ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
Az endokrin laboratóriumi lelet értékelése
Kovács L. Gábor, Toldy Erzsébet, Lőcsei Zoltán
 
 
 
 


dr. Kovács L. Gábor, dr. Toldy Erzsébet: Központi Laboratórium;
dr. Lőcsei Zoltán: I. Sz. Belgyógyászati Osztály; Vas megyei Markusovszky Kórház, Orvostudományi Egyetemi Oktatókórház,
9701 Szombathely, Pf. 143.

LAM 2000;10 (2): 114-124.

Érkezett: 1999. szeptember 16.
Elfogadva: 2000. január 19. 



ÖSSZEFOGLALÁS

A hormonleletek klinikai értékét sokkal több faktor határozza meg, mint a hagyományos laboratóriumi paraméterekét. Ez egyrészt a biomolekulák fiziológiai és patofiziológiai sajátosságaiból, másrészt az alkalmazott analitikai módszerek jellegzetes különbözőségeiből adódik. Az eredmények helyes interpretációja feltételezi a preanalitikai tényezők szigorú figyelembevételét, a mintavétel gondos kivitelezését. Tekintettel a fiziológiás koncentrációviszonyokra, a hormonok meghatározása csak mikroanalitikai módszerekkel lehetséges. Ma a klinikai rutinvizsgálatokat végző laboratóriumokban az endokrin paraméterek meghatározása javarészt immunoesszé módszerrel történik. Ennek a mérési eljárásnak a jellegzetességei (antitest-keresztreakciók, specificitás, méréstechnikával összefüggő szenzitivitási értékek) miatt a leleten közölt számadat néha téves következtetéshez vezethet. Éppen ezért a posztanalitikai teendők fontos részét képviseli a plauzibilitási kontroll. A szerzők ezeket a specialitásokat tárgyalják irodalmi adatok és saját tapasztalataik alapján.

Véleményük szerint az endokrin paraméterek mérésekor az eredményeket a saját referenciaértékeken túl csak a megbízhatósági határaikkal együtt lehet korrekt módon közölni. A szubnormális értékeket, ha azoknak klinikai jelentőségük van, az alacsony méréstartományra jellemző variációs koefficiensek, illetve a funkcionális szenzitivitás ismeretében kell értékelni. Különösen a dinamikus tesztek esetén megfontolandó, hogy az összehasonlított eredmények közötti különbség biológiai tényezőkből vagy az analitikai értékelés problémájából adódik-e.

endokrin paraméterek individuális ingadozása, diagnosztikus érték, az analitika korlátai, funkcionális szenzitivitás


Az endokrin paraméterek értékelése alapvetően eltér a rutinszerűen vizsgált laboratóriumi paraméterek (vércukorszint, ionogram stb.) mérésekor nyert leletek értékelésétől. Ez egyrészt a hormonok biológiai tulajdonságaiból adódik, másrészt a meghatározásukhoz alkalmazott analitikai módszerek sajátosságaiból. Az eredmények helyes interpretációjának feltétele a speciális preanalitikai, analitikai és posztanalitikai tényezők szigorúbb figyelembevétele.
 

Preanalitikai tényezők

A beteg standard állapota (például alimentáris viszonyok, testhelyzet), a helyes mintavétel elengedhetetlen feltétele minden klinikai kémiai vizsgálatnak, de kiemelt fontosságú olyan biomolekulák meghatározása esetében, ahol a referenciaértéket több szempontból is csupán standardizált körülmények között lehet figyelembe venni (1, 2). A hormonok ritkán jellemezhetők szűk határok között változó homeosztatikus paraméterként. Az individuális ingadozások (a referenciaérték szélesebb tartományában), valamint a napi ritmus, az idegi impulzusok (például stressz), a szezonális változások, a folyadék-, só- és ételfelvétel, a testhelyzet, a pulzatilis jellegű szekréció miatt a fiziológiás értékek szélesebb skálán mozognak, mint például a szérum Na+- vagy K+-ion-szintjei (3, 4). Mindezeken túl további élettani állapotok, mint a kor, a nem, valamint a szexuális ciklus is alapvetően meghatározzák a vizsgálati eredmény reális értékelését (5, 6).

A preanalitikai hibák fontos csoportját képezik azok az esetek, amelyeknél a megmért biomolekulák mennyisége nem áll összhangban annak biológiai aktivitásával. Ennek oka lehet a receptorok genetikailag determinált hibája. Ilyen eset például a Ca2+-érzékeny receptorok fokozott vagy csökkent érzékenysége vagy a pajzsmirigyhormon-rezisztencia generalizált formája. Mindkét esetre jellemző, hogy a feed-back mechanizmusnak megfelelően a hormon elválasztásának ingere és a reguláló hormon aránya - "set point" - átalakul [egyik esetben a parathormon- (PTH) és Ca2+-szint csökken, illetve nő; a másik példában a thyreoideastimuláló hormon (TSH) és a T4 szintje egyaránt nő] (7-11).

