Magy Immunol/Hun Immunol 2004;3(1):46-8.

ESETISMERTETÉS

Az autoimmun urticaria cyclosporin A-kezelése

dr. Irinyi Beatrix (levelező szerző), dr. Hunyadi János, dr. Szegedi Andrea, Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Bőr- és Nemikórtani Klinika, 4010 Debrecen, Nagyerdei körút 98., e-mail: irib@jaguar.dote.hu; dr. Zeher Margit, Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, III. Sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológia Tanszék


ÖSSZEFOGLALÁS

BEVEZETÉS – A krónikus urticariának azokban az eseteiben, amikor a részletes kivizsgálás ellenére az etiológia ismeretlen marad, krónikus idiopathiás urticariáról beszélünk. Irodalmi adatok szerint ezeknek az urticariáknak a hátterében 27–50%-ban autoimmun eredet áll.
ESETISMERTETÉS – A szerzők autoimmun urticariás, pozitív autológszérum-teszttel rendelkező, terápiarezisztens betegük cyclosporin A-kezeléséről számolnak be.
KÖVETKEZTETÉS – A terápiarezisztens, krónikus autoimmun urticariák kezelésében a szerzők – az irodalmi adatokkal egyezően – hatásosnak és biztonságosnak találták a kisdózisú cyclosporin A-kezelést.

autoimmun urticaria, cyclosporin A

Érkezett: 2002. november 18. Elfogadva: 2003. május 26.


 

Krónikus urticariáról beszélünk azoknak az urticariás betegeknek az esetében, akiknél a tünetek hetente több alkalommal, akár naponta jelentkeznek és legalább hat hete fennállnak. A tünetek hátterében számos ok ismert, például fizikai vagy kémiai ingerek, infekciók, élelmiszer- és gyógyszerallergia, pszichés tényezők és immunológiai eltérések. A krónikus urticaria gyakori formája a fizikális urticaria; erre az jellemző, hogy a csalánkiütések közvetlenül a bőrt ért fizikai ingerek (hideg, meleg) hatása után jelennek meg, és néhány perc, esetleg 1-2 óra alatt elmúlnak1. Az ételallergiák okozta krónikus urticariák előfordulási gyakoriságáról, illetve szerepéről megoszlanak a vélemények. Egyes szerzők szerint ritka az ételallergia okozta krónikus urticaria, mások azonban betegeik több mint 70%-ánál észleltek tünetmentességet szigorú diéta mellett2. Ugyancsak ritkán fordul elő a krónikus urticaria etiopatogenezisében a valódi gyógyszerallergia. A gyógyszerek elsősorban nem immunológiai úton, hanem intolerancia révén váltanak ki krónikus csalánkiütést3. A krónikus urticaria kialakulásában a különböző gócfertőzéseknek régebben igen nagy szerepet tulajdonítottak. Az utóbbi évek vizsgálatai alapján azonban a – vírus, baktérium, gomba, parazita okozta – fertőzések előfordulása patogenetikai tényezőként igen ritka4. A krónikus urticaria és a Helicobacter pylori-fertőzés kapcsolatáról is ellentmondásos megfigyelések láttak napvilágot5. Néhányan szoros összefüggést tapasztaltak a Helicobacter pylori-fertőzés és a krónikus urticaria között, az újabb vizsgálatok azonban ezt már nem támasztják alá.

Az utóbbi évek kutatásai alapján a krónikus urticariák nagyobb részének hátterében ismeretlen marad a kiváltó ok; ilyenkor krónikus idiopathiás urticariáról beszélünk. Ezeknek az urticariáknak egy részénél a háttérben autoimmun eredet áll6. Irodalmi adatok szerint a krónikus idiopathiás urticariás betegek közel 50%-ának szérumában a hízósejtek felszínén található FceI-receptor és/vagy az IgE-molekula ellen termelődő, keringő autoantitestek detektálhatók7. Az autoimmun eredetet igazolja a gyakori HLA-DR4 aszszociáció, a női dominancia és más autoimmun betegségekkel való, nem ritka együttes előfordulás8, 9, valamint a terápiarezisztens esetekben az intravénás immunglobulin-kezeléssel vagy plazmaferézissel szerzett meggyőző terápiás eredmények10, 11.

Ma már több szerző is beszámol a cyclosporin A-kezelés sikeréről autoimmun urticariában12. Jelen tanulmányunkban évek óta fennálló csalánkiütéssel jelentkező, terápiarezisztens, pozitív autológszérum-próbát adó beteg rövid időtartamú, sikeres cyclosporin A-kezeléséről számolunk be.

 

Esetismertetés

Negyvenhét éves nőbeteg két éve fennálló, nap mint nap tüneteket okozó urticariás panaszai miatt kereste fel klinikánkat. Anamnézisében tonsillectomia, peri- analis fistula miatti műtét és 1999 óta hyperthyreosis miatt Methimazolumkezelés szerepel.

