GASZTROENTEROLÓGIA
A funkcionális bélbetegségek reprezentánsa: az irritábilis bél szindróma 
Wittmann Tibor
 
 
 
 


dr. Wittmann Tibor: Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Sz. Belgyógyászati Klinika
6720 Szeged, Korányi fasor 8-10.

LAM 2000;10 (4): 322-326.

Érkezett: 2000. március 16.
Elfogadva: 2000. április 17. 



ÖSSZEFOGLALÁS

Az utóbbi években minőségileg megváltozott az irritábilis bél szindrómával (IBS) kapcsolatos orvosi szemlélet. A kórkép patogenezisét illetően jelentős új felismerések születtek, amelyeknek eredményei a megújuló farmakoterápia szempontjából is lényegesek. Ma már bizonyos, hogy a tünetek kialakulásáért több mechanizmus együttesen felelős: a tápcsatorna motilitási zavarai, a tápcsatorna hiperszenzitivitása, a bélrendszer szenzoros és motoros regulációjának zavara, a központi idegrendszeri percepció és a moduláció zavarai. A kórkép jellegzetes tüneteinek (római kritériumok I., II.) megfelelő értékelésén alapuló tünetorientált vagy pozitív diagnózis az esetek jó részében elérhető és költségkímélő célkitűzés.

irritábilis bél szindróma, definíció, római kritériumok, epidemiológia, patomechanizmus


A bélrendszer funkcionális betegségei közül a legnagyobb jelentőségű az irritábilis bél szindróma. Kiemelését a földrajzi területtől függően 10-20%-os gyakoriságot jelentő előfordulása, a tünetek változatos, gondos explorációt igénylő volta, az orvos-beteg kapcsolat jelentősége, valamint a kezelésben az új támadási pontokat felvonultató farmakoterápia lehetőségeinek megjelenése indokolja.
 

Definíció

Az irritábilis bél szindrómának (IBS) sincs egységesen megfogalmazott és használt definíciója, mivel a kórkép ma elfogadott meghatározása nem etiopatogenetikai jellegű, hanem a kórképre leginkább jellemző tünetek megfigyelésén alapszik. A kórkép fogalmának egyik alapvető eleme, hogy a tápcsatorna funkcionális betegségeinek csoportjába tartozik. A definíció további részében a kórképre jellemző tünetek fogalmazódnak meg. Ezeket a vezető, úgynevezett diagnózis értékű tüneteket a mai gyakorlat számára a római kritériumok foglalják össze didaktikus igénnyel. A definíció utalást tartalmaz a kórkép jellegére, annak "benignus", azaz az életet nem veszélyeztető voltára, illetve arra, hogy a kórkép krónikus jellegű, amely a különböző súlyossági formákat és a tünetek változó intenzitását egyaránt magában foglalja.
 

Tünettan

A kórkép felismerésében vezető szerepe van a tünetek megfelelő értékelésének. Manning és munkatársai 1978-ban hat tünet együttesét találták a kórképre jellemzőnek (1). Ez a tünetegyüttes ma is hasznos a hasi tünetek funkcionális vagy organikus eredetének elkülönítésében. Ugyanakkor idővel bizonyossá vált, hogy a gyakorlatban a Manning-kritériumok nem kellően specifikusak az IBS-re, és nem elég biztonságosak a tünetekre alapozott, úgynevezett pozitív diagnózis felállításához (2). Az 1990-ben konszenzus alapján összeállított római kritériumok (3, 4) tisztábban fogalmazzák meg a kórkép tünettanának jellegzetességeit. A legjellemzőbb tünetnek a hasi fájdalom tartható, amely összefüggést mutat valamilyen formában a széklet vagy a székelés rendellenességével. A további - a hasi fájdalomtól függetlenül észlelt - tünetek, mint a székürítések száma vagy a széklet formájának változása, a nyákürítés, a hasi feszülés, nem bizonyultak a későbbi ellenőrzött vizsgálatok során minden betegre jellemző, úgynevezett obligát tünetnek. Az 1998-as nemzetközi ajánlás - a római kritériumok második meghatározása - alapján (5) az IBS obligát tünete a hasi fájdalom vagy a hasi diszkomfort, amelyhez a kritériumok között szereplő székürítési zavar három megnevezett formája közül legalább egy csatlakozik (1. táblázat).
 

