EREDETI KÖZLEMÉNYEK
Az asthmás betegek tüneteinek önértékelése az orvosi GINA-osztályozás tükrében és az asthma bronchiale társadalmi költségvonzata
(HUNAIR vizsgálat)
Magyar Pál, Gyurkovits Kálmán, Herjavecz Irén, Böszörményi Nagy György
a HUNAIR munkacsoport nevében
 
 
 
 


dr. Magyar Pál: Semmelweis Egyetem, Általános Orvosi Kar, Pulmonológiai Klinika
H-1125 Budapest, Diósárok u. 1/C.
dr. Gyurkovits Kálmán: Somogy Megyei Tüdő- és Szívkórház, Mosdós.
dr. Herjavecz Irén, dr. Böszörményi Nagy György: Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai Intézet, Budapest

LAM 2000;10 (4): 292-307.

Érkezett: 2000. március 9.
Elfogadva: 2000. március 16. 



ÖSSZEFOGLALÁS

BEVEZETÉS - Az asthma bronchiale gyermek- és felnőttkorban egyaránt elterjedt, növekvő prevalenciájú, a fejlettebb országok népességének jelenleg mintegy 3-5%-át érintő krónikus betegség. Az asthmabetegek tüneteinek önértékeléséről és ennek az orvos véleményével való összehasonlításáról egy Egyesült Királyságban végzett tanulmány, az AIR vizsgálat számolt be. Ennek eredményeit megismerve, a Pulmonológiai Szakmai Kollégium Magyarországon - az AIR vizsgálattól részben különböző - felmérést szervezett (HUNAIR vizsgálat), amelynek alapvető célkitűzése az alábbi kérdések vizsgálata volt:

1. Gondozott felnőtt és gyermek asthmás betegek kezelés ellenére fennálló tünetei és napi tevékenységük betegség okozta korlátozottsága (továbbiakban korlátozottság).

2. Felnőtt és gyermek asthmás betegek tüneteinek önértékelése alapján készült GINA súlyossági osztályozás összehasonlítása az orvos súlyossági besorolásával.

3. Az asthmával kapcsolatos összgyógyszerköltség megállapítása a különböző súlyossági osztályokban.

4. Az asthmával kapcsolatos társadalmi összköltség és összetevőinek (gyógyszerösszköltség, hiányzó munkanapokból származó költség, sürgősségi vizitekből származó költség, szakorvosi vizitekből származó költség, háziorvosi vizitekből származó költség, hospitalizációs költségek) megállapítása az egyes súlyossági osztályokban.

5. Felnőtt és gyermek asthmások kezelésében és a kezelés társadalmi összköltségében lévő esetleges különbségek.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK - A Pulmonológiai Szakmai Kollégium irányításával zajló kérdőíves adatgyűjtés 1998 októberétől 1999 májusáig tartott. A vizsgálatban 699 felnőtt és 375 gyermek vett részt. A vizsgálat az ország területén 19 felnőtt- és 8 gyermekcentrumban zajlott 103 tüdőgyógyász szakorvos közreműködésével.

EREDMÉNYEK - Jelentős különbséget tapasztaltunk az orvosok által meghatározott, illetve a betegek adatai alapján elvégzett GINA szerinti súlyossági besorolásban. A betegek jelentős része súlyosabbnak látja saját állapotát, több tünetet és korlátozottságot panaszol, mint ahogy azt az orvosa megítéli. Csekély különbség volt kimutatható az enyhe, a középsúlyos, illetve a súlyos perzisztáló asthmások inhalációsszteroid-használata között. Az egészséggazdasági számítások alapján felállítható volt egy hozzávetőleges "egyharmados szabály": az összköltség mintegy 1/3 részét a kiesett munkanapok, 1/3 részét a gyógyszerek, 1/3 részét az egyéb költségek tették ki. Az összgyógyszerköltség 1/3-át a preventív és a rohamoldó speciális asthmagyógyszerek, 1/3-át a sürgősségi, további 1/3-át pedig az egyéb gyógyszerek költségei adják. A preventív és a rohamoldó gyógyszerek költségmegoszlása: felnőttek esetében a költségek 1/3-a a preventív, 2/3-a (73%-a) a rohamoldó gyógyszereknél jelentkezett, míg gyermekek esetében az arányok megfordultak, és a költségek mintegy 2/3-a (73%-a) a preventív és 1/3-a a rohamoldó gyógyszerekre fordítódott. További megállapítások: 1. az erőforrások növekvő felhasználása az orvos értékelésével, és nem a beteg saját állapotának megítélésével korrelált; 2. az asthmás gyermekek egészségügyierőforrás-felhasználása kétszer akkora volt, mint a felnőtteké; 3. nem befolyásolta az erőforrások igénybevételét az a körülmény, hogy a vizsgált 14 nap során a beteg kapott-e inhalációs szteroidot vagy nem.

Következtetések - Az asthmás betegek gyógyszeres kezelése a hétköznapi (tehát nem klinikai vizsgálati) körülmények között jelenleg nem kielégítő. A gyógyszerek költséghatékonysága csak komplexen vizsgálható, figyelembe véve a valós élet körülményei között felmerülő minden költséget. Az asthmás állapot megítélésére olyan új végpontokra van szükség, amelyek a betegek mindennapi tevékenységükben való korlátozottságait veszik figyelembe, és nem kizárólag a légzésfunkción alapulnak.

asthma, asthmás tünetek, tevékenységi korlátozottság, GINA-osztályozás, betegek önértékelése, társadalmi költségvonzat, gyógyszerelés költsége, gyógykezelés költsége


Az asthma bronchiale gyermek- és felnőttkorban egyaránt elterjedt, növekvő prevalenciájú, a fejlettebb országok népességének jelenleg mintegy 3-5%-át érintő krónikus betegség (1). Magyarországon legalább 100000 asthmás beteg él. Évente mintegy 8000 új eset kerül felismerésre, és a betegség okozta halálozás százas nagyságrendű (2).

Az Egyesült Királyságban 1997-ben végzett AIR (The Asthma in Real Life - Asthma a hétköznapi életben) vizsgálat eredményei szerint jelentős különbség van az asthmás betegek, valamint a családorvos és az asthmanővér betegségszemlélete, továbbá a tünetek súlyosságának megítélése között (3).

