegeztetési stratégiákhoz. E stratégiák révén mérsékelhető a légúti nyomás és volumen, és magasabb pozitív kilégzésvégi nyomás (positive end expiratory pressure: PEEP) mellett nyitva maradnak az alveolusok. Ezek alkalmazása különböző eredményeket hozott: Amato és munkatársai javuló oxigenizációról és a 28 napos mortalitás csökkenéséről számoltak be (4). Míg más szerzők ezt nem igazolták (5), a National Heart, Lung és Blood Institute (US National Institutes of Health) által a közelmúltban végzett, a protektív lélegeztetési stratégiával kapcsolatos vizsgálatot mégis korábban leállították, mivel a tervezett 1000 beteg bevonását megelőzően, már 800 beteg bevonása után 25%-os mortalitáscsökkenés volt kimutatható a kis lélegeztetési volumenű csoportban (6).
 

Inhalációs terápia

Az ARDS patofiziológiájában jelentős szerepe van a pulmonalis vasoconstrictiónak, ami ventilációs-perfúziós eltérésekhez és szisztémás hypoxiához vezet. Vasodilatator szerek inhalációjával azok szisztémás hatásait elkerülhetjük, és az artériás oxigénszint emelkedését érhetjük el az alveolusok jobb perfúziója révén. A figyelem olyan szerek felé fordult, amelyek gyorsan inaktiválódnak, és ezáltal minimális szisztémás hatást fejtenek ki. A nitrogén-monoxidot, amely potens vasodilatátor, már régóta tanulmányozzák az akut tüdőkárosodás refrakter hypoxiájának kezelésében. Gyógyászati gázként, palackokban áll rendelkezésre és könnyen a szervezetbe juttatható a lélegeztetőgép belégzőszárán keresztül. Használata ellenben speciális monitorozást igényel, mivel az oxigénnel képzett vegyületei között a nitrogén-dioxid is szerepel. Igen erősen kötődik a hemoglobinhoz, így hatása rövid, és szisztémás hypotensio ritkán fordul elő. Az akut tüdőkárosodást szenvedett betegek közül az úgynevezett respondereknél javította az oxigenizációt, de a túlélést összességében nem (7, 8). Használatával kapcsolatban Nagy-Britanniában ajánlásokat bocsátottak ki (9). Egy másik hatékony pulmonalis vasodilatátort, a prostacyclint könnyebb alkalmazni. A lélegeztetőgép belégzőszárán lévő folyamatos gyógyszer-párologtatóhoz kapcsolt infúziós pumpa segítségével adagolt gyógyszer a tanulmányok szerint szintén javítja az oxigenizációt (10).

Lélegeztetés hason fekve

Az intenzív osztályon a betegek hagyományosan a hátukon fekszenek az ágyban. Noha már 1976 óta ismert, hogy az ARDS-ben szenvedő betegek testhelyzetének megváltoztatása (hason, majd háton fekvés) javítja a beteg oxigénellátottságát (11), ezt a tapasztalatot csak a közelmúltban kezdték el alkalmazni a klinikumban. Miután Gattinoni és munkatársai ismertették a testhelyzet-változtatásnak a ventiláció eloszlására gyakorolt hatását (12), számos tanulmánynak sikerült kimutatni az oxigenizáció javulását a betegek hasra fektetésével (13, 14). Ezt viszonylag kis kockázattal meg lehet tenni, annak ellenére, hogy a betegekben általában számos vénás és artériás katéter található. Azt az optimális időtartamot, ameddig a betegnek hason fekve kell maradnia, még nem sikerült egyértelműen meghatározni; egyes szerzők a betegek szabályos időközönkénti forgatását javasolják, míg mások addig hagyják a betegeket hason fekve, ameddig az oxigenizáció nem kezd el romlani. Az oxigenizáció javulásának mechanizmusa még pontosan nem tisztázott, de a diaphragma caudal irányú elmozdulása, a pleuralis nyomásgrádiens kiegyenlítődése és az elzáródott alveolusok újra kinyílása mind szerepet játszik a söntfrakció csökkenésében és a következményes javulásban.

