GASZTROENTEROLÓGIA
Az irritábilis bél szindróma diagnózisa és komplex kezelése
Újszászy László, Túry Ferenc
 
 
 
 


dr. Újszászy László: Semmelweis Kórház, I. Belgyógyászati Osztály
3525 Miskolc, Csabai kapu 7-9.
dr. Túry Ferenc: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, I. Pszichiátriai Osztály, Miskolc

LAM 2000;10 (4): 327-331.

Érkezett: 2000. március 16.
Elfogadva: 2000. április 17. 



ÖSSZEFOGLALÁS

Az irritábilis bél szindróma diagnózisának alapja a beteg tüneteinek értékelése. A korábban elterjedt, az organikus eltérés lehetőségét mindenáron kizáró "maradék diagnózis" alkalmazási köre csak a súlyosabb klinikai képpel járó, pszichiátriai kórállapotokhoz társult esetekben és idősebb korban javasolható. Az utóbbi évek megegyezései alapján (római kritériumok I., II.) a panaszokon alapuló primer kórismének szerves része a tüneteknek megfelelő kezelés azonnali megkezdése. A differenciáldiagnosztikai kérdések attól függnek, hogy milyen típusú tünet a meghatározó. Ennek alapján eltérő a stratégia aszerint, hogy a hasmenés, a székrekedés vagy a fájdalom dominál.

irritábilis bél szindróma, primer diagnózis, differenciáldiagnózis, lépcsőzetes kezelés


Az irritábilis bél szindróma (IBS) tartósan fennálló, változatos funkcionális tünetegyüttes, amelynek klinikai megjelenése az idők folyamán bizonyos mértékig módosulhat. A prognózisa quo ad vitam jó, quo ad sanationem szerény. A gyakori klinikai jelenség racionális megközelítéséhez egyre inkább a tüneteken alapuló diagnosztikus munka bizonyul megfelelőnek. Ezt az álláspontot hangsúlyozzák a közelmúlt kliniai állásfoglalásai is.
 

Diagnózis

Az általános emésztőszervi tünetek valódi szervi eltéréseket fedhetnek el, ezért újra és újra előtérbe kerülnek azok a vélekedések, amelyek szerint a funkcionális gasztroenterológiai kórképek diagnózisának megállapításához csak különböző, akár ismételt diagnosztikai procedúrák negativitásán keresztül vezethet az út. A jelenlegi és elfogadott álláspont szerint az ilyen típusú diagnosztikus stratégia a súlyos klinikai esetekben, a pszichiátriai komorbiditás eseteiben és az idősebb betegek első vizsgálatsoránál lehet indokolt.

Az organikus betegségek kizárására irányuló laboratóriumi, eszközös és képalkotó eljárások indikálását és a beteg követését alapvetően befolyásolja a beteg életkora, a panaszok fennállásának ideje, a beteg szomatikus és pszichés állapota, az uralkodó tünetek jellege (1) (1. táblázat).
 

1. táblázat. A funkcionális és organikus tényezők mérlegelése irritábilis bél szindrómában 
 
 

Alapvetően más a diagnosztikai folyamat, ha például a széklet ritmusának megváltozása és hasi fájdalom miatt jelentkező beteg 55 éves, mint ha 25 éves (1, 2).

A primer diagnózis felállításának fontos eleme a tüneteken alapuló kezelés megkezdése. A primer terápia IBS-ben magában foglalja az ellenőrzést és szükség esetén a kezelés módosítását.
 

A tüneteken alapuló pozitív vagy primer diagnózis

A primer diagnózishoz az első találkozásnál az orvosnak a beteg panaszait odafigyeléssel, szimpátiát keltve meg kell hallgatnia. Ideális esetben az idő hiánya nem jelenthet korlátot.

Az IBS megítélésében a betegség lefolyása, az időtényező meghatározó. A hónapok vagy évek óta állandó vagy visszatérő panaszok mellett nem tapasztalhatók általános vagy senyvesztő betegségre utaló jelek. Az enyhe vagy középsúlyos esetekben sem kell feltétlenül az első találkozásnál a végleges diagnózist mindenképpen kimondani.

Az első megközelítés szerves részét alkotja a fizikális vizsgálat, a kórtörténet és a pszichoszociális tényezők feltárása. Mindez alapja a jó orvos-beteg kapcsolat kialakításának. A primer diagnózishoz a fentiek mellett csupán a legszükségesebb vizsgálatokat végezzük el (2. táblázat) (1)!
 