Ennek eredményeit megismerve, a Pulmonológiai Szakmai Kollégium Magyarországon - az AIR vizsgálattól részben különböző - felmérést szervezett (HUNAIR vizsgálat), amelynek alapvető célkitűzése az alábbi kérdések vizsgálata volt:

  1. Gondozott felnőtt és gyermek asthmás betegek kezelés ellenére fennálló tünetei és napi tevékenységük betegség okozta korlátozottsága (továbbiakban korlátozottság).
  2. Felnőtt és gyermek asthmás betegek tüneteinek önértékelése alapján készült GINA súlyossági osztályozás összehasonlítása az orvos súlyossági besorolásával.
  3. Az asthmával kapcsolatos összgyógyszerköltség megállapítása a különböző súlyossági osztályokban.
  4. Az asthmával kapcsolatos társadalmi összköltség és összetevőinek (gyógyszerösszköltség, hiányzó munkanapokból származó költség, sürgősségi vizitekből származó költség, szakorvosi vizitekből származó költség, háziorvosi vizitekből származó költség, hospitalizációs költségek) megállapítása az egyes súlyossági osztályokban.
  5. Felnőtt és gyermek asthmások kezelésében és a kezelés társadalmi összköltségében lévő esetleges különbségek.
 

Betegek és módszerek

A HUNAIR retrospektív, leíró jellegű vizsgálat a Pulmonológiai Szakmai Kollégium irányításával zajlott. A kérdőíves adatgyűjtés 1998 októberétől 1999 májusáig tartott. A vizsgálatban 699 felnőtt (nem szerinti megoszlás: 65% nő, 35% férfi; korhatárok: 18-55 év; átlag: 39 év; szórás: ±11,42 év), és 375 gyermek (nem szerinti megoszlás: 33% leány, 67% fiú; korhatárok: 6-14 év; átlag: 9,8 év; szórás: ±2,28 év) vett részt. A betegek a tüdőgyógyász szakorvosok által legalább 12 hónapja gondozott, a rendelésen random módon megjelenő járó betegek voltak.

A bevételi kritériumok az életkori határokon felül a felnőttek és a gyermekek számára egyaránt a következők voltak:

  1. legalább 12 hónapja diagnosztizált perzisztáló asthma az alábbi (és esetleg más) tünetekkel: dyspnoe, sípoló légzés, mellkasi feszülés, köhögés szárazon vagy viszkózus köpettel;
  2. a beteg az elmúlt egy év során valamikor inhalációs kortikoszteroidot használt.
A kizárási kritériumok közé az alábbiak tartoztak:
  1. nagyobb sebészeti beavatkozás az elmúlt 12 hónap során;
  2. az alábbi kórképek és állapotok: congestiv szívelégtelenség, rosszindulatú daganat, arthritis, neurológiai kórképek, transzplantáció;
  3. asthmán kívüli tüdőbetegségek;
  4. 20 dobozévet (pack-year) meghaladó dohányzás;
  5. a vizsgálatban részt vevő orvos véleménye alapján fennálló kognitív károsodás vagy olyan alkoholos és/vagy gyógyszeres befolyásoltság, amely nem teszi lehetővé a beteg számára a kérdőív pontos kitöltését;
  6. olyan pszichológiai vagy egyéb okok, amelyek a vizsgálatban részt vevő orvos véleménye szerint kizárják a megfelelő együttműködés lehetőségét.
A vizsgálat az ország területén 19 felnőtt- és 8 gyermekcentrumban zajlott 103 tüdőgyógyász (köztük 31 gyermektüdőgyógyász) szakorvos, továbbá asthmanővér közreműködésével.

A felmérésben való részvétel mind az orvosok, mind a betegek számára önkéntes volt. A betegek egy-egy, felnőttek, illetve gyermekek részére előre összeállított nyomtatott kérdőívet töltöttek ki, miután a vizsgálat céljairól tájékoztatást kaptak, és esetleges kérdéseik megválaszolását követően adataik felhasználásához aláírásukkal hozzájárultak. A gyermekek esetében a szülő vagy a gyám adott írásos hozzájárulást. A kitöltéshez szükséges idő körülbelül 5-15 perc volt.

A kérdőív két jól elkülönülő részből állt: az első részt a beteg töltötte ki, míg a másodikat az orvos vagy az asthmanővér. A kérdőívben a megelőző egy évre vonatkozóan legrészletesebben a kitöltést megelőző 14 napot vizsgáltuk, de kérdéseket tettünk fel az elmúlt 6, valamint 12 hónappal kapcsolatban is.

A kérdőív betegek által kitöltendő részének első kérdései a demográfiai adatokra vonatkoztak. Az adatlapon a betegnek részletesen rögzítenie kellett, hogy asthmájára vagy azzal összefüggésben a megelőző 14 napon milyen gyógyszereket és milyen mennyiségben szedett. A betegek által szedett gyógyszereket a vizsgálatban az alábbi osztályokba soroltuk:

1.a inhalációs és 1.b orális preventív (fenntartó) asthmagyógyszerek; 2.a inhalációs és 2.b orális rohamoldó (tüneti) szerek; 3. sürgősségi gyógyszerek (főként parenterális szteroidok); 4. antihisztaminok; 5. antibiotikumok és 6. egyéb gyógyszerek.

Az egyes csoportokból a HUNAIR vizsgálatban a betegek a következő gyógyszereket szedték:

1.a Aldecin, Beclocort forte, Budesonid-Polfa, Cromolyn, Flixotide, Intal, Pulmicort, Serevent, Taleum;

1.b Accolate, Adreson, Aminophyllinum-retard, Astonin-H, Celestone, Cromolyn, Depo-Medrol, Diaphyllin, Diprophos, Egifilin, Euphylong, Fludrocortison, Hydrocortison, Klismacort, Medrol, Metypred, Oradexon, Polcortolone, Retafyllin, Solvasthma-PP;

2.a Astmopent, Atrovent, Berodual, Berotec, Bricanyl, Duotec, Ipradol, Salbutamol, Ventolin;

2.b Astmopent, Bambec, Bricanyl, Epherit, Ipradol, Lontermin, Salbutamol, Spiropent, Volmax;

