GASZTROENTEROLÓGIA
Pszichológiai vonatkozások, pszichoterápiás lehetőségek irritábilis bél szindrómában
Túry Ferenc, Újszászy László
 
 
 
 


dr. Túry Ferenc: Miskolc, Megyei Kórház I. Pszichiátriai Osztálya
3501 Miskolc, Pf. 188.
dr. Újszászy László: Miskolc, Semmelweis Kórház I. Belgyógyászati Osztálya

LAM 2000;10 (4): 336-343.

Érkezett: 2000. február 2.
Elfogadva: 2000. április 4. 



ÖSSZEFOGLALÁS

A szerzők áttekintik az irritábilis bél szindróma legfontosabb pszichiátriai vonatkozásainak újabb adatait. Ezek közül kiemelhetők a jellegzetes személyiségtényezők (általában depresszív és szorongásos vonások), továbbá egyes pszichiátriai zavarok és az irritábilis bél szindróma közötti komorbiditás, a szexuális abúzus és a stressz szerepe. A pszichoterápiák közül leggyakrabban a viselkedés- és a kognitív terápiák hatékonyságát vizsgálták, de vannak adatok egyéb módszerek előnyeiről is.

irritábilis bél szindróma, szexuális abúzus, stressz, pszichoterápia, viselkedés- és kognitív terápia, integratív megközelítés


Az irritábilis bél szindróma (IBS) 9-23%-os prevalenciáját tekintve népegészségügyi problémát okozó pszichoszomatikus kórállapot, amely rontja az életminőséget és az egészségügyi ellátás gyakori igénybevételével jár (1, 2). A pszichoszomatikus zavarok három nagy tünettani egysége a konverziós tünetek, a funkcionális szindrómák (szervneurózisok, ide tartozik az irritábilis bél szindróma is), valamint a pszichoszomatózisok (szűkebb értelemben vett pszichoszomatikus betegségek). E kórállapotokban nagy szerepet játszanak az emocionális tényezők (3). A biopszichoszociális egység értelmében biológiai, pszichológiai (egyéni vagy családi) és szociális-kulturális okok egyaránt lényegesek a prediszponáló, precipitáló (trigger), valamint fenntartó tényezők között.

A pszichoszomatikus zavarok kezelésében jelentős a pszichoterápiák szerepe. Általában akkor kerül sor a pszichiáter segítségére, ha a biológiai terápiákra nem következik be javulás. Irritábilis bél szindrómában több módszer hatékonyságát vizsgálták már. Ezúttal leginkább a kontrollált vizsgálatokra alapozva vesszük szemügyre a terápiás lehetőségeket. Mindezek előtt a bizonyítékokon alapuló orvostudomány jegyében áttekintjük a társuló pszichológiai eltérésekre vonatkozó újabb vizsgálatokat.
 

Jellemző személyiségvonások

Régi megfigyelés, hogy irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek (IBS-betegek) személyiségére általában depressziós, kényszeres és szorongásos vonások jellemzőek (3-5). Gwee és munkatársai azt vizsgálták, hogy akut gastroenteritis után kifejlődő krónikus béltünetek esetében mennyire játszanak szerepet pszichológiai tényezők (6). Az akut betegség idején ezeknél a betegeknél a teszteredmények nagyobb arányban utaltak szorongásra, depresszióra, szomatizációra, mint azoknál, akiknél irritábilis bél szindróma nem alakult ki.

Matsumoto és munkatársai szerint az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek érzékenyebbek a testi tüneteikre, mint a funkcionális bélbetegségben nem szenvedő betegek; ez is az irritábilis bél szindrómában szenvedők több pszichés zavarára utalhat (7). A kezelésben az antidepresszívumok hatékonynak bizonyultak. Az alkalmazkodási zavar szerepére utal egy másik vizsgálat, amelyben a társas megfelelés igényét mérték irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeknél, major depressziósoknál és kontrollszemélyeknél. Az IBS-csoport pontszámai magasabbak voltak, mint a másik két csoporté (8). Schwarz és munkatársai irritábilis bél szindrómás betegeket és gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeket hasonlítottak össze; a szorongásskálákban és a hasi fájdalmak súlyosságát mérő skálákon egyaránt az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek értek el magasabb pontszámot (9). Egy követéses vizsgálat szerint az irritábilis bél szindróma tünetkomplexének fenntartásában a szorongás nagyobb jelentőségű, mint a depresszió (10, 11).
 

Pszichiátriai zavarok

Irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek körében megnövekedett a pszichiátriai zavarok prevalenciája, pszichiátriai betegek között pedig az irritábilis bél szindróma előfordulása. Az irritábilis bél szindróma miatt orvosi kezelést keresők 70-90%-ánál mutatható ki pszichiátriai komorbiditás, általában major depresszió (12). Elsőfokú rokonokkal végzett interjú alapján szignifikánsan több IBS-betegnél észleltek pszichiátriai zavart, mint a kontrollcsoportban (13, 14).

Major depresszióval kezelt járó betegeket illesztett kontrollcsoporttal összehasonlítva derült ki, hogy a major depressziós betegek 27%-ánál mutathatók ki az irritábilis bél szindróma kritériumai, a kontrollcsoportban 2,5%-os volt az arány (15). Egy másik vizsgálatban dysthymiás járó betegek csaknem 60%-ánál igazolták az irritábilis bél szindróma kritériumait, szemben a kontrollcsoport mintegy 2%-os arányával (16). Az irritábilis bél szindróma tehát extrém gyakori dysthymiás betegek körében; gyakran aluldiagnosztizált és kezeletlen. Ez figyelmeztető adat a pszichiáterek számára. Az úgynevezett dupla depresszióban (dysthymia és major depresszió egyidejű jelenléte) a betegek 58%-ánál mutatták ki az irritábilis bél szindróma kritériumait. A betegek felében a pszichiátriai zavar megelőzte a bélpanaszokat (17).

