BMJ-EXTRA
Intracoronariás stentek
Manish M. Gandhi, Keith D. Dawkins
 
 
 

Manish M. Gandhi (levelező szerző) senior registrar in cardiology;
Keith D. Dawkins consultant cardiologist: Wessex Cardiothoracic Centre, Southampton University Hospital, Southampton SO16 GYD. Megjelent: Gandhi MM, Dawkins KD. Intracoronary stents. BMJ 1999;318:650-3.

A közlemény kibővített változata a BMJ weboldalon olvasható (www.bmj.com)

LAM 2000;10 (4): 344-349. 


Az elmúlt öt évben jelentős emelkedés figyelhető meg az intracoronariás stentek használatában, amelyeket a perkután transzluminális angioplastica (PTCA) során, annak kiegészítéseként alkalmaznak az anginás betegek revascularisatiójára. 1996-ban az Egyesült Királyságban 25000 PTCA-beavatkozást végeztek, amelynek során a betegek felénél (átlag 46%, szórás 15-99%) használtak stenteket, ami ötszörös számbeli emelkedést jelent az 1994-es adatokhoz képest (HH. Gray személyes közlése alapján).

A stenteket azért fejlesztették ki, hogy javítsák a PTCA-val elért klinikai eredményeket. Megfelelően kiválasztott betegeknél a PTCA hatékonysága megegyezik a coronaria bypass műtétével (1), és jóval hatékonyabb az angina megszüntetésében, mint a hagyományos gyógyszeres kezelés (2). A PTCA korai előnyei a gyógyszeres terápiával szemben különösen azoknál a súlyos anginás betegeknél jelentkeznek, akiknél egy coronaria érbetegsége húzódik meg a háttérben. Ez az előny azonban fokozatosan csökken a hosszú távú utánkövetés adatai alapján és a többér-betegeknél; részben azért, mert a kialakuló restenosis miatt gyakori revascularisatio válik szükségessé (3, 4). Már 1977-ben, az első PTCA elvégzését követő napokban észlelték a beavatkozást követő érelzáródásokat, illetve a késői angiográfiás restenosisokat (5). Ezen szövődmények kivédésére tett kísérletekből született 10 évvel később az első publikáció, amely 24 intracoronariás stent 19 betegbe történt beültetéséről számolt be (6).

A stentek flexibilis endovascularis protézisek, anyaguk rozsdamentes acélötvözet. Megjelenésük alapján lehetnek fémrugóhoz vagy tubushoz hasonlók (7). A legtöbb stent a ballonkatéter ballonjával nyitható, míg más típusok maguktól nyílnak ki. A ballonkatéterhez rögzítést követően a stentet röntgenátvilágító berendezés és kontrasztanyag segítségével az ér stenoticus részébe pozicionálják, amelyet előzőleg ballonnal kitágítottak. A ballon felfújásakor a stent expandál, és az ér falán körkörösen rögzül a coronaria endotheliális felszínéhez (1-3. ábra). A stentek mérete 2,5-6 mm átmérő és 8-50 mm hosszúság között változhat.
 

1. ábra. Ballonkatéter (a) és közelkép a katéter végéről (b), a ballonon elhelyezkedő coronariastenttel

2. ábra. Stentbeültetés. Az arteria femoralison át felvezetve, egy vezetőkatétert juttatnak a coronariaszájadékba (bal oldali kép). Vezetődróttal (a) áthatolnak a stenoticus érszakaszon, majd a stentet elhelyezik a laesio területén, tágítás után. A ballon (b) felfújásával a stent a helyére kerül, biztosítva ezzel az ér nagyobb átmérőjét és a jobb áramlási viszonyokat (c)

3. ábra.  Súlyos coronariaszűkület (fent); angiográfiás kontroll stentbeültetés után (lent)

 

Módszerek

A jelen tanulmány ismerteti a perkután coronariarevascularisatio standard módszerévé vált intracoronariás stentbeültetés gyors terjedését. A módszert jelentős, randomizált, kontrollált vizsgálatok, illetve független szakfolyóiratokban megjelent, megfigyeléseken alapuló tanulmányok igazolják, amelyek alapvetően megváltoztatták a coronariastent-beültetések gyakorlatát az elmúlt öt évben. Miután a legjobbnak tartott stentbeültetési módszer aspektusai gyakran változnak, ebben a cikkben a szerző a legújabb irodalmi közlemények adataira támaszkodik, kiegészítve azt saját tapasztalataival.
 