A következő logikus lépés volt a hason fektetés kombinációja a pulmonalis vasodilatátor terápiával; két közelmúltbéli tanulmány is kimutatta a nitrogénmonoxid-belélegeztetés és a hason fekvő testhelyzet hatásának összegződését (15, 16). Úgy tűnik, a kombinált terápiás beavatkozások javítják a betegek oxigenizációját. Azt azonban nem tudjuk, hogy ezek a lépések elvezetnek-e a mortalitás további csökkenéséhez.

Minthogy akut tüdőkárosodás esetén az antiinflammatorikus mediátorok szintjének emelkedése figyelhető meg, számos gyulladáscsökkentő szert próbáltak adni, de csak korlátozott sikerrel. A kortikoszteroidok adása a betegség fibroproliferatív szakaszában (ha nincs infekció) csökkenti a mortalitást (17). A tanulmány esetszáma ugyan kicsi volt, de az eredmények további vizsgálatokra ösztönöznek a terápiás ablak meghatározásában, valamint a szteroidkezelés dózisának és időtartamának megállapításában.
 

Táplálás

Régóta ismert - és ma már a súlyos állapotú betegek kezelésekor is alkalmazott - az az elv, hogy a táplálás megváltoztatása a betegség kimenetelét is megváltoztathatja. A pontos táplálási célértékek ismerete alapvető fontosságú, ugyanis mind az alultáplálás, mind a túltáplálás a morbiditás növekedéséhez vezet. Az érdeklődés középpontjában jelenleg a táplálás összetevői állnak. Az A-, a C- és az E-vitamin, az aminosavak közül az arginin (18) és a glutamin (19), a ribonukleinsavak, valamint az omega 6 helyett az omega 3 szabad zsírsavak (20) fogyasztása a tanulmányok szerint erősíti a szervezet immunfunkcióit. Az említett zsírsavak számos sejtfunkció fontos regulátorai és a sejtek közti jelátvivő folyamatok résztvevői. A membránfluiditás fenntartása, ioncsatorna-áramlások, sejtfelszíni receptorfunkció, a prosztaglandinok, leukotriének, citokinek termelése és az inflammatorikus gének expresszálódásában betöltött funkció tartoznak a legfontosabb szerepek közé. Az áttérés az omega 6-ról az omega 3 zsírsavakra összefüggésben van a proinflammatorikus mediátorok termelésének csökkenésével. A korábbi vizsgálatok, amelyek különböző készítményeket vizsgáltak, még nem vették figyelembe azok eltérő energia- és fehérjetartalmát, ezt azóta korrigálták. A legújabb tanulmányok szerint az intenzív terápiás osztály betegeinél kimutatható volt a csökkenés az infekciók gyakoriságát, a lélegeztetőgépen töltött időt, valamint az intenzív osztályos ápolási időt tekintve, de az összesített mortalitás eddig nem csökkent (21, 22). Egyelőre nem ismert, hogy melyik a legjobb készítmény, és hogy a betegek mely csoportja számára lesz előnyös. Ennek felderítését megkísérelve, Gadek és munkatársai egy prospektív, randomizált, kettős vak, multicentrikus tanulmány során, ahol eikózapentaénsavat (omega 3 többszörösen telítetlen zsírsav) és gamma-linolénsavat (omega 6 többszörösen telítetlen zsírsav) és antioxidánst adott ARDS-ben szenvedő betegeknek. A bronchoalveolaris lavage során nyert mintában lévő inflammatorikus sejtek száma alapján kimutatható volt a gyulladásos folyamat gyorsabb lezajlása a kísérletes készítményben részesülő betegeknél, emellett a belélegzett oxigénfrakció aránya az artériás oxigéntenzióhoz képest is gyorsabban javult az ő esetükben (23). Ezeket a betegeket átlagosan rövidebb ideig kellett lélegeztetni, rövidebb időt töltöttek az intenzív osztályon és ritkábban alakult ki náluk többszerv-elégtelenség.