Affektív zavarban szenvedő pszichiátriai fekvő betegek vizsgálatakor az irritábilis bél szindróma prevalenciáját 40%-nak találták, ami kétszerese az átlagnépességben észlelt gyakoriságnak. Az irritábilis bél szindróma szinte mindig megelőzte az affektív zavart, ami súlyosbította a gastroenteralis betegséget (18).

Farmakoterápiás vonatkozásai miatt érdemes kiemelnünk Gruber és munkatársai értékelését (19). Azok a szomatikus zavarok, amelyek valamilyen kapcsolatban állnak a major depresszióval (például krónikus fáradtság szindróma, migrén, irritábilis bél szindróma), javulnak antidepresszívumok adására. Más kutatók irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek antidepresszív kezelése során 89%-uknál észleltek javulást, 61%-uknál pedig teljes remissziót (20).

Pánikzavar miatt orvoshoz forduló betegeket kontrollbetegcsoporttal összevetve a pánikbetegek 46%-ánál, a másik csoport 2-3%-ánál észlelték az irritábilis bél szindróma kritériumait (21). A súlyos szorongásos zavarok közül a poszttraumás stresszállapot érdemel említést. Traumákra vonatkozó adatok sok pszichoszomatikus beteg kórelőzményében fellelhetők. Irwin és munkatársai irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeket vizsgálva megállapították, hogy a betegek 54%-ánál korábban már igazolták valamelyik pszichiátriai zavar kritériumait, 44%-uknál traumás előzményt mutattak ki, 36%-uknál pedig a poszttraumás stresszállapot diagnózisát találták helytállónak. Azok az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek, akiknél traumás előzményt tártak föl, más pszichiátriai zavarra is hajlamot mutattak (22).

Az irritábilis bél szindróma és egyéb pszichoszomatikus zavarok komorbiditása szintén ismert. Krónikus medencefájdalmat derítettek föl az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek 35%-ánál és a gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek 14%-ánál. Ez a társulás irritábilis bél szindrómában szignifikánsan gyakrabban járt együtt dysthymiával, pánikzavarral, szomatizációs zavarral, gyermekkori szexuális abúzussal és hysterectomiával (23).

Talley és munkatársai átlagpopulációt vizsgálva az irritábilis bél szindróma 23%-os előfordulását regisztrálta, és szignifikáns társulást észlelt a szomatizációval és a depresszióval. Az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek 23%-a szezonális változásokat tapasztalt a béltünetek terén; úgy tűnik, hogy az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek egy alcsoportjánál (részben szomatizációval magyarázható) szezonális meghatározottság áll fenn (24).

Összefoglalóként Goldberg és Davidson áttekintését idézzük a pszichiátriai tényezők irritábilis bél szindrómában játszott szerepéről. Kiemelik, hogy a komorbid pszichiátriai betegségek gyakoriak irritábilis bél szindrómában, de sok beteg nem keres orvosi segítséget. A betegek kis része nem javul a kezelésekre, és főleg ők kerülnek a pszichiáter látókörébe. A pszichotrop szereknek is lehet létjogosultságuk, például fájdalomdominanciájú tünetegyüttesben antidepressszívumok jönnek szóba. A pszichoterápiák (viselkedés- és kognitív terápiák, relaxáció, bio-feed-back, belátásorientált terápiák, hipnózis) is hozhatnak javulást, bár ezt nehéz a placebohatástól elkülöníteni. A szerzők további kutatást sürgetnek annak megítélésére, hogy a pszichoterápiák mely komponense költséghatékony, és mely betegek reagálnak rájuk a legvalószínűbben (25).
 

Életminőség

A vizsgálatok arra utalnak, hogy az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek életminősége rosszabb, mint a kontrollcsoport tagjaié (1, 26). Whitehead és munkatársai azt vizsgálták, hogy az irritábilis bél szindróma hogyan befolyásolja az életminőséget. Három csoportot képeztek: orvoshoz forduló irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek, orvoshoz nem fordulók ("nonconsulter"-ek), valamint tünetmentes kontrollszemélyek. Az orvosi kezelést vállalók esetében az életminőség rosszabb volt, mint a nem konzultálóké; utóbbiak életminősége viszont rosszabb volt, mint a kontrolloké (27).

Gomborone és munkatársai irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeket hasonlítottak össze organikus gastrointestinalis betegségben szenvedőkkel, depressziós betegekkel és egészségesekkel. A betegségattitűdöt mindegyik betegcsoportban magasnak találták, legmagasabbnak irritábilis bél szindrómában. Három alskála specifikusnak bizonyult irritábilis bél szindrómára: a testi aggodalmaskodás, a hipochondriás hiedelmek és a betegségfóbia. Az irritábilis bél szindróma tehát olyan kóros betegségattitűdökkel jár, amelyek nem csupán a depresszió vagy a testi tünetek következményei (28).

Irritábilis bél szindrómában gyakori az abnormis betegségviselkedés. Gyermekkorban bizonyos kondicionáló hatások befolyásolják a betegségviselkedést: a betegség szülők általi megerősítése, veszteségek, szexuális és fizikai abúzus. Az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek gyermekkorukban betegesebbek, betegségük alatt fokozottabb szülői figyelemben részesültek, többet hiányoztak az iskolából, gyakrabban jártak orvoshoz, mint a kontrollszemélyek (29).
 