2. táblázat. A primer diagnózishoz szükséges vizsgálatok irritábilis bél szindróma gyanúja esetén 
 

A fizikális vizsgálat során néhány nem specifikus jel (például rugalmas rezisztencia a sigmatájon coecum környéki érzékenységgel) megfigyelhető. Nőknél a diagnózis fontos eleme a nőgyógyászati kórfolyamatok lehetőségének átgondolása, mivel sok IBS-ben szenvedő nőbeteg jelez dyspareuniát és vizelési problémákat (3). A rectalis digitális vizsgálat különösen középkorú vagy idősebb betegeknél elmaradhatatlan része a fizikális vizsgálatnak. Ennek során nem panaszolt banális vagy esetleg súlyos eltérések deríthetők fel.

A hasi ultrahangvizsgálat, az okkult vérzés vizsgálata a székletben és a szigmoidoszkópia gyakran szerepel az elsőként javasolt vizsgálatok között, de végzésüket az indikációhoz és nem az IBS fennállásának lehetőségéhez kell kötni (4, 5). A hasi ultrahangvizsgálattal az IBS-sel együtt gyakran előforduló cholecystolithiasis kimutatható. A negatív szigmoidoszkópia 45 éves kor alatt megnyugtatóan növeli az IBS diagnózis valószínűségét. Idősebb korban jelentkező IBS-re utaló panaszok esetén legalább egy alkalommal a vastagbél teljes átvizsgálása indokolt (6). Az okkult vérzés vizsgálata egyik korcsoportban sem segíti elő az IBS diagnózisának felállítását (7).

A primer diagnózis megállapításának fontos eleme a tüneteken alapuló kezelés megkezdése, amely magában foglalja a nyomon követést és szükség esetén a kezelés módosítását.
 

Differenciáldiagnózis

A differenciáldiagnosztikai szempontból felmerülő kórfolyamatokat a domináló tünetek szerint érdemes mérlegelni.

Domináló fájdalom

Az alhasra lokalizált hasi fájdalom, amely kapcsolatban van a székürítéssel, az IBS gyanúját erősíti. Ezt a típusú fájdalmat el kell különíteni a hasonló visceralis eredetű fájdalmaktól, amelyek között szerepelhetnek urológiai, pancreas eredetű vagy egyéb organikus betegségek egyaránt. A klinikai nehézségek miatt elfogadott idióma az IBS diagnosztikájában a "valószínűsít" megfogalmazás. Az epeköves roham elkülönítése az IBS-től általában nem okoz nehézséget, de az epekövesség kimutatása nem zárja ki az irritábilis bél szindróma fennállását (2, 8).

Hasonló problémák észlelhetők a pelvicus eredetű fájdalom megítélésénél is, mivel az irritábilis bél szindróma klinikai jeleihez gyakran nőgyógyászati jellegű tünetek is csatlakoznak. Ilyen esetekben vagy társuló eltérés gyanúja esetén a részletes nőgyógyászati vizsgálat és a kismedencei ultrahangvizsgálat segíthet az elkülönítésben.

Az irritábilis bél szindróma tünetei gyakran szövődnek más funkcionális gastrointestinalis eltéréssel is, amelyek közül a nem fekélyes dyspepsia és annak különböző formái a leggyakoribbak. A két tünetcsoport együttes jelentkezése a betegek legalább egyharmadát érinti, és az életminőség-vizsgálatok tanúsága szerint igen sok szenvedést okoz. A két típusú fájdalomélmény erősítheti egymást, de gyakoribb az egyik vagy a másik típus időszakos hangsúlyozottsága (1).

Domináló székrekedés

Az alkalmi székrekedés (például ha a kiváltó ok terhesség, a táplálkozás megváltozása, utazás stb.) elkülönítése a valóban tartósan fennálló vagy időről időre visszatérő funkcionális obstipációtól. A krónikus székrekedés nem szükségszerűen funkcionális zavar, hanem különböző betegségekre utaló fontos klinikai tünet lehet. Kifejezett székrekedéssel számos kóros állapot járhat. Ezek között szerepelhet a Hirschprung-betegség, a Parkinson-szindróma, endokrin abnormalitások (hypothyreosis, diabetes stb.), egyes bélbetegségek (Crohn-betegség, colorectalis carcinoma), szerepet játszhatnak kialakulásában mérgezések (például ólom) stb. Klinikailag ezeknek a kórképeknek az elkülönítése általában nem okoz nehézséget.