Klinikánkon jelentkezésekor testszerte számos forintosnyi, csecsemőtenyérnyi, szabálytalan alakú, változó méretű, hyperaemiás urticát láttunk (1. ábra). Laboratóriumi eredményei a normáltartományban mozogtak. A góckutatás során – mellkas- és orrmelléküreg-röntgen, hasi ultrahang-, fogászati, fül-orr-gégészeti, nőgyógyászati, vizelet- és Helicobacter pylori-vizsgálat – kóros eltérést nem találtunk. Az endokrinológiai kivizsgálás során emelkedett FT3-értéket (6,3 pmol/l, normáltartomány: 3,5–6,2 pmol/l) és alacsony TSH-szintet (0,001 mIU/ml, normáltartomány: 0,4–4,2 mIU/ml) észleltünk. A T4-szintben (11,7 pmol/l, normáltartomány: 9,0–23,2 pmol/l) nem találtunk eltérést, thyreoglobulin elleni antitestet nem tudtunk kimutatni. Hyperthyreosisa miatt – belgyógyászati konzílium alapján – napi 2×10 mg Methimazolumkezelést indítottunk.

1. ábra. A mellkas bőrén számos, csaknem conflualó hyperaemiás urtica látható.

A mellkas bőrén számos, csaknem conflualó hyperaemiás urtica látható

A beteg néhány hét múlva jelentkezett újból; beszámolt arról, hogy a bőrtünetek a beállított kezelés ellenére továbbra is jelentkeztek. Ezt követően szigorú allergénmentes diétát alkalmaztunk, azonban a beteg bőrtünetei nem változtak, így az ételallergia lehetőségét kizártuk. Dermografizmusa normális mintázatot mutatott; fizikális tesztekkel hideg, meleg, nyomási és kolinerg urticariát nem tudtunk provokálni. Prick-tesztje (nutritív és inhalatív anyagokkal vizsgálva) szintén negatív volt. Immunológiai vizsgálatokkal sem immunglobulin-, sem komplementfaktor-, sem C1q-észteráz-inhibitor-eltérést nem tudtunk detektálni. Az autológszérum-próba viszont pozitív eredményt adott (2. ábra).

2. ábra. Az alkaron pozitív autológszérum-teszt látható.

Az alkaron pozitív autológszérum-teszt látható

A vizsgálatok birtokában az autoimmun krónikus urticaria diagnózist állítottuk fel. A betegnél korábban alkalmazott terápia (loratadin, cetirizin, acrivastin, dimetinden) eredménytelen volt. A H1-receptor-blokkoló antihisztaminok korábbi sikertelen alkalmazása miatt mi már kombinált H1- és H2-receptor-blokko-lókkal (cetirizin és cimetidin) próbálkoztunk; ez szintén hatástalan volt, és a müncheni séma (cefuroxim, nystatin, mebendazol) mellett is folyamatosan csalánkiütéseket észleltünk. A terápiás sikertelenség miatt a Debreceni Egyetem III. Sz. Belgyógyászati Klinika Klinikai Immunológia Tanszékére helyeztük át a beteget, plazmaferézis céljából. Bentfekvése alatt hat alkalommal történt plazmaferézis; azonban a kezelések klinikailag hatástalannak bizonyultak, mivel a beteg tünetei mindvégig fennálltak. Ezt követően intravénás immunglobulin-kezelést kezdtünk; azonban 0,1 g/ttkg Humaglobin beadását követően anafilaxiás reakció jelentkezett, ez a terápia azonnali leállítását tette szükségessé. Mindezek után a betegnél cyclosporin A-kezelést állítottunk be, 3 mg/ttkg/nap kezdő dózissal, ezt követően a beteg a kezelés második napjára tünetmentessé vált. A tünetmentesség elérését követően a cyclosporin A dózisát fokozatosan csökkentettük és azt a beteg összesen hat hónapig kapta. A gyógyszer fokozatos elhagyása után betegünk tünetmentes, sajátszérum-tesztje pedig negatív maradt.

 

Megbeszélés

Az utóbbi évek kutatásai alapján az ismeretlen eredetű krónikus urticariák egy részének hátterében autoimmun eredet áll. E betegek szérumában a hízósejtek felszínén található FceI-receptor és/vagy az IgE-molekula ellen termelődő keringő autoantitestek detektálhatók. Ezeknek az autoimmun patogenezisű krónikus urticariáknak a diagnózisa felállításához nélkülözhetetlen a sajátszérum-teszt elvégzése13. Irodalmi adatok és klinikai megfigyelések is igazolják, hogy a terápiarezisztens krónikus urticariás betegek esetén sikeresen alkalmazható a plazmaferézis, a nagy dózisú intravénás immunglobulin-terápia és a cyclosporin A-kezelés14.