Azok a betegek, akiket nem lehet enterálisan táplálni, parenterális táplálásban részesülnek. A glutamin egészségeseknél nem esszenciális aminosav, a súlyos állapotú betegeknél azonban a csökkent glutaminszint komoly gondot jelent. Bevitelét teljes parenterális táplálás esetén stabilitási problémák miatt mindeddig nem lehetett megoldani. Griffiths és munkatársai a technológiai nehézségek leküzdése után kimutatták, hogy a glutaminnal kiegészített táplálás javítja a betegek hat hónapos túlélési eredményeit (24).
 

A betegek monitorozása

Az intenzív osztályon rendelkezésre álló betegmegfigyelő eszközök és berendezések sokaságának haszna nem bizonyított, de az tény, hogy ezek az eszközök az intenzív részleggel azonosultak az emberek képzetében. 1976-ban történt bevezetése óta a pulmonalis artériás katéter számít az invazív cardiovascularis monitorozás sarokkövének, de a SUPPORT tanulmányt követő egyik közlemény kételyeket ébresztett használatának valós értékét illetően (25, 26). A 30 napos mortalitás értéke növekedett (esélyhányados: 1,24, konfidenciaintervallum 1,03-1,49) a katéter használatával. A dühös felbolydulás, amit ez a tanulmány keltett, azóta is visszhangzik az intenzív terápia világában; egyesek a pulmonalis katéterek használatának teljes moratóriumát javasolták (27). A European Society for Intensive Care Medicine azóta ajánlásokat dolgozott ki a használattal kapcsolatosan (28), és több tanulmány is folyamatban van a kérdés tisztázására (29). Úgy tűnik, nem maga a katéter a legfontosabb változója ennek a bonyolult egyenletnek, hanem valószínűleg inkább az indikáció felállítása és a mért adatok alapján tett lépések számítanak.

A következő néhány év során nagy valószínűséggel a noninvazív és az alacsony invazivitású módszerek kapnak helyet a cardiovascularis rendszer monitorozásában (30, 31), de még be kell bizonyítaniuk költséghatékony voltukat egy olyan területen, amely az egészségügy erőforrásainak jelentős részét fölemészti. Kiterjedt vizsgálatokat folytattak az oxigénellátás és az oxigénigény összefüggéseiről, amelyek megkérdőjelezték a kapcsolatot a perctérfogat és a szöveti oxigenizáció között (32); ebből következően továbbra sem bizonyított, hogy a globális perctérfogat mérése és az ennek változtatásán alapuló terápia a helyes út.
 

Tracheostomia

A súlyos állapotú betegek kezelésében gyakran használjuk a tracheostomiát: a lélegeztetőgépről történő leszoktatás megkönnyítésére, a beteg komfortjának a növelésére, a tracheobronchialis rendszer tisztításának elősegítésére és a légút védelmére. A hagyományos sebészi tracheostomiához műtéti körülményekre és anesztéziára van szükség, amely az odaszállítást is figyelembe véve a szövődmények gyakoriságát jelentősen növeli (33). Az ágy melletti percutan dilatációs tracheostomiát először 1985-ben írták le (34), azóta számos módozata vált ismertté (35). Az eljárás az intenzív terápia elfogadott és költséghatékony módszerévé vált (36). A percutan tracheostomia során egy tű segítségével felkeressük a tracheát a második és a harmadik gyűrűje között, majd egy vezetődrótot helyezünk bele (1. ábra). A vezetődrótra húzott tágítósorozat használata után a tracheostomiás tubus a helyére illeszthető. A téves pozicionálás valószínűsége egyidejű bronchoszkópiával csökkenthető (37), és az utánkövetéses vizsgálatok adatai szerint mind a korai, mind a késői mortalitás alacsonyabb, mint a sebészi technika esetén (38).
 

