TUDÓSÍTÁS
Hálapénz a magyar egészségügyben 
Attitűdök és vélemények
Nagy András László
 
 
 


LAM 2000;10 (4): 354-357. 

Az egészségügy egyre kevésbé kielégítő finanszírozása mellett feltűnő a kormányzat egyre fokozódó érdeklődése a hálapénz iránt. Szinte egy időben hívta életre az egészségügyi miniszter az úgynevezett hálapénzbizottságot és kezdett kutatást - a Közép-európai Egyetem és az Állami Pénztárfelügyelet megbízásából, illetve támogatásával - a Tárki. A két program eredményeit összefoglaló tanulmányok is közel ugyanekkor váltak ismertté. Sorozatunkban párhuzamosan tallózunk az elméleti megközelítéseket előtérbe helyező bizottsági jelentésben és a szociológiai tényekre (véleményekre) támaszkodó tanulmányban.

A párhuzamosságot a tartalmi hasonlóságon túl indokolja, hogy a Tárki kutatói (Bognár Géza és Gál Róbert Iván, témavezető Kornai János) köszönetet mondanak "értékes megjegyzéseiért" Balázs Péternek, a miniszter által felkért munkabizottság vezetőjének. Feltételezhető tehát, hogy a két kutatócsoport ismerte és felhasználta egymás eredményeit.
 

Feladatvállalás

A hálapénzbizottság annak idején az alábbi célokat tűzte maga elé: az általános társadalmi környezet leírása, az orvosi hálapénz lényege és szolgáltatási tartalma, a hálapénzrendszer gyakorlati átalakításának alapelvei, az orvosi hálapénz illeszthetősége a jelenlegi pénzügyi rendszerhez. Ez utóbbi kitétel egyet jelent a hálapénz legalizálásával, co-paymentté alakításával, más szóval felszámolásával. Ahogy a bizottság egyik tagja megjegyezte, a hálapénz komplex jelenség, vizsgálatát nem lehet leszűkíteni egyetlen területre. Ennek megfelelően a bizottságban orvos, közgazdász, jogász, etikus és szociológus egyaránt helyet kapott. Jelentésük több részből áll: a Balázs Péter által írt összefoglalón túl egy-egy résztanulmányt kapunk az egyes szakterületek képviselőitől, majd a jelentés az együttesen elfogadott következtetésekkel zárul.
 

Definíciók

Feltűnő, hogy a Tárki tanulmányának írói tartózkodnak a hálapénz definíciójától, ahogy attól is, hogy a jelenségen belül megkülönböztetéseket tegyenek pénz és pénz között.

Balázs Péter megállapítja, hogy Magyarországon az orvosi hálapénz (paraszolvencia) a szocializmus időszakában, a köztulajdonú, közalkalmazottakat foglalkoztató és közfinanszírozott egészségügyi ellátásban jött létre. A rendszerváltozást követő évtized azt bizonyította, hogy a fentiek közül csak a diszfunkcionális közfinanszírozás minősíthető a paraszolvencia szükséges és elégséges feltételének. Megjegyzi, a hálapénz fennmaradása is jelzi, hogy az egészségügyben még érdemben nem történt meg a rendszerváltozás.
 

Mi a hálapénz?

Az akadémiai Új Magyar Lexikon például a hálapénzt, mint a borravaló egészségügyi megjelenési formáját említi. Bordás István közgazdász résztanulmányában az alábbi meghatározást teszi: Hálapénz a közpénzekből finanszírozott ellátásért a betegek által az orvosnak közvetlenül fizetett, az orvosok által elfogadott - esetenként kikényszerített - illegális térítés, amely lényegét és hatását tekintve illegálisan működő spontán egészségügyi piacnak tekinthető.

Bondár Éva társadalombiztosítási szakértő szerint a hálapénz a minden társadalomban állandóan jelen lévő relatív erőforráshiány kezelésére létrejött mechanizmus. Hozzáteszi, a hálapénz a beteg kezében eszköz arra, hogy kiszolgáltatott helyzetében hatni tudjon környezetére, az orvos szempontjából pedig elfogadása védelmi eszköz a politikai önkényességekkel átitatott rendszerrel szemben.

Balázs Péter megállapítja, az orvos szakértői munkája során juttatott pénz befolyásolhatja a munkaköri alkalmasság elbírálását, az orvosi látleletet, a keresőképesség elbírálását és a rokkantság fokának meghatározását. Ezekben az esetekben valójában nem hálapénzről, hanem hivatali vesztegetésről kellene beszélnünk.

A gyógyító-megelőző ellátásban hálapénznek (szolválásnak) nevezik, ha az orvos pénzt fogad el olyan ellátásért, amelyre a beteg rászorul és amely neki ingyenesen (százszázalékos tb-támogatással) jár, ugyanakkor hálapénznek nevezik azt is, ha a beteg olyan ellátásért fizet, amely ugyancsak ingyenes, de a jogosultságot az orvosnak fizetett paraszolvencia ellenében szerzi meg. Ebbe a körbe tartozik, ha a tb által csak részlegesen térített ellátásért a beteg nem szabályosan az ellátóegység pénztárába fizeti be az összeget, az orvos mégis nyújtja neki a szolgáltatást, de az is, ha a beteg a tb által nem térített szolgáltatást vesz igénybe paraszolvencia fejében megszerzett jogosultsággal.