Javuló klinikai eredmények

Két, 1994-ben publikált fontos tanulmány eredményezte főképp az intracoronariás stentek használatának exponenciális emelkedését. A Benestent tanulmány (8) és a stentrestenosis-vizsgálat (STRESS) (9) olyan prospektív, randomizált vizsgálatok voltak, amelyek a hagyományos ballonos coronariaangioplasticát hasonlították össze a stentbeültetéssel olyan stabil és instabil anginás betegeknél, akiknél egy nagy (>3 mm átmérőjű) coronariában primer, egyszeres, fokális stenosis volt kimutatható. Hat hónapos utánkövetés során a Benestent vizsgálat elsődleges klinikai végpontját - amelyet halálos kimenetel, myocardialis infarctus, cerebrovascularis történés, coronariabypass-műtét vagy megismételt PTCA kombinációjaként képeztek - szignifikánsan kevesebb beteg érte el a stentcsoportban a PTCA-csoporthoz viszonyítva (20% versus 30%, relatív kockázat 0,68, konfidenciaintervallum 0,5-0,92) (8). A stentrestenosis-vizsgálatban, az angiográfiával igazolható restenosis, mint primer klinikai végpont, a stentcsoportban hat hónap után szignifikánsan kevesebb volt a PTCA-csoporthoz viszonyítva - 32% versus 42% (p=0,046) (9). Mindkét tanulmányban jobb volt a célterület revascularisatiójának effektusa a stentcsoportban, azaz kisebb számban vált szükségessé az eredeti laesiót érintő második beavatkozás.

Egyes válogatott betegcsoportokon végzett kisebb tanulmányok kimutatták, hogy azoknál a betegeknél, akiknél a bal anterior descendens (LAD) artéria proximális szakaszán elhelyezkedő izolált stenosis miatt történt stentbeültetés,  kevesebb anginás epizód alakult ki egy év után (10). Kevésbé voltak  meggyőzőek az eredmények bypass graftokon kialakult betegségben (1. táblázat) (11).
 

1. táblázat. A betegek jellemzői és a klinikai kimenetel randomizált tanulmányokban: PTCA versus intracoronariás stentbeültetés. A táblázat értékei számok (százalékok), ha másképp nem jelzett
   * Statisztikailag szignifikáns különbség 
 ** Kapott warfarint vagy más kumarinszármazékot
*** Kizárólag thrombocytaaggregációgátló terépiában részesült (warfarint nem kapott)
 

Nem volt kimutatható szignifikáns különbség a stentbeültetés és más coronariarevascularisatiós módszer, valamint a belgyógyászati kezelés között a halálos kimenetel, illetve a myocardialis infarctus tekintetében.
 

A stentbeültetés indikációi

A kardiológusok szinte kizárólag angiográfiás kritériumok alapján választják ki az intracoronariás stentbeültetésre alkalmas betegeket (4. ábra). A klinikai tünettan és a noninvazív vizsgálatok segíthetnek azoknak a betegeknek a kiválasztásában, akiknél indokolt a szívkatéterezés és adott esetben revascularisatio, de ez utóbbinak módszerét a fentiek alapján nem lehet eldönteni.
 

4. ábra. Az intracoronariás stentbeültetésre alkalmas betegek kiválasztására szolgáló angiográfiás kritériumok

 

Stentthrombosis és thrombocytaaggregáció-gátló kezelés

Szubakut stentthrombosis a betegek 0,8-3%-ában fordul elő, általában a bevatkozást követő 7-10 napon belül, amikor egy thrombocytákban gazdag thrombus a stentelt ér elzáródását okozza, ami szövődményes myocardialis infarctushoz és halálhoz vezet. Ennek megelőzésére acetilszalicilsav, heparin, dipyridamol és dextrán korai használatát javasolták,  később hozzáadva kumarinszármazékokat (Syncumar). A klinikai tanulmányok során így a stentthrombosis 3,5%-os előfordulását találták (8, 9).

Az elmúlt három év során a kumarinszármazékokat (Syncumar) fokozatosan elhagyták, mivel felismerték azt a tényt, hogy nem az antikoaguláns, hanem a thrombocytaaggregáció-gátló kezelés a siker kulcsa a szubakut stentthrombosis rizikójának minimalizálásában. Az acetilszalicilsav és a ticlopidin (az adenozin-difoszfát indukálta thrombocytaaktiváció inhibitora) szinergista kombinációjával mindössze 0,8%-os stentelzáródási arány volt megfigyelhető, szemben az antikoagulációs terápia 5,4%-os arányával (12). Ezeket az eredményeket más tanulmányok is megerősítették (13). A ticlopidinkezelésnek neutropenia (súlyos formával a betegek 0,8%-ban), kiütések és hasmenés lehetnek a mellékhatásai, ezért szükségessé válhat a fehérvérsejtszám monitorozása. Valószínűsíthető, hogy a ticlopidint felváltja a clopidogrel, amely olcsóbb és kevesebb mellékhatást okozó, hasonló molekuláris struktúrájú gyógyszer.