A cyclosporin A – a T-sejt-aktiválás gátlása révén – alkalmas a különféle immunmediált betegségek – például: rheumatoid arthritis, szisztémás lupus erythematosus, polymyositis, dermatomyositis, uveitis, dia-betes mellitus, biliaris cirrhosis, nephropathiák, colitis ulcerosa – kezelésére. Ezt a terápiát számos bőrbetegségben is alkalmazzák ma már, különösen a hagyományos kezelésre nem reagáló esetekben, mint például súlyos prosiasis vulgaris, pyoderma gangrenosum, lichen ruber planus, pityriasis lichenoides chronica, Behcet-szindróma, alopecia areata, atópiás dermatitis, autoimmun hólyagos kórképek15. E kórképek nagy részében azonban a cyclosporin A-terápia befejezése után gyakran figyelhető meg recidíva. Az elmúlt években hazánkban is több szerző számolt be krónikus idiopathiás urticariás betegek eredményes cyclosporin A-kezeléséről, s a terápia befejezése után nem jelentkeztek újból a tünetek. Török és munkatársai három eset kapcsán írták le az autoimmun krónikus urticariás betegeik sikeres cyclosporin A-kezelését12. Zeher és munkacsoportja négy hasonló esetről számolt be16.

Esetünk érdekessége, hogy betegünknél az autoimmun urticariának diagnosztizált kórképnél először plazmaferézist alkalmaztunk, s e kezelés eredménytelensége után immunglobulin-terápiát alkalmaztunk. Mivel ez is hatástalannak bizonyult, kis dózisú cyclosporin A-kezelést indítottunk. Betegünk a kezelés második napjára tünetmentessé vált, majd fokozatos dóziscsökkentés mellett bőrtünetei nem recidiváltak, sőt, a gyógyszer elhagyása után sem jelentkeztek csalánkiütései. A kezelés alatt a beteg szoros laboratóriumi kontrollja mellett mellékhatást nem észleltünk. Tapasztalataink birtokában, a irodalomban közölteknek megfelelően, terápiarezisztens, krónikus autoimmun urticariák kezelésében az kis dózisú cyclosporin A-kezelést mi is hatásosnak és biztonságosnak találtuk.

Irodalom

  1. Husz S. Helyi kezelés a bőrgyógyászatban. Scriptum Kft. 2001;66.
  2. Henz BM, Zuberbier T. Most chronic urticarias food-dependent, and not idiopathic. Exp Dermatol 1998;7:139-42.
  3. Sabroe RA, Seed PT, Stat C, Francis DM, Barr RM, Greaves MW. Chronic idiopathic urticaria: Comparison of the clinical features of patients with and without anti-FceRi or anti-IgE autoantibodies. J Am Acad Dermatol 1999;40:443-50.
  4. O’Donnel BF, Lawlor F, Simson J, Morgan M, Greaves MW. Chronic urticaria: impact on guality of life. Br J Dermatol 1997;136:197-201.
  5. Bakos N, Szántó H. A Helicobacter pylori patogenetikai szerepe krónikus urticariában. Bőrgy és Venerol Szeml 1997;74:9-13.
  6. Greaves MW, O’Donnell BF. Not all chronic urticaria is „idiopathic”! Exp Dermatol 1998;7:11-13.
  7. Sabroe RA, Greaves MW. The pathogenesis of chronic idiopathic urticaria. Arch Dermatol 1997;133:1003-8.
  8. O’Donnell BF, O’Neill CM, Welsh KI. HLA associations in chronic urticaria. J Invest Dermatol 1994;103:412.
  9. Leznoff A, Sussman GL. Syndrome of idiopathic chronic urticaria and angioedema with thyroid autoimmunity: a study of 90 patients. J Allergy Clin Immunol 1989;84:66-71.
  10. O’Donnell BF, Barr RM, Black AK, et al. Intravenous immunoglobulin in autoimmune chronic urticaria. Br J Dermatol 1998;138:101-6.
  11. Grattan CEH, Francis DM, Slater NGP, Barlow RJ, Greaves MW. Plasmapheresis for severe, unremitting, chronic urticaria. Lancet 1992;339:1078-80.
  12. Olasz K, Török L. Terápiarezisztens autoimmun pathogenezisű, krónikus urticaria sikeres kezelése Cyclosporin A-val 3 eset kapcsán. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 2001;77(1): 19-21.
  13. Sabore RA, Grattan CEH, Francis DM, Barr RM, Black AK, Greaves MW. The autologous serum skin test for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 1999;140:446-52.
  14. Husz S. Az urticaria pathogenezise, klinikai formái és kezelése. Medicus anonymus 2002;5:3-7.
  15. Adyta K Gupta. Oral cyclosporine in treatment of inflammatory and noninflammatory dermatoses. Arc Dermatol 1990;126:339-50.
  16. Szántó A, Szegedi A, Zeher M. Az autoimmun urticariáról 4 eset kapcsán. Allergológia és Klinikai Immunológia, in press.


CYCLOSPORIN a THERAPY OF AUTOIMMUNE URTICARIA

INTRODUCTION – In chronic idiopathic urticaria the etiology is unknown in spite of extensive investigations. In 27–50% of these cases autoimmune mechanisms are detected in the background.
CASE REPORT – The authors demonstrate the case of an autoimmune urticaria patient with positive autologous serum skintest, who responded well to cyclosporin A therapy.
CONCLUSION – According to the observation and the relevant literature, the authors also found small dose cyclosporin A therapy useful and safe in treating therapy resistant chronic urticaria.

autoimmune urticaria, cyclosporin A