A tárgyalt problémakörnek oka lehet még az is, hogy az immunanalitikai módszerrel meghatározott hormonmolekula immunológiailag aktív, így megfelelő mennyisége kimutatható, de biológiai aktivitása nem korrelál a mennyiségével. Főként a fehérjehormonok esetében gyakori, hogy a poszttranszlációs úton végbemenő glikozilálódás és szializálódás alapvetően meghatározza a molekula biológiai aktivitását. Az irodalomban egyre több példát találunk erre; egyes szerzők hyperemesissel járó terhességben mutatták ki a humán choriongonadotropin (hCG) molekula biológiailag sokkal aktívabb formáját (9-12).
 

1. táblázat. A gyakoribb endokrin paraméterek méréséhez szükséges biológiai minta és az eredményt befolyásoló fontosabb preanalitikai és analitikai tényezők
Jelmagyarázat: 
P*: EDTA-val levett plazma, ami mielőbbi hűtést igényel! 
P**: EDTA-val vagy heparinnal készített plazma, ami mielőbbi hűtést és proteázinhibitor, illetve antioxidáns hozzáadását igényeli; 
P***: csak heparinos plazma használható; vizelet: 24 órás gyűjtött vizelet, sósavval erősen savanyítva, 
V*: 24 órán át gyűjtött vizelet, 
V**: 24 órán át gyűjtött vizelet, amihez albumint adunk
 

A biológiai minta (szérum, plazma, gyűjtött vizelet) nem megfelelő minősége, valamint az azzal való bánásmód (centrifugálás, tárolás) is alapvető preanalitikai hibalehetőséget rejthet magában. Az 1. táblázat foglalja össze a leggyakoribb hormonparamétereket és az azokat befolyásoló fontosabb preanalitikai és analitikai tényezőket az irodalmi adatok alapján (8, 13-18).
 

Analitikai jellegzetességek
 
 

1. ábra. Különböző analitok koncentrációi a vérben és a gyakrabban használt immunoesszé-módszerek szenzitivitásai
ECLIA: elektrokemilumineszcens immunoesszé; MEIA: mikropartikuláris immunoesszé; IRMA: immunoradiometrikus esszé; RIA: radioimmunoesszé

 

Az endokrin paraméterek meghatározása analitikai szempontból is nagyobb kihívást jelent, mivel a hormonok meghatározásához csak olyan mikroanalitikai módszer alkalmazható, amely lehetővé teszi a mérni kívánt anyag kis mennyiségű (10-1000 mikroliter) biológiai mintáinak nagy érzékenységgel (10-6-10-15 g/ml) és specificitással történő meghatározását. Az 1. ábrán látható az irodalomból ismert (19) különbség a rutinszerűen vizsgált kémiai paraméterek (például glükóz) és a különböző endokrin paraméterek koncentrációviszonyai között. Ez az ábra mutatja a gyakrabban használt immunanalitikai módszerek érzékenységi határait is. A mikroanalitikai vizsgálóeljárások a hagyományos kémiai módszereknél több nagyságrenddel kisebb (nano-, piko-, femto-, zeptomol) anyagmennyiségek biztonságos meghatározását teszik lehetővé (19, 20). E feltételeknek a jelenleg ismert analitikai eljárások közül az immunoesszé, a magas nyomású folyadékkromatográfia (HPLC) és a gázkromatográfia felel meg.

Az immunoesszé olyan fehérjekötésen alapuló speciális immunanalitikai módszer, amelynek során egy antigén és antitest közötti reverzíbilis, elsőrendű immunkémiai reakció zajlik le, és ennek eredményeképpen antigén-antitest komplex keletkezik. Az immunoesszéhez két alapszabály (a tömeghatás törvénye és a Hevesy-féle tracerelmélet) érvényesülése elengedhetetlen (16, 20). Sokszor valamelyik törvényhez szükséges feltétel be nem tartása okozza a gyakorlatban előforduló téves eredményszolgáltatást. Ilyen zavaró körülmény adódhat egyrészt a biológiai mintában esetlegesen előforduló zavaró anyag jelenlétéből, valamint az analízis során elkövetett hibákból (16, 20, 21).
 

A biológiai mintából adódó analitikai hibák

- A szérumban előforduló rendellenes fehérjefrakciók (például dysalbuminaemia, hyper- vagy hypoglobulinaemia) (13).
 