3. Depersolon inj., Di-Adreson F aquosum, Hydro-Adreson aquosum, Kenalog, Mephamesone, Metypred, Oradexon, Solu-Medrol, Solu Cortef, Ultracorten-H;

4. Caradonel, Claritine, Dithiaden, Fenistil, Loderix, Peritol, Pipolphen, Semprex, Suprastin, Tavegyl, Teldane, Zaditen, Zyrtec;

5. Amoxicillin, Augmentin, Bioparox, Ceclor, Dalacin, Doxycyclin, Eryc, Klacid, Maripen, Rocephin, Rulid, Semicillin, Septofort, Servitrocin, Sumamed, Sumetrolim, Unasyn, Zinacef, Zinnat;

6. ACC, Afrin, Allergodil, Ambrobene, Ambroxol, Apulein, Bronchopront, Broncho-Vaxom, Codein-Acisal, Coderetta, Coderit N, Daedalon, Daedalonetta, Erigon, Exosurf Neonatal, Fagifor, Fenorin, Flixonase, Fluimucil, Halixol, Huma-Salmol, Libexin, Mistabron, Mucobene, Mucopront, Mucosolvan, Paxirasol, Radipon, Rhinaaxia, Rhinocort, Sedotussin, Sinecod, Sinupret, Solmucol, Solvolan, Sputopur, Strepsils, Taleum, Torecan, Vibrocil.

A betegnek ugyancsak rögzítenie kellett az ugyanezen 14 nap alatt önmagán megfigyelt tüneteket az előre megadott kategóriák alapján (asthma miatti éjszakai felébredések száma, nappali asthmás tünetek, normális napi tevékenység korlátozottsága, a fizikai aktivitás korlátozottsága és az exacerbatiók előfordulása). A továbbiakban felmértük az elmúlt hat hónap során lezajlott háziorvosi és szakorvosi vizitek, illetve a sürgősségi ellátások számát is. Hasonlóképpen meghatározásra került a megelőző 12 hónap alatt a betegség miatt keletkezett fizetett és nem fizetett munkanapkiesések, továbbá a sürgősségi és a kórházi ellátások száma.

Felmértük a gyermek asthmája miatt a szülő/gondviselő által mulasztott munkanapok számát is. A kérdőív kitöltöttségét a vizsgáló orvos pecsétjével és aláírásával igazolta.

A betegek adataiból történt súlyossági osztályozás a protokoll alapján (függelék; I. táblázat):

A betegek által rögzített adatokból, valamint két légzésfunkciós értékből [FEV1 és PEF (csúcsáramlásmérés)] a protokollban előre meghatározott módon elvégezhető volt a betegek GINA-irányelvek szerinti súlyossági besorolása. Az ezen 14 napra jellemző paraméterek alapján a betegek csoportosítása a központi adatfeldolgozás során történt meg. Kiemelendő, hogy miután betegeinknél a rövid hatású béta-agonista-használat mindennapos volt és a PEF-variabilitás az adatok hiányában csak nyolc betegnél volt meghatározható, a GINA-klasszifikáció protokoll által definiált hét szempontja közül végülis e kettőt nem vettük figyelembe.

Az orvosok által végzett súlyossági osztályozás (a betegek bevétele ennek alapján történt):

Ugyanezen 14 nap adatai és az adott vizit észlelése alapján a tüdőgyógyász szakorvos is besorolta betegét a GINA-osztályozás szerint. Csak enyhe, középsúlyos és súlyos perzisztáló formákat lehetett bevenni, intermittálókat nem.

A HUNAIR vizsgálat során leíró statisztikai módszerekkel határoztuk meg a kérdőívben szereplő változókra jellemző adatokból (például átlag, szórás, átlagtól való eltérés, gyakoriság) a kategóriák és a GINA súlyossági fok szerinti megoszlást. A GINA súlyossági fok és a szteroidalkalmazás szerint a csoportok közötti eltérést a folytonos adatok esetében ANOVA vagy Kruskal-Wallis nem paraméteres ANOVA alkalmazásával vizsgáltuk, ahol a szignifikáns különbséget Post HOC vagy Mann-Whitney-U (Bonferoni-korrekció) teszttel adtuk meg. Kategoriális adatok esetén az esélyhányadost (odd's ratio) adtuk meg a hozzá tartozó konfidenciaintervallummal.

Az adatok elemzése kapcsán a százalékos értéket a kapott értékelhető válaszok megoszlása alapján határoztuk meg.
 

Eredmények

Az 1. célkitűzés eredményei

Az orvosok 344 (50%) felnőtt beteget az enyhe perzisztáló, 251 (37%) beteget a középsúlyos perzisztáló, 89 (13,1%) beteget a súlyos perzisztáló kategóriába soroltak. A gyermek betegeknél 245 (70%) esetben enyhe perzisztáló, 98 (28%) esetben középsúlyos perzisztáló és 10 (3%) esetben súlyos perzisztáló besorolás született (függelék; I., II. ábra).

Ezzel szemben a betegek önértékeléséből származtatott GINA-osztályozás az alábbi, jobbra tolódott (súlyosabb) eredményeket adta: felnőttek: 13 (2%) intermittáló, 87 (12%) enyhe perzisztáló, 307 (44%) középsúlyos perzisztáló és 292 (41%) súlyos perzisztáló beteg; gyermekek: 17 (5%) intermittáló, 129 (34%) enyhe perzisztáló, 143 (38%) középsúlyos perzisztáló, valamint 86 (23%) súlyos perzisztáló beteg (függelék; III., IV. ábra).

A kezelés ellenére fennálló tünetek és korlátozottság demonstrálására itt kiemeljük a nappali tüneteket és az akadályozottságot.

- Nappali tünetek (hány napon jelentkeztek az utolsó 14 napon belül?): adataink alapján a felnőttek 91%-ának legalább egy napon, 32%-ának pedig mindennap voltak nappali asthmás tünetei (függelék; II. táblázat, V. ábra).

A gyermekek 91,1%-ának legalább egy napon, 13%-ának pedig mindennap voltak nappali asztmás tünetei (függelék; III. táblázat, VI. ábra).

- Akadályozottság (a betegeket asthmás tüneteik hány napon akadályozták normális napi tevékenységükben az utolsó 14 napon belül?): a felnőttek 73%-a jelezte legalább egy napon a normális napi tevékenység korlátozottságát, míg 21% esetében ez mindennapos volt (függelék; IV. táblázat, VII. ábra).