1. táblázat. Római kritériumok
 

Az első római ajánlásban szereplő székürítési zavarokat - mint az obstipáció és a diarrhoea - a második ajánlás nem mint obligát tüneteket, hanem az IBS-betegek közötti csoportosítás (alcsoportok) lehetséges szempontját értékeli (5).
 

Epidemiológia

A jelenlegi felmérések szerint az IBS prevalenciája az egyes földrészeken eltérő, mintegy 10-20% (6). A fejlett ipari országokban (USA, Nyugat-Európa) gyakoribb (12-19%), mint a gazdaságilag fejlettlenebb földrészeken (Dél-Amerika 9%). A kórkép gyakorisági mutatói eltérőek a nem és az életkor függvényében is (6). Az IBS-ben szenvedő betegek száma jóval nagyobb, mint amennyit az orvosnál megjelenő betegek száma alapján vélhetnénk. A kórkép enyhe formáiban a betegek 70%-a nem vagy csak esetlegesen fordul orvoshoz, és a tüneteket a beteg maga kezeli (életmód, diéta, laxativumok, paramedikális módszerek). Ebben a legnagyobbnak becsült betegcsoportban is kétszer nagyobb a nők száma, mint a férfiaké (6). Az orvoshoz forduló betegek elsősorban az alapellátó rendszert keresik fel, ugyanakkor legalább 5-10%-uk közvetlenül speciális jellegű szakellátáshoz (gasztroenterológia, pszichiátria, nőgyógyászat, urológia) fordul. Az alap- és a szakellátást igénylő IBS-betegek körében háromszor, illetve négyszer nagyobb a nőbetegek száma, mint a férfiaké (6, 7).

Az életkori megoszlást tekintve az IBS az aktív populációban, a 20-50 éves lakosság körében a leggyakoribb, de a kórkép jelen van a fiatalabb korosztályban is, és nem ritka, hogy a visszatérő hasi fájdalmat panaszoló gyermekből később IBS-ben szenvedő beteg válik. Az idősebb korosztályban sem ritka a kórkép, de ebben az életkorban az organikus kórképek előfordulási gyakorisága a nagyobb, emiatt a funkcionális kórkép diagnosztikája fokozott gondosságot igényel.

Az IBS szociális és financiális vonzatai nem lényegtelenek. Jóllehet a kórkép nem veszélyezteti a beteg életkilátásait, de krónikus lefolyása miatt rontja az életminőséget, megváltoztathatja az életvitelt, betegségtudathoz vezethet, és sok esetben pszichés zavarokkal társulhat. A túl sok vagy ismételt vizsgálat szakmai és finanszírozási szempontból is lényeges kérdés. Az átgondolt, a tünettanra építő diagnosztika, a korszerű lehetőségeket felvonultató terápiás ajánlások a fenti dilemmákban is előrelépést jelentenek (7).
 

Patogenezis: új ismeretek, új koncepció

A kórkép patogenezise számos tekintetben hasonló, de több vonatkozásában eltérő a többi funkcionális gasztroenterológiai kórképétől. Ma elfogadott, hogy a tünetek kialakulásáért több mechanizmus felelős: a tápcsatorna sajátos motilitási zavara (8-11), a tápcsatorna hiperszenzitivitása és hiperreaktivitása (12-15), valamint a fájdalom centrális percepciójának, azaz a fájdalom megélésének a zavara (16-18) (1. ábra).
 

1. ábra. Az irritábilis bél  szindróma patogenezisének koncepciója

 

Központi szerepe van ezen folyamatok aktiválásában a stresszhatásnak. Ez lehet a megszokottól eltérő külső hatás, fokozott terhelés (fizikai, pszichés behatás) vagy élettani jellegű inger (emóció, étkezés) egyaránt (11, 19, 20).

A kórkép kialakulását befolyásoló tényezők: gyermek- és fiatalkorban az egyént ért környezeti hatások (család, tágabb környezet), a későbbi életkorban kialakuló kóros helyzetértékelés, a fokozott betegségtudat, az eltérő pszichés reaktivitás, a kedvezőtlen szociális helyzet (21, 22), (1. ábra).
 