2. táblázat. Az endokrin paramétereket befolyásoló gyógyszerek
* Az eltérés oka elsősorban analitikai interferencia. csökken: le; nő: fel; kétes: ?
 

- Keresztreakciókat adó endogén vagy exogén szubsztanciák. (A példákat lásd az 1., 2. táblázatban!)

- Antitest-interferenciák, amelyeket különböző, nem specifikus kötést okozó antitestek okozhatnak (22-24). Ezek felismerése nehéz, könnyen elkerüli a vizsgáló figyelmét, ha a betegről semmit sem tud. Ezekben az esetekben az immunoesszé-vizsgálat csak a szérum bizonyos előkezelése (például polietilén-glikol) után végezhető el. Ilyen antitest-interferenciák lehetnek a következők:

Ezek a legtöbb, monoklonális egérellenes antitestet tartalmazó immunometrikus immunoesszében (IMA) interferenciát okozhatnak, így kompetitív elven működő szabad-T4-meghatározás vagy IMA-módszerrel végzett TSH-meghatározás esetén tévesen alacsony, illetve magas eredményt idézhetnek elő (16, 21, 26, 27).
 

Gyógyszerhatások

Analitikai, illetve preanalitikai hibákat okozhatnak a különböző gyógyszerek is, egyrészt hatásuk kifejtése kapcsán biológiai okokból, másrészt jelenlétük az analitikai eljárás során zavarhatja (például antitest-antigén kötés megváltozása) az endokrin paraméter meghatározását. A teljesség igénye nélkül a 2. táblázat foglalja össze a gyakrabban szedett gyógyszerek és a hormonok kölcsönhatásait (1, 2, 8, 14-16, 18).
 

Az immunoesszé főbb korlátai

Antiszérumok

Az alkalmazott antiszérum tulajdonsága kulcskérdés az immunoesszé reprodukálhatósága szempontjából. A gyártó cégek az antitesteket különböző állatok (nyúl, egér, patkány, ló, birka stb.) humorális immunválasza kapcsán, az állatok szérumából tisztítással nyerik. Az antitestek fajspecificitásáért a molekula C-terminális régiója a felelős. Az antigénkötő hely térszerkezete, amely által az antitest specificitása is érvényesül, elsősorban a felépítésében részt vevő aminosavak számától és elrendezésétől függ. Az antitest antigénkötő helye csak néhány aminosavból áll, így az egész molekulának csekély része felelős a specificitásért. A hipervariábilis régióban néhány aminosav cseréje jelentősen befolyásolhatja az antigénkötő hely tulajdonságait, így érthetővé válik a különböző gyártók által előállított legkülönfélébb specificitású antitestek létrejötte (16, 18, 20, 23, 26). Többek között ez is oka annak, hogy az immunoesszé-technikákkal meghatározott paraméterek referenciatartományai függenek az alkalmazott módszertől és az előállító cégtől. Minden gyártó cég a keresztreakciók megadásával jellemzi antitestjének specificitását. Az alkalmazott antitestek kezdetben poliklonálisak voltak. Az antiszérumok specificitásának növelésére dolgozták ki a monoklonális (immunkémiailag homogén, csak egyetlen antigén-determináns ellen termelt) antitesteket. A hibridomatechnika elterjedése óta egyre gyakrabban találkozunk monoklonális antitestet tartalmazó eljárásokkal. A monoklonális antitestek specifikusabbak, de kisebb az affinitásuk, ezért kisebb a módszer érzékenysége. A fent leírtak miatt kis anyagmennyiségek (fmol=10-15 mol) meghatározására a monoklonális antitestek önállóan ritkán alkalmasak (20, 26). Nem minden esetben előny az egyetlen antigénkötő hely sem, mivel ha az epitop módosul vagy hiányzik, nem tudja a monoklonális antitest az antigént megkötni. Újabban egyre gyakrabban kerülnek forgalomba olyan eljárások, amelyekben a monoklonális és a poliklonális antitestet együttesen alkalmazzák. Az antiszérumok ilyen variációjával a módszer minden korábbinál specifikusabbá és érzékenyebbé tehető. Ezen az elven működik a legtöbb harmadik, illetve negyedik generációs mérőeljárás.