A stressz szerepe

Minden pszichoszomatikus zavarban fontos szerepet játszanak a stresszhelyzetek és a stresszleküzdő készségek (coping stratégiák). A betegek nem tudják adaptív módon megoldani a stresszhelyzeteket, a feszültségek és az indulatok a saját test felé fordulnak és szomatikus panaszokhoz vezetnek. Whitehead szerint az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek szubjektíve nem élnek át több stresszhelyzetet, de túlreagálják azt (30). A betegek jelentős részénél a tünetek jelentkezése és intenzitása a stressztől függ, ezért a stresszkezelő programok hasznosak az irritábilis bél szindróma terápiájában (31). A napi stressznek a tünetekre gyakorolt hatását értékelve kiderült, hogy irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek esetén szignifikáns pozitív kapcsolat észlelhető a napi stressz és a napi tünetek között. A menstruációs ciklus kontrollálása nem befolyásolta az eredményeket (32).

Whitehead és munkatársai egy éven át alkalmaztak az általános populációt reprezentáló 383 nő körében stresszteli életeseményekkel kapcsolatos kérdőívet és egy béltünetekkel kapcsolatos kérdőívet. Az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek csoportjában szignifikánsan magasabbnak találták a stressz szintjét (33, 34).
 

Szexuális abúzus

Egyre több bizonyíték utal arra, hogy a szexuális vagy fizikai abúzus befolyásolja az emocionális és a szomatikus jólétet. Az elszenvedett abúzus diagnózistól függetlenül ronthatja az egészségi állapotot és az egyén stresszleküzdő képességét. Különösen olyan betegek esetében, akiknél nem javuló, fájdalmas gastrointestinalis panasz áll fenn, az orvosnak meg kell kérdeznie a korábbi abúzus vagy más pszichés trauma (nagyobb veszteség, gyász) lehetőségét (35).

A szexuális abúzus a különböző vizsgálatokban a pszichiátriai betegek egyharmadánál(!) deríthető ki. Ez nem specifikus; általános sérülékenységet jelent a pszichiátriai zavarokat illetően. Az általános népességben is 9%-ban fordul elő a nők körében. Bár nem oki tényezőkről van szó, a pszichológiai vagy fizikai traumák a tünetek súlyosbodásával járnak (36, 37). Ezért a traumák feldolgozása központi kérdés lehet a kezelés során.

Irritábilis bél szindrómában is egyre több adat szól a szexuális visszaélések lehetséges szerepéről. Egy epidemiológiai felmérés szerint kimutatható a kapcsolat a gyermekkori szexuális vagy fizikai abúzus és az irritábilis bél szindróma között, de ez más pszichológiai tényezők közvetítésével magyarázható. A szerzők szerint az abúzus neuroticizmushoz vezet, ami az irritábilis bél szindróma  kialakulását elősegíti (38). A szexuális abúzus kifejezetten rejtőzködő betegmagatartást okozhat, mind a szexuális abúzus tényére vonatkozóan, mind a fellépő szomatikus vagy pszichés zavarok tekintetében is (39).

Pszichiátriai betegségekre, továbbá szexuális traumára vonatkozó kérdőívekkel irritábilis bél szindrómában 32%, gyulladásos bélbetegségben 0% volt a súlyos szexuális viktimizáció élettartam-prevalenciája. Azok a betegek, akiket súlyos viktimizáció ért, szignifikánsan magasabb esélyhányadossal rendelkeztek depresszióra, pánikzavarra, fóbiára, szomatizációs zavarra, alkoholizmusra, dyspareuniára, libidócsökkenésre, mint a többiek. Ezek az adatok arra utalnak, hogy a szexuális abúzus fontos lehet az irritábilis bél szindróma kialakulásában a betegek egy alcsoportja esetében (40).

Talley és munkatársai irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeket hasonlítottak össze organikus bélbetegség miatt műtéten átesettekkel. Az aktuális pszichiátriai zavart és a gyermekkori szexuális abúzust gyakoribbnak találták az irritábilis bél szindrómában szenvedők körében (41). Walker és munkatársai irritábilis bél szindrómában és gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeket vetettek össze a pszichiátriai és gastrointestinalis kórelőzményre, a szexuális és fizikai viktimizációra vonatkozóan. A funkcionális rokkantságot is mérték. Az irritábilis bél szindrómában  szenvedő betegeknél szignifikánsan nagyobb volt a major depresszió, a pánikzavar és a gyermekkori szexuális abúzus élettartam-prevalenciája. Az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek az organikus elváltozások hiánya ellenére szignifikánsan több megmagyarázhatatlan testi tünetet panaszoltak, valamint a rokkantsági pontszámokban is legalább annyi pontot értek el, mint a súlyos organikus gastrointestinalis betegségben szenvedők (42).
 

Pszichoterápia

A pszichodinamikus terápiák a klasszikus pszichoanalízisből eredeztethetők, a tudattalan ösztönkésztetések (szexualitás, agresszió) tünetképző hatásának feltárásán és értelmezésén alapuló, belátásorientált módszerek. Lényegük intenzív terápiás kapcsolat kialakítása a beteggel, s a tünetek összekapcsolása az érzelmekkel. A korábbi hosszú terápiák helyett ma a rövid, fokális terápiák kerültek előtérbe, amelyek más módszerekkel is jobban összevethetők. Az irritábilis bél szindróma 15%-a krónikus lefolyást mutat, ez nem változik a hagyományos orvosi kezelésekre. Ezen betegek körében rövid dinamikus pszichoterápia hatására a betegek kétharmadánál észleltek javulást kontrollált vizsgálat során (43).