A gyermekek között 73%-nak volt legalább egy napon a normális napi tevékenységében korlátozottsága, míg 9% esetében ez mindennapos volt (függelék; V. táblázat, VIII. ábra).
 

A 2. célkitűzés eredményei

Az ábrákat párosával adjuk meg: a bal oldali ábrákon a betegszámban, a jobb oldaliakon pedig az azokból számított, százalékosan megadott adatok láthatók.
 

 

1. ábra. A felnőtt asthmások adataiból kalkulált  
GINA súlyossági osztályok az orvosok GINA-osztályozásának tükrében (betegszámok)

 

2. ábra. A felnőtt asthmások adataiból kalkulált  
GINA súlyossági osztályok az orvosok GINA-osztályozásának tükrében (a betegek százalékos megoszlása)

 

Az 1. és a 2. ábrán a felnőtt asthmások adataiból kalkulált GINA súlyossági osztályok láthatók a tüdőgyógyászok GINA-osztályozásának tükrében, százalékos adatokkal. Ez utóbbiak jelentését az alábbi példákon mutatjuk be:

Az orvosok a felnőtt betegek feldolgozott adatai alapján a súlyos perzisztáló osztályba soroltaknak csak 27%-át tartják annak, míg 48%-át középsúlyosnak, 25%-át pedig enyhe perzisztálónak véleményezték. Tehát a betegek és az orvosok megítélése a súlyos perzisztáló osztályban 63%-ban, a középsúlyos perzisztáló osztályban 66%-ban nem mutatott egyezést.
 

 

3. ábra. A gyermek asthmások adataiból kalkulált  
GINA súlyossági osztályok az orvosok GINA-osztályozásának tükrében (betegszámok)

 

4. ábra. A gyermek asthmások adataiból kalkulált  
GINA súlyossági osztályok az orvosok GINA-osztályozásának tükrében (a betegek százalékos megoszlása)

 

A 3. és a 4. ábrán látható, hogy a gyermekeknél a súlyos perzisztáló osztályban az eltérés még nagyobb (90%), míg a középsúlyos perzisztáló osztály esetében 62%.

A felnőtt- és a gyermektüdőgyógyászok egyaránt enyhébbnek ítélték pácienseik állapotát a betegek adataiból kalkulált súlyossághoz képest.

A felmérésben részt vevő betegek a vizsgálatot megelőző egy év során valamikor inhalációs kortikoszteroidot (ICS) használtak (vizsgálatba kerülés feltétele). Meghatározásra került, hogy a vizsgált 14 napban a betegek az egyes GINA-osztályokban milyen eséllyel szedtek inhalációs kortikoszteroidot. A felnőttek adatai: IX. és X. ábra, VI. táblázat (függelék); a gyermekek adatai: XI. és XII. ábra (függelék).

Általában megállapítható, hogy a vizsgált időszakban a felnőtt betegek körülbelül fele, míg a gyermek betegek mintegy egyharmada használt inhalációs kortikoszteroidot. A beteg esélye arra, hogy inhalációs szteroidot használjon, csak és kizárólag a felnőtt enyhe és súlyosan perzisztáló osztály között különbözött egymástól statisztikailag szignifikánsan [esélyhányados (95%-os konfidenciaintervallum): 2,00 (1,25; 3,21)]. Tendenciaként megfigyelhettük, hogy a több panasszal bíró betegnek nagyobb esélye volt arra, hogy inhalációs kortikoszteroidot használjon. Azonban a napi életvitelbeli korlátozottság fokától függően (amit az orvos nem feltétlenül észlel) ez a tendencia nem figyelhető meg (felnőttek: függelék; XIII. és XIV. ábra; gyermekek: függelék; XV. és XVI. ábra).
 

A 3. célkitűzés eredményei

Az asthmával kapcsolatos egy főre jutó, átlagos, éves becsült összgyógyszerköltség (1999. áprilisi árakon) különböző súlyossági osztályokban:

- Felnőttek:

- Gyermekek: A felnőttek esetében az összgyógyszerköltség a GINA súlyossági fokkal jelentősen emelkedik. A gyermekeknél az enyhe és a középsúlyos perzisztáló asthmások összgyógyszerköltsége követi a felnőtteknél látott gyors növekedést.
 

5. ábra. A felnőtt betegek asthmával kapcsolatos, egy évre számított, egy főre jutó gyógyszerösszköltsége az orvosok GINA-osztályozása szerint (Ft)

6. ábra. A felnőtt betegek asthmával kapcsolatos, egy évre számított, egy főre jutó gyógyszerösszköltsége az orvosok GINA-osztályozása szerint (százalék)

7. ábra. A gyermek betegek asthmával kapcsolatos, egy évre számított, egy főre jutó gyógyszerösszköltsége az orvosok GINA-osztályozása szerint (Ft)

8. ábra. A gyermek betegek asthmával kapcsolatos, egy évre számított, egy főre jutó gyógyszerösszköltsége 
az orvosok GINA-osztályozása szerint (százalék)

 

Az 5. és 6. ábra felnőttek, a 7. és a 8. ábra gyermekek esetében mutatja be az egyes asthmagyógyszercsoportok abszolút költségét, illetve százalékos arányát az összgyógyszerköltségen belül, a GINA súlyossági osztályokban. Figyelemre méltó a sürgősségi gyógyszerek magas aránya mind a felnőtt, mind a gyermek betegeknél, mindegyik GINA súlyossági osztályban. A gyógyszerköltségeken belül a költségek 1/3-a a sürgősségi, további 1/3-a pedig minden egyéb, az asthmával kapcsolatban használt gyógyszerekre kerül elköltésre. A preventív és a rohamoldó gyógyszerek költségmegoszlása: felnőttek esetében a költségek 1/3-a a preventív, 2/3-a (73%-a) a rohamoldó gyógyszereknél jelentkezik, míg gyermekek esetében az arányok megfordulnak, és a költségek mintegy 2/3-a (73%-a) a preventív és 1/3-a a rohamoldó gyógyszerekre fordítódik.
 