Az elektív stentbeültetésen átesett betegeknél a szövődmények arányát - különös tekintettel a Q és non-Q myocardialis infarctusra - tovább csökkenti az intravénás abciximab alkalmazása (14). Ez egy monoklonális antitest fragmentuma, amely gátolja a thrombocyta glikoprotein IIb/IIIa receptorát, ami a thrombocytaaggregáció folyamatában játszik fontos szerepet. A készítmény igen drága, 840 font (körülbelül 350000 forint) a betegenkénti dózis költsége, ezzel az abciximab ára a stentével megegyező, vagy azt meg is haladja; költséghatékonyságát akkor kell gondosan megvizsgálni, ha majd a hosszú távú utánkövetéses vizsgálatok adatai rendelkezésre állnak.
 

Hazabocsátás után

Coronariastent-beültetés után a betegeknek nem tanácsolják az autóvezetést egy hétig. Ajánlott az azonnali és végleges leszokás a dohányzásról. Az éhgyomri szérumkoleszterin-szintet 5,2 mmol/l alá kell csökkenteni. A betegek 1,5-2,5%-ánál a beavatkozás után a punkció helyén vérzés és hematoma vagy femoralis pseudoaneurysma alakulhat ki az első pár nap során. Ezeket a betegeket vissza kell küldeni a kardiológushoz esetleges transzfúzió, illetve sebészeti kezelés céljából.

A szubakut thrombosis meglehetősen ritka (<3%) szövődmény, amely a beavatkozás utáni első négy hét során fordulhat elő és nem fatális myocardialis infarctust vagy halált okozhat. Ennek megfelelően a stentbeültetés után fellépő mellkasi fájdalom azonnali kardiológiai centrumba történő felvételt indokol.

Az oralis ticlopidin és a clopidogrel szedését általában egy hónap után lehet abbahagyni.
 

Hosszú távú utánkövetés

A stentek kedvezőbb hatása a PTCA-hoz viszonyítva még egy év után is kimutatható (15, 16). A tanulmányokban szereplő betegek azonban nem feltétlenül reprezentálják mindig a kórházi betegeket, és az eredmények kedvezőtlenebbek lehetnek egy heterogénebb betegcsoporton (17). Tartós megfigyeléses tanulmányokban a stentbeültetést követő két éven belül a további revascularisatiót igénylő betegek aránya 17-39% között volt (18-20). Ezeket az adatokat ma már nem tartjuk elfogadottnak, mivel a tanulmányok retrospektív módon készültek, a stentbeültetések kezdeti időszakában, amikor az indikációkat még a vészhelyzetek, restenotisált laesiók vagy bypassgraft-betegség képezte, emellett a betegek rutinszerűen Syncumar terápiában részesültek. Ezekről a tényezőkről ma már tudjuk, hogy mindegyikük kedvezőtlenül befolyásolja a klinikai kimenetelt. Várható a stentbeültetés jelen gyakorlatát kiegészítő thrombocytaaggregáció-gátló kezelés hosszú távú hatását elemző adatok megjelenése is.
 

Stentek akut myocardialis infarctusban

Egy randomizált tanulmány adatai alapján, amely a PTCA-t hasonlította össze thrombolysissel akut myocardialis infarctusban 395 beteg esetén, 60%-os csökkenés volt megfigyelhető a kórházi mortalitás terén, míg a reinfarctus és a halálos kimenetel kombinált klinikai végpontját tekintve 49%-os csökkenés volt észlelhető, mindkét esetben a PTCA javára, hat hónapos utánkövetés során (21). Ezeket az eredményeket nem igazolta egy másik tanulmány, amely egy kisebb kórházban készült (22), és a tanulmányok alapján élénk vita bontakozott ki az azonnali vagy primer PTCA szerepéről a thrombolysissel szemben az akut myocardialis infarctus kezelésében (23). Az ellentmondásos adatok rávilágítanak a nagy tanulmányokban szereplő adatok alkalmazhatóságának problémájára, amelyek közül a betegek kiválasztása a legnagyobb jelentőségű. A PAMI tamulmányban (primer PTCA myocardialis infarctusban) 395 akut myocardialis infarctust szenvedett beteg került a vizsgálati csoportba 12 centrumban, 23 hónapos időperiódusban. A betegek így 1,4 beteg/centrum/hó aránnyal kerültek be a vizsgálatba, más szóval kevesebb mint egy beteg/centrum/hó jutott a PTCA-részlegnek. Ez valószínűsíti, hogy az akut myocardialis infarctussal érkező betegek több mint 90%-a nem került be a vizsgálatsorozatba valamilyen okból, így az eredmények extrapolációja a teljes AMI-val érkező betegpopulációra nézve igen korlátozott értékű kell, hogy legyen.