A kognitív terápiák alapja az a feltételezés, hogy a személy tévesen értelmezi a helyzetek és az események jelentését. A terápia célja a megismerő (kognitív) folyamatokban észlelhető téves percepciók, ítéletalkotási torzulások korrekciója, a probléma következményeiről alkotott hiedelmek megváltoztatása és alternatív értelmezések nyújtása. A viselkedésterápiák a maladaptív viselkedés módosítását célozzák tanulási mechanizmusok (tréningek) útján (például in vivo expozíció, relaxáció, bio-feed-back). Mivel jól mérhető és strukturált terápiákról van szó, ezzel a módszerrel végezték a legkülönbözőbb zavarokban a legtöbb kontrollált vizsgálatot.

Gomborone és munkatársai a depresszió kognitív modelljét tekintik át irritábilis bél szindrómás betegek esetében. Szerintük az információfeldolgozás torzítása központi szerepet játszik az érzelmi zavarban, és ez irritábilis bél szindrómára is érvényes (44). Fernandez és munkatársai irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeket négy módszerrel kezeltek: stresszkezelő tréning, operáns kondicionálás, valamint a kontrollcsoportokban szomatikus kezelés és placebokontroll történt. Sok terápiaelhagyást tapasztaltak: a betegek egyharmada kilépett a vizsgálatból (főleg a placebocsoportból). Az operáns kondicionálással kezeltek 50%-a tünetmentessé vált a kezelés végére, 37%-uknak a tünetei a felére csökkentek. A stresszkezelő tréning csoportjában a betegek 33%-a vált tünetmentessé. A szomatikus kezelés csoportjában nem észleltek szignifikáns változást (45).

Vollmer és Blanchard egyénileg és csoportban végzett kognitív terápiát hasonlított össze, kontrollnak tünetmonitorozó várólistás csoport szolgált. Szignifikáns javulást észleltek a csoportos kognitív terápiában részesült betegek 66%-ánál és az egyénileg kezeltek 55%-ánál. A kontrollcsoportban csupán 10%-os javulást tapasztaltak (46).

A viselkedés- és kognitív terápia hosszú távon is hasznos az irritábilis bél szindrómában szenvedő beteg tüneteinek csökkentésében, a stresszleküzdő stratégiák serkentésében, az elkerülő viselkedések csökkentésében (47). A depresszió és a szorongás is mérséklődött ezekben a terápiás csoportokban (48-50).

A hipnoterápia (a hipnózis pszichoterápiás felhasználása) a jellegzetesen módosult tudatállapot speciális előnyeit igyekszik felhasználni: megnövekszik a szuggesztibilitás, a képzeleti tevékenység élénkebb. Több közlemény foglalkozik a hipnózis és a bio-feed-back előnyös hatásával, ezek sokat enyhíthetnek a tüneteken (51-53). A tüneti állapot és az életminőség szignifikánsan jobb a hipnoterápiás csoportban (54). A relaxációs terápiák is hasznosak, egy vizsgálatban a relaxációs csoportban szignifikáns javulást tapasztaltak (a betegek fele javult a kezelés végére) (55).

Shaw és munkatársai hagyományos görcsoldó kezelésben vagy stresszmegoldó programban részesítettek irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeket. A stresszmegoldó terápiát a betegek kétharmada előnyösnek találta, és kevesebb rosszullétről számolt be. Ez az előny legalább egy éven át fennmaradt. A másik csoportban csak kevesen profitáltak a görcsoldó kezelésből (56).

A családterápia hatékonyságának elemzésére még nem készült kontrollált vizsgálat irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek körében, de sok esetben a családi környezet egyértelmű szerepet játszik a prediszponáló vagy a fenntartó tényezők között. Ezt Minuchin kísérletesen igazolta pszichoszomatikus zavarokban (57). Várható, hogy ez a módszer elterjed, mert a tünetek sokszor párkapcsolati vagy családdinamikai jelentést tartalmaznak.

Az utóbbi évtizedben előtérbe kerültek az integratív, multimodális terápiás programok. Ebben farmakoterápiás, pszichoterápiás és rehabilitációs kezelések egyaránt helyet kapnak. A modern pszichoszomatikus intézetek már ilyen elvek alapján működnek.

A pszichoterápiát sokszor összetévesztik a beteg meghallgatásával, a pszichés támogatással. Bár ezek elengedhetetlen tartozékai a jó orvos-beteg kapcsolatnak, egy tudományos elveken nyugvó pszichoterápiás módszer alkalmazása ennél jóval több. Ezt jól illusztrálja Guthrie és munkatársai vizsgálata: 102 krónikus irritábilis bél szindrómában szenvedő beteget random módon pszichoterápiában vagy szupportív meghallgatásban részesítettek. A pszichoterápia jobbnak bizonyult a másik módszernél mind a testi, mind a pszichológiai tüneteket tekintve (58).

Talley és munkatársai áttekintették a kontrollált vizsgálatokat: nyolc vizsgálat (57%) arról számolt be, hogy a pszichoterápia hatékonyabb volt, mint a kontrollcsoportnál alkalmazott kezelés. A szerzők felhívják a figyelmet arra, hogy a pszichoterápia eredményei a módszertani különbségek miatt még nem mérhetők le jól (59).
 