A 4. célkitűzés eredményei

A 9. ábra a felnőtt betegek asthmájával kapcsolatos, egy évre kivetített, átlagos, egy főre jutó társadalmi összköltséget (119313 Ft) és annak összetevőit mutatja az orvos által megállapított súlyossági osztályokban, míg a 10. ábrán ugyanezek százalékos megoszlása látható. Ez utóbbi alapján - némi kerekítéssel - egy "egyharmados szabály" fogalmazható meg: az összköltség mintegy 1/3 részét a kiesett munkanapok, 1/3 részét a gyógyszerek, 1/3 részét az egyéb költségek teszik ki.
 

9. ábra. A felnőtt betegek asthmával kapcsolatos, egy évre számított, egy főre jutó összköltsége és ennek összetevői az orvosok GINA-osztályozása szerint (Ft)

10. ábra. A felnőtt betegek asthmával kapcsolatos, egy évre számított, egy főre jutó összköltsége és ennek összetevői az orvosok GINA-osztályozása szerint (százalék)

11. ábra. A gyermek betegek asthmával kapcsolatos, egy évre számított, egy főre jutó összköltsége és ennek összetevői az orvosok GINA-osztályozása szerint (Ft)

12. ábra. A gyermek betegek asthmával kapcsolatos, egy évre számított, egy főre jutó összköltsége és ennek összetevői az orvosok GINA-osztályozása szerint (százalék)

 

A 11. és a 12. ábrán ugyanez látható a gyermekek vonatkozásában. A gyermekek asthmájával kapcsolatos egy évre számított átlagos összköltség 261377 Ft. Kiemelendő, hogy a szülők munkakieséséből származó társadalmi költség minden súlyossági osztályban 40% feletti.

Az asthmabetegek egy főre jutó társadalmi összköltsége a különböző súlyossági osztályokban:

- Felnőttek:

- Gyermekek:

A felnőtt enyhe/középsúlyos perzisztáló osztályok társadalmi összköltsége között csaknem kétszeres, az enyhe/súlyos perzisztáló osztályok között pedig csaknem négyszeres különbség van.

A gyermekeknél az összköltség-növekedés üteme kevésbé kifejezett (az enyhe/középsúlyos perzisztáló osztályok közötti különbség 1,75; az enyhe/súlyos perzisztáló osztályok közötti különbség pedig 2,17).

Mint látható, az összköltségek az orvos súlyossági besorolásával korrelálva mind a felnőttek, mind a gyermekek esetén szignifikáns, jelentős növekedést mutatnak. Ha ezt összevetjük a 2. célkitűzés eredményeivel, vagyis azzal, hogy a betegek feldolgozott adataiból származtatott súlyosság csak nagyon kis arányban esett egybe az orvos súlyossági besorolásával, akkor megállapíthatjuk, hogy az erőforrások növekvő felhasználása az orvos értékelésével, és nem a beteg saját súlyossági megítélésével korrelál.
 

Az 5. célkitűzés eredményei

A felnőtt és gyermek asthmások gyógyszeres kezelési költségeiben és társadalmi szintű összköltségében kimutatott különbségeket a VII. táblázat (függelék) mutatja. Ebből látható, hogy az asthmás gyermekek egy főre jutó társadalmi összköltsége több mint kétszerese (vagyis 119%-kal több) a felnőttekének. Ezen belül a hiányzó napok számából eredő költség a felnőttekének több mint háromszorosa (214%-kal több), a hospitalizációs költség pedig több mint kétszerese (144%-kal több).

A XVII. és a XVIII. ábrán (függelék) azt a megállapításunkat mutatjuk be, hogy az inhalációs kortikoszteroidok használata az alkalmazott dózistartományban sem felnőttek (0 mikrogramm; < 800 mikrogramm; illetve > 800 mikrogramm) (XVII. ábra), sem gyermekek (0 mikrogramm; < 400 mikrogramm; illetve > 400 mikrogramm), (XVIII. ábra) esetében nem módosította szignifikánsan (ANOVA) a társadalmi összköltséget, vagyis az erőforrások igénybevételét.
 

Megbeszélés

Az asthma kezelésének lehetőségei az elmúlt két évtizedben jelentős mértékben fejlődtek. A kezelés hatékonyságának javítását célozza a nemzetközi fórumok által szerkesztett, bizonyítékokon alapuló terápiás ajánlások közreadása, amelyek klinikai súlyosság szerint javasolják az úgynevezett terápiás lépcsőkbe való besorolást. Hazánkban a Pulmonológiai Szakmai Kollégium 1997 júliusában tette közzé terápiás ajánlásait "Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája" címmel (2, 4). Az 1998-ban forgalomba került leukotriénreceptor-antagonisták indokolttá tették a kezelési ajánlások módosítását (5).

Ez a hazai ajánlás a WHO és az egyesült államokbeli National Heart, Lung, and Blood Institute által kidolgozott, és elsőként 1995-ben publikált GINA-irányelv tekintetbevételével készült. Időközben, 1998-ban a WHO publikálta az 1995. évi GINA-ajánlás módosított változatát is (6). A GINA Bizottság vezető szakértőinek bevonásával kialakításra került egy, a vizsgálatban is használt osztályozási rendszer, amely a betegek paraméterein alapul  (I. táblázat, függelék).

Az utóbbi évtizedben az orvos-beteg kapcsolat általában és konkrétan az asthma esetében is jelentős változásokon ment keresztül. Paradigmaváltás zajlik: a hagyományos alá-fölé rendeltségi viszony helyett sokkal inkább a mellérendeltség válik jellemzővé. Ezt az átalakulást az általánosabb társadalmi változásokon kívül a gyógyszeres terápiában és az orvos-beteg kapcsolatban tett újabb felismerések, továbbá a finanszírozó szempontjai határozzák meg. Az utóbbi évek kutatásai rámutattak arra is, hogy a megfelelő gyógyszerhatékonyság elérésében a betegek jó együttműködése (a megfelelő compliance és persistance) alapvető fontosságú (7-9). Világossá vált, hogy a prevenciós kezelésben alapvető szerepet játszó inhalációs kortikoszteroidok esetében különbség van a klinikai vizsgálatok kontrollált körülményei között megfigyelt hatásosság (efficacy) és a mindennapi életben tapasztalt hatékonyság  (effectiveness) között (8, 9). Kimutatták, hogy az inhalációs (és ezen belül az inhalációs kortikoszteroid) kezelés tekintetében a betegek együttműködése rosszabb, mint a per os terápiában (7).