Mindezek alapján a szerző megállapítja, hogy a paraszolvencia miatt a közfinanszírozott orvosi munka területén elemi közösségi érdekek sérülnek, ugyanis az orvos de facto illegális magánpraxist folytat a tulajdonos tárgyi és fogyóeszközeinek, illetve a többi közalkalmazott munkájának kisajátításával.

A fentiekben nem esett szó a valóban a beteg háláját kifejező juttatásról, amelyről a MOK Etikai Kódexének 64. pontja így ír: A hálapénz a beteg ember meggyógyítását, életének megmentését, új élet világra segítését kísérő hála kifejezése, kényszer nélküli, szabad elhatározáson alapul.
 

Káros jelenség

A Tárki kutatói abból indultak ki, hogy a legálisan kikényszerített lakossági költségviselés (fogászat, gyógyszer) mellett a magyar egészségügyben folyamatosan jelen van a hálapénz, amely a bérköltségek egy részét finanszírozza. Ezt az évtizedek alatt kialakult rendszert a szociológusok nem hatékonynak és igazságtalannak tekintik, lévén az illegális, a biztosítási elemeket nélkülöző, a betegek orvosba vetett bizalmát aláásó és irritáló. Tóth Ildikó szociológus következtetése: a paraszolvencia a magyar társadalom diszfunkcionális működésének tünete. Kolozsi Béla olyan eltorzult formájú co-paymentnek nevezi, amelyben nincs sem elosztási igazságosság, sem szolidáris méltányosság. Bodnár Éva szerint a rendszer minden szegmensét átható jelenséggel állunk szemben, amely az ellátóstruktúrát komolyan alakító tényező, különösen azért, mert nagy összegű hálapénzhez nem több és jobb munkával lehet jutni, hanem a fizetőképes betegek megtalálásával és attraktív tevékenység végzésével.
 

A Tárki-tanulmány

A tanulmány öt fő kérdéskörre koncentrál: az első a paraszolvencia erkölcsi megítélését járja körül, majd következik a hálapénz elterjedtségének vizsgálata. A harmadik fejezet azt feszegeti, mekkorák a hálapénzárfolyamok. A negyedik pontban arra vállalkoznak, hogy a lakosság által elismert hálapénz-kifizetésekből következtessenek arra, hogy egy év folyamán mekkora a gyógyító-megelőző szolgáltatások területén mozgó pénztömeg. A tanulmány zárásaként megkísérlik a "hálapénzárak" alakulását feltérképezni.

A lakossági adatok 1392 fő kikérdezésén alapulnak. Az orvostársadalomra vonatkozó megállapítások 1006 orvos megkérdezése után fogalmazódtak meg. A megkérdezettek 34 százaléka háziorvos volt, 66 százaléka pedig a járó- és fekvőbeteg-ellátásban dolgozó szakorvos. Köztük nagy számban voltak belgyógyászok, sebészek, kisebb arányban gyermekorvosok és elme-ideg szakorvosok.

Az adatfelvétel során azonos szövegű kijelentéseket tettek úgy az orvosi, mint a lakossági minta tagjainak. Kérték, hogy a megkérdezettek négyfokú skálán jelezzék, milyen mértékben (teljesen, inkább igen, inkább nem, egyáltalán nem) értenek egyet az adott kijelentéssel (1. táblázat).
 

1. táblázat. A hálapénz megítélése az orvosok és a lakosság körében
*A négyfokozatú skálán adott értékek (teljesen egyetért = 4, inkább egyetért = 3, inkább nem ért egyet = 2, egyáltalán nem ért egyet = 1) számtani átlaga.
 

A hálapénz morális megítélése

A Tárki vizsgálatának első kérdésköre általános etikai, morális kérdéseket vetett fel.

Az első kijelentés úgy szólt, hogy a hálapénz adása megnyugtató a beteg számára, mert ezzel úgy érzi, extra figyelmet vásárol magának. Az orvosok mintegy kétharmada többé-kevésbé egyetértett ezzel az állítással, 17 százalékuk azonban teljességgel elutasította. A lakosságnak alig több mint fele osztotta ezt az álláspontot.

A hálapénz nem oszt, nem szoroz. Ez a kijelentés erősen megosztotta a válaszadó orvosokat. Minden második válaszadó egyetértett, míg a többiek egyáltalán nem értettek egyet. Megjegyzendő, ez volt az a kérdés, amellyel kapcsolatosan a legtöbben tartózkodtak az állásfoglalástól.