A standardizálás problémája

Egy módszer megbízhatóságának és pontosságának alapkövetelménye a helyes standardizálás, amely lehetővé teszi, hogy az eredmények különböző időpontokban laboratóriumokon belül és azok között összehasonlíthatók legyenek. Ennek a célnak érvényesítésére minőségbiztosítási előírások az irányadók. Az immunoesszé minőség-ellenőrzése több tekintetben eltér a kémiai rutinmódszerekétől (16, 20, 24, 26). Ennek részletes ismertetésére - terjedelmi okokból - nem kerülhet sor, csak azokat tárgyaljuk, amelyek a leletek értékelése, értelmezése szempontjából lehetnek fontosak a klinikai gyakorlatban.

A meghatározások pontossága nagymértékben függ a választott standardok (antigén) minőségétől. A nagy tisztaságú, szintetikusan előállítható, kis molekulatömegű anyagok (például aminosavak, szteroidok) fizikailag és kémiailag jól definiálhatók, mennyiségileg mérhetők és a kereskedelemben beszerezhetők. A nagyobb molekulatömegű anyagok (például polipeptidek, glikoproteinek) csak funkcionális tulajdonságaik alapján azonosíthatók, mennyiségi meghatározásuk csak referens preparátumokkal valósítható meg. Az eredmények egységesítése céljából jött létre a WHO Biológiai Standardok Nemzetközi Laboratóriuma. Ezeknek az anyagoknak a listája évenként a Journal of Endocrinology januári számában jelenik meg. Ezek a referens anyagok korlátozott mennyiségben szerezhetők be, mert nagyon drágák, így rutinszerű használatuk nem oldható meg. A gyártó cégek emiatt saját standardokat használnak, amelyeket a módszer kidolgozásakor és később is össze kell vetni a nemzetközi standardokkal időnkénti ellenőrzés céljából.

A kalibrálás gondjai
 

2. ábra. Hagyományos (a.) és immunoanalitikai (b., c.) módszerrel mért paraméterek precíziós profiljai
DELFIA: késleltetett (delayed) fluoreszcens immunoesszé

 

A mérés kvantitatívvá tétele céljából a kapott jelet a kalibrátorok koncentrációinak függvényében grafikusan ábrázolják. Több problémát vet fel, hogy a kalibrációs görbe nem lineáris. A klasszikus radioimmunoesszé-görbe szigmoid alakú, logaritmikus lefutású. Éppen ezért a mérés pontossága jelentős mértékben változik a koncentráció függvényében. Így a mérési tartomány közepére vonatkoztatott pontosság értéke nem fejezi ki reálisan a vizsgált immunoesszé reprodukálhatóságának mértékét. A pontosságról a mérési tartomány legalább három pontján (alacsony, közép, magas) végzett párhuzamos mérések adnak megfelelő felvilágosítást. A szórás (intraesszé) a görbe közepén 1-6%, a széli részeknél 10-15% is lehet. A gyakorlat számára csak az interesszé (különböző időszakokban és különböző gyártási számú gyári vegyszercsomaggal végzett mérések adatait foglalja össze) precizitási vizsgálatoknak van értelme, mivel csak ezek ismeretében kaphatunk reális képet a módszer reprodukálhatóságáról (20, 28). A 2. ábra a hagyományos és az immunanalitikai módszerek precíziós profilját hasonlítja össze. A kémiai rutinmódszerekkel meghatározott biomolekulák analízisekor az átlagtól való eltérés (variációs koefficiens) a normáltartomány alsó határánál alacsonyabb koncentrációknál is csak 2,5%. A referenciatartomány körül, valamint a magasabb értékeknél ez az eltérés még kisebb (<1,3%). Ugyanakkor a humán gonadotrop hormon (hGH) és a PTH (2. ábra b., c.) esetében a variációs koefficiens értékei egy nagyságrenddel (hGH: 15-32%, PTH: 10-40%) magasabbak. Különösen magas a variációs koefficiens abban az alacsony tartományban, amely már a referenciatartomány alsó határát érinti. A 3. táblázatban foglaltuk össze a gyakoribb endokrin paraméterek módszerfüggő referenciahatárait és az azokhoz tartozó hibakorlátokat a variációs koefficiens százalékában kifejezve. Az adatok saját mérési tapasztalatainkból származnak.
 