Összegzés

Az utóbbi években örvendetesen megszaporodott az irritábilis bél szindróma hazai irodalma, ezen belül a pszichoszociális tényezők patogenezisben játszott szerepének elemzése is (2, 60-65). A biopszichoszociális modell a funkcionális bélbetegségekben a lineárisan determinált okok helyett az egymással interakcióban lévő rendszereknek tulajdonít jelentőséget (29). A szerzők többsége a több szempont szerinti megközelítés, az interdiszciplináris együttműködés szükségességét hangsúlyozza a holisztikus orvoslás, a rendszerszemlélet jegyében.

A pszichológiai tényezők és az irritábilis bél szindróma közötti kapcsolatot a következő megfigyelések támogatják (29):

- A tüneteket a motilitászavar nem magyarázza elégségesen. Ez a részleges korreláció nagyobb mértékben fordul elő irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek körében, ami fokozottabb érzékenységre utal.

- Komorbid pszichiátriai zavarok gyakoriak funkcionális gastrointestinalis kórképekben. Irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek 40-60%-ánál fordulnak elő, s ez az arány más szomatikus zavarok esetén csak 20% körüli.

- Pszichológiai tényezők befolyásolják a betegviselkedést. A fokozott betegségtudat azokra az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegekre mindenképpen jellemző, akik gyakran fordulnak orvoshoz.

- Pszichológiai tényezők befolyásolják a visceralis érzékelést. Ebben felmerül a szerotonin szerepe.

- Pszichológiai tényezők önállóan is vezethetnek testi tünetekhez. Fájdalom kiváltható például hipnózissal is. A normális afferens információk lelki feldolgozása abnormis lehet.

- Pszichológiai tényezők csökkenthetik az adverz életesemények káros hatását. A funkcionális gastrointestinalis zavarokban szenvedő betegek kevésbé hatékony társas támogatással és stresszleküzdő stratégiával rendelkeztek, mint a kontrollcsoportok.

Kovács a komorbiditás kapcsán kiemeli, hogy a pszichés zavarok mellett jelentkező funkcionális gastrointestinalis tünetek néha a pszichiátriai szindróma részeként, máskor koincidenciaként (komorbiditásként), megkezdett terápia esetén pedig mellékhatásként léphetnek fel (63).

Az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeknek csak 25-35%-a fordul orvoshoz, s ebben az alacsony arányban fontos szerepet játszanak pszichoszociális tényezők. Az összes beteg 25%-át az alapellátásban kezelik, 5%-uk kerül a szakellátás területére (2, 61). A kezelés megtervezésekor lépcsőzetes és többkomponensű stratégia javasolt (1, 2, 61, 62). Minden kezelés alapja a stabil, megbízható orvos-beteg kapcsolat. Ennek jellemzőiként a következőket ajánlják (1):

Az enyhe tünetek kezelésében az edukáció, a megerősítés, a diéta és a gyógyszeres kezelés javasolt. Itt jegyzendő meg, hogy funkcionális gastrointestinalis zavarokban szenvedők között magas a placeboresponderek aránya (a kezelés formájától függetlenül 30-80%). Mérsékelt tünetek esetén tünetmonitorozás, a specifikus tünetekre célzott gyógyszeres kezelés, relaxáció, hipnózis, bio-feed-back, valamint viselkedés- és kognitív terápia, dinamikus pszichoterápia, család- vagy csoportterápia ajánlott. Súlyos tünetek kezelésére a pszichoterápia már nem jön szóba; folyamatos, rövid ellenőrzések jelentik a kapcsolattartást, antidepresszívumok alkalmazása, fájdalomcentrumok igénybevétele jelenthet segítséget (1, 61).

A lépcsőzetes kezelési stratégiában szóba jövő fokozatok (1, 61): 1. edukáció; 2. diétás tanácsok; 3. tünetmonitorozás (tünetnapló vezetése); 4. farmakoterápia (például tüneti szerek, antidepresszívumok); 5. speciális pszichoterápiás eljárások: viselkedés- és kognitív terápia, dinamikus pszichoterápia, család- vagy csoportterápia; 6. súlyos esetekben folyamatos kapcsolattartás, antidepresszívumok, fájdalomcentrumok igénybevétele.

A pszichoterápiák hatékonyságának elemzésekor felmerül, hogy a specifikus pszichoterápiás hatótényezők vagy a nem specifikus tényezők (empátia, elfogadás, megerősítés, hiteles viselkedés stb.) okozzák-e a hatást. A kutatás azt igazolta, hogy a pszichoterápia haszna akkor a legnagyobb, ha körülírt pszichiátriai zavarokban alkalmaznak specifikus technikát. Például a viselkedésterápiák fóbiákban és szorongásos zavarokban a leghatékonyabbak, míg a kognitív terápiák depresszióban a legeredményesebbek. A kontrollált vizsgálatok többsége azt mutatta ki, hogy a pszichoterápiák és a konvencionális orvosi kezelés kombinációja nagyobb hatékonyságú, mint a hagyományos orvosi kezelés önmagában. Nem volt jelentős különbség a pszichoterápiás módszerek között, ez a nem specifikus tényezők szerepére utal (65).