A tápcsatorna motilitási zavarai irritábilis bél szindrómában

Több vizsgálómódszer segítségével igazolhatónak látszik a gyomor-bél rendszer különböző szakaszainak motilitási zavara IBS-ben (8-11). A motilitási zavar részjelensége lehet a gyomor ürülési zavara, a vékonybélben az éhgyomri perisztaltika, a migráló motoros komplexum (MMC) eltérései (a II. fázis időtartamának megnövekedése, cluster kontrakciók csoportjának megjelenése) (23). A vastagbélben a motilitási  zavar vezető jellegzetessége a különböző élettani ingerekre (étkezésre), valamint a stresszhatásra egyaránt kialakuló fokozott kontrakciós válasz (8, 9, 11, 19, 24). A kóros kontrakciós tevékenység a vastagbél egyes szakaszaiban eltérő az IBS székrekedéssel vagy hasmenéssel járó altípusaiban. A székrekedéses IBS-formára a bal colonfél lefűző, spasticus jellegű kontrakciói, a hasmenéses formában az ileocoecalis régió és a rectum gyors, tömegtovábbító kontrakciói a jellegzetesek (11, 25). A megfelelő motilitási vizsgálatok (béltranzit, manometria, elektromiográfia) eredményei a tünetek megértése szempontjából is értékesek. Eszerint a tápcsatorna motilitási zavara nemcsak a bélpasszázs és a székürítés zavaráért felelős, hanem részese az IBS vezető tünete, a hasi fájdalom kialakulásának is (9-11).
 

A tápcsatorna hiperszenzitivitása

Az IBS-ben szenvedő betegeknél az élettani mértékű, egészségeseknek panaszt még nem okozó bélfalfeszülés már fájdalomérzetet vált ki. Ezt a jelenséget nevezzük allodyniának, s ez az IBS-ben megfigyelhető kóros fájdalomérzet egyik sajátossága (15). Intrarectalis ballonnal végzett disztenziós vizsgálatok szerint IBS-ben egy adott ballontérfogat mellett a kiváltott fájdalom a betegek egy jóval nagyobb csoportjánál megjelenik, azt intenzívebbnek is érzik, mint az ilyen betegségben nem szenvedő egyének (12, 16, 26). A kórkép további sajátossága a fájdalom fokozott radiációja, amely miatt a fájdalom nem csupán a stimulált visceralis szerv vetületében, hanem más hasi régiókban is megjelenik (23). A visceralis hiperszenzitivitás mechanizmusában a perifériás nocicepció, az idegi fájdalomafferentáció és a centrális percepció zavara egyaránt igazolható.
 

A tápcsatorna szenzoros és motoros regulációjának zavara

A tápcsatorna-motilitás regulációs zavara IBS-ben egyaránt érinti az intrinsic, az autonóm, a központi idegi és a humorális szabályozás mechanizmusát. A bélben megjelenő mechanikai, kémiai vagy gyulladásos jellegű inger az intramuralis és a hosszú axonreflexpályákat egyaránt aktiválja. Az intramuralis reflexpálya a plexus myentericusban halad; aktiválódásának eredménye az élettani folyamatot meghaladó számú és intenzitású simaizomkontrakció megjelenése (17, 26, 27). A hosszúpálya-reflexek afferensei a nervus vagus és a szimpatikus idegek szenzoros rostjai. Az ingerület a paraszimpatikus pályán (n. vagus) át közvetlenül, míg a szimpatikus rostokon átkapcsolódás (interneuralis rostok, praevertebralis ganglionok, gerincvelői pályák) útján jut a mesencephalon, a thalamus, a hypothalamus idegi struktúráiba (13, 14). Ezek aktivációja a hosszú pályák motoros neuronjain keresztül elindítja a válaszreakciót, amely nemcsak a stimulált, hanem más tápcsatornaszakaszokban is kontrakciós hullámot gerjeszt. Ennek típusos példája a gastrocolicus reflex, amely IBS-ben az étkezés hatására kialakuló hasmenés patomechanizmusának egyik tényezője (13).