Addig, ameddig az összes lehetséges beteget magába foglaló adatbázis nem kerül felállításra, hasonló korlátok fogják megakadályozni az eredmények korrekt extrapolációját azokból a jelenleg is folyó kisebb tanulmányokból, amelyek a primer stentbeültetés hasznát elemzik akut myocardialis infarctusban (24).
 

Költségvonzatok

Az egészségügyi szolgáltatások vásárlóinak tudatában kell lenniük annak, hogy a coronariastent-beültetésre vonatkozó költséghatékonysági adatok inkonkluzivitása nem jelent klinikai hatástalanságot. A beavatkozás révén megnyert életévek számára, valamint az életminőség-javulással korrigált életév-növekedésre vonatkozó adatokhoz többéves utánkövetéses vizsgálatok szükségesek. Ilyen hosszú távra vonatkozó adatok jelenleg még nem hozzáférhetők, és nem is valószínű, hogy valaha is hozzáférhetőek lesznek, mivel a standard orvoslási módszerek igen gyors evolúciója gyakran teszi elavulttá a tanulmányok adatait, még azok publikálása előtt.
 

Jövőbeni fejlesztések

Az intracoronariás stentek használatának rendkívül gyors növekedése párhuzamosan halad a stentrestenosisok arányát csökkentő fontos fejleményekkel. A coronariaintervenciók utáni restenosisokat mai tudásunk szerint a coronaria elasztikus megváltozása és az érfal remodellációja okozza, kiegészülve a sérülésre adott proliferatív válasszal. Az intima hyperplasiáját a simaizomsejt-migráció és mátrixprodukció okozza. Az önálló PTCA-val szemben, a stentbeültetés "sámfázó" hatása csökkentheti az elasztikus változások és az érfali remodelláció mértékét, de növeli az intimalis hyperplasiát. A stentrestenosisok csökkentésére irányuló erőfeszítések között szerepel az intracoronariás radioterápia alkalmazása katéteres gamma-sugárzással (25), radioaktív stentek beültetése, a stent endothelisatióját gyorsító rekombináns endothelialis növekedési faktor stentbe juttatása katéter segítségével (26), génterápia, illetve lokális gyógyszeres terápia (27).

Az  intracoronariás stentbeültetés a klinikai gyakorlat nélkülözhetetlen eszközévé vált a kardiológusok kezében, amellyel sokkal jobb angiográfiás eredményeket lehet elérni, mint egyedül a PTCA-val. De vajon mennyiben eredményez az "oculostenoticus" reflex (erős késztetés a beavatkozásra súlyos angiográfiás szűkület észlelése esetén) és az eljáró kolléga beavatkozás utáni megelégedettsége valóban jobb klinikai kimenetelt a beteg számára? Többszörös stenteket például széleskörűen alkalmaznak, de a betegek egy részénél gyakoribb a szubakut thrombosisok előfordulásának aránya (28). A beavatkozás előnyös kimenetelével kapcsolatos hasonló kételyek fogalmazhatók meg azon betegek esetén, akiknek krónikus, teljes elzáródásuk, hosszú laesiójuk, bifurcatióban elhelyezkedő laesiójuk van, vagy laesióik diffúzan elszórtak, illetve akik diabetesesek. Az egyik leginkább várt klinikai tanulmány az intracoronariás stentbeültetés hatékonyságát hasonlítja össze a coronariabypass-műtétekével többér-betegeken. Legalább kettő ilyen randomizált tanulmány folyik jelenleg is: az egyik az arteriás revascularisatiós vizsgálat (ARTS), a másik a stent vagy műtét (SOS) vizsgálat.

Az új évezred hajnalán az is valószínűsíthető, hogy a szimptomatikus coronariabetegség hosszú távú és széles körben alkalmazható terápiájában előbb-utóbb feltűnnek a fém coronariaimplantátumoktól eltérő terápiás megoldások is.

Támogatás: Wessex Cardiothoracic Centre
Érdekütközés: Nem volt.