3. táblázat. A gyakoribb endokrin paraméterek módszerfüggő referenciahatárainak megbízhatósági értékei
 

Szenzitivitás

Az orvosi laboratóriumban alkalmazott módszerek egyik fontos jellemzője a szenzitivitás, amely a mérés pontosságával, illetve annak korlátaival áll szoros kapcsolatban, és lényegében egy paraméter kimutathatósági határáról (detektálási limit) ad képet. Az immunoesszé esetében megkülönböztetjük az analitikai és a funkcionális szenzitivitás fogalmát. Az analitikai szenzitivitás meghatározása során egy mérési eljáráson belül (intraesszé) többször megmérik a nulla koncentrációjú standardhoz tartozó jelet, és az átlagból, illetve a szórás kétszereséből számolják a jelhez tartozó koncentrációértéket (16, 18, 29, 30). Ez nagyon optimista képet ad egy módszerről, ugyanakkor a klinikum számára használhatatlan. A gyakorlatban a beteg nyomon követése során a hormonértékek változása az informatív. Az egy beteghez tartozó, különböző időpontban levett mintákat egy mérési eljáráson belül egyszeri alkalommal lenne elméletileg a legcélravezetőbb mérni, azonban ez a gyakorlatban nem lehetséges. Éppen ezért minden olyan diagnosztikai paraméter esetében, amikor a nagyon alacsony koncentrációk meghatározásának klinikai jelentősége lehet (például TSH-értékek hyperthyreosisban vagy carcinoma szuppressziós kezelésekor, ferritinértékek vashiányos anaemiában, PTH, ACTH, PRA, hGH), a funkcionális szenzitivitás alapján reálisabb képet kapunk egy módszer reprodukálhatóságáról (27-31). Ha a precíziósprofil-görbe - nagyon alacsony mérési tartományban - legalább 10 különböző napon és több gyártási számú reagenssel mért kontrollszérum adatait (interesszé) tartalmazza, akkor a görbéről a 20%-os variációskoefficiens-értéknél olvasható le a funkcionális szenzitivitás (15, 27). Ez az érték, amelyet a laboratórium - ha következetesen ugyanazt a módszert alkalmazza - biztosan reprodukálni tud. A funkcionális szenzitivitás meghatározása nem egyszerű feladat időigényessége, a szérumok tárolási és gyűjtési problémái, valamint gazdaságossági megfontolások miatt. Ezért a gyakorlatban viszonyítási alapul szolgálhat a precíziósprofil-görbékből interpolált "relatív funkcionális szenzitivitási" érték, ami a rutinszerűen mért kontrollszérumok adataiból szerkesztett precíziósprofil-görbéből a 20%-os variációskoefficiens-értékhez tartozó hormonkoncentrációt jelenti. Ezeket a relatív funkcionális szenzitivitási értékeket tartalmazza a 4. táblázat. Ezek nem abszolút értékek, de támpontul szolgálhatnak minden olyan esetben, ha szubnormális vagy szupprimált értéket kapunk. Kiemelten fontos ezeknek a szenzitivitási értékeknek az ismerete abban az esetben, ha a dinamikus teszt valamelyike alacsony tartományba esik. Ugyanis csak így tudhatjuk meg, hogy a változásnak biológiai tartalma van, és nem csupán analitikai pontatlanságból adódik. Például a plazmarenin-aktivitás (PRA) egymáshoz viszonyított alacsony értékei izoláltan nem értékelhetők, míg ki nem egészítjük az analitikailag sokkal megbízhatóbb aldoszteron mérésével. Így az analitikai hiányosságok pótolhatók.
 

4. táblázat. Az analitikai és a relatív funkcionális szenzitivitások és a referenciaértékek alsó határai
 

A hGH analitikai és funkcionális szenzitivitási adatait összevetve kiemelendő, hogy az értékek között nagyságrendbeli különbség található. Ez megerősíti azt a klinikai tapasztalatot, hogy a hGH-hiány diagnózisa dinamikus teszt nélkül, izoláltan, egy mérés eredményéből nem állítható fel.

Kioltási effektus

Az immunoesszé-módszereknél feltétlenül meg kell jegyezni azt az analitikai problémát, amely közvetlenül az immunkémiai reakció elvéből adódik (16, 26). A kioltási effektus ("high dose hook effect") akkor következik be, ha az antigén-antitest arány valamilyen ok miatt szélsőségesen felborul. Ilyen ok lehet, ha a szérumban az antigén kiugróan magas koncentrációban van jelen (például többezres titerben található prolaktinszint). A kioltási jelenség során a már kialakult antigén-antitest komplexek ismét feloldódnak, aminek következményeként tévesen alacsony eredményt kapunk, különösen immunometrikus (IMA) módszereknél. A problémát a szérum hígításával lehet kiküszöbölni, de csak a plauzibilitási kontroll érvényesítésével, amelynek feltétele a laboratórium és a klinikum együttműködése. Mivel a gyakorlatban a hypophysis prolaktintermelő makroadenomáiban fordul elő olyan rendkívül magas szérumszint (>5000 mU/l), amelynél a jelenleg kiterjedten alkalmazott IMA-módszerekkel tévesen alacsony értékeket kaphatunk, fontos szakmai szempont, hogy minden hypophysis-makroadenoma vagy annak gyanúja esetén a laboratórium automatikusan végezze el a natív szérum mérése mellett a százszoros hígításból mért hormonszint-meghatározást is. Ennek a szemléletnek érvényesítéséhez elengedhetetlen a klinikum és a laboratórium közötti jó kapcsolat.
 