Minden pszichoszomatikus betegség kezelésében lényeges, hogy melyik beteget érdemes pszichoterápiában részesíteni, mivel a betegek pszichológiai zavarai nem homogének. Természetesen nem minden beteg számára kell ezt a lehetőséget felajánlani. A betegek nagy része (akár 83%-uk is) reagál a hagyományos orvosi kezelésre (65). A jól tervezett pszichoterápiás hatásvizsgálatok során csak a tartósan fennálló panaszoktól szenvedő, hagyományos kezelésre nem reagáló betegek tüneteinek változását elemzik. Annak a kérdésnek az eldöntésében, hogy mely betegek részesüljenek pszichoterápiában, különböző osztályozási kísérletek segíthetnek. Fava és munkatársai öt olyan szindróma diagnosztikus kritériumait dolgozták ki, amelyekben a testi és lelki zavarok egymással összefüggésben jelennek meg (66). Ezek a következők: 1. pszichiátriai zavarok következményeként fellépő funkcionális testi tünetek; 2. demoralizáció, csüggedés (az az érzelmi állapot, amelyben a beteg nem tud megbirkózni nyomasztó problémáival); 3. tartós szomatizáció;  4. egészségszorongás; 5. konverziós tünetek. E kritériumok segíthetnek azoknak a betegeknek az elkülönítésében, akik várhatóan reagálnak pszichoterápiára. Ha a béltünet pszichiátriai zavar (például depresszió) következménye, az alapvető zavar kezelése az elsődleges. A demoralizációnak nevezett állapotban a pszichoterápiákra jobban reagálnak a betegek, mint a gyógyszeres kezelésre. A szomatizáló betegek számára a magyarázat, a megerősítés, a kezelőorvos támogatása nagyobb előnyt kínál, mint komplex és időigényes pszichoterápiás technikák alkalmazása. Hasonló megfontolások érvényesek az egészségszorongásra és a konverziókra is. Mindezek alapján a szelektált betegek valószínűleg jobban reagálnak pszichoterápiára, mint a nem szelektáltak.

Az irritábilis bél szindróma pszichológiai vonatkozásainak jobb megismerése segít megérteni a komplex betegséget, egyben beavatkozási pontokat is kínál. Ez a betegség jó példa arra is, hogy a pszichoszomatikában van a legnagyobb szükség a belgyógyász és a pszichiáter együttműködésére. A pszichiáter segítsége általában a terápiarezisztens betegek esetében lehet döntő; szerepe nem ér véget a diagnosztikánál, a teszteknél vagy a farmakoterápia indikációjánál; igazi haszna a jól tervezett, gyakorlottságon alapuló terápiás munkában van. A gasztroenterológusoknak nem szabad elmulasztaniuk azt a jelentős terápiás potenciált, amelyet a pszichoterápia nyújt irritábilis bél szindrómában. Teljesen egyetérthetünk Lonovics véleményével: a funkcionális gastrointestinalis betegek kezelésében a gasztroenterológus legfontosabb partnere a probléma iránt elkötelezett pszichiáter kell, hogy legyen (64).