1. ábra. A trachealumen felkeresése vezetődróttal percutan tracheostomia során

 
 

Intenzív terápiás szakorvosképzés

1993-ban a Királyi Aneszteziológiai, Sebészeti és Belgyógyászati Kollégiumok létrehoztak egy kollégiumközi tanácsot, amelynek az volt a feladata, hogy kidolgozza az intenzív terápia szakképzési rendszerét azok számára, akik konzultánsként vagy más pozícióban kívánnak ezen a szakterületen dolgozni. A testület ajánlásokat hozott létre a medikusok szélesebb körű oktatása, illetve a végzett orvosok intenzív terápiás szakképzésének vonatkozásában. Az ajánlások megvalósítása az Intenzív Terápiás Szakképzési Kollégiumközi Tanács felelőssége. A gyakornokoknak három hónapos alapképzésen kell részt venniük egy szakképzésre akkreditált intenzív osztályon, majd hat hónapos középfokú képzés következik intenzív terápiából; ezt követően hat hónap egy kiegészítő szakterületből, például anesztézia egy belgyógyász számára, illetve sürgősségi betegellátás egy aneszteziológus számára. Sebészek számára mind aneszteziológiai, mind belgyógyászati gyakorlat szükséges.

Azokra, akik teljes munkaidőben intenzív osztályos munkát kívánnak végezni vagy osztályvezetők szeretnének lenni, még egy év felsőfokú intenzív terápiás képzés vár, amelynek során szervezési szempontokkal, illetve speciális intenzív terápiás osztályokkal foglalkoznak. A testület benyújtotta a kérelmét a szakorvosképző hatóság felé, hogy az intenzív terápiás szakképzést emelt szintű (ráépített) szakképzésként fogadják el. Ehhez kapcsolódó diplomavizsgát először 1998 júliusában lehetett tenni. Eddig 100 intenzív osztályt akkreditáltak hivatalos képzőhelyként, és megalapították az intenzív terápia tanácsadó testületét regionális tanácsadókkal kiegészítve, amely biztosítja a standardok fenntartását és az információáramlást. A képzéssel kapcsolatos további információk megtalálhatók a testület weboldalán (www.ncl.ac.uk/nsa/ibtic).

Támogatás: Nem volt.
Érdekütközés: Nem volt.