Esetismertetések

1.  A 28 éves beteg korábban tartósan szteroidkezelést kapott colitis ulcerosa miatt. Colectomia totalist követően betegsége egyensúlyba került, a szteroidterápia elhagyható volt. Újbóli felvételét a belgyógyászati osztályra láz, gyengeség, hányás, alacsony nátriumszint indokolta, ami a kórelőzmény ismeretében hypadrenia klinikai gyanúját keltette. Az ügyeletes orvos a kortizolszint meghatározására vérmintát vett le, majd iv. szteroidot adott. A szérumkortizol értéke 1100 nmol/l felett volt. Ez a kortizolszint önmagában tekintve Cushing-kór gyanúját keltheti, azonban betegünk klinikai adatait értékelve, egyértelmű nonszensz lenne ebben az irányban vizsgálatokat indítani. A magas kortizolérték magyarázata a hypovolaemiára, stresszre, lázra adott normális mellékveseválasz. Ezzel a klinikai kérdésre is válaszol, a mellékvese normális reakcióját tükrözve, a hypadreniát kizárva. Az eset annak illusztrálására szolgál, hogy klinikai adatok nélkül, csupán a normális értékekre hagyatkozó gondolkodás téves következtetéseket engedhet meg.

2. Egy 68 éves nőbeteg nodosus pajzsmirigy-megnagyobbodás miatt áll rendszeres ellenőrzés alatt. Soron kívül fordult az endokrin gondozóhoz, mivel a legutóbbi pajzsmirigyhormon-érték (TSH: 0,4 mU/l; FT4: 24, 6 pmol/) ismeretében hyperthyreosist diagnosztizáltak és thyreostaticus kezelést indítottak. A beteg nem észlelt rosszabbodást állapotában, így nem volt meggyőzve, miért is kell újabb gyógyszert szednie. A magasabb FT4-érték mellett nem szupprimált TSH-érték a hyperthyreosisra utaló klinikai tünetek hiányát is figyelembe véve "nem pajzsmirigybetegség" (non-thyroidal illness) mellett szólt. Az esetet átgondolva, az irodalmi adatokat áttekintve a beteg Parkinson-kór ellen szedett dopaminerg gyógyszere tűnt gyanúsnak. Enyhe TSH-csökkenést, FT4-emelkedést idézhet elő a gyógyszer. A thyreostaticus kezelést kihagyva, a beteget ismételten, egy éven át kontrollálva, klinikai tünetei a hyperthyreosisnak továbbra sem jelentkeztek, a TSH változatlanul szubnormális, az FT4 a referenciatartomány felső határa felett volt kismértékben. Az antiparkinson szer kihagyására nem láttunk klinikai lehetőséget. Az eset felhívja a figyelmet, hogy a nem indifferens thyreostaticus kezelésnek nem lehet alapja egy enyhén emelkedett FT4- és egy nem szupprimált TSH-elválasztást tükröző laboratóriumi lelet még ismert golyvás betegnél sem A thyreostaticus terápia indítása gondos klinikai mérlegelést igényel.

3. Egy 44 éves nőbetegünknél alacsony, de még normális TSH-szint mellett alacsony FT4-értéket találtak (TSH 0,4 mU/l, FT4: 8,2 pmol/l). A lelet centrális eredetű hypothyreosis mellett szólt, az elhízott, obstipáló, depressziós betegnél plauzíbilisnek tűnt az alacsony FT4-szint. MRI-vizsgálatot végeztek a hypophysis-hypothalamus környéki folyamat kizárására, azonban a fenti területen morfológiailag kóros nem ábrázolódott. Az elvégzett TRH-teszt eredménye is euthyreoid állapotot igazolt. Ha mérlegeltük volna az FT4 alacsonyabb tartományi pontatlanságát, akkor a felesleges, drága MRI-vizsgálatot el tudtuk volna kerülni.
 

Következtetések

Az elmondottakból világosan kitűnik, hogy mindig óvatosan kell megítélni az endokrin leletek diagnosztikus értékét. Különösen a diurnális ritmus, illetve a dinamikus tesztek értékelése esetén megfontolandó, hogy az összehasonlított értékek közötti különbség a biológiai folyamat lényegéből vagy netán az analitikai kiértékelés problémájából adódott-e? Helyes lenne, ha az immunoesszé-eljárásokkal mért eredményeket a saját referenciaértékein kívül a megbízhatósági határaikkal együtt közölnénk. A funkcionális szenzitivitási értékek ismeretében kell értékelnünk az alacsony tartományban lévő, illetve szubnormális értékű leleteket. Csak ezek ismeretében dönthető el, hogy alkalmas-e a módszer egy endokrin mirigy alulműködésének diagnosztizálására.
 