Irodalom

  1. Drossman DA. Irritable bowel syndrome: The role of psychosocial factors. Stress Medicine 1994;10:49-55.
  2. Wittmann T. Az irritábilis bél szindróma. In: Lonovics J, Simon L, Tulassay Zs, Újszászy L, Wittmann T. Funkcionális gastroenterologiai kórképek. Budapest: Medicom, 1999:79-91.
  3. Luban-Plozza B, Pöldinger W, Kröger F. Pszichoszomatikus betegek az orvosi gyakorlatban. Budapest: Animula, 1994.
  4. Tang TN, Toner BB, Stuckless N, Dion KL, Ali A, Kaplan AS. Features of eating disorders in patients with irritable bowel syndrome. J Psychosom Res 1998;45:171-8.
  5. Gick ML, Thompson WG. Negative affect and the seeking of medical care in university students with irritable bowel syndrome: A preliminary study. J Psychosom Res 1997;43:535-40.
  6. Gwee KA, Graham JC, McKendrick MW, Collins SM, Marshall JS, Walters SJ, et al. Psychometric scores and persistence of irritable bowel after infectious diarrhoea. Lancet 1996;347:150-3.
  7. Matsumoto K, Mine K, Kanazawa F, Tsuchida O, Nakagawa T. A study on relation between subtypes of irritable bowel syndrome and psychological assessment. Jpn J Psychosom Med 1994; 34:307-17.
  8. Toner BB, Koyama E, Garfinkel PE, Jeejeebhoy KN, Di Gasbarro I. Social desirability and irritable bowel syndrome. Int J Psychiatry in Medicine 1992;22:99-103.
  9. Schwarz SP, Blanchard EB, Berreman CF, Scharff L, Taylor AE, Greene BR, et al. Psychological aspects of irritable bowel syndrome: Comparisons with inflammatory bowel disease and nonpatient controls. Behav Res Ther 1993;31:297-304.
  10. Fowlie S, Eastwood MA, Ford MJ. Irritable bowel syndrome: The influence of psychological factors on the symptom complex. J Psychosom Res 1992;36:169-73.
  11. Lydiard RB, Yonkers, Lieberman, Rickels, Zajecka, Brawman-Mintzer. Anxiety and the irritable bowel syndrome: Psychiatric, medical, or both? J Clin Psychiatry 1997;3(Suppl58.):51-61.
  12. Gupta S, Masand PS, Kaplan D, Bhandary A, Hendricks S. The relationship between schizophrenia and irritable bowel syndrome (IBS). Schizophr Res 1997;23:265-8.
  13. Woodman CL, Breen K, Noyes RJr, Moss C, Fagerholm R, Yagla SJ, et al. The relationship between irritable bowel syndrome and psychiatric illness: A family study. Psychosomatics 1998;39:45-54.
  14. Sullivan G, Jenkins PL, Blewett AE. Irritable bowel syndrome and family history of psychiatric disorder: A preliminary study. Gen Hosp Psychiatry 1995;17:43-6.
  15. Masand PS, Kaplan DS, Gupta S, Bhandary AN, Nasra GS, Kline MD, et al. Major depression and irritable bowel syndrome: Is there a relationship? J Clin Psychiatry 1995;56:363-7.
  16. Masand PS, Kaplan DS, Gupta S, Bhandary AN. Irritable bowel syndrome and dysthymia: Is there a relationship? Psychosomatics 1997;38:63-9.
  17. Masand PS, Kaplan DS, Gupta S, Bhandary AN. Relationship between irritable bowel syndrome (IBS) and double depression (dysthymia plus major depression). Depression 1996;3:303-8.
  18. Dewsnap P, Gomborone J, Libby G, Farthing M. The prevalence of symptoms of irritable bowel syndrome among acute psychiatric inpatients with an affective diagnosis. Psychosomatics 1996; 37:385-9.
  19. Gruber AJ, Hudson JI, Pope Jr. HG. The management of treatment-resistant depression in disorders on the interface of psychiatry and medicine: Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, migraine, irritable bowel syndrome, atypical facial pain, and premenstrual dysphoric disorder. Psychiatr Clin North Am 1996;19:351-69.
  20. Clouse RE, Lustman PJ, Geisman RA, Alpers DH. Antidepressant therapy in 138 patients with irritable bowel syndrome: A five-year clinical experience. Aliment Pharmacol Ther 1994;8:409-416.
  21. Kaplan DS, Masand PS, Gupta S. The relationship of irritable bowel syndrome (IBS) and panic disorder. Ann Clin Psychiatry 1996; 8:81-8.
  22. Irwin C, Falsetti SA, Lydiard RB, Ballenger JC, Brock CD, Brener W. Comorbidity of posttraumatic stress disorder and irritable bowel syndrome. J Clin Psychiatry 1996;57:576-8.
  23. Walker EA, Gelfand AN, Gelfand MD, Green C, Katon WJ. Chronic pelvic pain and gynecological symptoms in women with irritable bowel syndrome. J Psychosom Obstet  Gynecol 1996; 17:39-46.
  24. Talley NJ, Boyce P, Owen BK. Psychological distress and seasonal symptom changes in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1995;90:2115-9.
  25. Goldberg J, Davidson P. A biopsychosocial understanding of the irritable bowel syndrome: A review. Can J Psychiatry 1997; 42:835-40.
  26. Patrick DL, Drossman DA, Frederick IO, Dicesare J, Puder KL. Quality of life in persons with irritable bowel syndrome: Development and validation of a new measure. Digestive Diseases and Sciences 1998;43:400-11.
  27. Whitehead WE, Burnett CK, Cook III E, Taub E. Impact of irritable bowel syndrome on quality of life. Digestive Diseases and Sciences 1996;41:2248-53.
  28. Gomborone J, Dewsnap P, Libby G, Farthing M. Abnormal illness attitudes in patients with irritable bowel syndrome. J Psychosom Res 1995;39:227-30.
  29. Drossman DA. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. In: Corazziari E. Neurogastroenterology. Berlin: Walter de Gruyter, 1996. p. 33-40.
  30. Whitehead WE. The disturbed psyche and the irritable gut. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994;6:483-8.
  31. Dancey CP, Taghavi M, Fox RJ. The relationship between daily stress and symptoms of irritable bowel: A time-series approach. J Psychosom Res 1998;44:537-45.
  32. Levy RL, Cain KC, Jarrett M, Heitkemper MM. The relationship between daily life stress and gastrointestinal symptoms in women with irritable bowel syndrome. J Behav Med 1997;20:177-93.
  33. Whitehead WE, Crowell MD, Robinson JC, Heller BR, Schuster MM. Effects of stressful life events on bowel symptoms: Subjects with irritable bowel syndrome compared with subjects without bowel dysfunction. Gut 1992;33:825-30.
  34. Payne A, Blanchard EB, Holt CS, Schwarz SP. Physiological reactivity to stressors in irritable bowel syndrome patients, inflammatory bowel disease patients and non-patient controls. Behav Res Ther 1992;30:293-300.