Komoly gondot jelentenek az orvos-beteg kommunikáció hiányosságai is. Így például az AIR tanulmányban a kezelés ellenére a vizsgálatban részt vevő betegek 63%-ának légzési nehézségei voltak, amit az orvosok és a nővérek az esetek csak 24%-ában észleltek. A betegek 46%-ára jellemző, a beszéd nehezítettségét okozó dyspnoét az orvosok és a nővérek a betegeknek 8%-ánál észlelték. Míg az orvosok a betegek állapotának megítélésekor a szokásos tankönyvi adatokra (köhögés, mellkasi feszülés, nehézlégzés, asthma miatti éjszakai ébredések, légzésfunkciós adatok) voltak kíváncsiak, addig a betegek saját állapotukat a hétköznapi tevékenységeikben (például sport, társasági élet, munkaképesség) tapasztalt korlátozottságuk mértéke alapján minősítették (3).

A HUNAIR vizsgálat eredményeiből egyértelműen kitűnt, hogy a gondozott felnőtt és gyermek asthmások saját állapotukat súlyosabbnak ítélték, mint a kezelőorvos, és az orvosi kezelés mellett jelentős tünetekkel és korlátozottsággal voltak jellemezhetők. A betegek általában több tünetet, panaszt és korlátozottságot tapasztaltak, mint amit a kezelőorvos észlelt. Az AIR vizsgálat hasonló jelenségeket mutatott ki:

- Az AIR vizsgálatban a betegek 56%-a számolt be kezelés mellett fennálló asthmás tünetekről, míg a HUNAIR vizsgálatban a felnőtt betegek 91%-ának voltak a 14 napon belül legalább egy napon asthmás tünetei.

- Az AIR vizsgálatban a betegek 74%-a számolt be napi kétszeri béta-agonista-használatról, míg a HUNAIR vizsgálatban részt vevő felnőtt és gyermek betegek 100%-a alkalmazott napi rendszerességgel béta-agonista gyógyszert. Egy évre vetítve az összes betegnek átlagosan 25,7%-a szedett rohamoldó gyógyszert. (Ezen gyógyszerszedés nem szükség szerinti, hanem folyamatos volt.)

- Az AIR vizsgálatban a betegek 35%-a érezte magát akadályozottnak a normális napi tevékenységében, míg ez a HUNAIR vizsgálatban részt vevő felnőttek 73%-ánál fordult elő a 14 napból legalább egyszer, és 21% esetében minden nap. A gyermekeknél legalább egyszer 73% volt korlátozva a normál napi tevékenységében, 9% esetében pedig a korlátozottság mindennapos volt.

Mindezek arra utalnak, hogy hazánkban az asthmás betegek jelentős hányadának tartós preventív kezelés által biztosított kontrollfoka nem kielégítő. Ennek lehetséges okaként felmerül az orvos részéről a hibás indikáció vagy aluldozírozás, a beteg részéről a rossz compliance, a preventív szereknek, elsősorban az inhalációs szteroidnak a javasoltnál kisebb dózisban való alkalmazása.

Megvizsgáltuk azt is, hogy a beteg súlyossági besorolása jelent-e különbséget az inhalációs szteroid alkalmazásában. A betegek által jelentett adatok alapján azt találtuk, hogy a beteg esélye arra, hogy inhalációs szteroidot szedjen, csak a felnőtt enyhe és súlyos perzisztáló csoport között különbözött statisztikailag szignifikánsan.

A HUNAIR vizsgálatban olyan betegek töltötték ki a kérdőívet, akik az adatkitöltés előtti egy évben valamikor inhalációs szteroidot szedtek. A betegek random megjelenését megelőző 14 nap során az, hogy a beteg szedett vagy nem szedett inhalatív szteroidot, illetve, hogy kisebb vagy nagyobb dózisban kapott, nem változtatta meg a társadalmi összköltséget, vagyis az erőforrások igénybevételét.

Külön figyelmet érdemel, hogy egy gyermek asthmások körében végzett vizsgálat jelentős különbséget mutatott ki a betegnaplóban a gyermekek által felhasználtként megadott, valamint egy dózisszámláló adataiból kiszámolt, ténylegesen alkalmazott dózisok között. (A betegnaplóban megadott átlagos inhalációsszteroid-felhasználás az orvos által rendelt dózisoknak a 95%-a volt, míg a számláló adatai csak 58%-ot mutattak. A betegek több mint 90%-a eltúlozva adta meg inhalációsszteroid-fogyasztását.) (8). Miután a HUNAIR vizsgálat gyógyszerszedésre vonatkozó adatai is a betegektől származnak, nem zárható ki a hasonló jellegű eltérés a jelentett és a ténylegesen szedett dózisok között.

A HUNAIR vizsgálatban az asthmás betegek kontrollfoka az alkalmazott inhalációs preventív kezelések mellett nem kielégítő. Ennek hátterében irodalmi adatok alapján főleg az orvos-beteg együttműködés problémái állhatnak. Az asthmások együttműködési készségét negatívan befolyásolhatja a gyógyszerszedés hossza és gyakorisága, a technikai kivitelezés komplexitása. Ami ez utóbbit illeti, a részletes technikai útmutatásokat igénylő komplexitást nem feltétlenül lehet a terápiás fejlődés természetes velejárójaként felfogni. Az ideális kezelést általánosságban éppen azzal lehet jellemezni, hogy sikere a lehető legkisebb mértékben múlik a beteg együttműködési készségén. További, a kezelés eredményességét potenciálisan hátrányosan befolyásoló tényező a mellékhatásoktól való vélt vagy valós félelem, az orvos adagolási utasításainak meg nem értése, pszichoszociális tényezők (például depresszió, rossz kommunikációs és alkalmazkodási készség) és a beteg egészségről alkotott nézetei (7, 9).

Általánosan elterjedt az a feltevés, hogy a betegek együttműködése a fentebb felsoroltakon kívül azért is lehet még rossz, mert keveset tudnak betegségükről és annak kezeléséről. Mind a GINA, mind pedig a hazai terápiás irányelv nagy hangsúlyt fektet a betegoktatásra (4, 6). Az inhalációs adagolási út esetében kiemelendő, hogy megfelelő technikai útmutatások nélkül nem valósulhat meg a beteg kellő színvonalú együttműködése.