Számos gyógyszer is előidézhet székrekedést.

Speciális esetekben a vastagbél és az anus izomzatának elektrofiziológai vizsgálata is szóba jön a székrekedés okának felderítésében. Ezek a vizsgálatok az irritábilis bél szindróma irányába alterált, megfelelően felszerelt és képzett szakellátás területére tartoznak (1, 8).

Domináló hasmenés

Azoknál a betegeknél akiknél hasmenés a vezető tünet, a differenciáldiagnosztikai munka bonyolultabb. A széklet bakteriológiai és parazitológiai vizsgálata lényeges támpont. A féregpete- és protozoonvizsgálati panelbe a hazai viszonylatban ritkábban vizsgált Blastomyces hominis kimutatása is beletartozik. A főként hasmenéstől szenvedő betegek esetében a valódi malabszorpciós kórképek lehetőségére is gondolni kell (a széklet jellegzetességei, speciális laboratóriumi vizsgálatok stb.) (9).

Ebben a betegcsoportban gyakori a hasmenés iatrogén eredete, de az irritábilis bél szindróma tüneteivel jelentkező betegek általában tagadják a rendszeres, olykor indokolatlan hashajtószedést.

Laktózintolerancia vagy egyéb szénhidrát-emésztési zavar gyakran okoz hasmenést. Ezek kimutatására H2-kilégzési teszt végzendő. A laktózintolerancia és az irritábilis bél szindróma gyakran társuló betegségek, ezért a diétás és életmódbeli tanácsadás során erre a komponensre fel kell hívni a beteg figyelmét.

Az idiopátiás gyulladásos bélbetegségek (colitis ulcerosa és Crohn-betegség) elkülönítése az irritábilis bél szindrómától általában nem okoz nehézséget. Az esetleges bizonytalanságot az endoszkópos vizsgálat - hisztológiai elemzéssel vagy a nélkül - általában eloszlatja.

A cukorbetegséghez társuló idült hasmenést autonóm neuropathia okozhatja. A hormonális változásokkal kapcsolatba hozható diarrhoeák általában a fokozott vékony- és vastagbél-motilitásra vezethetők vissza. Az endokrin tumorok vasoactiv intestinalis polipeptideket, szerotonint vagy gasztrint szekretálhatnak. Ezek a neurotranszmitterként működő anyagok a receptorokon keresztül fokozott motilitást és alterált szekréciót indukálnak. A hasmenést okozó ritkább organikus eltérések (például pancreas eredetű malabszorpció) kimutatása részletes és irányított kivizsgálási rendet igényel (2, 9).
 

A terápiarezisztens esetek diagnosztikai kérdései

A betegek egy részénél nem hat a domináló tünetek befolyásolásán alapuló gyógyszeres kezelés. A gyógyszeres kezelés hatástalansága az IBS mindhárom alapcsoportjában (hasi fájdalom, székrekedés, hasmenés) azonos arányban jelentkezik (1). Ezekben az esetekben a tünetek változhatnak, a prezentáció jellege módosulhat és a panaszok rögzülhetnek. Rosszabb szociokulturális körülmények között, hosszabb ideje fennálló panaszok esetén, idősebb korban és pszichológiai komorbiditás esetén gyakoribb a kezelésre nem reagáló állapot. Jellemző az orvos-beteg kapcsolat nem kielégítő volta, valamint az orvos és a beteg frusztrálódása. Ezek a betegek újabb és újabb diagnosztikus vagy kezelési próbálkozásokra, pszichés támogatásra, pszichiátriai beavatkozásra szorulnak, és általában interdiszciplináris megközelítést igényelnek.

A diagnózis megbízhatósága és a nyomon követés kérdései

Az irritábilis bél szindróma diagnózisa az esetek döntő többségében már az első alkalommal nagy biztonsággal felállítható. Megállapították, hogy 3-5 évvel a primer diagnózis felállítása után a pácienseknek csupán 0,5-3%-a esetében kellett a kórismét módosítani (10). Minél konzervatívabbak a primer diagnózishoz felhasznált eszközök, annál inkább elkerülhetetlen a kontroll és az újragondolás.

Az ellenőrzés igényének oka az, hogy szükség esetén módosítani kell az első alkalommal bevezetett terápiát, és lehetőséget kell biztosítani további vizsgálatok indikálására, a beteg vezetésére, a trigger mechanizmusok tisztázására.