  35. Drossman DA. Irritable bowel syndrome and sexual/physical abuse history. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:327-30.
  36. Connors ME, Morse W. Sexual abuse and eating disorders: a review. Int J Eating Dis 1993;13:1-11.
  37. Palmer RL. Sexual abuse and eating disorders. In: Brownell KD, Fairburn CG. Eating disorders and obesity. New York: Guilford, 1995:230-3.
  38. Talley NJ, Boyce PM, Jones M. Is the association between irritable bowel syndrome and abuse explained by neuroticism? A population based study. Gut 1998;42:47-53.
  39. Talley NJ, Boyce PM, Jones M, Creed F. Predictors of health care seeking for irritable bowel syndrome: A population based study. Gut 1997;41:394-398.
  40. Walker EA, Katon WJ, Roy-Byrne PP, Jemelka RP, Russo J. Histories of sexual victimization in patients with irritable bowel syndrome or inflammatory bowel disease. Am J Psychiatry 1993; 150:1502-6.
  41. Talley NJ, Kramlinger KG, Burton MC, Colwell LJ, Zinsmeister AR. Psychiatric disorders and childhood abuse in the irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993;5:647-54.
  42. Walker EA, Gelfand AN, Gelfand MD, Katon WJ. Psychiatric diagnoses, sexual and physical victimization, and disability in patients with irritable bowel syndrome or inflammatory bowel disease. Psychol Med 1995;25:1259-67.
  43. Guthrie E. Brief psychotherapy with patients with refractory irritable bowel syndrome. Br J Psychotherapy 1991;8:175-88.
  44. Gomborone JE, Dewsnap PA, Libby GW, Farthing MJG. Selective affective biasing in recognition memory in the irritable bowel syndrome. Gut 1993;34:1230-3.
  45. Fernandez C, Perez M, Amigo I, Linares A. Stress and contingency management in the treatment of irritable bowel syndrome. Stress Medicine 1998;14:31-42.
  46. Vollmer A, Blanchard EB. Controlled comparison of individual versus group cognitive therapy for irritable bowel syndrome. Behav Ther 1998;29:19-33.
  47. Van Dulmen AM, Fennis JFM, Bleijenberg G. Cognitive-behavioral group therapy for irritable bowel syndrome: Effects and long-term follow-up. Psychosom Med 1996;58:508-514.
  48. Payne A, Blanchard EB. Controlled comparison of cognitive therapy and self-help support groups in the treatment of irritable bowel syndrome. J Consult Clin Psychol 1995;63:779-86.
  49. Greene B, Blanchard EB. Cognitive therapy for irritable bowel syndrome. J Consult Clin Psychol 1994;62:576-82.
  50. Blanchard EB, Scharff L, Payne A, Schwarz SP, Suls JM, Malamood H. Prediction of outcome from cognitive-behavioral treatment of irritable bowel syndrome. Behav Res Ther 1992; 30:647-50.
  51. Gonsalkorale WM, Houghton LA, Whorwell PJ. Physiological and psychological aspects of irritable bowel syndrome and the role of hypnosis. Gastroenterol Int 1998;11:36-44.
  52. Meier R, Meyer M, Degen L. Colon irritabile (Reizdarm). Therapeutische Umschau 1997;54:654-60.
  53. Roy JL. Hypnothérapie et syndrome de l'intestin irritabile réfractaire. Rev Fr Gastro-Enterol 1995;31:863-7.
  54. Houghton LA, Heyman DJ, Whorwell PJ. Symptomatology, quality of life and economic features of irritable bowel syndrome - The effect of hypnotherapy. Aliment Pharmacol Ther 1996;10:91-5.
  55. Blanchard EB, Greene B, Scharff L, Schwarz-McMorris SP. Relaxation training as a treatment for irritable bowel syndrome. Biofeedback and Self-Regulation 1993;18:125-32.
  56. Shaw G, Srivastava ED, Sadlier M, Swann P, James JY, Rhodes J. Stress management for irritable bowel syndrome: A controlled trial. Digestion 1991;50:36-42.
  57. Minuchin S. Families and family therapy. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1974.
  58. Guthrie E, Creed F, Dawson D, Tomenson B. A randomised controlled trial of psychotherapy in patients with refractory irritable bowel syndrome. Br J Psychiatry 1993;163:315-21.
  59. Talley NJ, Owen BK, Boyce P, Paterson K. Psychological treatments for irritable bowel syndrome: A critique of controlled treatment trials. Am J Gastroenterol 1996;91:277-85.
  60. Császár Gy. Pszichoszomatika a gyakorlatban. Budapest: Pszichoteam, 1989.
  61. Újszászy L, Túry F. Irritábilis bél vagy irritábilis személyiség. Budapest: MGT - MPT - Medicom, 1998.
  62. Újszászy L, Túry F. Az irritábilis bél szindróma nem gyógyszeres kezelése. In: Lonovics J, Simon L, Tulassay Zs, Újszászy L, Wittmann T. Funkcionális gastroenterologiai kórképek. Budapest: Medicom, 1999. p. 111-6.
  63. Kovács AZ. A funkcionális gastrointestinalis tünetek néhány pszichiátriai vonatkozása. In: Lonovics J, Simon L, Tulassay Zs, Újszászy L, Wittmann T. Funkcionális gastroenterológiai kórképek. Budapest: Medicom, 1999. p. 23-30.
  64. Lonovics J. Funkcionális gastroenterológiai kórképek. A funkcionális gastroenterológiai kórképekről általában. In: Lonovics J, Simon L, Tulassay Zs, Újszászy L, Wittmann T. Funkcionális gastroenterológiai kórképek. Budapest: Medicom, 1999. p. 9-22.
  65. Fava GA. Behavioral treatment of altered brain-gut mechanisms. In: Corazziari E. NeUroGastroenterology. Berlin: Walter de Gruyter, 1996. p. 109-113.
  66. Fava GA, Freyberger HJ, Bech P, et al. Diagnostic criteria for use in psychosomatic research. Psychother Psychosom 1995;63:1-8.


Psychological relations and the feasibility of psychotherapy in irritable bowel syndrome

The authors overview the recent data on the psychiatric relations of irritable bowel syndrome. The characteristic personality factors (mostly depressive and anxiety traits) must be emphasized as well as comorbidity between certain psychiatric disorders and irritable bowel syndrome, with the role of sexual abuse and stress explained. From the field of psychotherapy, the effectiveness of the cognitive-behavioural methods is analyzed most commonly. Data are available supporting the advantages of other therapeutical methods, too. 

Correspondence: dr. Túry Ferenc: Borsod County Hospital Department of Psychiatry No I,
3501 Miskolc, Pf. 188.

irritable bowel syndrome, sexual abuse, stress, psychotherapy, cognitive-behavioural therapy, integrative approach