Hogyan csökkentsük a nem kívánt jelenségekből származó diagnosztikai tévedéseket?

- Az endokrin leletet mindig a klinikai képpel és a vizsgált hormonnal fiziológiailag összefüggésbe hozható másik biokémiai markerrel együtt kell értékelni (plauzibilitási kontroll).

- Amennyiben a módszer nem megbízható az alacsony értékek kimutatására, lehetőség szerint végezzünk dinamikus tesztet (11, 17, 18).

- Ha diszkrepancia van a klinikai kép és a laboratóriumi eredmények között, annak okát a laboratóriumi szakember és a beteget ellátó orvos közösen keresse! A képbe nem illő eredmények esetén ismételjük meg a vizsgálatot, újbóli vérvétel útján nyert mintából (szérumcsere kizárása).

- Interferencia gyanúja esetén mintahígítással lehetséges az analitikai hiba okát csökkenteni.

- Az antitest-keresztreakció bizonyítására antitest és reumafaktor meghatározása indokolt lehet. Ha szükséges, a szérumok megfelelő előkezelésével (például PEG) az antitestek eliminálhatók.

- Mindig tartsuk szem előtt, hogy nem helyes mereven a normáltartományra hagyatkozni (lásd: individuális ingadozások, variációs koefficiens mértéke). Gondolnunk kell az olyan patológiás viszonyokra, amikor a normálérték fogalma éppen biológiai tartalmát veszíti el (például centrális hypothyreosis, amikor a TSH értéke nem csökken a referencia-értéktartomány alá). Az endokrin kórképek diagnosztizálásához a hormonok meghatározása alapvető segítséget nyújt, és nem von le az immunanalitikai eljárások értékéből az a tény sem, hogy a mérések eredményei - éppen a módszerből adódóan - néha tévútra is vezethetnek.

- Végezetül leszögezhető, hogy egy kórkép tényét a teljes klinikai kép határozza meg, amelynek csak egy részét képezik a laboratóriumi módszerekkel mért hormoneredmények.