Jó orvos-beteg kapcsolat esetén elkerülhető az orvosi vizitek túlzott gyakorisága, a nagy mennyiségű gyógyszer szedése, több diagnosztikus eljárás igénybevétele és végső soron a beteg és az orvos frusztrálódása (11).
 

Kezelés

Irritábilis bél szindrómára utaló tünetek miatt a betegek mintegy egynegyede fordul orvosi segítségért az egészségügyi ellátáshoz. Közülük minden hatodik kerül gasztroenterológus specialistához (az összes beteg mintegy 4%-a), és minden századik beteg kerül speciálisan felkészült, interdiszciplináris területen is működő központokhoz.

A többi funkcionális betegséghez hasonlóan az IBS kezelését is egyénre kell szabni, ezért gyakorlatilag lehetetlen egy olyan algoritmust kialakítani, amely minden beteg kezelésére vagy legalább a jelentős alcsoportokat tekintve biztonsággal javasolható.
 

Lépcsőzetes kezelési stratégia
 
Az egyéni adottságok jelentősége miatt az IBS kezelése lépcsőzetes, individualizált.

  1. Felvilágosítás, oktatás, megnyugtatás.
  2. Diétás tanácsok, illetve meggondolások.
  3. Monitorozás és szükség esetén a tanácsok módosítása.
  4. Emésztőcsatornára ható, tüneti gyógyszeres kezelés alkalmazása.
  5. Pszichológiai kezelési formák.
  6. Reális, elérhető célkitűzés a kezelésben.
  7. A betegségtudat elhalványítása, az élet az egészség súlyának erősítése.
  8. Antidepresszánsok.
  9. Fájdalomambulancia, pszichiátriai konzultáció.

A kezelés alapja és szerves része az oktatás, diétás és életmódbeli tanácsok, valamint a monitorozás.

A diétás tanácsadáshoz először azokat a táplálkozási tényezőket kell feltárni, amelyek összefüggésbe hozhatók a páciensek változatos panaszaival. Ezek között gyakoriak a laktózintolerancia, a koffeintartalmú italok után jelentkező fokozott hasi tünetek, a zsíros étkezés vagy a szorbitoltartalmú rágógumi által kiváltott hasi kellemetlenség vagy hasmenés, az alkoholfogyasztással összefüggésbe hozható hasi diszkomfort, a bőséges vagy puffasztó ételekkel kapcsolatba hozható feszülés stb. Néhány beteg egészen speciális élelmi anyagokkal vagy étkezési alkalmakkal hozza összefüggésbe a panaszainak keletkezését vagy állapotának romlását, de az ilyen kapcsolatok általában nem konzekvensek, bizonytalanok. Székrekedés esetén a napi rostbevitel fokozása (25 mg/nap) segíthet a panaszok mérséklésében.

Az életmód terén a fizikai aktivitás fokozása, a "kilengések" korlátozása, a frusztráció lehetőségének a mérséklése, a mindennapi élet lehetőségeinek megbecsülése és más hasonló szempontok azok, amelyekre érdemes felhívni a beteg figyelmét.

Mérsékelt tünetek esetén hasznos lehet, ha a beteg átgondolja, monitorozza azokat a tényezőket, amelyekhez a panaszok fokozódása kapcsolható. Ezeknek a "trigger" rendszereknek a befolyásolására általában már a felismerésük pillanatában lehetőség van. Az ilyen típusú információ szerzésére alkalmas módszer a tünetnapló vezetése. Ezen a beteg jelölheti a panaszok megjelenését, időpontját, tartalmát és vizuális skálán ábrázolhatja a tünetek súlyosságát, valamint a megfogalmazható emocionális reakciókat (düh, szomorúság, feszültség). Az adatok 2-4 hetes összefüggése segítséget nyújthat a klinikusnak, és ötleteket adhat ahhoz, hogy ezeket a tényezőket hogyan lehet befolyásolni. Ez a gyűjtött információ meghatározó lehet a pszichoterápia indikálásában vagy akár elvetésében (12).

Az elmúlt években fokozott figyelem fordult a speciális pszichológiai módszerek felé, amelyek a tüneteket sikeresen befolyásolhatják. Legszélesebb körben a maladaptív gondolatok újraértelmezésében segítséget nyújtó kognitív viselkedésterápia, a tünetek fellángolásának megértését elősegítő interperszonális vagy dinamikus pszichoterápia, a relaxációs technikák, a mentális "leképzést" és szuggesztiót alkalmazó hipnózis vagy a többkomponensű pszichoterápiás eljárások terjedtek el.