Irodalom

  1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial co-ordination. Am J Respir Clin Care Med 1994;194:818-24.
  2. Milberg JA, Davis DR, Steinberg KP, Hudson LD. Improved survival of patients respiratory distress syndrome (ARDS): 1983-1993. JAMA 1995;273:306-9.
  3. Abel SJC, Finney SJ, Brett SJ, Keogh BF, Morgan CJ, Evans TW. Reduced mortality in association with the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Thorax 1998;53:292-4.
  4. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:347-54.
  5. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV, Lapinsky SE, et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk of developing the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:355-61.
  6. www.hedwig.mgh.harvard.edu/ardsnet (accessed 14 December 1999).
  7. Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, Straube RC, Hauser DL, Criner GJ, et al. Effects of inhaled nitric oxide inpatients with acute respiratory distress syndrome: results of a randomised phase II trial. Crit Care Med 1998;26:15-24.
  8. Lundin S, Mang H, Smitheies M, Stenqvist O, Frostell C. Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: results of a European multicentre study. Intensive Care Med 1999;25:911-9.
  9. Cuthbertson BH, Dellinger P, Dyar OJ, Evans TE, Higenbottam T, Latimer R, et al. The UK guidelines for the use of inhaled nitric oxide therapy in adult ICU's. Intensive Care Med 1997;23:1212-8.
  10. Zwissler B, Kemming G, Habler O, Kleen M, Merkel M, Haller M, et al. Inhaled prostacyclin (PGI2) versus inhaled nitric oxide in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1671-7.
  11. Piehl MA, Brown RS. Use of extreme position change in acute respiratory failure. Crit Care Med 1976;4:13-4.
  12. Gattinoni L, Pelosi P, Vitale G, Presenti A, D'Andrea L, Macheroni D. Body changes redistribute lung computed tomographic density in patients with acute respiratory failure. Anaesthesiology 1991;74:15-23.
  13. Jolliet P, Bulpa P, Chevrolet JC. Effects of prone position on gas exchange and hemodynamics in severe acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1998;12:1977-85.
  14. Flaaten H, Aardel S, Hevroy O. Improved oxygenation using the prone position in patients with ARDS. Acta Anaesthiol Scand 1998;3:329-34.
  15. Papazian L, Bregeon F, Gaillet F, Thirion X, Gainnier M, Gregoire R, et al. Respective and combined effects of prone position and inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:580-5.
  16. Germann P, Ziesche R, Leitner C, Roeder G, Urak G, Zimpfer M, et al. Additive effects of nitric oxide inhalation on the oxygenation benefit of the prone position in the acute respiratory distress syndrome. Anaesthesiology 1998;89:1401-6.
  17. Meduri GU, Headley AS, Golden E, Carson SJ, Umberger RA, Kelso T, et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280:159-65.
  18. Brittenden J, Watmough D, Eremin O. L-arginine stimulates host defences in patients with breast cancer. Surgery 1994;115:205-12.
  19. O'Riordain MG, Fearon KC, Ross JA, Rogers P, Falconer JS, Bartolo DC, et al. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition enhances T-lymphocyte response in surgical patients undergoing colorectal resection. Ann Surg 1994;220:212-21.
  20. Blok WL, Katn MB, ven der Meer JW. Modulation of inflammation and cytokine production by dietary (n=3) fatty acids. J Nutr 1996;126:1515-33.
  21. Atkinson S, Sieffert E, Bihari D. A prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill. Guy's Hospital Intensive Care Group. Crit Care Med 1998;26:1164-72.
  22. Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systemic review on clinical outcome. Crit Care Med (in press).
  23. Gadek JE, DeMichele SJ, Karstad MD, Pacht ER, Donahoe M, Albertson TE, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, g linolenic acid and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1999;27:1409-20.
  24. Griffiths RD, Jones C, Palmer TE. Six-month outcome of critically ill patients given glutamine-supplemented parenteral nutrition. Nutrition 1997;13:295-302.
  25. SUPPORT Principal Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill patients. The study to understand prognosis and preferences for outcomes and risks of treatment (SUPPORT). JAMA 1995;274:1591-8.
  26. Connors Jr AF, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell Jr FE, Wagner D, et al. The effectiveness of right heart catheterisation in the initial care of critically ill patients. JAMA 1996;276:889-97.
  27. Dalen JE, Bone RC. Is it time to pull the pulmonary catheter? JAMA 1996;276:916-8.
  28. European Society of Intensive Care Medicine Expert panel. The use of the pulmonary artery catheter. Intensive Care Med 1991;17:I-VIII.
  29. Sandham JD, Hull RD, Brant RF. The pulmonary artery takes a great fall. Crit Care Med 1998;26:1288-9.
  30. Cariou A, Monchi M, Joly LM, Bellenfant F, Claessens YE, Thebert D, et al. Non-invasive cardiac output monitoring by aortic blood flow determination: evaluation of the Sometec Dynemo-3000 system. Crit Care Med 1998;26:2066-72.
  31. Poelaert J, Schmidt C, Van Aken H, Hinder F, Mollhoff T, Loick HM. A comparison of transoesophageal echocardiographic Doppler across the aortic valve and the thermodilution technique for estimating the cardiac output. Anaesthesia 1999;54:128-36.
  32. Pinsky MR. Beyond global oxygen supply-demand relations: in search of measures of dysoxia. Intensive Care Med 1994;20:1-3.
  33. Heffner JE, Miller KS, Sahn SA. Tracheostomy in the intensive care unit. II. Complications. Chest 1986;14:742.
  34. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a new simple bedside procedure - preliminary report. Chest 1985;87:715.
  35. Schachner A, Ovil Y, Sidi J, Rogev M, Heilbronn Y, Levy MJ. Percutaneous tracheostomya new method. Crit Care Med 1989;17:1052-6.
  36. Cobean R, Beals M, Moss C, Bredenberg CE. Percutaneous dilatational tracheostomy. A safe, cost-effective bedside procedure. Arch Surg 1996;131:265-9.
  37. Winkler W-B, Karnik R, Seelman O, Havlicek J, Slany J. Bedside percutaneous dilatational tracheostomy with endoscopic guidance: experience with 71 ICU patients. Intensive Care Med 1994;20:476-9.
  38. Hill BB, Zweng TN, Maley RH, Charash WE, Toursarkissian B, Kearney P. Percutaneous dilatational tracheostomy: report of 356 cases. J Trauma 1996;41:238-43.