A betegoktatás fontossága egyrészt nyilvánvaló (például a betegség természete, az exacerbatiók korai felismerése, különbség a rohamoldó és a preventív szerek között stb.), másrészt azonban önmagában nem tűnik elegendőnek a magas szintű együttműködési készség kialakításához és fenntartásához. Egy asthmás gyermekekkel végzett metaanalízis szerint a betegoktatásnak csak korlátozott befolyása van egyes morbiditási markerekre (hospitalizációs ráta, sürgősségi ellátás, iskolai hiányzások) (9).

Összefoglalásképpen, az asthmás betegek kontrollja a hétköznapi (tehát nem klinikai vizsgálati) körülmények között a HUNAIR vizsgálat eredményei alapján nem kielégítő. A gyógyszerek költséghatékonysága csak komplexen, a valós élet körülményei között felmerülő költségekre való teljes hatás alapján mérhető fel. Az asthmás állapot megítélésére olyan új végpontokra van szükség, amelyek a betegek mindennapi korlátozottságait veszi figyelembe, és nem kizárólag a légzésfunkción alapul.

A HUNAIR munkacsoport vezető tagjai:

dr. Balikó Zoltán (Baranya Megyei Kórház Tüdőgyógyintézete/Pécs); dr. Berta Gyula (Somogy Megyei Tüdő- és Szívkórház/Mosdós); dr. Bisits Márta (Szent Borbála Kórház II. Tüdőosztály/Tatabánya); prof. dr. Böszörményi Nagy György (Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet/Budapest); dr. Csányi Zsuzsa (Tüdőkórház/Szolnok); prof. dr. Cserháti Endre (SOTE I. Sz. Gyermekklinika/Budapest); dr. Csontos Zoltán (Szent Ferenc Kórház III. Tüdőosztály/Miskolc); dr. Endre László (MÁV Gyermekkórház/Budapest); dr. Farkas Márta (Heim Pál Gyermekkórház/Budapest); prof. dr. Gyurkovits Kálmán (Somogy Megyei Tüdő- és Szívkórház/Mosdós); dr. Herjavecz Irén (Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet/Budapest); dr. Koncz Katalin (Tüdőgondozó Intézet/Gyöngyös); dr. Kósa Lajos (Svábhegyi Gyermekgyógyintézet/Budapest); dr. Kuberka Zoltán (Szent Imre Kórház II. Sz. Tüdőgondozó Intézet/Budapest); prof. dr. Magyar Pál (SOTE Pulmonológiai Klinika/Budapest); dr. Major Katalin (Szent Imre Kórház I. Sz. Tüdőgondozó Intézet/Budapest); dr. Mohácsi Edit (Allergológiai Szakrendelő/Budapest); dr. Nagy Béla (DOTE Gyermekklinika/Debrecen); prof. dr. Nékám Kristóf (ORFI/Budapest); dr. Novák Zoltán (SZAOTE Gyermekklinika/Szeged); dr. Perger László (Tüdőgyógyintézet/Törökbálint); dr. Puha Katalin (Tüdőgondozó/Győr); dr. Radeczky Éva (Városi Rendelőintézet/Százhalombatta); dr. Rajkay Katalin (Orvosi Rendelő/Cegléd); dr. Szűcs Zsuzsa (Tüdőgyógyintézet/Törökbálint); dr. Uhereczky Gábor (Svábhegyi Gyermekgyógyintézet/Budapest).

Köszönetnyilvánítás

Külön köszönet illeti Papp Zsuzsát a statisztikai elemzés elvégzéséért.
A HUNAIR vizsgálat az MSD Kft. támogatásával zajlott.

Irodalom

  1. Herjavecz I. Az asthma bronchiale jelenlegi gyógyszeres kezelésének korlátai. Lege Artis Medicinae 1999;9(1):12-7.
  2. A Népjóléti Minisztérium diagnosztikus és terápiás ajánlásai: osteoporosis, bakteriális aspecifikus húgyúti infectiók, húgycsőkatéterezés, asthma, szorongásos betegségek, lipoproteinek mint cardiovascularis rizikófaktorok. Népjóléti Közlöny 1997; XLVII. (19):2785-848.
  3. Price D, Ryan D, Pearce L, Bride F. The AIR study: Asthma in Real Life. The Asthma Journal 1999;4:74-8.
  4. Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlásai, 1997. Lege Artis Medicinae 1997;7(Suppl.1.): S4-S10.
  5. Pulmonológiai Szakmai Kollégium. A felnőttkori asztma kezelésének lépcsőzetes felépülése (kiegészítés). Medicina Thoracalis 1998;51:29.
  6. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Revised 1998. NIH Publication No. 96-3659B, November 1998.
  7. Cochrane GM. Compliance and outcomes in patients with asthma. Drugs 1996:52(Suppl.6):12-9.
  8. Milgrom H, Bender B, Ackerson L, et al. Noncomplience and treatment failure in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1996;98:1051-7.
  9. Milgrom H, Bender B. Nonadherence with the asthma regimen. Pediatr Asthma Allergy Immunol 1997;11(1):3-8.


Függelék
 
 
I. táblázat. A GINA-irányelvek szerinti klasszifikáció (A megadott jellemzők bármelyikének észlelése elegendő a beteg adott kategóriába történő besorolásához.)
II. táblázat. A felnőtt asthmások nappali tünetei (betegszám/nappali tünetes napok száma) az utolsó 14 napban
III. táblázat. A gyermek asthmások nappali tünetei (betegszám/nappali tünetes napok száma) az utolsó 14 napban

IV. táblázat. A felnőtt asthmás betegek normális napi tevékenységének asthma általi akadályozottsága (betegszám/akadályozottsággal jellemzett napok száma) az utolsó 14 napban a betegek által jelentett adatok alapján
V. táblázat. A gyermek asthmás betegek normális napi tevékenységének asthma általi akadályozottsága (betegszám/akadályozottsággal jellemzett napok száma) az utolsó 14 napban a betegek által jelentett adatok alapján
VI. táblázat. A IX. és a X. ábrán közölt adatok statisztikai elemzése