A reflexes motoros válasz megjelenésében lényeges a neuroendokrin rendszer szerepe is. A stressz hatására felszabaduló hypothalamicus eredetű CRF (corticotrop releasing factor) önmagában is a fokozott tápcsatorna-motilitás egyik felelős tényezője IBS-ben (20). A CRF által aktivált ACTH- és kortikoszteron-, valamint katecholaminfelszabadulás a szimpatikus motoros pályák aktivitását befolyásolva vezet kóros motilitási válaszhoz. Ma már több olyan biológiailag aktív anyagot, neuromodulátort, neurotranszmittert ismerünk, amelyek a perifériás és a centrális idegi szabályozás szintjén részesei az IBS patomechanizmusának. Közülük a szerotonin (5-HT), az opioid rendszer, a szomatosztatin, a kolecisztokinin (CCK), a gyulladásos mediátorok (tachikininek) és a kalciumion azért emelendők ki, mert hatásaik mérséklése az IBS modern gyógyszeres kezelésének az alapja (24, 27-30).
 

A centrális percepció és moduláció zavara

Megfelelő vizsgálómódszerek hiányában sokáig eredménytelen tudományos vita folyt arról a kérdésről, hogy mi a központi idegrendszer szerepe az IBS és más funkcionális, sokáig pszichoszomatikusnak nevezett kórkép kialakulásában. Ma a legújabb elektrofiziológiai módszerek és a pozitronemissziós tomográfia segítségével igazolható, hogy a fokozott zsigeri fájdalomérzésben szerepe van a fájdalomérzetet kontrolláló kérgi terület - a gyrus cingulatus anterior - és a fájdalomérzetet csökkentő limbicus opiátrendszer csökkent aktivitásának. A centrális moduláció zavarának további bizonyítéka IBS-ben az anxietas és a hipervigilencia reprezentáns területének, a praefrontalis cortexnek a fokozott aktivitása (18).

A környezeti ingerek, az emocionális behatások, a mentális stresszhatások megfelelő kérgi reprezentációs területet aktiválnak. Az összetett neuroendokrin és idegi válaszreakció végeredménye a tápcsatorna-simaizomzat tónusának és kontraktilitásának növekedése, a panaszok megjelenése lesz. Ebben a központi idegrendszeri aktivációban a CCK-A-nak, a dopaminnak, a subcorticalis autonóm ganglionoknak, a hypothalamus és a hypophysis idegi és endokrin szabályozásának egyaránt lényeges szerepe van (17, 19).