Irodalom

  1. Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF, Hampton JR, King III SB, Hamm CW, et al. Meta-analysis of randomised trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet 1995;346: 1184-9.
  2. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P, on behalf of the Veterans Affairs Angioplasty Compared to Medicine study investigators. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. N Engl J Med 1992;326:10-6.
  3. Folland ED, Hartigan PM, Parisi AF. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical therapy for stable angina pectoris. J Am Coll Cardiol 1997;29:1505-11.
  4. Participants in the Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial. Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second randomised intervention treatment of angina (RITA-2) trial. Lancet 1997;350:461-8.
  5. Gruentzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Non-operative dilatation of coronary artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1979;301:61-8.
  6. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N Engl J Med 1987;316:701-6.
  7. Serruys PW. Handbook of coronary stents. London: Martin Dunitz, 1997.
  8. Serruys PW, Jaegere P, Kiemeneij F, Macaya C, Rutsch W, Heyndrickx G, et al. A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1994;331:489-95.
  9. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP, Penn I, et al. A randomised comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med 1994;331:496-501.
  10. Versaci F, Gaspardone A, Tomai F, Crea F, Chiariello L, Gioffre PA. A comparison of coronary artery stenting with angioplasty for isolated stenosis of the proximal left anterior descending coronary artery. N Engl J Med 1997;336:817-22.
  11. Savage MP, Douglas JS, Fischman DL, Pepine CJ, King III SB, Werner JA, et al. Stent placement compared with balloon angioplasty for obstructed coronary bypass grafts. N Engl J Med 1997;337:740-7.
  12. Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, Schuhlen H, Blasini R, Hadamitzky M, et al. A randomised comparison of antiplatelet and anticoagulent therapy after the placement of coronary artery stents. N Engl J Med 1996;334:1084-9.
  13. Leon M, Baim D, Popma J, Gordon P, Cutlip D, Ho K, et al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. N Engl J Med 1998;339:1665-71.
  14. The EPISTENT investigators. Randomised placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade. Lancet 1998;352:87-92.
  15. Serruys PW, van Hout B, Bonnier H, Legrand V, Garcia E, Macaya C, et al, for the Benestent Study Group. Randomised comparison of implantation of heparin-coated stents with balloon angioplasty in selected patients with coronary artery disease (Benestent II). Lancet 1998;352:673-81.
  16. Macaya C, Serruys PW, Ruygrok P, Suryapranata H, Mast G, Klugmann S, et al. Continued benefit of coronary stenting versus balloon angioplasty: one year clinical follow-up of Benestent trial. J Am Coll Cardiol 1996;27:255-61.
  17. Schwartz L, Blew B, Bui S. Intracoronary stent placement for coronary artery disease (letter). Lancet 1997;350:113-4.
  18. Kimura T, Yokoi H, Nakagawa Y, Tamura T, Kaburagi S, Sawada Y, et al. Three-year follow-up after implantation of metallic coronary artery stents. N Engl J Med 1996;334:561-6.
  19. Klugherz B, De Angelo D, Herrmann H, Hirshfeld J, Kolansky D. Three-year clinical follow-up after Palmaz-Schatz stenting. J Am Coll Cardiol 1996;27:1185-91.
  20. Moussa I, Reimers B, Moses J, Di Mario C, Di Francesco L, Ferraro M, et al. Long term angiographic and clinical outcome of patients undergoing multivessel coronary stenting. Circulation 1997;96:3873-9.
  21. Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum D, Stone GW, O'Keefe J, et al, for the PAMI study group. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:673-9.
  22. Every NR, Parsons LS, Hlatky M, Martin JS, Weaver WD, for the Myocardial Infarction Triage and Intervention Investigators. A comparison of thrombolytic therapy with primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1996;335:1253-60.
  23. Lange RA, Hillis LD, Grines CL. Should thrombolysis or primary angioplasty be the treatment of choice for acute myocardial infarction? N Engl J Med 1996;335:1311-7.
  24. Stone GW. Stenting in acute myocardial infarction: observational studies and randomized trials - 1998. J Inv Cardiol 1998;10(supplA): 16-26A.
  25. Teirstein PS, Massullo V, Jani S, Popma JJ, Mintz GS, Russo RJ, et al. Catheter-based radiotherapy to inhibit restenosis after coronary stenting. N Engl J Med 1997;336:1697-1703.
  26. Schneider D, Dichek DA. Intravascular stent endothelialisation, a goal worth pursuing? Circulation 1997;95:308-10.
  27. Bailey SR. Local drug delivery: current applications. Prog Cardiovasc Dis 1997;40:183-204.
  28. Moussa I, Di Mario C, Reimers B, Akiyama T, Tobis J, Colombo A. Subacute stent thrombosis in the era of intravascular ultrasound-guided coronary stenting without anticoagulation: frequency, predictors and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 1997;29:6-12.

(Fordította: dr. Safrankó András)