VII. táblázat. A felnőtt és gyermek asthmások egy évre projektált, egy főre jutó társadalmi összköltségének összehasonlítása (Ft)
 
 
 

I. ábra. A felnőtt asthmások állapotának súlyossága az orvosok GINA-osztályozása szerint az elmúlt 14 nap alapján

II. ábra. A gyermek asthmások állapotának súlyossága az orvosok GINA-osztályozása szerint az elmúlt 14 nap alapján

III. ábra. A felnőtt asthmások adataiból kalkulált GINA súlyossági osztályokban regisztrált betegszámok

IV. ábra. A gyermek asthmások adataiból kalkulált GINA súlyossági osztályokban regisztrált betegszámok

V. ábra. A felnőtt asthmások nappali tünetei (betegszám/nappali tünetes napok száma) az utolsó 14 napban

VI. ábra. A gyermek asthmások nappali tünetei (betegszám/nappali tünetes napok száma) az utolsó 14 napban

VII. ábra. A felnőtt asthmás betegek normális napi tevékenységének asthma általi akadályozottsága 
(betegszám/akadályozottsággal jellemzett napok száma) az utolsó 14 napban a betegek által jelentett adatok alapján

VIII. ábra. A gyermek asthmás betegek normális napi tevékenységének asthma általi akadályozottsága (betegszám/akadályozottsággal jellemzett napok száma) az utolsó 14 napban a betegek által jelentett adatok alapján

IX. ábra. A felnőtt asthmások ICS-szedési esélye az orvosok GINA-osztályozása alapján (betegszám)

X. ábra. A felnőtt asthmások ICS-szedési esélye az orvosok GINA-osztályozása alapján (a betegek százalékos megoszlása)

XI. ábra. A gyermek asthmások ICS-szedési esélye az orvosok GINA-osztályozása alapján (betegszám)

XII. ábra. A gyermek asthmások ICS-szedési esélye az orvosok GINA-osztályozása alapján (a betegek százalékos megoszlása)

XIII. ábra. Az ICS-szedés összefüggése a felnőtt asthmások napi életvitele (fizikai aktivitása) kisebb, illetve súlyosabb korlátozottságával (betegszám)

XIV. ábra. Az ICS-szedés összefüggése a felnőtt asthmások napi életvitele (fizikai aktivitása) kisebb, illetve súlyosabb korlátozottságával (a betegek százalékos megoszlása)

XV. ábra. Az ICS-szedés összefüggése a gyermek asthmások napi életvitelének (fizikai aktivitásának) kisebb, illetve súlyosabb korlátozottságával (betegszám)

XVI. ábra. Az ICS-szedés összefüggése a gyermek asthmások napi életvitelének (fizikai aktivitásának) kisebb, illetve súlyosabb korlátozottságával (a betegek százalékos megoszlása)

XVII. ábra. A felnőtt asthmások ICS-szedése és az egyes GINA súlyossági osztályokon belüli egy évre projektált, egy főre jutó társadalmi összköltsége

XVIII. ábra. A gyermek asthmások ICS-szedése és az egyes GINA súlyossági osztályokon belüli egy évre projektált, egy főre jutó társadalmi összköltsége



Disparity in the Perception of the Disease in Asthmatics and their Pulmonologists plus Resource Consumption of Asthmatics in Hungary (HUNAIR Study)

INTRODUCTION - Bronchial asthma is a chronic disease having an increasing prevalence in childhood and adulthood, affecting about 3-5% of the population in the developed countries. The AIR study in the United Kingdom compared the perception of the disease in asthmatic patients' to the view of their physicians (pulmonologists). Based on the results of AIR Study the Hungarian Board of Pulmonologists conducted a partially different survey in Hungary (HUNAIR Study). The fundamental objective of the HUNAIR Study was to address the following questions:

1. The persisting symptoms and limitations in daily activity of treated pediatric and adult asthmatic patients.

2. Comparison of the GINA classification of asthmatic patients (based on self-assessed symptom severity) and their pulmonologists.

3. Determination of the total asthma-related drug costs in different severity categories.

4. Determination of the total asthma-related cost for the society and its components (total drug costs, cost of lost workdays, cost of emergency visits, cost of specialist visits, cost of GP visits, cost of hospitalisation) in the different severity categories.

5. Potential differences in total cost between adult and pediatric asthmatic patients.

PATIENTS AND METHODS - Data collection based on questionnaires was carried out from October 1998 to May 1999 and was directed by the Board of Pulmonologist. 699 adults and 375 children participated in the survey. The study was conducted in 19 adult and 8 pediatric centres in Hungary with the participation of 103 pulmonologists.

RESULTS - Significant difference was found in the severity classification (based on GINA) done by the physicians or the patients themselves. Substantial proportion of patients complained of more symptoms and limitations considering their own condition more severe than indicated by their physicians. Minor difference was found in the use of inhaled steroids among patients with mild, moderate and severe persistent asthma. An approximate “one-third" rule could be set up by the health economic evaluation: about 1/3 of the total cost was made up by lost workdays, 1/3 by drug costs and 1/3 by other costs. One-third of the total drug cost was made up by controller and reliever antiasthmatics, 1/3 by emergency medicines and 1/3 by other medicines. Cost distribution of controller and reliever medicines: in case of adult patients 1/3 of the costs was constituted by controller medication and 2/3 (73%) by reliever medicines. That ratio was reversed in children: about 2/3 (73%) of the costs was spent on controller and 1/3 on reliever medicines. Further findings: 1. The increased health care resource utilisation correlated with the physician's perception more than the patient's self-assessment; 2. the resource utilisation was twice as high in asthmatic children as in adults; 3. the resource utilisation was not affected by the usage of inhaled steroids during the 14 days of the study.

Conclusions - It can be concluded that in real life situations the current medical treatment of asthmatic patients is unsatisfactory (vs. in clinical trials). The cost-effectiveness of any medication can only be studied in a complex way, considering all the costs incurred in real life situations. New end-points are needed to assess the condition of asthmatics, which consider the limitations of patients in their daily routine activities and are not based exclusively on lung function tests.

asthma, assessment of symptoms, limitations of activity, GINA classification, self-assessment of patients, societal costs, drug costs, treatment costs