Irodalom

  1. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. Br Med J 1978;2:653-4.
  2. Poynard F, Couturier D, Frexinos J, Bommelaer G, Hernandez M, Dapoigny M, et al. French experients of Manning's criteria in the irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992;4:747-52.
  3. Thompson WG, Creed F, Drossmann DA, Heaton KW, Mazacca G. Functional bowel disease and functional pain. Gastroenterol Int 1992;5:75-91.
  4. Drossman DA, Richter JE, Talley NJ, Thompson WG, Corazziari E, Whitehead WE. The functional gastrointestinal disorders: diagnosis, pathophysiology and treatment. McLean, VA. Degnon Associates, 1994. 1-370.
  5. Camilleri M. What's in a name? Roll on Rome II. Gastroenterology 1998;114:237.
  6. Longstreth GF, Wolde-Tsadik G. Irritable bowel-type symptoms in HMO examines. Prevalence, demographics and clinical correlates. Dig Dis Sci 1993;38:1581-9.
  7. Talley NJ, Gabries SE, Harmsen WS, Zinsmeister AR,Evans RW. Medical costs in community subjects with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995;109:1736-41.
  8. Bueno L, Fioramonti J, Ruckebusch Y, Frexinos J, Coulom P. Evaluation of colonic myoelectrical activity in health and functional disorder. Gut 1980;21:480-85.
  9. Dapoigny M, Bommelaer G. Role of distal colonic motility in irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991;3:28.
  10. Wittmann T, Vaxman F, Crenner F, Grenier JF. Representative colonic motility disorders in the irritable bowel syndrome. Hellenic J Gastroenterol 1992;(suppl):384.
  11. Wittmann T, Vaxman F, Crenner F, Angel F, Grenier JF. Colonic electromyographic changes in irritable bowel syndrome. In: Varró V, de Chatel R. 22nd Congress of International Society of Internal Medicine, ed. Monduzzi Editore. 1994, 125-131.
  12. Ritchie J. Pain from distension of the pelvic colon by inflating a balloon in the irritable bowel syndrome. Gut 1973;6:105-12.
  13. Powley TL, Berthoud H-R, Prechtl JC, et al. Fibers of the vagus nerve regulating gastrointestinal function In: Tache Y, Wingate DL, editors. Brain-gut interactions. Boca Raton: CRC Press; 1991. p. 73-82.
  14. Lembo T, Munakata J, Mertz H, Niazi N, Kodner A, Nikas V, Mayer EA. Evidence for the hypersensitivity of lumbar splanchnic afferents in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1994;107:1686-96.
  15. Mayer EA, Gebhart GF. Basic and clinical aspects of visceral hyperalgesia. Gastroenterology 1994;107:271-93.
  16. Munakata J, Naliboff B, Harraf F, et al. Repetitive sigmoid stimulation induces rectal hyperalgesia in patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1997;112:55-63.
  17. Kellow JE, Eckersley GM, Jones M. Enteric and central contributions to intestinal dysmotility in irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 1992;37:168-74.
  18. Silverman DHS, Munakata JA, Ennes H, Mandelkern MA, Hoh CK, Mayer EA. Regional cerebral activity in normal and pathologic perception of visceral pain. Gastroenterology 1997;112:64-72.
  19. Welgan P, Meshkinpour H, Hoehler F. The effect of stress on colon motor and electrical activity in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1988;94:1150-6.
  20. Taché Y, Mönnikes H. CRF in the central nervous system mediate stress-induced stimulation of colonic motor function: relevance to the pathophysiology of IBS. In: Mayer EA, Raybould HE, editors. Basic and clinical aspects of chronic abdominal pain. Amsterdam: Elsevier; 1993. p. 141-51.
  21. Drossman DA, McKee DC, Sandler RS, et al. Psychosocial factors in the irritable bowel syndrome. A multivariate study of patients and nonpatients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1988;95:701-8.
  22. Whitehead WE, Bosmajian L, Zonderman AB, Costa PTJ, Schuster MM. Symptoms of psychologic distress associated with irritable bowel syndrome. Comparison of community and medical clinic samples. Gastroenterology 1988;95:709-14.
  23. Kellow JE, Gill RC, Wingate DL. Prolonged ambulant recordings of small bowel motility demonstrate abnormalities in the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1990;98:1208-18.
  24. Pretel S, Piekut DT. Enkephalin, substance P, and serotonin axonal input to c-fos-like immunoreactive neurons of the rat spinal cord. Peptides 1991;12:1243-50.
  25. Prior A, Maxton DG, Whorwell PJ. Anorectal manometry in irritable bowel syndrome: differences between diarrhea and constipation predominant subjects. Gut 1990;31:458-62.
  26. Bradette M, Delvaux M, Staumont G, Fioramonti J, Frexinos J. Evaluation of colonic sensory thresholds in IBS patients using a barostat. Definition of optimal conditions and comparison with health subjects. Dig Dis Sci 1994;39:449-57.
  27. Stein, C. Peripheral mechanisms of opioid analgesia. Anesth Analg 1993;967-73.
  28. Niederau C, Faber S, Karaus M. Cholecystochinin's role in regulation of colonic motility in health and in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1992;102:1889-98.
  29. Miyata K, Kamato T, Nishida H, et al. Role of serotonin3 receptor in stress-induced defecation. J Pharma Exp Ther 1992;261: 297-307.
  30. Owyang C. Octreotide in gastrointestinal motility disorders. Gut 1994;35(suppl):11-14.


Irritable bowel syndrome is a representative of functional bowel diseases

New concept for the irritable bowel syndrome (IBS) has been accepted in the medical practice based on the information obtained in the last two decades about the pathogenesis of the disease. This new pathogenetical concept stimulated the revision of the current pharmacotherapy and the development of new classes of drugs. Several mechanisms are involved in the development of typical symptoms: the role of motility disorders, visceral hypersensitivity and alterations in the peripheral and central regulatory/modulatory pathways are clearly documented. The positive diagnosis is based on the evaluation of the leading and representative symptoms of the disease (Rome Criteria I and II) and this approach is helpful to define IBS in the clinical practice.

Correspondence: dr. Simon László: dr. Wittmann Tibor: University of Szeged, Faculty of Medicine, 1st Department of Medicine;
6720 Szeged, Korányi fasor 8-10..

irritable bowel syndrome, definition, Rome Criteria, epidemiology, pathomechanism