A lakosság véleménye kevésbé oszlott meg, mint az orvosoké. Nagy többségük vélekedett úgy, hogy a hálapénz igenis számít. A kutatók következtetése: a közvélemény kevésbé hajlandó elbagatelizálni a hálapénzt, mint az orvostársadalom.

A következő kérdés azt vizsgálta, hogy a hálapénz befolyásolja-e az orvos és betege közötti bizalmi viszonyt. Az orvosok számottevő többsége úgy vélekedett, hogy a hálapénz egyáltalán nincs hatással a bizalomra. Kiderült, a lakosság hasonlóképpen vélekedik.

A Tárki vizsgálata során az orvosok túlnyomó többsége egyetértett azzal a közhelyszerű állítással, amely szerint az alacsony fizetések mellett a hálapénz az a szükséges rossz, amely a rosszul fizetett egészségügyi személyzetet benntartja a rendszerben. Ugyanez a hálapénzbe beletörődő attitűd jellemzi a lakossági minta válaszadóit is. 66 százalék gondolja úgy, hogy a jelen fizetések mellett nem ítélhető el a hálapénzt elfogadó orvos. Hasonló arányban értettek egyet azzal a kijelentéssel is, amely szerint: amíg az állam nem fizeti meg orvosait, addig az orvosok joggal fogadják el a hálapénzt.  Az orvosok "természetesen" ebben a kérdésben még megengedőbbek voltak, mindössze 7 százalékuk utasította el kategorikusan ezt a toleranciát. Hasonló arányok tapasztalhatók azzal kapcsolatban, hogy a hálapénz léte arra utal, hogy a társadalom véleménye szerint az orvosok alulfizetettek. Az orvosok 73 százaléka teljes mértékben, további 17 százalékuk részben osztotta ezt a vélekedést.

A hálapénzbizottság jelentése nemigen foglalkozik a jelenlegi legális orvosi jövedelmekkel, de többször utalást tesz annak elfogadhatatlanul alacsony szintjére. A "hálapénzválságból" való kitörési pontokat keresve fogalmazza meg az összefoglaló, hogy csak akkor lehet föllépni a paraszolvencia ellen, ha az orvosok legális jövedelme méltányosnak tekinthető. Balázs Péter szerint az ország teherbíró képességét is szem előtt tartva, az orvosi érdekek képviselőinek kellene megnevezniük azt a jövedelmi szintet, amelyet elfogadhatónak tartanak. Hozzáteszi, bebizonyosodott, hogy az orvosi jövedelmek töredékével végzett korrekciók (pótlékok, béremelési automatizmusok) nem vezettek semmilyen eredményre.
 

Nem erkölcsi kérdés

A lakossági minta 63 százaléka, az orvosi minta 71 százaléka egyetértett azzal, hogy a hálapénz nem erkölcsi kérdés.

Itt érdemes megemlíteni, hogy Tóth Ildikó bizottsági résztanulmányában túllép az egyszerű erkölcsi kategóriákon és megállapítja, hogy a paraszolvenciát adó beteg és az azt elfogadó orvos ugyanazon társadalom tagjai, így ugyanannak az eltorzult értékrendnek, bizalomhiánynak, ellenségességnek és elanyagiasodának a jegyeit viselik magukon. Szerinte a paraszolvencia adásával a beteg személyes jelzést ad önmaga felé arra, hogy az egészségéért viselt felelősséget áthárította a megvásárolt orvosra és ennek fejében személyre szóló kapcsolatra számíthat. Társadalmi szinten ez a gesztus az egész ellátórendszer felé jelzi, hogy az enélkül elvárhatónál jobb ellátást szeretne. Jelzi egyúttal azt is, hogy tiszteletben tartja a fizetési szokásokat, azaz az elfogadott társadalmi normákat. Az orvos ugyancsak jelzést ad a paraszolvencia elfogadásával. A beteg felé jelzi, hogy ő a kompetens egészségi problémáinak megoldásában és ezért személyes felelősséget vállal. A társadalom felé pedig azt jelzi, hogy a kapott anyagi, erkölcsi és társadalmi megbecsülés nincs összhangban önbecsülésével és elvárásaival. Jelzi egyúttal ő is, hogy elfogadja a kialakult játékszabályokat.

Figyelemre méltó, hogy amíg a lakosságnak csak a 62 százaléka tartja kényelmetlennek és megalázónak a hálapénz adását, addig az orvosok 90 százaléka tartja ugyanilyennek a hálapénz elfogadását.

Megvizsgálták, hogy az orvosok a feketegazdasághoz tartozónak tekintik-e a hálapénz jelenségét. A kérdésre, mennyire tartja azt a hasonlatot helytállónak, amely szerint a köztulajdonban lévő műtő, kórházi ágy stb. használatáért elfogadott extra pénz a hiánygazdaság idején megismert, hivatali kocsival végzett feketetaxizáshoz hasonlít, az orvosoknak mindössze 7 százaléka adott teljesen egyetértő választ. Ugyanakkor 56 százalékuk találta úgy, hogy van benne némi igazság. 37 százalék teljességgel elutasította a hasonlatot.