Irodalom

  1. Becker KL. Principles and practice of endocrinology and metabolism second ed. Philadelphia: Lippincott Company; 1995. p. 1937-67.
  2. DeGroot LJ, et al. The thyroid and its diseases, 5th ed. New York: John Wiley and Sons; 1984. p. 62-85, 130-41, 186-7.
  3. Devlin ThM. Textbook of biochemistry. 3th ed. New York: Wiley-Liss; 1992. p. 848.
  4. Eber O. Physiologie der Schilddrüse in der normalen Schwangerschaft. Labor Aktuell 1995;2:5-9.
  5. Ekins R. Analytic measurements of free thyroxine. In: Klee GC. Pathophysiology of thyroid disease. Clinics in Laboratory Medicine.W. Co. Philadelphia: B Saunders; 1993. p. 13, 599-612.
  6. Kohler PO. Clinical endocrinology 1th ed. New York: John Wiley and Sons; 1986. p. 1-239.
  7. Cole DEC, Peltekova VD, Rubin LA, et al. A986S polymorphism of the calcium-sensing receptor and circulating calcium concentrations. The Lancet 1999;353:112-5.
  8. Kern W, Fehm HL. Hypothalamic-pituitary-adrenal system. Clin Lab Diagn 1998;40:1056-68.
  9. Lemay A. Serum FSH bioactivity and response to acute gonadotropin hormone (GnRH) agonist stimulation in patients with polycyclic ovary syndrome (PCOS) as compared to control groups. Clin Endocrinol 1993;38:311-20.
  10. Livingstone VH, Gout PW, Crickmer SD, et al. Serum lactogens assessed by normal bioactivity in patients with lactation insufficiency. Clin Endocrinol 1994;41:193-8.
  11. Reinwein D, Benker G. Endokrinológia és anyagcsere. Budapest: Springer Hungarica; 1991. p. 17-179.
  12. Van der Westhuizen S, van der Spuy ZM. Ovarian morphology as a predictor of hormonal values in polycystic ovary syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:335-41.
  13. Spain R, Gasser F, Schlienger JL. Familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia and thyroid hormone autoantibodies: interference in current free thyroid hormone assays. Horm Res 1996;45:139-41.
  14. Thomas L. Growth disorders. Clin Lab Diagn 1998;41:1072-8.
  15. Thomas L. Thyroid function. Clin Lab Diagn 1998;36:1004-22.
  16. Tietz NW. Textbook of clinical chemistry. 5th ed., Philadelphia: Saunders Co: 1994. p. 1645-777.
  17. Trainer PJ, Besser R. Endokrinológiai protokollok (St. Bartholomew's Hospital, London) 1. Budapest: Golden Book; 1997.
  18. Kovács GL, Toldy E, Lőcsei Z. II. Az endokrin betegségek diagnosztikájában használatos laboratóriumi módszerek. (könyvfejezet, közlés alatt)
  19. Ekins R. Current events in immunoanalysis. Immunoassay: recent developments and future directions. Nucl Med Biol 1994;21:495-521.
  20. László F, Janáky T. Radioimmunoassay. Budapest: Medicina; 1986. p. 28-34.
  21. Segre GV, Brown EN. Measurement of hormones. Williams Textbook of Endocrinology, 9th Ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 43-55.
  22. Sapin R, Gasser F, Chambron J. Different sensitivity to anti-triiodothyronine autoantibodies of two direct RIA of free triiodothyronine. Clin Chem 1990:36:2141-2.
  23. Vya SK, Wilkin TJ. Thyroid hormone autoantibodies and their implications for free thyroid hormone measurement. J Endocrinol Invest 1994;17:15-21.
  24. Watanabe M, Iwatani Y, Kashiwai T, et al. Euthyroid Graves' disease showing no thyroid abnormalities except positive thyroid-stimulating antibody (TSAb): two case reports. J Intern Med 1995;238:379-84.
  25. Sapin R, Schlienger JL, Kaltenbach G, et al. Determination of free triiodothyronine by six different methods in patients with non-thyroidal illness and in patients treated with amiodarone. Ann Clin Biochem 1995;32:314-24.
  26. Thomas L. Labor und Diagnose. 4. Auflage Marburg Die Medizinische Verlagsgesellschaft, 1992. p. 1811-34.
  27. Spencer CA, Takeuchi M, Kazarosyan M. Current status of performance goals for serum thyrotropin (TSH) assays. Clin Chem 1996;42:140-45.
  28. Spencer CA, Takeuchi M, Kazarosyan M, et al. Interlaboratory/intermethod differences in functional sensitivity of immunometric assays of thyrotropin (TSH) and impact on reliability of measurement of subnormal concentrations of TSH. Clin Chem 1995;41:367-74.
  29. Spencer CA, Schwarzbein D, Guttler RB, et al. Thyrotropin (TSH)-releasing hormone stimulation test responses employing third and fourth generation TSH assays. J Clin Endocrinol Metab 1993;76:494-8.
  30. Ekins R, Edwards Ph. Point on the meaning of "sensitivity". Clin Chem 1997;43:1824-37.
  31. Spencer CA. Dynamics of thyroid hormone suppression of serum thyrotropin: an invited commentary. Europ J Endocrinol 1996;135:265-86.


Evaluating endocrine laboratory findings

The clinical value of hormonal laboratory findings is determined by many more factors than of the conventional (non-endocrine) parameters. The increased complexity is partly due to the physiological and pathophysiological properties of hormonal biomolecules as well as to the characteristic differences in the analytical methods. Correct interpretation of the endocrine results requires the consideration of potential preanalytical errors and the collection and handling of samples done more carefully. Because of the low physiological concentrations of hormones, only microanalytical methods can be used. Endocrine parameters in clinical laboratories are usually measured with immunoassay methods these  days. Due to the assay characteristics of these methods (e.g. cross-reactivity of the antibodies, specificity, technology-dependent differences in sensitivity), numerical values appearing on the laboratory reports - particularly if not accompanied with additional information - may be incorrectly interpreted by the clinicians. Therefore, plausibility control should be an integral part of the post-analytical tasks of a laboratory. The authors evaluate these specialties based on their own analytical and clinical experience as well as on literature data.

It is concluded that correct endocrine laboratory report should contain not only data on reference values, but also the confidentiality limits of the given endocrine test. Subnormal values, provided they are of clinical relevance, should be evaluated together with the variation coefficient and the functional sensitivity, measured specifically in this lower range. The frequently asked question, whether a difference in endocrine results is due to biological factors determined by a disease, or to analytical problems, is particularly important when using dynamic tests.

Correspondence: Gábor L. Kovács, MD: Markusovszky County Hospital Central Laboratory
H-9701 Szombathely, P.O.B. 143

individual fluctuation of hormonal parameters, diagnostic value, analytical limits, functional sensitivity