A rendelkezésre álló adatok alapján állítható, hogy a pszichoterápiás módszerek alkalmas eszközt jelentenek az IBS kezelésében (13): jelentősen csökkenthetik a hasmenést, a hasi fájdalmat, az orvosi vizitek számát, valamint előnyösen befolyásolják az anxietást és a depressziót (14).

A hosszú ideje fennálló, súlyos, terápiarefrakter tünetek esetén a mindkét fél számára elfogadható cél meghatározása döntő mozzanat lehet. Ezeknél a betegnél már az első vizit alkalmával tanácsos közösen kialakítani egy olyan kezelési stratégiát, amelybe a beteget be lehet vonni. Az orvoshoz forduló betegek 1-5%-a speciális ellátást igényel, olyan munkacsoportok segítségét, amelyek a tünetekkel külön-külön és a betegséggel, a személyiséggel mint egésszel is foglalkozni tudnak.

Irodalom

  1. Dapoigny M. Diagnosis. In: Stockbrügger R, Pace F,  editors. The irritable bowel syndrome manual. London, Milan, Philadelphia, Hongkong: Mosby-Wolfe; 1999. p. 43-59.
  2. Heaton WH, Thompson G. Irritable syndrome. Oxford: Health Press; 1999. p. 24-34.
  3. Hahn B, Watson M, Yan S, et al. Irritable bowel syndrome symptom patterns. Dig Dis Sci 1998,43:2715-8.
  4. Francis CY, Duffy JN, Whorwell PJ, et al. Does routine abdominal ultrasound enhance diagnostic accuracy in irritable bowel syndrome? Am J Gastroenterol 1996;91:1348-50.
  5. Újszászy L, Túry F. Irritábilis bél vagy irritábilis személyiség? Consensus Füzetek No 1. Budapest: MGT-MPT-Medicom; 1998. p. 25-8.
  6. Van der Horst H, Van Eyk JT, Scheldois FG. New insight into irritable bowel syndrome. Farm Pract 1992,9:405-14.
  7. Camilleri M. Review article: clinical evidence to support current therapies of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1999;13(Suppl2):48-53.
  8. Veldhuyzen van Zanten S, Talley NJ, Bytzer P, et al. Design treatment trials for functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45(Suppl.II):69-77.
  9. Shian YF, Feldman GM, Resnich MA, et al. Stool electrolyte and osmolarity measurements in the evaluation of diarrhoea disorders. Ann Intern Med 1985;102:773-5.
  10. Harvey RF, Manad EC, Brown AM. Prognosis in the irritable bowel syndrome: a safe diagnosis: a 5 years prospective study. Lancet 1987;I:963-5.
  11. Owens DM, Nelson DK, Talley NJ. The irritable bowel syndrome: long term prognosis and physician-patient interaction. Ann Intern Med 1995;122:107-112.
  12. Drossman DA. Diagnosis and treating patients with refractory functional gastrointestinal disorders. Ann Intern Med 1995;123:688-97.
  13. Drossmann DA, Creed FH, Fava GA, et al. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology International 1995;8:47-90.
  14. Guthrie E, Creed F, Dawson D, Tomenson B. A randomised controlled trial of psychotherapy in patients with refractory irritable bowel syndrome. Br J Psychiatry 1993;163:315-21.


Diagnosis and management of irritable bowel syndrome

The basis for the diagnosis of irritable bowel syndrome is the evaluation of the patient's symptoms. The wide-ranging use of this diagnosis (irritable bowel syndrome, IBS) in the past was equivalent to the exclusion of different organic diseases. Today's use, as a "residual diagnosis" accompanies patients with severe clinical signs, psychiatric comorbidity and older age. Based on the Rome Consensus Criteria I and II, initiating the treatment based on dominant symptoms is an important part of the diagnosis. Diagnostic differentiation depend on the dominant symptoms, providing different strategies for cases having diarrhoea, obstipation or pain dominancy.

Correspondence: dr. Újszászy László: Semmelweis Hospital, 1st Department of Internal Medicine;
3525 Miskolc, Csabai kapu 7-9.

irritable bowel syndrome, primary diagnosis, differential diagnosis, graded therapy